Type to search

Evaluación y tratamiento del paciente gran quemado.

Categoría: ,
19 julio 2021

AUTORES

  1. José Gaudioso Redrado Giner. Enfermero-EUE Teruel (Universidad de Zaragoza).
  2. Inés Alberola Benavent. Enfermera EUE “La Fe” (Universidad de Valencia).
  3. Francisca García Malla. Enfermera-EUE Teruel (Universidad de Zaragoza).

 

RESUMEN

Todos los pacientes que han sufrido algún tipo de quemadura, pero sobre todo aquellos con una gran extensión de su cuerpo quemada, tienen dolor intenso y un gran impacto emocional, que son algunos de los factores que interfieren con su recuperación. Si bien se han producido profundas mejoras en la atención actual al paciente gran quemado, el manejo del dolor subóptimo e inconsistente continua en todas las fases del tratamiento. Se ha señalado, que las pautas estandarizadas para el tratamiento de dolor y ansiedad en este tipo de pacientes, pueden ayudar a garantizar la comodidad adecuada y constante durante los diferentes procedimientos a los que los pacientes son sometidos.

 

PALABRAS CLAVE

Paciente gran quemado, UCI, tratamiento del dolor, protocolo de atención, manejo fisiológico, manejo psicológico.

 

ABSTRACT

All patients who have suffered some type of burn, but especially those with a large extension of their body burned, have intense pain and a great emotional impact, which are some of the factors that interfere with their recovery. Although there have been profound improvements in the current care of the seriously burned patient, the management of suboptimal and inconsistent pain continues throughout all phases of treatment. It has been pointed out that standardized guidelines for the treatment of pain and anxiety in this type of patient can help guarantee adequate and constant comfort during the different procedures to which patients are subjected.

 

KEY WORDS

Large burn patient, ICU, pain management, care protocol, physiological management, psychological management.

 

INTRODUCCIÓN

Las quemaduras son un problema mundial de salud pública que representan unas 180.000 muertes anuales a nivel global según la OMS, con la mayoría de ellas registradas en países en vías de desarrollo1. Aun así, los países de mayores ingresos también poseen altas tasas de prevalencia. En Europa, la incidencia anual de pacientes con quemaduras graves se encuentra entre 0,2 y 2,9/10.000 habitantes2 y, si bien en España no se dispone de datos estadísticos exactos, se estima que 3 de cada 1.000 habitantes sufren cada año quemaduras que necesitan de atención sanitaria3. Es más, en base a los datos que traslada el Instituto Nacional de Estadística (INE), 7 de cada 100.000 habitantes del territorio nacional son derivados a las unidades de quemados para su hospitalización4.

 

Aunque la gran mayoría de las quemaduras se curan con tratamientos simples sin necesidad de atención sanitaria, en la Comunidad de Madrid, en 2016, se tuvo que atender a 376 personas por casos de quemaduras y, de ellos, 291 en la unidad de cuidados críticos por una lesión por quemaduras mayores en el Hospital Universitario La Paz (HULP)5. Los pacientes de edad avanzada y aquellos con comorbilidades preexistentes tienen un mayor riesgo de resultados desfavorables6,7. El riesgo de muerte aumenta en quemaduras importantes, especialmente con lesiones por inhalación coexistentes. En general, las lesiones por quemaduras importantes están relacionadas con una mortalidad notable y resultados adversos7. Desde el momento de la lesión hasta la rehabilitación y más allá, el control del dolor es un desafío importante en el tratamiento de pacientes con quemaduras. De hecho, algunos autores afirman que el dolor por quemaduras es el más difícil de tratar dentro de los distintos tipos de dolor agudo8,9. Las terapias utilizadas para tratar las lesiones por quemaduras pueden exacerbar la dificultad del control del dolor porque la mayoría de estas intervenciones están asociadas con el mismo, ya sea cambios de apósito, escisión e injerto o fisioterapia. Estas terapias pueden causar dolor equivalente o peor que el dolor de una lesión por quemadura inicial. Por lo tanto, el manejo del dolor debe ser la base del cuidado del paciente quemado. El buen control del dolor está relacionado con una mejor cicatrización de heridas, sueño, participación en actividades de la vida diaria, calidad de vida y recuperación10,11. A pesar de las profundas mejoras en el cuidado moderno de las quemaduras, el manejo del dolor subóptimo e inconsistente persiste en todas las etapas del tratamiento. Sin un adecuado control, es probable que los pacientes sufran, no solo la experiencia aguda del dolor en sí mismo, sino las morbilidades secundarias a niveles más altos de dolor, incluida la ansiedad a largo plazo y el estrés postraumático12 o incluso retrasos en la cicatrización de las heridas13. El desafío único que presenta el paciente quemado se complica aún más por la relativa escasez de enfoques estandarizados14. La compleja interacción de problemas anatómicos, fisiológicos, farmacológicos, psicosociales y premórbidos puede hacer que el tratamiento del paciente sea particularmente difícil.

 

OBJETIVO

El objetivo general es describir la evaluación del paciente gran quemado y los tratamiento farmacológicos y no farmacológicos a los que puede optar.

 

METODOLOGÍA

Para la realización de la revisión bibliográfica se procedió a la ejecución de una clara estrategia de búsqueda mediante la selección de las bases de datos científicas de las que se extraería la información, las seleccionadas fueron “Pubmed”, “Cinahl”, “Web of science” y “Scielo”. También se buscaron artículos de en la plataforma de información de Elsevier.

 

RESULTADOS-DISCUSIÓN

Evaluación del dolor:

Si bien todas las quemaduras son dolorosas, convencionalmente, se cree que las quemaduras de espesor total más profundas son algo menos dolorosas que las quemaduras de espesor superficial y parcial debido a la destrucción del nervio aferente15. Sin embargo, esto no siempre se aprecia en la práctica clínica16. Además, las quemaduras de espesor total eventualmente requieren desbridamiento e injerto y cambios de apósito posteriores que conducen a un considerable dolor. En el momento de la lesión por quemadura, el daño tisular es el mecanismo principal del dolor. La estimulación de los nociceptores locales transmite un impulso a través de las fibras A y C al asta dorsal de la médula espinal. Los nervios sensoriales periféricos y las influencias descendentes de las áreas corticales pueden modular la magnitud del impulso del dolor17.18. Finalmente, la percepción consciente del dolor está regulada por áreas del cerebro que a menudo se denomina “matriz del dolor”, que se cree que involucra una red de áreas corticales superiores y el tálamo19. Por lo tanto, un tratamiento con éxito debe involucrar un enfoque multimodal adaptado al paciente y al escenario.

 

Tratamiento farmacológico:

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) orales y el paracetamol son analgésicos leves que exhiben un efecto techo en su relación dosis-respuesta. Dichas limitaciones hacen que estos agentes sean inadecuados para el tratamiento del típico dolor intenso de las quemaduras. Los AINE orales y el acetaminofeno son beneficiosos en el tratamiento de quemaduras leves, generalmente en el ámbito ambulatorio. Para los pacientes hospitalizados con quemaduras, los opioides son la piedra angular del control farmacológico del dolor18. Los opioides son económicos, ampliamente disponibles y familiares para la mayoría de los médicos. Los requisitos de opioides aumentan en los pacientes con quemaduras y pueden superar con creces las recomendaciones de dosificación estándar; por lo tanto, la tolerancia es un desafío en todo el cuidado de las quemaduras21. La analgesia controlada por el paciente (ACP) con opioides IV es un método seguro y eficiente para lograr una analgesia flexible en pacientes con quemaduras (20). Los estudios que comparan PCA con otras vías de administración han mostrado resultados mixtos en cuanto a beneficio y satisfacción del paciente. Si bien los opioides administrados por vía oral e intravenosa son la base del tratamiento del dolor en el paciente quemado, es importante tener en cuenta que se han documentado cambios farmacocinéticos para la morfina, el fentanilo y el propofol a lo largo de las etapas hiperdinámica e hipermetabólica de la recuperación22. Los estudios en animales de lesiones por quemaduras han mostrado cambios en los receptores de la médula espinal, incluida la regulación descendente de los receptores opioides y la regulación positiva de los receptores PKC-γ y N-metil-D-aspartato (NMDA)23. Por lo tanto, los requisitos de la ketamina para anestesiar a los pacientes con quemaduras también pueden aumentar21. Para pacientes que desarrollan tolerancia extrema a la morfina, se ha encontrado que la clonidina, la dexmedetomidina, la ketamina y la metadona son efectivas en el tratamiento del dolor24. A su vez, la dexmedetomidina se ha utilizado para proporcionar sedación-analgesia a pacientes quemados y para disminuir los requerimientos de opioides. La utilización de dexmedetomidina también puede permitir el abandono de la benzodiacepina a medida que los pacientes se acercan a la extubación. Se ha demostrado que la dexmedetomidina produce menos delirio que las benzodiacepinas en varios estudios de cuidados críticos24. La ketamina tiene muchas ventajas potenciales para la inducción y el mantenimiento de la anestesia en este tipo de pacientes La ketamina está asociada con la estabilidad hemodinámica, preservando la permeabilidad de las vías respiratorias, así como las respuestas hipóxicas e hipercapnicas, y disminuyendo la resistencia de las vías respiratorias; por lo tanto, puede ser el agente de elección, particularmente en escenarios donde se debe evitar la manipulación de las vías aéreas21. Los cambios intensivos de apósito al lado de la cama, la extracción de cientos de grapas u otros procedimientos que requieren sedación consciente son ejemplos en los que la ketamina podría ser el agente de elección. Por otro lado, la administración de benzodiacepinas junto con ketamina puede reducir la disforia y el glicopirrolato administrado conjuntamente puede reducir la gravedad del aumento de las secreciones asociadas con la ketamina. Sin embargo, los pacientes quemados que reciben ketamina deben ser estrechamente monitorizados para detectar efectos depresores del miocardio, porque los niveles persistentemente altos de catecolaminas provocan desensibilización y disminución de la regulación de los receptores adrenérgicos β en estos pacientes. Además, los pacientes con uso previo de drogas pueden experimentar ansiedad angustiante con el uso de ketamina21. Otro problema común para los pacientes con quemaduras que puede estar estrechamente relacionado con el dolor es la ansiedad. El dolor de fondo y la anticipación del dolor de procedimiento exacerban la ansiedad, que a su vez puede exacerbarlo16. Es por ello, que los fármacos ansiolíticos se han usado comúnmente junto con opioides en el tratamiento del dolor en el paciente quemado (20). Cuando se administran como un complemento de los opioides, se ha demostrado que las benzodiacepinas disminuyen tanto el dolor de fondo como el dolor en aquellos pacientes con altos niveles de dolor de procedimiento. Además, la administración de dosis bajas de benzodiacepinas puede reducir el dolor en el cuidado de heridas20. En este sentido, los pacientes con ansiedad procesal anticipatoria alta y altos niveles de dolor tienen más probabilidades de beneficiarse de la terapia ansiolítica16. Sin embargo, el uso de benzodiacepinas, como en otras poblaciones de cuidados críticos, puede conducir a delirio a corto y largo plazo. Los medicamentos antipsicóticos (por ejemplo, haloperidol y quetiapina) también son buenas opciones y se utilizan cada vez más para controlar la ansiedad y la agitación asociadas con las quemaduras. Los antidepresivos parecen mejorar la analgesia inducida por opiáceos, especialmente en pacientes con dolor crónico (neuropático)21.

 

Tratamiento no farmacológico:

La hipnosis, las técnicas cognitivas de comportamiento y los enfoques de distracción son ejemplos de estrategias no farmacológicas que se han estudiado en poblaciones con quemaduras. El uso de la hipnosis para el tratamiento del dolor y la ansiedad del procedimiento tiene cada vez más pruebas de su eficacia25. Los sistemas de realidad virtual también se han estudiado y se muestran prometedores en el control del dolor de procedimiento, pero pueden no ser prácticos en ciertos escenarios clínicos. Las intervenciones multidisciplinarias de psicólogos, fisioterapeutas y especialistas en manejo del dolor pueden contribuir en gran medida a la recuperación del paciente quemado. La introducción temprana de estos mecanismos de apoyo junto con los tratamientos terapéuticos multimodales puede reducir la ansiedad general, mitigando así la experiencia del dolor en la recuperación de una herida por quemaduras26.

 

CONCLUSIÓN

Desde el momento de la lesión hasta la rehabilitación y más allá, el control del dolor es un desafío importante en el tratamiento de pacientes con quemaduras. De hecho, algunos sostienen que el dolor por quemaduras es el más difícil de tratar entre cualquier etiología del dolor agudo. Las terapias utilizadas para tratar las lesiones por quemaduras pueden exacerbar la dificultad del control del dolor porque la mayoría de estas intervenciones están asociadas con el dolor, ya sea cambios de apósito, escisión e injerto, o fisioterapia. Estas terapias pueden causar dolor equivalente o peor que el dolor de una lesión por quemadura inicial. Por lo tanto, el manejo del dolor debe ser la base del cuidado de las quemaduras. El buen control del dolor está relacionado con una mejor cicatrización de heridas, sueño, participación en actividades de la vida diaria, calidad de vida y recuperación.

 

A pesar de las profundas mejoras en el cuidado moderno de las quemaduras, el manejo del dolor subóptimo e inconsistente persiste en todas las etapas del tratamiento de las quemaduras. Sin un control agresivo del dolor, es probable que los pacientes sufran no solo la experiencia aguda del dolor en sí mismo, sino también las morbilidades secundarias de niveles más altos de dolor, incluida la ansiedad a largo plazo y el estrés postraumático o incluso retraso en la cicatrización de heridas. El desafío único del dolor de quemaduras se complica aún más por la relativa escasez de enfoques estandarizados (Faucher 2006). En cambio, la tradición y los prejuicios personales / institucionales a menudo dictan el manejo del dolor. La compleja interacción de problemas anatómicos, fisiológicos, farmacológicos, psicosociales y premórbidos puede hacer que el tratamiento del dolor de quemaduras sea particularmente difícil.

 

El control inadecuado del dolor puede disminuir la confianza dentro del equipo médico, lo que puede afectar negativamente el resultado del tratamiento. Además, puede contribuir al desarrollo de dolor crónico, parestesia y disestesia. Existe una asociación entre el alivio insuficiente del dolor y la aparición de algunos trastornos psiquiátricos, como la depresión y el trastorno de estrés postraumático. Un tratamiento exitoso requiere una evaluación cuidadosa de su naturaleza, comprender los diferentes tipos y patrones de dolor y conocer el mejor tratamiento. Un enfoque multidisciplinario para estos pacientes es crítico, debido a la complejidad de los factores involucrados en el dolor.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Organización Mundial de la Salud (OMS). Quemaduras [Internet] Recuperado de: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs365/es/.
  2. Brusselaers N, Monstrey S, Vogelaers D, Hoste E, Blot S. Severe burn injury in Europe: a systematic review of the incidence, etiology, morbidity, and mortality. Critical care. 2010 Oct;14(5):R188.
  3. Balta-Domínguez L, Valls-colomé MM. Quemaduras. Amf-semfyc.com [Internet]. Recuperado de: https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=910
  4. Instituto Nacional de Estadística. Encuesta de morbilidad hospitalaria 2015 [Internet]. Madrid: Instituto Nacional de Estadística; 2016. Recuperado de: www.ine.es
  5. Servicio Madrileño de Salud. Memoria anual de actividad del Servicio Madrileño de Salud año 2016 [Internet]. Comunidad de Madrid: Servicio Madrileño de Salud; 2017. Recuperado de: http://www.madrid.org/bvirtual/BVCM017969.pdf
  6. Nitzschke S, Offodile II AC, Cauley RP, Frankel JE, Beam A, Elias KM, et al. Long term mortality in critically ill burn survivors. Burns. 2017 Sep 1;43(6):1155-62.
  7. Mason SA, Nathens AB, Byrne JP, Diong C, Fowler RA, Karanicolas PJ, Moineddin R, Jeschke MG. Increased rate of long-term mortality among burn survivors: a population-based matched cohort study. Annals of surgery. 2019 Jun 1;269(6):1192-9.
  8. Meyer III WJ, Martyn JJ, Wiechman S, Thomas CR, Woodson L. Management of pain and other discomforts in burned patients. InTotal burn care 2018 Jan 1 (pp. 679-699). Elsevier.
  9. Castro FA. Anestesia y manejo perioperatorio del paciente quemado. Revista Salud Bosque. 2016 Jul 18;6(1):65-78.
  10. Hughes O, MacQuhae F, Rakosi A, Herskovitz I, Kirsner RS. Stress and wound healing. InStress and Skin Disorders 2017 (pp. 185-207). Springer, Cham.
  11. Brown J. The impact of stress on acute wound healing. British journal of community nursing. 2016 Dec 1;21(Sup12):S16-22.
  12. Sheridan RL, Stoddard FJ, Kazis LE, Lee A, Li NC, Kagan RJ, et al.,. Long-term posttraumatic stress symptoms vary inversely with early opiate dosing in children recovering from serious burns: effects durable at 4 years. Journal of trauma and acute care surgery. 2014 Mar 1;76(3):828-32.
  13. Brown NJ, Kimble RM, Gramotnev G, Rodger S, Cuttle L. Predictors of re-epithelialization in pediatric burn. Burns. 2014 Jun 1;40(4):751-8.
  14. Faucher L, Furukawa K. Practice guidelines for the management of pain. Journal of burn care & research. 2006 Sep 1;27(5):659-68.
  15. Moore RA, Waheed A, Burns B. Rule of Nines. InStatPearls [Internet] 2019 Jul 1. StatPearls Publishing.
  16. Faucher L, Furukawa K. Practice guidelines for the management of pain. Journal of burn care & research. 2006 Sep 1;27(5):659-68.
  17. e Castro RJ, Leal PC, Sakata RK. Pain management in burn patients. Brazilian journal of anesthesiology. 2013 Jan 1;63(1):149-58.
  18. Meyer III WJ, Martyn JJ, Wiechman S, Thomas CR, Woodson L. Management of pain and other discomforts in burned patients. InTotal burn care 2018 Jan 1 (pp. 679-699). Elsevier.
  19. Tracey I. Imaging pain. British journal of anaesthesia. 2008 Jul 1;101(1):32-9.
  20. Patterson DR, Hofland HW, Espey K, Sharar S, Nursing Committee of the International Society for Burn Injuries. Pain management. Burns: journal of the International Society for Burn Injuries. 2004 Dec;30(8): A10.
  21. Bittner EA, Shank E, Woodson L, Martyn JJ. Acute and perioperative care of the burn-injured patient. Anesthesiology: The Journal of the American Society of Anesthesiologists. 2015 Feb 1;122(2):448-64.
  22. Han T, Harmatz JS, Greenblatt DJ, Martyn JJ. Fentanyl clearance and volume of distribution are increased in patients with major burns. The Journal of Clinical Pharmacology. 2007 Jun;47(6):674-80.
  23. Wang S, Zhang L, Ma Y, Chen L, Tian Y, Mao J, Martyn JJ. Nociceptive behavior following hindpaw burn injury in young rats: response to systemic morphine. Pain medicine. 2011 Jan 1;12(1):87-98.
  24. Williams PI, Sarginson RE, Ratcliffe JM. Use of methadone in the morphine-tolerant burned paediatric patient. British journal of anaesthesia. 1998 Jan 1;80(1):92-5.
  25. Lynn SJ, Cardeña E. Hypnosis and the treatment of posttraumatic conditions: An evidence-based approach. Intl. Journal of Clinical and Experimental Hypnosis. 2007 Mar 6;55(2):167-88.
  26. Luo H, Cao C, Zhong J, Chen J, Cen Y. Adjunctive virtual reality for procedural pain management of burn patients during dressing change or physical therapy: A systematic review and meta‐analysis of randomized controlled trials. Wound Repair and Regeneration. 2019 Jan;27(1):90-101.