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Estudio comparativo sobre el dolor, rango articular y posición de reposo en ancianos con gonartrosis en instituciones y fuera de ellas.

24 marzo 2021

AUTORES

  1. Ana Maldonado Domenech. Diplomada en Enfermería, Graduada en Fisioterapia. Máster en Terapia Manual Ortopédica, Universidad de Zaragoza. Hospital comarcal de Alcañiz.
  2. Daniela Correa Zapata. Graduada en Fisioterapia. Máster en Terapia Manual Ortopédica, Universidad de Zaragoza. Asociación la Rioja sin barreras.
  3. Ester Lacuey Barrachina. Graduada en Fisioterapia. Máster en Terapia Manual Ortopédica, Universidad de Zaragoza. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
  4. Andrea Pérez García. Graduada en Enfermería. Universidad de Lleida. Hospital de Barbastro.
  5. Maria Isabel Buil Mur. Graduada en Fisioterapia. Máster en Terapia Manual Ortopédica, Universidad de Zaragoza. Hospital de San Jorge. Huesca.

 

RESUMEN

 

Introducción: La artrosis provoca cambios en todos los tejidos. Se manifiesta con dolor articular, rigidez y disminución del rango de movimiento (ROM) entre otros síntomas, considerándose un signo clave en el diagnóstico la limitación del ROM. Este ROM se relaciona con la edad, el dolor y la actividad física. Además, cada articulación, patológica o no, tiene una posición de reposo que alivia los síntomas. Por lo tanto, conocerla puede ser útil para el tratamiento de la artrosis.

 

Objetivo: Comparar el rango articular, grado de dolor y la posición de reposo en pacientes con gonartrosis institucionalizados y no institucionalizados.

 

Material y métodos: Estudio comparativo. La muestra fue de 139 sujetos, divididos en pacientes institucionalizados (n=98) y no institucionalizados (n=41). Se realizaron valoraciones del dolor (escala visual analógica (VAS) funcional, VAS en reposo, WOMAC dolor), ROM (flexión y extensión de rodilla activa y pasiva) y de la posición de reposo. Para el análisis estadístico se usó el programa SPSS 20.

 

Resultados: Se observaron diferencias estadísticamente significativas para las variables de dolor (VAS funcional, VAS reposo, WOMAC) y ROM (flexión activa y pasiva) con un valor de p<0.05. Se encontró que tanto el dolor como el rango de movimiento eran mayores en las personas que viven en una institución.

 

Conclusión: Los sujetos institucionalizados que padecen gonartrosis presentaron una mayor intensidad de dolor en la rodilla que los no institucionalizados. Además, tienen mayor rango de movimiento de flexión.

 

PALABRAS CLAVE

Institucionalizado, rodilla, depresión, ancianos y gonartrosis

 

ABSTRACT

 

Introduction: Arthrosis causes changes in every tissue. Most common symptoms include joints pain, stiffness and decreased range of motion (ROM) and other associated symptoms. Limited ROM is the most important sign to make a successful diagnosis. ROM is related to age, pain and physical activity.

Furthermore, each joint, pathological and non-pathological, has a resting position (loose-packed position) that relieves the symptoms. This may be particularly helpful for the treatment of osteoarthritis.

 

Objective: The aim of the study is to compare the articular range of motion, pain intensity and loose-packed position between institutionalized and non -institutionalized patients.

 

Methods: The comparative study divided one hundred and thirty-nine participants into two groups, institutionalized (n=98) and non-institutionalized (n=41). Assessments were made (functional VAS, loose-packed position VAS, Womac scale), range of motion (knee active and passive flexion and extension) and loose-packed position were measured.

The SPSS 20 program was used for statistical analysis.

 

Results: Statistically significant differences (p<0.05 score) were found for pain (functional VAS, loose-packed VAS and WOMAC scale), ROM (active and passive flexion) .Pain and range of motion were found higher in institutionalized people.

 

Conclusion: institutionalized individuals suffering from gonarthrosis, presented a greater intensity of pain in the knee than non-institutionalized ones. They also had a greater range of flexion movement.

 

KEY WORDS

Institutionalized, community-dwelling, knee pain, depression, elderly, gonarthrosis.

 

INTRODUCCIÓN

 

El envejecimiento de la población es un proceso irreversible que conlleva transformaciones físicas, metabólicas, mentales y funcionales implicando un aumento de la proporción de personas de edad avanzada y un aumento de la esperanza de vida. Esto supone una mayor predisposición a la dependencia y a la limitación de las actividades de la vida diaria, lo que puede relacionarse con la alta prevalencia de personas institucionalizadas centros de día o residencias geriátricas1.

 

Esta pérdida de la calidad de vida a menudo está causada por enfermedades crónicas como la osteoartrosis, siendo la rodilla y la cadera las articulaciones más afectadas y que más discapacidad provocan, afectando en mayor medida al sexo femenino2,3.

 

La artrosis de rodilla es una patología que provoca cambios en todos los tejidos, incluyendo la degradación del cartílago articular, engrosamiento del hueso subcondral, formación de osteofitos, inflamación sinovial y la degeneración ligamentosa y meniscal2-5.

 

A nivel clínico se manifiesta con dolor articular, rigidez tras la inactividad, limitación del rango de movimiento (ROM), crepitación y grados variables de inflamación local o derrame4. El dolor es el síntoma principal, estando relacionado con el movimiento y la transmisión de cargas. En general, se alivia con reposo5, aunque entre un 40-50% de los pacientes mantienen el dolor en reposo y un 30% lo padecen como dolor nocturno6. Así mismo, la disminución del ROM en personas con artrosis está considerada por EULAR (European League Against Rheumatism) como un signo clave en el diagnóstico de esta patología7.

 

Según James and Parker8, una disminución en el ROM se relaciona con la edad avanzada, con el dolor o con el nivel de actividad física. En relación a lo anterior, Csapo et al9 realizó un estudio en el que encontró que el nivel de actividad física es mayor en personas que no están institucionalizadas. Teniendo esto en cuenta se puede pensar que las mediciones goniométricas pueden diferir entre ancianos institucionalizados y no institucionalizados. Esto es lo que vamos a tratar de verificar con este estudio.

 

Otra característica que queremos comparar en el estudio es la posición de reposo, concepto introducido por Kalteborn. Se define como la posición (normalmente tridimensional) donde las estructuras periarticulares se encuentran más relajadas y, por ello, donde permiten el mayor rango de juego articular. En muchas patologías articulares, esta posición es la posición de confort del paciente (alivio de los síntomas), facilitando la mayor relajación y una mínima tensión muscular10. Es por tanto una posición interesante a tener en cuenta en el tratamiento de la artrosis que como ya hemos visto es una patología que cursa con dolor como síntoma principal.

 

OBJETIVO

Comparar la intensidad de dolor, el ROM de flexión/extensión y la posición de reposos en ancianos con artrosis de rodilla institucionalizados y no institucionalizados.

 

MATERIAL Y MÉTODO

 

Diseño del estudio:

Se realizó un estudio observacional descriptivo conforme a los principios éticos de la declaración de Helsinki, obteniéndose el informe favorable del Comité de Ética de Investigación Clínica de Aragón (CEICA) para su realización.

 

Participantes:

Los sujetos participantes institucionalizados fueron reclutados a través del servicio de fisioterapia de la residencia de ancianos Fundación Casa de Amparo de Barbastro (Huesca) y del Centro Asistencial de Figueruelas (Zaragoza).

Por su parte, usuarios de la clínica Quirón de Zaragoza, además de participantes ajenos que acudieron desde diferentes localidades de forma voluntaria, formaron parte del grupo no institucionalizados.

La muestra resultante fue de 139 pacientes (98 institucionalizados y 41 no institucionalizados), de entre 68 y 98 años, de acuerdo a los criterios de inclusión (Tabla 1). No se tuvo en cuenta ningún tipo de variable a la hora de emparejar el grupo de institucionalizados con el grupo de no institucionalizados. La diferencia entre el número de integrantes de cada grupo radica únicamente en la mayor facilidad para reclutar pacientes institucionalizados que no institucionalizados.

 

Protocolo de actuación:

Los casos fueron valorados por tres evaluadores, todos ellos fisioterapeutas con formación en Terapia Manual Ortopédica, además de por 3 ayudantes, uno por cada fisioterapeuta. Antes de realizar las mediciones del estudio, se comprobó que no había diferencias superiores a 5 grados entre las mediciones de los 3 evaluadores para así garantizar que fiabilidad interexaminador fuese buena. Para ello, cada evaluador midió una vez la posición de reposo, así como la flexión y extensión tanto activas como pasivas de un mismo usuario sin saber cuál era el resultado de los otros evaluadores.

 

Las mediciones del estudio se realizaron de la siguiente manera:

  • La evaluación del dolor se realizó en una única ocasión y en un único día a través de la escala WOMAC12 y VAS.
  • La posición de reposo fue evaluada 2 veces en días alternos.
  • El rango de movimiento se midió en un único día mediante 3 goniometrías de flexión tanto activa como pasiva, así como de extensión activa y pasiva. Estas mediciones fueron tomadas en sedestación13.

 

 

En cuanto al dolor se valoró la intensidad del dolor percibida por el paciente utilizando la escala WOMAC y la VAS (donde 0=Nada de dolor y 10=Máximo dolor) tanto en reposo (VAS en reposo) como durante la actividad (VAS funcional). Para esta última se utilizaron el test TUG y el test Tinetti.

 

La medición de la posición de reposo fue realizada gracias a un goniómetro de dos ramas. Con un lápiz demográfico se señaló el cóndilo femoral externo y se trazaron dos líneas desde este punto hacia el trocánter mayor y hacia el maléolo externo, para colocar el eje, la rama fija y la rama móvil del goniómetro respectivamente. Para mantener el goniómetro en las referencias establecidas se colocaron unas tiras de velcro alrededor del muslo y de la pierna.

 

El test de localización de la posición de reposo de la rodilla se realizó con los sujetos sentados sobre la camilla. Se elevó la camilla para adecuarla a la posición de la evaluadora que también se encontraba en sedestación. Con una mano la evaluadora se estabilizó el muslo para evitar movimientos del fémur y con la otra, desde el extremo distal de la pierna, se realizaron movimientos de tracción variando los grados de flexión de rodilla, hasta localizar la posición en el que el movimiento de tracción era mayor (posición de reposo). Una vez localizada esta posición, otra persona registró los grados de flexión de rodilla que marcaba el goniómetro sin comunicar a la evaluadora la posición alcanzada.

 

Para la medición el ROM de flexión y extensión se utilizó la goniometría siguiendo el mismo procedimiento utilizado en la medición de la posición de reposo. En el caso del ROM se hicieron tres mediciones al final del movimiento activo del paciente y 3 mediciones al final del movimiento pasivo alcanzado por la fisioterapeuta. Una vez obtenidos todos los valores se calculó la media para cada una de las 3 mediciones individuales.

 

Previamente a todo, se pasó una encuesta a cada paciente en la que se recogieron datos como la edad, la talla, el peso (con los que se calculó el IMC de cada participante), el tiempo de institucionalización, los días a la semana que realizaban ejercicio, el grado de artrosis según la clasificación de Kellgren y Lawrence, el tiempo transcurrido desde el inicio del diagnóstico de artrosis en meses, y si los pacientes habían recibido tratamiento para su patología.

 

De todas estas variables se calculó las medias en ambos grupos para posteriormente compararlas.

 

Los datos fueron recogidos y analizados con el programa SPSS 20. Al tratarse de variables cuantitativas de escala se comprobó la normalidad de los datos, para ello se realizó la prueba de Kolmogorov en los dos grupos (institucionalizados y no institucionalizados). En los institucionalizados, para todas las variables, la Sig. (bilateral) es <0.05 por lo que los datos se distribuyen de forma no normal, por ello se utilizaron pruebas no paramétricas en concreto U-de Mann Whitney.

 

RESULTADOS

 

En los resultados obtenidos del análisis estadístico (Tabla 2), se observan diferencias estadísticamente significativas para las variables de dolor (VAS funcional, VAS reposo y WOMAC) siendo mayor en los pacientes institucionalizados respecto al grupo de control. Por otro lado en la Tabla 3 los resultados del rango de movimiento muestran diferencias estadísticamente significativas para el ROM de flexión activa y pasiva con valor de p<0.05.

 

La media de dolor al realizar las pruebas funcionales (VAS funcional) en el grupo de institucionalizados (n=98) fue ligeramente mayor (4.88±2.28) que para el grupo de no institucionalizados (n=41) con valores de 3.89±2.42. Lo mismo ocurrió con el resto de variables relacionadas con el dolor. En el caso del ROM se obtuvieron valores mayores en el grupo de institucionalizados siendo la flexión activa 113.2±15.65 y flexión pasiva 121.41±15.42 frente a los valores de 108.15 y 115.47 para el grupo de no institucionalizados.

 

En cuanto al cálculo de las variables recogidas en el cuestionario previo a las mediciones, la edad media resulto ser mayor en las de los institucionalizados (83.28±8.3) respecto a la de los no institucionalizados (77.02±9.15).

 

La media del IMC fue muy similar en ambos grupos, institucionalizados 27.16±4.6 y de 27.26±3.07 para los no institucionalizados.

 

Por último, las medias de los días de actividad realizadas por semana también resultaron muy similares en ambos grupos, siendo de 5.13±12.87 para los institucionalizados frente a las 5.06±2.87 de los no institucionalizados. Tabla 4

 

DISCUSIÓN

 

Los resultados obtenidos demuestran una diferencia en la percepción de dolor entre los dos grupos evaluados, obteniéndose niveles más altos en las personas pertenecientes a una institución. Esto confirma nuestra hipótesis inicial de trabajo, en la que planteamos que se podría encontrar diferencias entre ambos grupos. No se sabe si esta diferencia se debe realmente a que presentan peor estado de salud, o a otros factores que no se han tenido en cuenta, como pueden ser causas psicosociales y del entorno. Sería interesante analizar cómo influye la calidad de vida, el grado de satisfacción personal o la depresión en la percepción del dolor en futuros estudios ya que numerosos estudios demuestran que existe una relación entre la depresión y el dolor, siendo además la depresión más frecuente en personas institucionalizadas14.

 

El dolor sintomático de depresión es particularmente prevalente en las residencias de ancianos, tanto entre sujetos con funciones cognitivas conservadas como entre los afectos de procesos demenciales, por lo que ante todo paciente institucionalizado con quejas de dolor debería considerarse la posibilidad de un cuadro depresivo15. En relación a lo anterior, en el estudio llevado a cabo por Johannes et al16 cuyo objetivo era determinar los factores que influyen en el dolor de pacientes con osteoartritis de rodilla y cadera, se obtuvo como conclusión que el bienestar psicológico está asociado con el dolor, de modo que aquellos sujetos con peor percepción de su salud mental son los que más dolor tienen y que no hay asociación entre el deterioro articular, el rango de movimiento y la medicación para el dolor.

 

Por su lado, respecto al rango de movimiento, se partió de la hipótesis de que los pacientes institucionalizados realizan menos actividad física, como así lo corrobora el estudio realizado por Król-Zielinska17 en el que comparaban un grupo de institucionalizados frente a uno no institucionalizados. Ice GH18 que concluía que los ancianos institucionalizados pasaban el 65% del día solos y sin realizar actividad, y únicamente dedicaban un 12% de su tiempo a actividades sociales.

 

Otro estudio realizado por Ruuskanen and Parkatti19 muestra que más del 30% de las personas de su estudio habían reducido su actividad física desde que estaban viviendo en residencias.

 

Si nos basamos en los datos recogidos por estos tres estudios previos, el rango articular de los pacientes institucionalizados debería ser menor, sin embargo, no ocurre así. En nuestro estudio, la diferencia es significativa para el movimiento de flexión, siendo menor este ROM en los pacientes que viven en comunidad.

 

De hecho cabría destacar que los datos recogidos en este estudio en cuanto a días a la semana que realizaban actividad física ambos grupos eran muy similares, e incluso ligeramente mayor en los pacientes institucionalizados, lo que iría en contra de la hipótesis antes citada. Esto podría deberse a que nuestra muestra de pacientes procedía de instituciones de donde contaban con un equipo de fisioterapia entre otros medios, por lo que los pacientes eran estimulados casi a diario.

 

Igualmente cabe destacar que el grupo de no institucionalizados posee una media de actividad física semanal muy elevada, esto podría deberse a que al recoger la muestra de una clínica donde los pacientes acudían para ser asistidos por fisioterapeutas, se les exigía para su tratamiento altos niveles de actividad. Esto nos hace pensar que estos datos podrían no ser extrapolables a todo tipo de pacientes tanto institucionalizados como no institucionalizados.

 

Por lo que debería estudiarse en un futuro si estas diferencias en el ROM podrían venir dadas en cuanto a que las instituciones dispongan o no de personal de fisioterapia, y lo que ello conlleva en cuanto a movimiento y actividad, lo que al fin y al cabo concordaría con la hipótesis que relaciona una menor actividad física en pacientes institucionalizados, y por tanto menor ROM, o si por el contrario, estas diferencias provienen de otros factores no evaluados.

 

Por otro lado, resulta interesante destacar que aquellos ancianos que presentan más dolor, son los que mayor rango articular tienen y son los perteneciente a las instituciones. Esto corroboraría los hallazgos de Escalate et al20 en los que no encuentra asociación entre el dolor y el rango de movimiento de flexión de rodilla en los pacientes institucionalizados. , y estarían en contra de lo evaluado por James and Parker8, quienes encontraron una disminución en el ROM se relaciona con la edad avanzada, con el dolor o con el nivel de actividad física.

 

De nuevo aquí nuestro estudio vuelve a concordar con Escalate et al20 quienes sugieren que el ROM se mantiene durante el proceso de envejecimiento, ya que nuestra muestra tiene una edad media ligeramente mayor si comparamos la muestra de institucionalizados frente a los no institucionalizados, y sin embargo como ya se ha dicho, estos presentaban mayor ROM y no una disminución del mismo, y disentiríamos de la conclusión del estudio de James and Parker8 ya que en nuestra muestra eran los que presentaban mayor ROM los que también tenían mayor dolor.

 

Por último, recalcar que nuestro estudio presenta varias limitaciones. La primera es el número de pacientes de la muestra que es reducido, además de ser diferente para cada uno de los grupos de estudio. También tenemos como limitación que las mediciones de la posición de reposo, así como las del ROM, se tuvieron que hacer en sedestación debido a las características de la población de muestra. Por otro lado, habría que hacer reflejo de las diferencias entre los grupos comparados en cuanto al tiempo de evolución de la patología y la gravedad, que aunque fueron recogidas mediante el cuestionario inicial no se han tenido en cuenta y que según la bibliografía podrían ser determinantes en los resultados. Otra limitación ha sido la falta de tiempo para seguir realizando comparaciones con los valores obtenidos como la relación entre el dolor y el nivel de actividad física o entre el dolor y la calidad de vida para comprobar si corroboraron lo propuesto por los autores citados en la bibliografía.

 

CONCLUSIÓN

 

Los sujetos institucionalizados que padecen gonartrosis presentan una mayor intensidad de dolor en las rodillas que los sujetos con gonartrosis no institucionalizados.

 

Por otro lado, los pacientes institucionalizados tienen mayor rango de movimiento de flexión tanto activa como pasiva que los sujetos no institucionalizados.

 

Los otros aspectos estudiados no tienen una diferencia significativa.

 

Se necesitan más estudios con criterios de inclusión más específicos para consolidar y verificar los resultados obtenidos en el presente estudio.

 

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ANEXOS en pdf.


CONSIDERACIONES ÉTICAS

  • Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos utilizados se ajustan a la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial.
  • Confidencialidad y consentimiento informado. Los autores del estudio declaran que los sujetos del estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
  • Privacidad. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de los sujetos de estudio.
  • Financiación. Los autores declaran que no han recibido ningún tipo de financiación para la realización de este trabajo.
  • Conflicto de intereses. Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.