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Evaluación y mejora de la prescripción y dispensación de tiras reactivas para el automonitorización de la glucosa sanguínea, en atención primaria, Sector Calatayud.

Categoría: ,
17 enero 2021

AUTOR

  1. Wafa Ben Cheikh El Aayuni. Médico Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública, Dirección de Atención Primaria Sector Calatayud. Servicio Aragonés de Salud, Aragón, España.

 

RESUMEN

Objetivo: Mejorar el cumplimiento del protocolo de frecuencia de automonitorización de la glucosa sanguínea en el Equipo de Atención Primaria de Calatayud Norte.

Material y métodos: Se establecieron 7 criterios de calidad, uno de ellos relativo a la actualización de las prescripciones de tiras reactiva de glucemia capilar y, 6 relativos al cumplimiento de los criterios de prescripción, consistiendo en la indicación del código o número de tiras reactivas para la medición de glucemia capilar, de la fecha de prescripción, del tipo de diabetes, del tratamiento actual, de la situación clínica del paciente (estable o inestable) y de la duración de la prescripción. Se realizó una evaluación del cumplimiento de estos criterios antes y después de la implementación de las actividades de mejora.

Resultados: En una primera evaluación, el número total de incumplimientos fue de 1389 (45,8%). Tras implantar la intervención diseñada, dicho número fue de 331 (10,8%). El mayor porcentaje de incumplimientos fue de 95,6% y correspondió a 2 criterios: el relativo a la indicación si el paciente está estable o inestable (C5) y el relativo a la indicación de la duración de la prescripción (C7). El menor porcentaje de incumplimientos correspondió a los 2 criterios: el relativo a la indicación de la fecha de prescripción (C2) y el relativo a la indicación del código o el número de tiras reactivas para la medición de glucemia capilar (C6). En todos los criterios evaluados se observó una importante mejoría, sin excepción. Estos cuatro criterios, presentaron los mismos resultados analizando por cupos de médicos.

Conclusiones: La implantación del nuevo formato de prescripción de tiras reactivas y la instauración de un visado para su prescripción y dispensación, ha permitido una mejora en el cumplimiento de los criterios de prescripción.

 

PALABRAS CLAVE

Tiras reactivas, automonitorización de la glucosa sanguínea.

 

ABSTRACT

Objective: To improve compliance with the Protocols frequency of self-monitoring of blood glucose (SMBG) in Calatayud North primary care team.

Material and method: Seven quality criteria were established. One of them concerning the self-monitoring of blood glucose (SMBG) prescription update and 6 relating to compliance with the criteria of prescription, consisting in the indication of the code or number of strips, the date of prescription, the type of diabetes, current treatment, the patient’s clinical status (stable or unstable) and the duration of the prescription. An evaluation of compliance with these criteria was carried out before and after the implementation of the improvement activities.

Results: In the first evaluation, 1389 (45.8%) errors were found. After the implementation of the intervention, that number was 331 (10.8%). The greatest percentage of errors was 95.6% and corresponded to 2 criteria: the indication of the patient’s clinical status (C5) and the duration of the prescription (C7). The smallest percentage of errors corresponded to 2 criteria: the relative indication of the prescription date (C2) and the indication on the code or the number of reagent strips for capillary blood glucose (C6). A significant improvement was achieved for all criteria without exception. Analyzing by the patient loads (quotas) of doctors, these four criteria, achieved the same result.

Conclusions: The implementation of the new format of the reagent strip prescription and the establishment of a visa for prescribing and dispensing, improved compliance of prescribed criteria.

 

KEY WORDS

Reagent Strips, SMBG: blood glucose self-monitoring.

 

ANTECEDENTES Y CONTEXTO

 

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

¿Cuál fue el problema / la oportunidad de mejora (definición del problema)?

La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia, resultante de la alteración de la secreción de insulina, la acción de la insulina, o ambas. La hiperglucemia crónica de la DM se asocia con el daño a largo plazo, la disfunción y la falla orgánica, especialmente ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos1. La diabetes mellitus afectó a casi 382 millones de personas en el mundo en 20132. La prevalencia mundial estimada por la Federación Internacional de Diabetes es de 8,3 %2,3. Los datos del estudio di@bet.es en España la sitúan casi en el 14%, de los cuales la mitad tenía diabetes desconocido4. La diabetes tipo 2 representa el 90% de los casos. La prevalencia estimada de diabéticos en 2013, en el Equipo de Atención Primaria de Calatayud Norte era del 6,5% (1268/19044=6,5%) que coincide con los resultados obtenidos en Aragón en la Encuesta Nacional 6,7% en la población mayor de 16 años5.

La diabetes es una enfermedad crónica con alto coste económico y social y un gran impacto en el sistema sanitario, causado por el desarrollo de complicaciones agudas y crónicas (macro y microvasculares). Desde la Federación Internacional de Diabetes, en su plan mundial contra la diabetes, 2011-20216, se seleccionaron como prioritarios cuatro elementos base para el éxito del control diabético. El primero, es proporcionar medicamentos, suministros, tecnologías y servicios esenciales para que las personas con diabetes optimicen su control glucémico y metabólico y eviten complicaciones diabéticas agudas y crónicas.

El automonitorización de la glucosa sanguínea en el tratamiento de la diabetes es una de las técnicas que, desde su instauración, se conoce su importancia, y mejora el control metabólico de los pacientes7-9. Este automonitorización es el control de la glucemia capilar que realiza el paciente diabético en su domicilio, y consiste en la extracción capilar de sangre, su colocación en una tira reactiva para su inmediato análisis con el glucómetro. Su objetivo es identificar las situaciones que se encuentran fuera del objetivo terapéutico, cambios en el grado de control, presencia de hipoglucemias clínicas y no sospechadas y obtención de datos glucémicos para ajustar el tratamiento de forma inmediata. Dependiendo de las situaciones individuales, los controles se adaptarán individualmente y podrán pasar de un grupo a otro según la situación clínica10.

No obstante, en los últimos años, ha habido bastantes estudios, a nivel de España y a nivel mundial, que tienen como objetivo valorar la efectividad11,12 y/o calcular el coste-efectividad13,14 del uso de las tiras sobre todo en el caso de los pacientes diabéticos controlados con tratamiento no farmacológico o con antidiabéticos orales sin riesgo de hipoglucemia.

 

¿Cómo se identificó el problema?

En la revisión por la dirección que se realiza anualmente a nivel del Sector del Sistema de Gestión de la Calidad basado en ISO 9001:2015, se analiza todas las incidencias, no conformidades, resultados de auditorías internas y externas, resultados de indicadores, de reclamaciones y sugerencias, y se identifica las áreas u oportunidades de mejoras para llevar a cabo a nivel de los equipos incluidos en el sistema.

De este listado de oportunidades de mejora identificados se elaboran proyectos de mejoras de la calidad por parte de los grupos de mejoras a nivel de cada centro, o conjuntamente a nivel de todos los centros de salud a nivel del sector.

Se realizó una matriz decisional incorporando las áreas de mejora detectadas. Como resultado de esta priorización se procede a iniciar un ciclo de mejora sobre el “protocolo de frecuencia de autoanálisis de glucemia capilar”.

 

MATERIAL Y MÉTODO

 

DEFINICIÓN DEL CONTEXTO:

A fecha del 21 de mayo de 2013, y Desde la Dirección de Continuidad Asistencial del Servicio Aragonés de Salud, se emitió una instrucción por la que se regula la distribución, suministro y control del consumo de tiras reactivas para la medición de glucemia capilar en personas con diabetes, a los Equipos de Atención Primaria de los Centros de Salud del Servicio Aragonés de Salud. La instrucción tiene como objetivos unificar el procedimiento de suministro y distribución de tiras reactivas para la medición de glucemia capilar en personas con diabetes a los Centros de Salud del Servicio Aragonés de Salud, todo ello conforme a los criterios establecidos en el “protocolo de frecuencia de autoanálisis de glucemia capilar”, que regula esta frecuencia según el tipo de paciente, el tipo de tratamiento antidiabético y el grado de estabilidad de la enfermedad.

El ámbito ha sido el Equipo de Atención Primaria de Calatayud Norte perteneciente al Sector Calatayud. Este equipo está formado por 12 médicos de familia, 2 pediatras y 14 enfermeras, un auxiliar de enfermería y que atiende a 19.044 usuarios. Se trata de un equipo eminentemente urbano con una media de tarjeta individual sanitaria (TIS) por médico de familia que se sitúa en 1360.

En este Equipo, el acceso del paciente a las tiras reactivas para la medición de glucemia capilar (TRGC) se realiza mediante prescripción en un volante P.10 por parte de los profesionales (Médico de Familia, Pediatra, Enfermería o Endocrinólogo) y se dispensa desde el almacén del centro de salud por parte del Auxiliar de Enfermería. El registro de consumo y suministro de TRGC contiene las siguientes variables: nombres y apellidos del paciente, tipo de diabetes, tipo de tiras, número de tiras, fecha del último volante, observaciones.

 

PRIMERA EVALUACIÓN:

Para llevar a cabo la evaluación del nivel calidad de los volantes P.10 de prescripción de las TRGC se elaboran 7 criterios de evaluación recogidos en la Tabla 1. Todos los criterios del 1 al 7 son criterios de proceso, relevantes para asegurar una prescripción adecuada y correcta de la frecuencia de automonitorización de la glucosa sanguínea para los pacientes, accesibles para medición y muy útiles para saber qué hacer para mejorar.

La evaluación incluye todos los pacientes diabéticos mayores de 15 años en el mes de enero de 2014 que realizan automonitorización de la glucosa sanguínea en el centro de Salud de Calatayud Norte y que han recogido tiras en el último año. Fueron excluidos los pacientes desplazados. Los volantes pueden ser prescritos por el médico de familia, enfermería, endocrinólogo, ginecólogo en el caso de las embarazadas y medicina interna. No obstante, vamos a analizar los datos por cupos de medicina general porque son pocos los pacientes controlados por profesionales ajenos a los profesionales del centro de Salud.

Para la identificación de los casos utilizamos el registro de suministro y consumo de tiras que son las fichas de suministro de tiras (cada ficha incluye las siguientes variables: nombres y apellidos del paciente, médico general prescriptor, diagnóstico, tipo de tiras, número de tiras dispensadas, fecha de dispensación de TRGC). Para la evaluación del cumplimiento de los criterios utilizamos los volantes P.10 de prescripción de tiras (a cada ficha de consumo de tiras se le agrupa el último volante emitido por el médico prescriptor).

 

RESULTADOS

RESULTADOS DE LA PRIMERA EVALUACIÓN

 

Grado de cumplimiento de los criterios evaluados:

Al analizar los resultados de esta primera evaluación (Tabla 2), observamos, que los criterios C2 (fecha de prescripción) y C6 (código o el nº de tiras) presentan un cumplimiento mayor del 95%. En cambio, el cumplimiento de los criterios C5 (paciente está estable o inestable) y C7 (duración de la prescripción) es muy bajo, este último presenta 0,5% de cumplimientos.

Mientras que los criterios C4, C3 y C1 presentan un cumplimiento de 49,1%, 61% y 61,7% respectivamente.

El análisis desagregado por cupos de médicos revela las mismas observaciones, un gran cumplimiento de los criterios C2 y C6 oscilando entre el 93% y el 100%, mientras que el C7 presenta unos niveles de cumplimientos muy bajos oscilando entre 0 y el 5%. El orden de cumplimiento del resto de los criterios va variando según las costumbres de cada médico.

 

Análisis de los defectos de calidad y priorización de la intervención:

El análisis de los defectos de la calidad (Tabla 3), muestra que el criterio que mayor número de incumplimientos acumula es el C7 (indicación de la duración de la prescripción) con el 31%, equivale al tercio del total de incumplimientos, seguido del criterio C5 (indicación si el paciente está estable o inestable). Estos dos últimos junto al criterio C4 (indicación del tratamiento actual) representan el 73,2% de los incumplimientos. Respecto a los criterios C3 y C1, presentan un incumplimiento del 12,2% y 11,9% respectivamente. El resto de los criterios C2 y C6 presentan un igual incumplimiento del 1,4%.

 

ESTRATEGIAS PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD

A la vista de los resultados de la evaluación del nivel de calidad de los volantes P.10, se diseñan las intervenciones oportunas para mejorar. Para ello se realizó un diagrama de afinidades, las intervenciones se agruparon en cuatro categorías:

  1. Cambiar el formato de prescripción de las TRGC:

Crear un nuevo formato de prescripción de tiras que engloba todos los criterios y facilita el cumplimiento de estos.

Enviar el primer borrador de dicho formato a todos los profesionales prescriptores de TRGC ajenos al equipo (endocrinólogo, ginecología y medicina interna) para su valoración antes de su puesta en marcha. En este formato se pondrán casillas delante de cada ítem para poner un X sin necesidad de escribir.

     2. Metodología del trabajo:

Instaurar un visado para la prescripción y dispensación de las TRGC: los profesionales deben rellenar todos los campos del formato de “SOLICITUD DE TIRAS REACTIVAS PARA AUTOANÁLISIS DE GLUCEMIA CAPILAR-SECTOR CALATAYUD” y remitirán dicha solicitud a la Farmacia de Atención Primaria para su aprobación sólo en el caso del Equipo de Atención Primaria de Calatayud Norte, en el resto de los equipos, se encargará el coordinador médico de aprobar dichas solicitudes.

Desde farmacia se revisa la solicitud, se aprueba y se reenvía al almacén para la dispensación. (solo se valorará que todos los campos están rellenados y que el código o el número de tiras indicadas se ajustan a las recomendaciones del protocolo de frecuencia de autoanálisis de glucemia capilar).

En caso de no aprobación de la solicitud, se remitirá dicha solicitud al personal prescriptor para su complementación o corrección.

Establecer circuitos para mejorar la comunicación de la información y la coordinación entre los profesionales (desde el almacén se enviará al personal de enfermería los volantes aprobados prescriptos por el personal ajeno al equipo para su inclusión en la historia clínica OMI-AP).

     3. Formación del personal prescriptor:

Incluir un curso sobre frecuencia de autoanálisis de TRGC en la previsión de cursos de formación continuada a nivel del Sector.

Impartir sesiones clínicas a los residentes de medicina de familia, endocrinología, ginecología y de medicina interna.

     4. Educación sanitaria de los pacientes:

Organizar talleres sobre automonitorización de la glucosa sanguínea a los pacientes por parte de enfermería.

Elaboración y entrega de folletos informativos a los pacientes sobre autoanálisis y uso de TRGC.

La intervención diseñada se aplicó desde el 1 de febrero de 2014 al 30 de junio de 2014 y se plasmó el cronograma de actividades implementadas en un diagrama de Gantt.

 

RESULTADOS DE LA REEVALUACIÓN (SEGUNDA EVALUACIÓN)

A finales del mes de junio de 2014 se procede a la reevaluación de los criterios tras la implantación de las actividades de mejora. Se realiza la reevaluación de los 7 criterios de calidad establecidos para la mejora del cumplimiento del protocolo de uso de tiras reactivas para la medición de glucemia capilar según el mismo diseño de evaluación de criterios establecido en la primera evaluación. Se evaluaron 436 casos.

Grado de cumplimiento de los criterios evaluados:

El análisis de la diferencia entre los niveles de cumplimiento de la segunda y la primera evaluación de la Tabla 2, se observa una importante mejora absoluta de los criterios C7, C5 y C4, alcanzando en la 2ª evaluación, un 78,7% frente al 0,5% en el caso del C7, un 81,9% frente al 15,8% en el caso del C5, y un 89,0% frente al 49,1% en el caso del C4. En el caso de los criterios C2 y C6, la mejora absoluta ha sido mínima del 3,4%, no obstante, han presentado la mejora relativa la más alta (84%).

Respecto a los criterios C1 y C3, han presentado también una mejora importante, 25,7 puntos y 27,5 puntos respectivamente.

Análisis de los defectos de calidad y priorización de la intervención:

El análisis de los resultados de la Tabla 3, muestra una disminución importante del número de incumplimientos en la 2ª evaluación, para todos los criterios sin excepción, pasando de 1398 a 331. Esta mejora se aprecia también en el diagrama de Pareto Antes – Después (Figura 1). No obstante, el orden de criterios se ha mantenido, los criterios 7 y 5, con el número más alto de incumplimientos y el C6, el criterio con menos incumplimientos.

 

CONCLUSIONES

La inclusión de nuestra institución en el sistema de gestión de la calidad ISO 9001, permite la detección de oportunidades de mejoras para llevar a cabo a nivel de los equipos incluidos en el sistema. Ante la detección en la revisión por la dirección de un déficit de calidad en el cumplimiento del protocolo de tiras reactivas para la medición de glucemia capilar, decidimos poner en marcha un ciclo de mejora para mejorar su cumplimiento.

La necesidad de mejorar el cumplimiento de los criterios de prescripción de tiras reactivas para la medición de glucemia capilar y acelerar la actualización de las prescripciones de todos los pacientes diabéticos que realizan autoanálisis de glucemia, nos motivó a realizar una intervención que ha permitido actualizar las prescripciones.

En cuanto al resto de los criterios, la implantación del nuevo formato estándar de prescripción, junto a la instauración del visado para la prescripción y dispensación de las TRGC, ha permitido una mejora de los niveles de cumplimiento de todos los criterios sin excepción.

El propósito fundamental del trabajo ha sido conseguir una mejora del cumplimiento del protocolo de frecuencia de autoanálisis de glucemia capilar.

Con esta intervención perseguimos, por un lado, actualizar la mayoría de las prescripciones de tiras reactivas para la medición de glucemia capilar en un tiempo razonable y, por otro lado, incluir las instrucciones de prescripción y dispensación de las tiras en el procedimiento de gestión de material fungible de la documentación de ISO 9001, lo que permitiría una revisión periódica de los formatos y del contenido de las instrucciones, y por último, garantizará el mantenimiento de los beneficios logrados tras el ciclo de mejora.

 

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

TABLA 1: DEFINICIÓN DE CRITERIOS.

CRITERIO EXCEPCIONES ACLARACIONES
1. Todo volante P.10 debe estar actualizado. La fecha del volante debe ser posterior al 30 de abril de 2013.
2. En todo volante P.10 debe constar la fecha de prescripción. Ninguna
3. En todo volante P.10 debe constar el tipo de diabetes. Ninguna Puede contar diabetes tipo I, tipo II, DMID, DMNID, Diabetes gestacional.
4. En el volante P.10 debe constar el tratamiento actual. Ninguna El profesional puede indicar el nombre o la familia de los fármacos.
5. En todo volante P.10 debe constar si el paciente está estable o inestable. Ninguna Se acepta paciente controlado como término de estabilidad del paciente.
6. En todo volante P.10 debe constar el código o el n.º de TRGC a dispensar. Ninguna
7. En todo volante P.10 constar la duración de la prescripción. Ninguna

 

TABLA 2: ESTIMACIÓN DE LA MEJORA CONSEGUIDA. DIFERENCIAS EN LOS NIVELES DE CUMPLIMIENTO DE LOS CRITERIOS.

EAP Calatayud Norte 1ª Evaluación 2ª Evaluación Mejora Absoluta Mejora Relativa
N.º CRITERIO P1 P2 P2-P1 P2-P1/1-P1
1. P.10 actualizado 61,7% 87,4% 25,7 67,1
2. Fecha de prescripción 95,6% 99,3% 3,7 84,2
3. Tipo de diabetes 61,0% 88,5% 27,5 70,6
4. Tratamiento actual 49,1% 89,0% 39,9 78,4
5. Estable o inestable 15,8% 81,9% 66,1 78,5
6. Código o el n.º de TRGC 95,6% 99,3% 3,7 84,2
7. Duración de la prescripción 0,5% 78,7% 78,2 78,6

 

TABLA 3: COMPARACIÓN DE DOS EVALUACIONES DE LOS INCUMPLIMIENTOS DE LOS CRITERIOS EVALUADOS.

EAP Calatayud Norte
1ª Evaluación 2ª Evaluación
N.º CRITERIO N.º DE INCUM (F. absoluta) % (F. relativa) F. Acumulada N.º CRITERIO N.º DE INCUM (F. absoluta) % (F. relativa) F. Acumulada
7. Duración de la prescripción 434 31,0 31,0 7. Duración de la prescripción 93 28,1 28,1
5. Estable o inestable 367 26,3 57,3 5. Estable o inestable 79 23,9 52,0
4. Tratamiento actual 222 15,9 73,2 1. P.10 actualizado 55 16,6 68,6
3. Tipo de diabetes 170 12,2 85,3 3. Tipo de diabetes 50 15,1 83,7
1. P.10 actualizado 167 11,9 97,3 4. Tratamiento actual 48 14,5 98,2
2. Fecha de prescripción 19 1,4 98,6 2. Fecha de prescripción 3 0,9 99,1
6. Código o el n.º de TRGC 19 1,4 100 6. Código o el n.º de TRGC 3 0,9 100,0
1398 100,0 331 100,0

 

 

FIGURA 1: COMPARACIÓN GRÁFICA DE DOS EVALUACIONES

GRÁFICO DE PARETO ANTES – DESPUÉS