Factores de riesgo de aparición de úlceras en el pie diabético: revisión sistemática.

AUTORES

1. Alba Medina Castillo. Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Celia Manjón Fernández. Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Claudia Sanz Barrio. Enfermera urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Carmen Elena Salinas Reyes. Enfermera Urgencias Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
5. Laura Sebastián Millán. Enfermera Centro de Salud Sagasta-Ruiseñores. Zaragoza.
6. María Palacín Larroy. Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

Introducción: La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica que cuenta con una alta prevalencia, numerosas complicaciones asociadas, además de una elevada morbimortalidad. Actualmente España ocupa el quinto lugar de los países europeos con mayor número de diabéticos adultos. El pie diabético (PD) es una causa principal de discapacidad y muerte en pacientes con esta patología, la principal complicación es la aparición de úlceras (UPD), con una incidencia entre un 15-25%. Esta complicación es la razón principal de hospitalización y amputación de miembro inferior y suponen un elevado coste.

Objetivo: Identificar los factores de riesgo para el desarrollo de UPD para fomentar la prevención.

Metodología: Se realizó una búsqueda en las bases de datos de PUBMED e IBECS con los descriptores «diabetic foot», «foot ulcer», «ulcer», y «risk factor» y operadores booleanos «AND» y «NOT». Se obtuvieron 89 resultados totales de los que se han utilizado 8. Se ha utilizado la herramienta STROBE para el análisis de los estudios observacionales y PRISMA para las revisiones sistemáticas.

Resultados: Los estudios han identificado como factores de riesgo la edad, IMC, perímetro abdominal o colesterolemia. Los hábitos de autocuidado y nivel socioeconómico no han resultado tener relación con el desarrollo de UPD. En cuanto a la alteración biomecánica, microangiopatías y macroangiopatías, enfermedad arterial periférica, niveles de HbA1c, episodio de reulceración, amputación según los estudios son factores predictores del desarrollo de UPD.

Conclusión: Es imprescindible el conocimiento de los factores de riesgo para el buen manejo del pie diabético de riesgo. La creación de equipos multidisciplinares para el tratamiento del pie diabético ha sido relevante, por ello es necesario llevar un control exhaustivo de los factores de riesgo y predictores para disminuir la aparición de úlceras, disminuir las reulceraciones y las amputaciones a causa de esta patología.

PALABRAS CLAVE

Pie diabético (PD), factores de riesgo, prevención, úlcera y amputación.

ABSTRACT

Background: Diabetes mellitus (DM) is a chronic disease with a high prevalence, numerous associated complications and high morbimortality, Spain ranks fifth among European countries with the highest number of adult diabetics. Diabetic foot (DF) is a major cause of disability and death in patients with this pathology, the main complication being the appearance of ulcers (DFU), with an appearance of between 15-25%, which can even be as high as 34%. This is the main reason for hospitalisation and amputation of the lower limb and involves high costs.

Objective: To identify the risk factors for the development of UFD and to promote their prevention.

Methodology: A search was carried out in the PUBMED and IBECS databases using the descriptors «diabetic foot», «foot ulcer», «ulcer», and «risk factor» and the Boolean operators «AND» and «NOT». The STROBE tool was used for the analysis of observational studies and PRISMA for systematic reviews.

Results: The studies identified age, BMI, abdominal circumference or cholesterolemia as risk factors. Self-care habits and socioeconomic status were not found to be related to the development of UFD. As for biomechanical alteration, microangiopathy and macroangiopathy, peripheral arterial disease, HbA1c levels, reulceration episode, amputation according to studies are predictors of the development of UFD.

Conclusion: Knowledge of risk factors is essential for good management of the diabetic foot at risk. The creation of multidisciplinary teams for the treatment of the diabetic foot has been relevant. A more exhaustive control of risk factors and predictors is necessary to reduce the appearance of ulcers, reulcerations and amputations due to this pathology.

KEY WORDS

Diabetic foot (DF), risk factors, prevention, ulceration and amputation.

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica que cuenta con una alta prevalencia, numerosas complicaciones asociadas y una elevada morbimortalidad. Según los datos del informe de la Federación Internacional de Diabetes (FID)¹ del año 2019, alrededor de 463 millones de adultos de entre 20 y 79 años padecen diabetes, esto representa el 9,3% de la población mundial en este grupo de edad. Por esta razón, se prevé que la población que padece diabetes aumente a 578 millones (10,2%) para 2030 y a 700 millones (10,9%) para 2045. Además, en consecuencia, se estima que se producirán 4,2 millones de fallecimiento por esta enfermedad durante 2019. Por tanto, siguiendo las previsiones a nivel mundial de la OMS², la diabetes será la séptima causa de defunción para 2030. Actualmente en Europa 1 de cada 11 adultos padece DM, España ocupa el quinto lugar de los países europeos con mayor número de diabéticos adultos, todo ello sin contar que un 40,7% de la población todavía no ha sido diagnosticada¹. Su elevada prevalencia varía entre las diferentes poblaciones y grupos étnicos. De esta manera, las poblaciones más afectadas son las que cuentan con un estilo de vida occidental más sedentario, junto con una alimentación de alto contenido graso, que tiene como resultado una elevada tasa de obesidad, aspecto que va a contribuir al desarrollo de la DM tipo 2. Al mismo tiempo, su incidencia alcanza un máximo en la población de edad más avanzada, junto con un aumento de la esperanza de vida poblacional se traduce en el desarrollo de una pirámide poblacional invertida^1,3. Es importante destacar las complicaciones causadas por esta enfermedad, las cuales deben ser vigiladas estrechamente, pueden ser macrovasculares (derivadas de la enfermedad arteriosclerótica), o microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía diabética). De estas, la neuropatía diabética es una de las complicaciones crónicas más frecuentes de la DM, ello asociado a la enfermedad arterial periférica (EAP) son la base para el desarrollo de pie diabético (PD)^2,3. El PD es una causa principal de discapacidad y muerte en pacientes diabéticos. Según el Grupo de Consenso sobre el Pie Diabético de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular (SEACV) se produce por una interacción de diferentes factores: alteración neuropática debida a la hiperglucemia mantenida, que predispone a microtraumatismo, a ello se suma isquemia secundaria a las lesiones por arteriosclerosis y finalmente como fruto de las alteraciones inmunológicas surgirá la infección^4,5. La prevalencia de PD oscila entre 8 y un 13% de los pacientes con DM, de estos adultos diabéticos entre un 15 y un 25%. Además, se ha demostrado que la incidencia es mayor en hombres que en mujeres, en DM tipo 2 respecto a tipo 1 y a la edad entre 45 y 65 años¹. Las complicaciones del PD son la razón principal de hospitalización y amputación de miembro inferior. Se estima que entre un 5-10% de los pacientes con DM va a desarrollar una úlcera a lo largo de su vida, siendo esta la precursora de cerca del 85% de las amputaciones de miembros inferiores. Tras la resolución de estas úlceras, un 40% de los pacientes presentará una recidiva dentro del primer año, casi el 60% en tres años y el 65% dentro de los cinco años siguientes. Diversos estudios han demostrado que el predictor más fuerte de la ulceración del PD es una úlcera previa del pie y amputación^6-8. La mortalidad tras una amputación por PD supera el 70% a los cinco años, por encima de los cánceres más comunes. Se trata de un problema de salud pública importante que se asocia a mayor morbilidad, pérdida de calidad de vida, discapacidad y sobrecarga social y económica, por lo que es imprescindible realizar una evaluación temprana del paciente diabético para la detección de aquellos pacientes con pies de alto riesgo y llevar a cabo la intervención preventiva y/o terapéutica más adecuada^6,9,10. Así, las estrategias que incluye prevención, educación de los pacientes y del personal sanitario, además de un seguimiento cercano de los pacientes pueden reducir las tasas de amputación entre el 49-85%¹¹. El estudio SECCAID (2013)¹² calculó que los costes directos de DM en España eran de 5809 millones de euros, resalta la incapacidad del sistema de detectar a pacientes con DM que deriva en un aumento de las complicaciones y hospitalizaciones que podrían haber sido evitadas, suponiendo un 37% del coste total anual por DM. El pie diabético supone un 12-15% de los recursos sanitarios que son destinados para el manejo de DM^12,13.

Por todo lo expuesto anteriormente y en previsión del aumento de la prevalencia de la DM, así como la morbimortalidad asociada, se deben extremar los cuidados para evitar el desarrollo de complicaciones como son las úlceras de pie diabético (UPD). Por este motivo, es importante conocer los factores de riesgo que van a desencadenar este tipo de lesiones, evitar su desarrollo, mejorando su pronóstico, y en consecuencia disminuyendo el número de hospitalizaciones y amputaciones. Pues si bien afecta a la calidad de vida y a la supervivencia del paciente, además supone un alto coste.

Es necesario conocer el manejo especializado del PD, concretamente los factores de riesgo y los factores predictores para evitar el desarrollo de UPD, para conseguir una mejora en el pronóstico de estos, tanto de manera funcional como en términos de supervivencia. De esta manera, el presente trabajo busca identificar los factores de riesgo para el desarrollo de úlcera en el pie diabético (UPD) mediante una revisión sistemática fomentando la prevención de estas. Para responder a la pregunta de investigación se siguió el método PICO (Tabla 1).

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Pubmed e IBECS, emplearon palabras clave como «diabetic foot», «foot ulcer», «ulcer», y «risk factor», combinadas con los booleanos «AND» y «NOT». Así, se encontraron 89 artículos relacionados con el tema, de los cuales se emplearon para la elaboración de esta revisión sistemática un total de 8 artículos siguiendo la estrategia de búsqueda que se muestra en la Tabla 2.

En este estudio se incluyeron aquellos artículos que hablasen de la relación entre los factores de riesgo y las complicaciones podológicas de la diabetes, que describieran los factores de riesgo en los pies con predisposición a desarrollar UPD. Mientras que fueron excluidos aquellas revisiones bibliográficas, sistemáticas y estudios observacionales que hablaran de la diabetes como enfermedad sistémica y que hicieran referencia a los factores de riesgo de otras complicaciones de DM que no fuera el PD.

Los artículos fueron revisados en inglés, francés, portugués o español. La población de estudio fueron pacientes con DM tipo 1 y 2 en todos los artículos, tal y como se muestra en la Tabla 2.

Cabe destacar que el artículo de Alfayate et al.¹⁴ es una revisión bibliográfica que recoge las recomendaciones de guías de práctica clínica en este campo como la cómo American Diabetic Association (ADA)¹⁵ y International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF)¹⁶ por lo que se incluyeron. RESULTADOS

Los principales hallazgos de la búsqueda se muestran en el diagrama de flujo de la búsqueda en función de las bases de datos (la Figura 1).

De los 89 artículos iniciales, 81 fueron descartados: 1 por encontrarse duplicados y el resto por no cumplir los criterios de inclusión, ni presentar la calidad demandada por los autores para incluirlos en la revisión. Finalmente han sido un total de 8 los artículos utilizados. La calidad de los estudios fue evaluada por medio de las herramientas STROBE para los diferentes estudios observacionales y la herramienta PRISMA para la revisión sistemática. Se han obtenidos valores de recomendación aceptables en todos los artículos.

Los artículos fueron divididos en varios apartados haciendo referencia a las diferentes complicaciones podológicas de la diabetes en los que se ha basado la presente revisión (Tabla 3).

DISCUSIÓN

De acuerdo con las guías de la American Diabetes Association (ADA)⁸ y las directrices prácticas del International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF)¹⁵, los principales factores que van a influir en el desarrollo de una úlcera son: la neuropatía periférica, la presencia de áreas de hiperpresión manifiestas por zonas de hiperqueratosis, el aumento del estrés plantar y EAP, estos dos últimos, además, están considerados factores predictores del desarrollo de UDP. La neuropatía periférica es la parte esencial de la patogénesis de las UPD, ya que disminuye la sensación protectora, causa atrofia muscular intrínseca dando lugar a deformidades en el pie y a alteraciones biomecánicas, que contribuyen al desarrollo de la UPD^8,15. Además, como factores de riesgo deben considerarse una mayor duración de la diabetes, valores elevados de hemoglobina glicosilada (HbA1C), la alteración de la sensación protectora (examinada mediante monofilamento de 5.07 y diapasón), la limitación de la movilidad de la articulación subtalar, la retinopatía y la agudeza visual deficiente^14-16. Así, fueron 8 los artículos que evidencian la asociación entre unas determinadas variables y el riesgo de aparición de UPD.

La incidencia de UPD es muy variable, de acuerdo con Monteiro-Soares et al.¹⁶ se encuentra entre el 5% y el 7.2% en pacientes diabéticos sin úlcera previa, mientras que aquellos estudios que contenían pacientes que previamente habían presentado UPD, la incidencia variaba hasta desde un 15% a un 59%, datos que son coincidentes a los hallados por Crawford et al.¹⁸. Actualmente, la incidencia de úlceras de pie diabético (UPD) se estima entre un 15-25% de las personas con DM, pero si se consideran datos adicionales puede aumentar hasta un 19-34%¹⁸.

Las variables valoradas fueron edad (n=3), IMC, perímetro abdominal o colesterolemia (n=3), hábitos de autocuidado y nivel socioeconómico (n=3), alteración biomecánica (n=2), hipertensión arterial (HTA) (n=2), microangiopatías y macroangiopatías (n=5), enfermedad arterial periférica (EAP) (n=3), niveles de HbA1c (n=4), episodio de reulceración (n=2), amputación (n=2) y mortalidad asociada (n=1).

Para Dekker et al.¹⁹ el aumento de la edad se asoció con una menor probabilidad de úlcera, sin embargo, Monteiro-Soares¹⁶ establece que hay un valor incierto con el aumento del riesgo con la edad y un sexo masculino. De acuerdo con Martín et al.²¹ la edad fue independiente en su estudio.

En cuanto al control de la hipertensión arterial dos estudios coincidieron en que esta se asoció con una reducción de la prevalencia de UPD^17,21.

Por lo que respecta al índice de masa corporal (IMC) no obtuvo asociación significativa con el hecho de padecer UPD. En otros estudios, se decidió utilizar el perímetro de cintura como variable cuantitativa, sin obtener relación significativa^16,19. Sin embargo, el colesterol se asoció con una reducción de la prevalencia de las UPD en el estudio de Silva et al.¹⁷.

Monteiro Soares et al.¹⁶ estableció que, a pesar de que los hábitos de autocuidado de los pies, como son la inspección de los pies o el calzado, el uso de crema hidratante y el baño de control, es fomentada por los educadores de la diabetes, no hay suficientes pruebas que evidencian la disminución del riesgo. Sin embargo, Ding et al.²² evidenció una baja adherencia en el cuidado de los pies de estos pacientes que contribuye al desarrollo de UDP. Por otro lado, Silva et al.¹⁹ demostró una asociación entre el bajo nivel socioeconómico y el mayor riesgo de UPD, consideró que el bajo poder adquisitivo es un limitador de los aspectos necesarios para el tratamiento adecuado de la enfermedad, por lo que puede interferir directamente con el conocimiento y la educación para el autocuidado. Considerando que el estudio se realizó en un área rural del sur de Brasil, estas diferencias podrían deberse a la situación particular de esa comunidad, pero cabe resaltar que trata el autocuidado como un factor de riesgo para el desarrollo de UDP.

En cuanto las alteraciones biomecánicas Silva et al.¹⁷ afirmó que la aparición de deformidades es un factor predisponente para el desarrollo de UPD, Monteiro-Soares¹⁶ concretó que son las deformidades del dedo rígido del pie, la forma anormal del pie y la presión plantar. Asimismo, estos autores establecieron como variables de riesgo modificables un adecuado calzado, plantillas de descarga y tratamiento de la onicomicosis. Según el estudio realizado por Stoekenbroek et al.²⁴, al menos un 20% de los individuos con UPD presentaba un factor de riesgo identificable durante el examen de pie, siendo la neuropatía periférica la más frecuente. Así, uno de cada cinco individuos tenía un factor de riesgo que eran: pulsos ausentes pedios, presión plantar y/o callo, neuropatía periférica u otras anomalías del pie.

Por lo que se refiere a microangiopatías y macroangiopatías, Silva et al.¹⁷ observó una alta prevalencia de personas con HTA asociada con DM y las complicaciones crónicas como retinopatía, accidente cerebrovascular e infarto agudo de miocardio se asociaron con el riesgo de ulceración. Sin embargo, la existencia de complicaciones micro y macrovasculares para Martín et al.²¹ resultó ser independiente con la aparición de UPD. Por su parte, Dekker et al.¹⁹ estableció como factores de riesgo: microangiopatías como retinopatía coronaria y enfermedad renal crónica; y macroangiopatías como enfermedad coronaria. También, Begun et al.^20, demostraron que la cardiopatía isquémica fue un factor predictivo de la transición a la muerte desde todas las etapas (úlcera previa y amputación), excepto en los pacientes con UPD sin úlcera previa y PD de riesgo.

Así, Ding et al.²² evidenciaron que el intensivo control glucémico disminuye el riesgo de enfermedad microvascular, pero no necesariamente la enfermedad macrovascular en pacientes con diabetes, ya que está evidenciado que la hiperglucemia está fuertemente asociada con la enfermedad microvascular (retinopatía, nefropatía y neuropatía) que la enfermedad macrovascular en general (enfermedad cardiovascular).  De acuerdo con Jiménez et al.²³, la presencia de neuropatía periférica detectada mediante pérdida de sensibilidad con el monofilamento o con el diapasón demostró ser un factor predictivo de ulceración.

En los pacientes diabéticos la enfermedad vascular (EV) más frecuente es la EAP que provoca una disminución del flujo sanguíneo, que, junto con la disminución de la percepción del dolor, cambios en los puntos de presión del pie y la existencia de microtraumatismos que pasan desapercibidos, pueden dar lugar a la aparición de lesiones superficiales o úlceras. Es importante para detectar EAP, interrogar sobre antecedentes de claudicación, palpación de pulsos y determinación del índice tobillo-brazo (ITB) en todos los pacientes diabéticos mayores de 50 años y en los que presentan factores de riesgo^16,20,24. El estudio MERITO II²² realizado con pacientes con enfermedad cardiovascular demostró que uno de cada tres pacientes tenía EAP subclínica, siendo significativamente frecuente en pacientes con DM. Además, la a ausencia de pulsos palpables también se asoció fuertemente con el desarrollo de UDP^16,20,24. Para Dekker et al.¹⁹ los mayores factores asociados con las úlceras del pie diabético fueron la EAP y la neuropatía periférica. También se ha demostrado que la isquemia predispone a una cicatrización deficiente de la herida, una peor función de las extremidades inferiores y una amputación no traumática más frecuente en los diabéticos¹⁹. De los individuos estudiados por Stoekenbroek et al.²⁴ un 14,6% presentaban pulsaciones pedias ausentes, 17,3% tenía neuropatía y el 10% alteraciones biomecánicas. Para el grupo de Dekker et al.¹⁹ el factor asociado más fuerte con la úlcera del pie diabético fue la EAP (OR 4.31; 3.67–5.06), le sigue la neuropatía diabética con un OR de 4,03.

De la misma forma se establecen como factores de riesgo la duración de la diabetes y los niveles de HbA1c^16,17. Sin embargo, para su estudio Dekker et al.¹⁹ crearon una nueva variable denominada «carga glucémica acumulada» que tiene en cuenta la variabilidad en el control glucémico y la duración de la enfermedad, con el fin de tener una visión global, así demostró que el aumento de la carga glucémica acumulativa se asoció positivamente con el desarrollo de UPD, concluyendo que se debe prestar mayor atención a los diabéticos mal controlados con la mayor duración de la enfermedad para reducir su riesgo.

Mientras que Ding et al.²² quisieron observar si existían otros marcadores, a los que llamó no tradicionales (fructosamina, albúmina glicosilada, y 1,5 anhidroglucitol) que influían en el desarrollo de UPD, frente a los tradicionales (HbA1c y glucosa en ayunas). Así demostró que los marcadores glucémicos no tradicionales están asociados con la ECV de manera similar a la HbA1c y que proporcionan más información. También observaron que las personas con prediabetes (HbA1c 5.7–6.4%) tienen un riesgo 60% mayor de EAP en comparación con aquellas con HbA1c <5.7%. En segundo lugar, HbA1c evidenció asociaciones más fuertes con EAP en comparación con los niveles de glucosa en ayunas. Y en tercer lugar, HbA1c demostró asociaciones más fuertes con isquemia que EAP. Además, estos marcadores glucémicos no tradicionales son más fáciles de conseguir, pues se pueden evaluar con muestras de suero y plasma, mientras que HbA1c requiere muestras de sangre completa.

Por otro lado, se ha evidenciado que el hecho de haber padecido una úlcera previa se ha evidenciado que es un factor de riesgo. Se trata de un problema frecuente, que afecta a 4-5 de cada 10 pacientes con DM tras la cicatrización de una úlcera inicial^16,17,18. Así, se ha observado que en el 48,8% de los pacientes aparece de nuevo una úlcera en el primer año tras la cicatrización, de tal forma que, en el 41,3% de los casos aparece en el mismo lugar y en el 58,7% de los casos se lesiona un lugar distinto¹⁶. Cabe destacar que el 88,1% de las reulceraciones se producen dentro de los 2 primeros años tras la cicatrización de una úlcera previa^16,17. Además, se ha demostrado que, por medio de un seguimiento de un equipo multidisciplinar (enfermería especialista en heridas, endocrinología y cirugía) que realizó revisiones cada 1-3 meses tras la cicatrización de la úlcera, se redujo en un 40% la incidencia de las reulceración. Los factores que se asociaron independientemente a la reulceración fueron: neuropatía sensitiva, antecedentes de amputación menor e implementación de un programa preventivo^16,24.

Por último, el hecho de haber padecido una amputación previa de las extremidades inferiores también se asoció significativa y consistentemente con el desarrollo de UDP, siendo el factor predictor que se asoció con más peso a la reulceración con un HR de 1,66^16,24. Por su parte Silva et al.¹⁷ evidenció que la presencia de infección en UDP se asoció con mayores tasas de amputación. Por tanto, la ulceración o amputación previa del pie son considerados fuertes factores predictores para el desarrollo de las UDP¹⁴.

En cuanto a la mortalidad asociada al evento, Begun et al.²⁰ concluyó que la probabilidad condicional de muerte aumenta con el estadio en pacientes con úlcera activa. La probabilidad condicional de muerte es mayor en pacientes con amputación mayor previa. Así, el tiempo medio de transición varía entre 1.967 y 2.871 años en pacientes curados y entre 0.335 y 0.427 años en pacientes con úlcera activa.

CONCLUSIÓN

El conocimiento de los factores de riesgo es imprescindible para realizar un buen manejo del PD de riesgo. La creación de equipos multidisciplinares (enfermería especializada en manejo de úlceras, cirugía, y endocrinología) para el tratamiento del pie diabético ha sido un gran avance en este campo, por ello se debe continuar con estudios en esta línea, para poder definir los factores de riesgo y predictores de la aparición de las úlceras y poder crear y establecer protocolos.

El trabajo de un equipo multidisciplinar es sumamente importante, pues hoy en día la valoración del riesgo desde atención primaria tiene un porcentaje muy bajo. La implementación de protocolos que incluyan cursos de educación y actualización sobre el manejo del pie diabético tanto para profesionales de enfermería como para los pacientes diabéticos podrían ser la clave para el desarrollo posterior de una valoración adecuada y de calidad. Y así poder derivar a los pacientes con riesgo moderado-alto a estos equipos multidisciplinares con el fin de poder llevar un control más exhaustivo, disminuir la aparición de úlceras, disminuir las reulceraciones y las amputaciones a causa de esta patología.

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ANEXOS

Tabla 1: Estructura de la pregunta PICO:

Tabla 2: Estrategia de búsqueda en las diferentes bases de datos:

Figura 1: Diagrama de flujo de la búsqueda: