Type to search

Fibrilación auricular de inicio incierto. Presincope a propósito de un caso clínico.

24 noviembre 2021

AUTORES

  1. María Luisa Diaz Merino. Enfermera en Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  2. Henar Retave Olmedo. Enfermera en Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  3. Silvia Barcelo Guallar. Enfermera en Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  4. Alicia Plumed Herranz. Enfermera en Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  5. Esther Martin Martín. Enfermera en Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  6. Eva Perea Cabeza. Enfermera en Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).

 

RESUMEN

El síncope es un trastorno frecuentemente que conlleva una breve pérdida de conocimiento y del tono postural. Las causas son muy diversas e incluyen desde procesos triviales hasta otros muy graves que ponen en peligro la vida del paciente1.

Entre las causas benignas que pueden conllevar un síncope están: dolor, miedo, emociones intensas, ejercicio intenso; en ocasiones tras toser, defecar o ejercer presión en el abdomen de forma vigorosa, al levantarse bruscamente (hipotensión ortostática), con la toma de medicamentos que reducen la presión arterial, un bajo nivel de azúcar en sangre o deshidratación, tras el consumo de alcohol o algunas drogas. La medida más sencilla y eficaz es evitar esos factores que pueden precipitar el síncope en la medida que sea posible1,2.

Presentamos el caso clínico de un varón con un síncope, en el que una detallada historia clínica y exploración física, y un electrocardiograma nos dieron el diagnóstico etiológico.

El síncope es una entidad muy prevalente, que es causa frecuente de consulta médica, tanto en atención primaria como en los servicios de urgencias. Si bien en la mayoría de los casos se debe a un mecanismo reflejo, que tiene buen pronóstico, en determinados pacientes se puede presentar en forma de crisis muy recurrentes que afectan gravemente a su calidad de vida2,4. Por otra parte, entre el 6 y el 30% de los pacientes, en función de la edad y el contexto en que se analicen, presentan un síncope debido a una causa cardiaca, que a veces es la primera manifestación de su enfermedad y puede ser un marcador de mal pronóstico, con riesgo de muerte súbita3.

 

Estos pacientes pueden ser valorados de entrada tanto en atención primaria como en servicios de urgencias y pueden ser remitidos a servicios de neurología, de medicina interna o de cardiología4. En este contexto, y dado el elevado número de pacientes que consultan por episodios de pérdida de conciencia, por un lado, hay el riesgo de sobreactuar en un número elevado de pacientes con causas benignas, con el consiguiente aumento del coste, y, por el contrario, el de infravalorar en ciertos pacientes la posible gravedad del cuadro, con lo que se puede omitir el diagnóstico de causas graves y frecuentemente tratables4,5.

Con el objetivo de intentar estandarizar y optimizar el manejo diagnóstico y terapéutico de estos pacientes, en los últimos años se han publicado varias guías de actuación clínica sobre el síncope. A pesar de ello, sigue habiendo aspectos no resueltos, así como nuevas aportaciones, que hacen que el manejo de los pacientes con síncope siga siendo, en no pocas ocasiones, un reto de difícil respuesta.

En esta puesta al día se revisan las principales recomendaciones de las guías, pero haciendo especial énfasis en los aspectos no resueltos, así como en los nuevos datos y las expectativas.

 

PALABRAS CLAVE

Síncope, electrocardiograma, fibrilación auricular.

 

ABSTRACT

Syncope is a disorder that often leads to a brief loss of consciousness and postural tone. The causes are very diverse and range from trivial processes to very serious ones that endanger the life of the patient1.

Among the benign causes that can lead to syncope are: pain, fear, intense emotions, intense exercise; sometimes after coughing, defecating or exerting pressure on the abdomen vigorously, when standing up abruptly (orthostatic hypotension), with taking medicines that lower blood pressure, low blood sugar or dehydration, after drinking alcohol or some drugs. The simplest and most effective measure is to avoid those factors that can precipitate syncope as much as possible1,2.

We present the clinical case of a male with syncope, in which a detailed medical history and physical examination, and an electrocardiogram gave us the etiological diagnosis.

Syncope is a very prevalent entity, which is a frequent cause of medical consultation, both in primary care and in emergency services. Although in most cases it is due to a reflex mechanism, which has a good prognosis, in certain patients it can present in the form of highly recurrent seizures that seriously affect their quality of life2,4. On the other hand, between 6 and 30% of patients, depending on the age and the context in which they are analyzed, have syncope due to a cardiac cause, which is sometimes the first manifestation of their disease and can be a marker of poor prognosis, with risk of sudden death3.

 

These patients can be evaluated from the beginning both in primary care and in emergency services and can be referred to neurology, internal medicine or cardiology departments4. In this context, and given the high number of patients who consult for episodes of loss of consciousness, on the one hand, there is the risk of overacting in a high number of patients with benign causes, with the consequent increase in cost, and, by the on the contrary, that of underestimating the possible severity of the condition in certain patients, with which the diagnosis of serious and frequently treatable causes can be omitted4,5.

In order to try to standardize and optimize the diagnostic and therapeutic management of these patients, several clinical guidelines for syncope have been published in recent years. Despite this, there are still unresolved issues, as well as new contributions, that make the management of patients with syncope continue to be, on many occasions, a challenge that is difficult to answer.

In this update, the main recommendations of the guidelines are reviewed, but with special emphasis on unresolved issues, as well as new data and expectations.

 

KEY WORDS

Syncope, electrocardiogram, atrial fibrillation.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 68 años que acude al servicio de urgencias por presentar presíncope y sensación de mareo tras levantarse rápidamente, sin claros pródromos, con pérdida de control del cuerpo y traumatismo nasal asociado (no TCE salvo leve escoriación frontal). Estos últimos días, la tensión arterial por la noche bajaba a 90/70 mm Hg, y ha tenido sensación similar de “pérdida de control corporal”, que se autolimita en reposo. No ha llegado a perder por completo el conocimiento. No ha presentado giro de objetos. No cefalea en el momento actual. Ha consumido alcohol 2-3 cervezas.

  • Exploración general:

TA:125/71, Frecuencia arterial 103, temperatura 36.3º C, saturación de oxígeno 97%.

Consciente, orientado, normocoloreado, normohidratado, eupneico en reposo.

AC: tonos arrítmicos sin soplos ni extratonos.

AP: normoventilación global sin ruidos sobreañadidos.

Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin masas ni megalias, peristaltismo presente.

EEII: sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda

ORL: abombamiento del tabique nasal por importante hematoma, que drena sangre al pulsarlo. Movimiento ocular de ojos normales.

. Pruebas complementarias:

Analítica de sangre: pH, Pco2 37.9 HCO3 24.4 BQ: Glucosa 88, lactato 1.3 Cl, Cl 112, Na 145, K 4.2 TnI 9.8 PCR 0.08, urea 44, Cr 1.02, GFR 75.7. Hemograma: leucocitos 9400, neutrófilos 6600, Hb 14.7, VCM 95.8, plaquetas 177000. Coagulación INR 1.03 AP 98% fibrinógeno 5.4 DD 1720.

ECG: FA a 103 lpm con hemibloqueo anterior izquierdo, no conocida previamente.

RX huesos propios: se observa fractura levemente desplazada de huesos propios.

RX tórax: Silueta cardiomediastínica y vasculatura pulmonar normales. No se observan alteraciones pleuroparenquimatosas.

La cirugía plástica valora la fractura nasal a causa de una caída por síncope. El paciente explica que se ha golpeado en la nariz al tener el síncope. El paciente comenta que con anterioridad presentaba laterorrinia derecha desde la adolescencia.

 

Examen frontal: hematoma en raíz nasal. Crepitación en dorso nasal. No epistaxis activa, aunque presenta resto hemáticos. Ventilación conservada. Lateorrina derecha.

El paciente es ingresado en la sala de observación de urgencias el cual permanece monitorizado durante su estancia en este servicio.

El paciente es visto por cardiología y solicita un angio TAC para descartar tromboembolismo pulmonar.

El paciente deberá permanecer el tiempo que se considere oportuno para ver su evolución y poderle realizar todas las pruebas para poder darle un diagnóstico a lo que le ha pasado.

Cirugía plástica después de realizarle la reducción de la factura y taponamiento nasal con linitul deberemos de llevar los siguientes cuidados:

  • Mantener férula nasal durante una semana.
  • Dormir con cabecero incorporado.
  • Retirar taponamiento nasal en dos días.
  • Al alta control por su médico de atención primaria.

En el angio TAC de tórax no se observa defectos de repleción en el árbol arterial pulmonar sugestivos de tromboembolismo. Tronco de la arteria pulmonar de calibre normal. No hay signos de sobrecarga en cavidades derechas. Ventrículo izquierdo no dilatado. Hipertrofia del ventrículo izquierdo ligera de predominio septal. Fracción de eyección ventrículo izquierdo normal, sin asimetrías. Ventrículo derecho no dilatado. Fracción de eyección de ventrículo derecho normal. Dilatación biauricular. Sin valvulopatías de interés. No derrame pericárdico, no masas. Vena cava inferior no dilatada con colapso.

La Rx de tórax es normal, la analítica de sangre también a excepto DD de 1720 y en el ECG muestra una fibrilación auricular a 100 ppm, no conocida previamente.

Después de realizarle al paciente todas las pruebas oportunas, se confirma que lo que el paciente describe como le ha dado un síncope es debido a una fibrilación auricular sin cardiopatía estructural.

Plan de cuidados al alta:

  • Iniciar Xarelto pasada una semana y retirada del taponamiento nasal si no hay incidencias.
  • Bisoprolol 2.5 1 comp en el desayuno.
  • Suspender lisinopril.
  • Control de cifras tensionales en domicilio, si persistencia de TA > 140/90 consultar con su médico de atención primaria para reinicio de dosis inferiores de fármacos antihipertensivos.
  • Recibirá citación para la consulta de cardiología.

 

CONCLUSIÓN

La fibrilación auricular es la arritmia cardiaca más común en la práctica clínica diaria. Se trata de una taquiarritmia supraventricular en la que la aurícula se activa de manera descoordinada sin contracción efectiva, reemplazando a la actividad sinusal normal.

La fibrilación auricular se asocia de forma independiente a un aumento del riesgo de mortalidad y a un incremento de morbilidades, tales como accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca deterioro cognitivo y demencia vascular.

El manejo de la fibrilación auricular con fármacos para control de la frecuencia cardiaca y/o del ritmo podría conducir a caídas y síncope.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Cabral Rodríguez R, Moreno Caballero B, Cordobés Martín FJ, Arrieta Blanco FJ, Clemente Lirola E. Síncope en varón joven. Semergen. 2006.
  2. Moya-I-Mitjans Á, Rivas-Gándara N, Sarrias-Mercè A, Pérez-Rodón J, Roca-Luque I. Síncope. Rev Esp Cardiol (Ed. Inglés). 2012; 65 (8): 755–65.
  3. Tamargo J. La fibrilación auricular [Internet]. Fbbva.es. [citado el 30 de julio de 2021]. Disponible en: https://www.fbbva.es/microsites/salud_cardio/mult/fbbva_libroCorazon_cap46.pdf
  4. Rodríguez Suárez ML, Martínez Trabanco JI, Rodríguez Llorián AC, Cortina Llosa A. Fibrilación auricular en la práctica médica. Aten Primaria. 1996; 18 (8): 458–65.