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Fascitis plantar. Tratamiento fisioterápico y ejercicios domiciliarios. Artículo monográfico.

27 septiembre 2021

AUTORES

  1. Elsa Mallor López. Fisioterapeuta Hospital General de la Defensa (Zaragoza).
  2. Clara Souto Ayerbe. Fisioterapeuta Hospital San Jorge (Huesca). Diplomada Universitaria en Enfermería.
  3. Nausica Vera Blasco. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  4. Araceli Jubero Puntos. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  5. Alberto Maldonado Lario. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  6. Mª Mar Sancho García. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

La fascitis plantar (FP) o talalgia plantar son las palabras que se utilizan para definir al dolor localizado en la región anterior e interna del calcáneo, el cual puede irradiarse hacia el extremo interno del pie. La causa de esta afectación no está clara, pero bien es cierto que existen varios factores que incrementan el riesgo de padecer FP. La FP es la afección más habitual de dolor no traumático en el tobillo-pie en la población adulta y tiene una prevalencia aproximada del 10%. El diagnóstico se basa en la historia clínica del paciente, en los factores de riesgo y los hallazgos obtenidos en la exploración física. Teniendo en cuenta la anamnesis, la exploración física del paciente y sus características físicas, los fisioterapeutas establecen un protocolo de tratamiento personalizado. Es importante en los casos de FP complementar el tratamiento fisioterápico y médico con ejercicios domiciliarios. Con frecuencia el tratamiento fisioterápico se combina con tratamiento farmacológico.

 

PALABRAS CLAVE

Fascitis plantar, talalgia plantar, fisioterapia, tratamiento.

 

ABSTRACT

Plantar fasciitis (FP) or plantar heel pain are the words used to define localized pain in the anterior and internal region of the calcaneus, which can radiate towards the inner end of the foot. The cause of this affectation is not clear, but it is true that there are several factors that increase the risk of suffering from FP. PF is the most common non-traumatic ankle-foot pain condition in the adult population and has a prevalence of approximately 10%. Diagnosis is based on the patient’s medical history, risk factors, and physical examination findings. Taking into account the anamnesis, the physical examination of the patient and her physical characteristics, the physiotherapists establish a personalized treatment protocol. It is important in cases of FP to complement the physiotherapy and medical treatment with home exercises. Physiotherapy treatment is often combined with pharmacological treatment.

 

KEY WORDS

Plantar fasciitis, plantar heel pain, physiotherapy, treatment.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La fascitis plantar (FP) o talalgia plantar son los términos que se usan para definir al dolor ubicado en la región anterior e interna del calcáneo, el cual puede irradiarse hacia el borde interno del pie1.

La palabra “fascitis” hace referencia a la alteración inflamatoria de la fascia, siendo ésta la aponeurosis compuesta de fibra que se expone desde la tuberosidad calcánea postero-interna y se inserta en la cabeza de cada metatarsiano para constituir el arco longitudinal del pie. No obstante, estudios actuales revelan que no siempre se manifiesta esta alteración. Los descubrimientos histológicos y de imagen apoyan más la presencia de microrroturas en la fascia resultado de traumatismos periódicos, que llevan consigo la degeneración gradual del colágeno provocando tendinosis, afectación degenerativa de la fascia y necrosis1.

La FP se identifica por un dolor intenso y agudo en la región medial del talón con los primeros pasos de la mañana o después de la inactividad, que se incrementa con las actividades de carga prolongada1,2,3.

 

ETIOLOGÍA:

La causa de esta afectación no está clara, pero bien es cierto que existen varios factores que amplían el riesgo de padecer FP, entre ellos destacan2:

  • La edad. La FP es más frecuente en sujetos de entre 40 y 60 años4.
  • El sobrepeso. La obesidad lleva consigo un aplanamiento del arco interno del pie que favorece la posibilidad de desarrollar FP3,4.
  • La mecánica del pie. Las alteraciones que se encuentran a estos niveles como los pies planos, pronados o cavos hacen que el peso se distribuya de manera rregular en el pie e incremente la carga sobre la fascia plantar1,3,4.
  • La sobrepronación. Los sujetos pronadores acrecientan la tensión de la fascia plantar especialmente en la fase de apoyo medio, en la cual tiene lugar la hiperpronación subastragalina patológica que lleva consigo una tracción excesiva de la fascia1,3,4.
  • El tipo de trabajo o ejercicio que se realiza. La práctica de deporte repetitivo, como la carrera, sobre un terreno duro y regular hace que no se ponga en marcha el sistema propioceptivo e incrementa por tanto la posibilidad de padecer FP3.
  • El tipo de calzado. El calzado plano y el andar descalzo, así como una suela blanda aumentan las posibilidades de padecer FP1,3.

 

EPIDEMIOLOGÍA:

La FP es la disfunción más frecuente de dolor no traumático en el tobillo-pie en la población adulta y presenta una prevalencia próxima al 10% de la población en general durante su vida1,4. Se exhibe frecuentemente en deportistas como futbolistas o corredores, sin embargo también es posible su aparición tras los 45 años en personas sin práctica deportiva usual3,4. Entre la población deportista la relación entre sexos es análoga, mientras que entre los 40-70 años es algo más frecuente en mujeres4.

Es una alteración auto-limitada, puesto que en la mayoría de los casos (80-90%) la sintomatología se resuelve casi en su totalidad mediante el tratamiento conservador4.

 

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico de la FP se basa en la historia clínica del paciente, en los factores de riesgo y los hallazgos obtenidos en la exploración física4,5.

En cuanto a la historia, la mayor parte de los pacientes presentan dolor y opresión en el talón después de levantarse de la cama por la mañana o después de haber estado sentados o de pie durante un tiempo prolongado. Generalmente, el dolor en el talón mejora con la marcha, pero puede aumentar al final del día si el paciente continúa caminando o permaneciendo de pie durante mucho tiempo1,2,3,5.

En el examen físico, los pacientes suelen caminar con el pie lesionado en posición equina para evitar hacer presión sobre la zona del talón afectada y la palpación de la región medial del calcáneo provoca una “punzada aguda”. También es conveniente en estos casos evaluar la tensión del tendón de Aquiles. Para el diagnóstico diferencial con el síndrome del túnel tarsiano se realizan pruebas de flexión dorsal pasiva del tobillo y de flexión dorsal y eversión de tobillo3,4,5.

 

La información obtenida anteriormente puede complementarse con imágenes. Aunque inicialmente no se necesita de forma rutinaria, éstas pueden utilizarse para confirmar la FP o para descartar otra patología del talón3,5. La radiografía simple puede ayudar al diagnóstico de afecciones óseas del pie1,5.

La ecografía es útil y asequible para descartar patología de los tejidos blandos del talón. Los hallazgos que confirman el diagnóstico de FP incluyen un grosor de la fascia plantar proximal mayor de 4 mm1,3,4,5.

La resonancia magnética, aunque más costosa, es un instrumento valioso para evaluar las causas del dolor3,4,5.

En casos de dolor bilateral o en pacientes jóvenes también se evalúan los marcadores de inflamación específicos3.

 

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO:

Teniendo en cuenta la anamnesis, la exploración física del paciente y sus características físicas, los fisioterapeutas establecen un protocolo de tratamiento personalizado. Siendo objetivo común en la mayoría de pacientes con FP: la reducción del dolor y la mejora de la calidad de vida, incluyendo la actividad física diaria1.

Existen varias opciones de tratamiento disponibles para esta patología siendo el tratamiento de primera elección el tratamiento conservador mediante técnicas de fisioterapia. Las más utilizadas por los fisioterapeutas en estos pacientes son1:

  • La terapia manual que incluye movilizaciones de las articulaciones que conforman el pie y el tobillo, manipulaciones articulares de las mismas, movilización de los tejidos blandos, estiramientos manuales de la fascia plantar, liberación de puntos gatillo de la zona, así como, terapia miofascial1,3,6.
  • El entrenamiento de la fuerza de la musculatura intrínseca del pie2,6.
  • La electroterapia. Que comprende diversas técnicas:
  • El TENS, las corrientes interferenciales y las diadinámicas son las más utilizadas por su efecto analgésico descontracturante3.
  • El ultrasonido con aplicación pulsátil a nivel de la inserción, se comienza con 0.2-0.3 W/cm2 entre 3-6 minutos, y posteriormente se eleva la dosis a 1 W/cm2 entre 5-8 minutos1,3.
  • Lontoforesis. Utiliza la corriente eléctrica para la absorción de medicamentos tópicos en el tejido blando debajo de la piel (ácido acético)1,3.
  • Las ondas de choque se utilizan para romper las estructuras fibróticas que se han originado como consecuencia de la afectación de la fascia1,3,4.
  • Laser1.
  • La punción seca y punción seca eléctrica2,4.
  • El vendaje neuromuscular en la zona de la lesión favorece el flujo sanguíneo y el transporte de la linfa, lo que supone una ventaja para la regeneración de los tejidos y la disminución del dolor1,3,4.
  • La crioterapia se emplea en la fase aguda de la lesión para disminuir la inflamación inicial. Se aplica durante unos 10 minutos, tres o cuatros veces al día3.
  • Los ejercicios durante las sesiones y domiciliarios, para mantener los beneficios logrados en las sesiones2.
  • Las ortesis prefabricadas o personalizadas se aconseja con frecuencia en pacientes con FP con objeto de prevenir el exceso de pronación del pie y descargar las fuerzas de tracción en la fascia plantar. Las más utilizadas son las plantillas de silicona, así como, las taloneras y las férulas nocturnas en dorsiflexión del pie1,3,4.

 

EJERCICIOS DOMICILIARIOS

Es importante en los casos de FP complementar el tratamiento fisioterápico y médico con ejercicios domiciliarios que se le enseñan al paciente durante las sesiones, los más utilizados son1,3:

  • Estiramiento de la fascia plantar: se coloca el paciente en decúbito supino y se le pide que lleve los dedos del pie hacia él. Se puede aumentar la tensión colocando una cinta elástica en los dedos y estirando de los extremos de la cinta hacia él1,2,5.
  • Estiramiento del tríceps sural y de la cadena posterior del miembro inferior. Es común que esta musculatura esté afectada en estos casos, por eso, se les recomienda a los pacientes el estiramiento del mismo. El paciente puede realizarlo en decúbito supino con la extremidad inferior estirada y llevando la punta del pie hacia él o en bipedestación, apoyando la punta del pie en una pared. La musculatura de la región posterior de la pierna también se puede estirar colocándose el paciente en bipedestación con el miembro superior a estirar sobre un escalón, la parte anterior del pie se apoya sobre el escalón y la del talón queda fuera del mismo, el paciente deja caer el peso sobre la parte posterior con la rodilla extendida1,6.
  • Fortalecimiento de la musculatura intrínseca del pie. El paciente se coloca sentado en una silla con los pies apoyados en el suelo. En el suelo se coloca una toalla o un papel (posteriormente se puede colocar un objeto más difícil de atrapar como puede ser un bolígrafo) que el paciente debe intentar coger con sus dedos mientras la planta del pie permanece apoyada sobre la superficie1.
  • Auto-masaje de la fascia plantar. El paciente puede realizar pases con sus dedos sobre la fascia plantar para intentar disminuir la tensión y con ello el dolor. Puede colocar una toma firme sobre el calcáneo con una de las manos y con los dedos de la otra realizar pases desde el calcáneo hacia cada uno de los metatarsianos5.
  • Un ejercicio aconsejable en estos casos para relajar la fascia plantar es “hacer rodar una pelota”, generalmente, se aconseja una pelota de tenis por su tamaño y dureza. Ésta se coloca en la planta del pie con el paciente en sedestación o bipedestación y la hace rodar de delante a atrás por toda la superficie plantar, pudiendo incidir en las zonas que refiere más tensión muscular1.
  • Para finalizar los ejercicios domiciliarios es recomendable hacer rodar una botella congelada, el efecto del ejercicio anterior se verá favorecido por el efecto analgésico del frío5.

 

TRATAMIENTO MÉDICO:

Frecuentemente la intervención fisioterápica se proporciona junto con tratamiento farmacológico. En los casos de FP persistente, a menudo los médicos aconsejan inyecciones de corticosteroides las cuales pueden ser favorables para disminuir los síntomas a corto plazo2,3,4.

Una técnica alternativa y actual es la inyección de plasma rico en plaquetas, el cual contiene una amplia cantidad de factores de crecimiento, para suscitar la curación de los tejidos lesionados4,5.

La intervención quirúrgica se realiza cuando los síntomas de la FP permanecen tras tratamientos conservadores diferentes y repetitivos. Generalmente, se recomienda una intervención quirúrgica parcial o completa después de 6 a 12 meses de tratamientos conservadores no efectivos3.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Díaz López AM, Guzmán Carrasco P. Efectividad de distintas terapias físicas en el tratamiento conservador de la fascitis plantar: revisión sistemática [Effectiveness of different physical therapy in conservative treatment of plantar fasciitis: systematic review]. Rev Esp Salud Pública. 2014 Jan-Feb;88(1):157-78.
  2. Dunning J, Butts R, Henry N, Mourad F, Brannon A, Rodriguez H, et al. (2018) Electrical dry needling as an adjunct to exercise, manual therapy and ultrasound for plantar fasciitis: A multi-center randomized clinical trial. PLoS ONE 13(10).
  3. Petraglia F, Ramazzina I, Costantino C. Plantar fasciitis in athletes: diagnostic and treatment strategies. A systematic review. Muscles Ligaments Tendons J. 2017 May 10;7(1):107-118.
  4. Trojian T, Tucker AK. Plantar Fasciitis. Am Fam Physician. 2019 Jun 15;99(12):744-750.
  5. Goff JD, Crawford R. Diagnosis and treatment of plantar fasciitis. Am Fam Physician. 2011 Sep 15;84(6):676-82.
  6. Huffer D, Hing W, Newton R, Clair M. Strength training for plantar fasciitis and the intrinsic foot musculature: A systematic review. Phys Ther Sport. 2017 Mar;24:44.