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Eventos adversos en la colocación de PICC

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5 enero 2021

AUTORES

  1. Maria Victoria Martín Arévalo. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  2. Laura Marcos Blasco. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  3. Silvia Delgado Deza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  4. Sandra Triguero Pasamar. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  5. Paula Romeo Cambra. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  6. Itziar Ibáñez Grima. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Introducción: Llamamos PICC a aquellos catéteres para el acceso venoso realizados en un material biocompatible que implantados en una vena periférica alcanzan una posición central, es decir, la zona de transición entre la vena cava superior y la aurícula derecha.

Objetivo: Describir las posibles complicaciones inmediatas y tardías en la canalización de PICC.

Metodología: Se realiza una revisión bibliográfica sobre las posibles complicaciones inmediatas y tardías en la colocación de PICC.

Resultado: Se incluyen 16 artículos válidos para realizar una descripción de los eventos adversos en la colocación de PICC.

 

PALABRAS CLAVE

PICC, trombosis, flebitis.

 

ABSTRACT

Introduction: We call PICC those catheters for venous access made of a biocompatible material that, when implanted in a peripheral vein, reach a central position, that is, the transition zone between the superior vena cava and the right atrium.

Objective: To describe the possible immediate and late complications in PICC cannulation.

Methodology: A bibliographic review is carried out on the possible immediate and late complications in the placement of PICC.

Result: 16 valid articles are included to describe the adverse events in the placement of PICC.

 

KEY WORDS

PICC, thrombosis, phlebitis.

 

INTRODUCCIÓN

Llamamos PICC a aquellos catéteres para el acceso venoso realizados en un material biocompatible que implantados en una vena periférica alcanzan una posición central, es decir, la zona de transición entre la vena cava superior y la aurícula derecha.

 

OBJETIVO

Describir las posibles complicaciones inmediatas y tardías en la canalización de PICC.

 

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica sobre las posibles complicaciones inmediatas y tardías en la colocación de PICC.

Se realizó una búsqueda en las siguientes bases de datos biomédicas: Pubmed, Scielo, Dialnet, Cocrhane; y la literatura gris entre los años 2014-2020. Se incluyeron los textos cuyo idioma fuera español e inglés.

Además de revisar guidelines donde se incluyen estudios de metaanálisis y revisiones sistemáticas. Las guidelines que se han utilizado para la revisión bibliográfica son las siguientes: Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Infusion Nurse Society (INS); Registered Nurses Associacion of Ontario (RNAO); Guía de Adecuación de Michigan para catéteres intravenosos (MAGIC); National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Guía de Práctica Clínica sobre Terapia Intravenosa con Dispositivos no Permanentes en Adultos.

Fueron utilizados los descriptores específicos de cada base de datos MeSH y DeCs para obtener la colección de artículos adecuada de los estructurados en el Thesauro para trabajar con lenguaje controlado y lograr la mayor especificidad y sensibilidad en la búsqueda.

 

RESULTADOS-DISCUSIÓN

Eventos adversos inmediatos:

Fracaso en la inserción:

Gorskin (2016) especifican no realizar más de dos intentos por operador, con un límite de 4 intentos en total para vías venosas periféricas1

La Sociedad Americana de Anestesiología establece que no hay evidencia suficiente para determinar un número máximo de intentos y que esos deberían de estar basados en el juicio clínico del operador.2

Pittiruti (2012) realizó un estudio retrospectivo realizados reportan una media de 1-4 intentos de canalización de PICC, refieren punciones repetidas en un 5.6%.3

La tasa de éxito aumenta si se consigue canalizar en el primer intento. Parece razonable por tanto que el número de intentos no sean demasiados ya que se asocia con dolor, retraso en el tratamiento, mayor lesión del tejido, hematoma, trombosis y aumentan los costes.1,4,5

Arritmias:

Las taquiarritmias son las arritmias más frecuentes durante la inserción de los PICC, provocadas por la guía metálica o por el propio catéter, en concreto, la taquicardia ventricular.

  • Monitorizar siempre al paciente.
  • Medir la distancia desde el punto de inserción.
  • Electrodo endocavitario.
  • Comprobar la correcta colocación de la punta (radiografía de tórax).6

Las guías MAGIC se establece que no es necesario hacer radiografía de tórax si ya se ha comprobado la correcta colocación de la punta mediante el IC- ECG.4

Neuropatías:

Lesión del nervio mediano dentro del paquete braquial, asociado a la canalización de la vena braquial. Identificar siempre los nervios en la exploración ecográfica antes de la inserción.3,4

Mikuni Y (2013) se recomienda evitar la fosa antecubital para la canalización de PICC ya que existe mayor riesgo de dañar el nervio mediano, el interóseo anterior y el braquial lateral y medial, especialmente si la canalización se hace a ciegas.7

Dolor, estrés y ansiedad:

Se recomienda manejar el dolor mediante analgésicos subcutáneos previo a la inserción, la administración de anestésico subcutáneo se debe realizar ecoguiada, ya que la mayoría de los anestésicos locales utilizados tienen efectos vasoconstrictores similares a la adrenalina, por lo que pueden provocar vasoconstricción sobre la vena que se desea canalizar dificultando la visualización y canalización.8

Kouba (2016) sobre el uso de los anestésico locales especifica el tiempo de acción de la lidocaína es de menos de 1 minuto, mientras que de la mepivacaina está entre 3 y 20 minutos de comienzo de acción, con una duración del efecto anestésico de entre 30 y 120 minutos en ambos; por lo que podría ahorrase una segunda dosis de anestésico antes del corte con el bisturí si se ha administrado previamente antes de la inserción de la aguja, no obstante se recomienda valorar la sensibilidad del dolor antes del corte con el bisturí y si aún existe realizar una segunda dosis de refuerzo de anestésico con el fin de favorecer que el procedimiento sea lo menos traumático posible para el paciente, así como disminuir el dolor que se asocia con vasoconstricción, efecto no recomendado si se quiere precisamente canalizar un acceso venoso.9

Hematoma:

Por punción accidental de alguna arteria y de realizar varios intentos de canalización, especialmente en pacientes con coagulopatías. Para evitar esta complicación se recomienda personal debidamente entrenado y minimizar el número de intentos sobre la misma vena.1

Sangrado en el punto de inserción:

El sangrado se produce en un 40% de los PICC en las primeras horas tras su inserción y un 15% a las 24 horas.

Se recomienda la utilización de gasa estéril más apósito para cubrir el PICC y que haga hemostasia o la colocación de apósitos hemostáticos para favorecer la coagulación.1

También el pegamento de cianoacrilato ha demostrado muy buenos resultados reduciendo el sangrado del punto de inserción, además de reducir el riesgo de extracción accidental del PICC.10,11

Malposición de la punta:

  • La terminación de la punta en otra posición anatomía que no sea la correcta aumenta las complicaciones mecánicas, trombóticas y mal funcionamiento entre un 40-90%.
  • La posición más adecuada es la unión cavo-auricular.
  • La mala posición de la punta de los PICC es tres veces más común que en otros tipos de catéteres venosos centrales.

Para evitar estas malposiciones iniciales se recomienda la canalización de los PICC bajo guía ecográfica, comprobación de la punta antes del uso y especialmente el uso del ECG-IC para el seguimiento de la punta del catéter.1,3,4

Embolismo aéreo o de la guía metálica:

Aunque existe poca evidencia de embolismo durante la inserción de los PICC se debe extremar las precauciones durante la inserción.

  • Purgar el PICC con suero fisiológico antes de su inserción.
  • Control continuo de la guía metálica.3-4

Complicaciones mecánicas:

Si la inserción del PICC se realiza ecoguiado, el riesgo de neumotórax, taponamiento cardíaco o punción arterial son nulos. 1,3-4

 

Eventos adversos tardíos:

Obstrucción de luces:

La obstrucción de la luz del catéter puede ser por diferentes causas: coágulos, agregados lipídicos, precipitados de fármacos o medio de contraste. La obstrucción puede ser parcial o total. Un tipo de obstrucción parcial se denomina “PWO” que es cuando el catéter permite infundir, pero no aspirar, especialmente en catéter de punta cerrada.3

Para desobstruir el catéter el primer intento ha de realizarse con suero fisiológico. No se debe de reintroducir guía metálica.3

Si es catéter es de silicona o poliuretano intentar desobstruir con movimientos de aspiración/infusión con jeringa de 10 ml.

Si el catéter es powerPICC se puede utilizar jeringas de 5-2 ml.3

  • Maniobra de desobstrucción parcial: Se administra la solución que ayude en la desobstrucción en una cantidad que sea igual al espacio muerto del catéter (por ejemplo, 1.5-2 ml) se dejará actuar durante al menos 30 minutos. La maniobra se repetirá 3-4 veces más en las siguientes 2-3 horas.3
  • Maniobra de desobstrucción total: Se administra de manera pasiva la solución adecuada a la desobstrucción con el método de las dos jeringas. Se conecta el PICC a una llave de 3 pasos conectada a su vez a dos jeringas de 10 ml cada una, una vacía y otra con la solución. Girando la llave de manera que se conecte sólo la jeringa vacía con el catéter, se aspira con la jeringa para crear un vacío en el interior del catéter ese momento manteniendo la aspiración con la jeringa se gira la llave de manera que el catéter aspire la solución desobstructiva de la jeringa con el líquido. La maniobra se repite cada 15-30 minutos.3

Si estas maniobras no consiguen la desobstrucción esperada se puede cambiar el PICC con una guía por otro.

 

Prevención de la obstrucción:

  • Lavar de manera pulsada con 10 ml de suero fisiológico antes y después de cada administración.
  • Lavar de manera pulsada con 20 ml de suero fisiológico después de la administración de hemoderivados, administración de lípidos, extracciones sanguíneas o medio de contraste.
  • Sellar el sistema solo con suero fisiológico, al menos que la heparinización no esté específicamente recomendada por el fabricante.
  • Evitar la entrada de sangre en el catéter en el momento de la desconexión, usando NFC de presión neutra para catéteres externos, tanto evaluados como no evaluados y dejando una presión positiva.3

Trombosis:

Entendemos por trombosis venosa por catéter, la presencia en el trayecto de vena recorrido por el catéter de una trombosis venosa a partir de una lesión del endotelio causada o por la penetración del catéter en la vena, o por el trauma mecánico/químico provocado por la punta del catéter sobre el endotelio venoso.3

Pittiruti M (2012) se incluyó estudios muy heterogéneos en los que la inserción, colocación de la punta o el mantenimiento del catéter se realizaron en base a la evidencia recomendada actualmente se observaba una incidencia del 3%. Según Pittiruti (WoCoVa 2018) la mejor conclusión que se puede hacer es la de Chopra (2013) que es riesgo de la trombosis sintomática relacionada con los PICC es de 1-3% en pacientes no oncológicos y del 5-6% en pacientes oncológicos.12

 

Medidas para prevenir la trombosis:

  • Valoración del calibre venoso adecuado al calibre del catéter.
  • Usar punción venosa ecoguiada.
  • Comprobación de la posición central de la punta del catéter, próxima a la unión cavo-auricular.
  • Estabilización adecuada.3

Manejo de la trombosis:

  • No retirar el PICC en caso de trombosis:
  • Continúa estando indicado, las luces funcionan y la punta del PICC está bien posicionada (unión cavo-auricular).
  • No lleva al menos 72 horas anticoagulado.
  • Retirar el PICC en caso de trombosis solo si:
  • El PICC ya no está indicado.
  • Si el PICC se estaba utilizando sólo para analíticas y el paciente tiene buenas venas periféricas.
  • Si los síntomas persisten a pesar de llevar anticoagulado ≥ 72 horas.
  • Si el paciente no puede ser anticoagulado.
  • Si hay bacteriemia confirmada asociada al PICC.13
  • Anticoagulación:

Wall C (2016) todo paciente con una trombosis venosa profunda (subclavia, axilar, braquial o basílica) debe estar al menos 3 meses anticoagulado, preferiblemente con heparina de bajo peso molecular. En caso de trombocitopenia (<25 x 109 plaquetas) no se aconseja anticoagular, si está entre 25-50 x 109) de número de plaquetas se aconseja disminuir la dosis a la mitad y si el recuento es >50×109 se aconseja dosis completas de anticoagulación.

  • La anticoagulación se debe mantener durante todo el tiempo que el PICC esté canalizado.
  • La profilaxis con anticoagulantes de manera sistemática no se asocia con la disminución de trombos.14

Infección en el punto de salida/ bacteriemia/flebitis:

  • Infección en el punto de salida:

Se basa en la vigilancia del punto de salida, que se debe de realizar de manera diaria en pacientes hospitalizados y con frecuencia programada en los pacientes con tratamiento en domicilio o ambulante.

El diagnóstico de infección del lugar de salida del catéter se basa en la presencia de signos de enrojecimiento, endurecimiento y secreción en correspondencia con la zona que sale el catéter en la piel.

La sociedad española de medicina preventiva, Salud Pública e Higiene incorporan el proyecto de “Flebitis Zero”, para reducir las tasas de flebitis y bacteriemia relaciona con el catéter venoso periférico (BRCP), la escala que utilizan es una escala visual de valoración de flebitis que establece 5 niveles.15

El grado 2 o más según la Escala Visual de Valoración se debe de cultivar el exudado, retirar y cultivar el PICC, ya que esta infección puede derivar en bacteriemia.3

En caso de colonización no está muy claro si retirar o no el catéter.

Chaves (2018) recomienda retirar el catéter si está colonizado cuando:

  • Germen (staphylococcus aureus, enterococcus, candida, etc.).
  • Situación clínica del paciente (shock, endocarditis…).
  • Posibilidad de canalizar un nuevo acceso venoso central si continúa precisándolo.16
  • Bacteriemia:

Se denomina CRBSI a la bacteriemia relacionada con el catéter venoso central, es decir, se refiere a la bacteriemia en la que el catéter es el responsable de la infección sistémica.

Para el diagnóstico correcto del CRBSI real es indispensable que el mismo germen cultivado en sangre esté también presente en el cultivo de la punta del catéter o en cualquier caso en el trayecto intravascular. Esto implicaría en teoría la necesidad de tener que retirar el catéter y cultivar la punta para tener un diagnóstico de certeza. Según las guías internacionales (IDSA 2009) es posible llegar al diagnóstico de certeza sin retirar el catéter usando el método de cultivos paralelos (esto es el hemocultivo de la sangre extraída del catéter más hemocultivo de la sangre de extracción periférica).3

El diagnóstico CRBSI se basa esencialmente en la comparación entre el tiempo de positivización del hemocultivo “central” frente al hemocultivo de sangre “periférica”. Este método se llama “delayed time to positivity” (DTP) es barato y simple de realizar, siempre que tenga la colaboración del laboratorio de microbiología.3

  • Rotura del trayecto extra o intravascular:

La rotura del catéter puede ser debidas a procedimientos no apropiados de lavado del catéter con alta presión, uso inadecuado de un catéter no power inyectable para la administración de medio de contraste con alta presión o maniobras inadecuadas durante la cura del catéter. La rotura del catéter implica o bien la retirada completa del mismo o bien la sustitución con una guía metálica.3

Prevención de las complicaciones mecánicas:

  • Usar catéteres de poliuretano power inyectable.
  • No usar objetos cortantes para el cambio de la cura.
  • Estabilizar de manera adecuada al catéter: punto de salida adecuado, sistema de fijación sin suturas, membrana transparente semipermeable.3

 

CONCLUSIÓN

Las complicaciones tardías que suelen presentarse con los PICC son la trombosis, obstrucción, infección y flebitis. Todas ellas se podrían disminuir si la inserción y cuidado de los PICC los realizará personal cualificado de enfermería.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  2. Practice guidelines for central venous access: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access [Internet]. Vol. 116, Anesthesiology. The American Society of Anesthesiologists; 2012 [cited 2020 Mar 5]. p. 539–73. Available from: https://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=2443415
  3. Pittiruti M, G S. Manual GAVeCeLT sobre cateteres PICC y Midline. 2017
  4. Del M, Prieto C, Da C, Del M, González G, Da M, et al. Técnica De Inserción Ecoguiada Del Cateter Central De Inserción Periférica (Picc). 2014; Available from: https://www.codem.es/Adjuntos/CODEM/Documentos/Informaciones/Publico/9e8140e2-cec7-4df7-8af9-8843320f05ea/E17C67A9-95E9-4E03-A3C6-4AC6C647ED51/5e74b333-e8aa-4580-a318-b891230a3466/5e74b333-e8aa-4580-a318-b891230a3466.pdf
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