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Espirometría como método de cribado de EPOC en atención primaria.

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20 enero 2021

AUTORES

  1. José Gaudioso Redrado Giner. (Enfermero EUE Teruel – Universidad de Zaragoza).
  2. Francisca García Malla. (Enfermera EUE Teruel – Universidad de Zaragoza).

 

RESUMEN

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) ha ido asumiendo una condición que podríamos llamar una verdadera “pandemia”. En ese momento, lo ocurrido hace décadas en relación con el consumo de tabaco afecta, entre otras cuestiones, este “apalancamiento” epidemiológico de la EPOC. Varios pacientes con EPOC presentan una presentación de la enfermedad extremadamente bien tipificada, tanto en las características clínicas como en los aspectos funcionales, generando relativa facilidad para llegar al diagnóstico. Pero, incluso en casos típicos, existe una deficiencia de atención, dificultad de percepción o ausencia de búsqueda activa por parte de los médicos, lo que conlleva un retraso en el diagnóstico y manejo adecuado de estos pacientes. Observamos dificultades aún mayores en situaciones límite, especialmente en pacientes con comorbilidades como asma (enfermedades obstructivas superpuestas), enfermedades cardiovasculares, entre otras. Aunque la ocurrencia de EPOC es alta, existe una alta prevalencia de infradiagnóstico y errores diagnósticos atribuidos a varios factores y en particular al escaso uso de espirometría. En este trabajo se analiza la capacidad del uso de la espirometría como método diagnóstico en la atención primaria.

 

PALABRAS CLAVE

EPOC, método diagnóstico, espirometría y atención primaria.

 

ABSTRACT

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) has been assuming a condition that we could call a true “pandemic”. At that time, what happened decades ago in relation to tobacco use affected, among other issues, this epidemiological “leverage” of COPD. Several patients with COPD present an extremely well typified presentation of the disease, both in clinical characteristics and in functional aspects, generating relative ease in reaching the diagnosis. But, even in typical cases, there is a deficiency of attention, difficulty of perception or absence of active search on the part of doctors, which entails a delay in the diagnosis and proper management of these patients. We observe even greater difficulties in extreme situations, especially in patients with comorbidities such as asthma (superimposed obstructive diseases), cardiovascular diseases, among others. Although the occurrence of COPD is high, there is a high prevalence of underdiagnosis and diagnostic errors attributed to various factors and in particular to the low use of spirometry. In this work, the ability to use spirometry as a diagnostic method in primary care is analyzed.

 

KEY WORDS

COPD, diagnostic method, spirometry and primary care.

 

INTRODUCCIÓN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), es una enfermedad pulmonar causada por la exposición a partículas y gases nocivos1. Según la Sociedad Respiratoria Europea (SER) la causa principal de la EPOC es el humo del tabaco. Aproximadamente el 40-50% de los fumadores desarrollan EPOC2. Otros factores como la exposición ocupacional, el estado social, la contaminación, el medio ambiente y los factores genéticos también aumentan el riesgo de desarrollar EPOC. Además, otras enfermedades respiratorias como el asma, la bronquitis crónica y las infecciones respiratorias graves durante la infancia aumentan el riesgo de desarrollar EPOC1,2. Sin embargo, el humo del tabaco sigue siendo la causa principal de EPOC, y representa aproximadamente el 75% de los casos2. Los síntomas de la EPOC incluyen tos, disnea, sobreproducción de moco, sibilancias y opresión en el pecho1,2.

La EPOC es una enfermedad con importantes cargas para los pacientes y la sociedad. La magnitud de esta carga no está clara ya que la prevalencia global de EPOC es difícil de verificar, principalmente debido al diagnóstico insuficiente y el desacuerdo sobre el umbral de espirometría para definir la EPOC2,3. Además, faltan datos sobre las tasas de prevalencia y las tasas de incidencia de varios países3, y los datos predictivos existentes varían en calidad1. Se ha estimado que aproximadamente 328 millones de personas tienen EPOC a escala mundial. Diversos estudios sobre la prevalencia de EPOC muestran valores de prevalencia que van del 4,5% al ​​21,5%3.

Se supone que la prevalencia de EPOC es aproximadamente del 10%. La prevalencia aumenta con la edad, y la prevalencia para personas de más de 70 años es aproximadamente del 15% para las mujeres y del 20% para los hombres2. A nivel mundial, la EPOC ha sido clasificada como la tercera causa principal de muerte (Kassebaum et al., 2016). La tasa de mortalidad por EPOC en Europa es de aproximadamente 18 por 100.000 habitantes por año2. Sin embargo, debe mencionarse que los datos de mortalidad por EPOC pueden estar sesgados por el diagnóstico insuficiente. Además, cuando la EPOC es la principal causa de muerte, no siempre se reconoce como tal5.

En la EPOC, la espirometría se usa para medir la limitación del flujo de aire de manera no invasiva6,7. La espirometría generalmente mide el volumen de aire que un sujeto puede exhalar (FVC) y el volumen de aire que un sujeto puede exhalar en el primer segundo de la exhalación (FEV1). La exhalación debe ser lo más fuerte posible y comenzar después de la inhalación completa. La maniobra se repite tres veces6,7.

La espirometría también es un elemento esencial para evaluar la gravedad de la EPOC, ya que la EPOC se clasifica en etapas de gravedad definidas por la espirometría. Los diferentes estamentos internacionales no han alcanzado un consenso sobre cómo distinguir entre las etapas de gravedad1. Las cuatro etapas GOLD son las más utilizadas. Sin embargo, el ATS y el ERS argumentan que cinco etapas son apropiadas al evaluar la gravedad de la EPOC. La Tabla 1 presenta las etapas de gravedad definidas por la sociedad española de neumología y cirugía torácica (SEPAR), que se ciñe a las etapas GOLD, y la ATS / ERS, respectivamente. Los valores de referencia predichos se basan en la altura, la edad, el sexo y la raza1.

Muy a menudo, se calcula la relación de FEV1 / FVC1,7. Los resultados de la prueba de espirometría se comparan con los valores de referencia, que se basan en el sexo, la altura y la raza1. Se puede usar una gran variedad de diferentes espirómetros. Se recomienda el control continuo de la calidad del equipo y la calibración. El resultado de una prueba de espirometría dependerá de una variedad de factores, incluidos los aspectos personales y técnicos. El sujeto y la persona que realiza el examen deben cooperar entre sí. El sujeto debe alentarse verbalmente durante el examen de manera entusiasta utilizando tanto frases alentadoras como lenguaje corporal7. Una prueba de espirometría aceptable debe tener un inicio satisfactorio y un final satisfactorio. El sujeto debe haber entendido las instrucciones y realizado la maniobra correctamente. Se deben cumplir siete condiciones para que una prueba se considere aceptable, como se ilustra en la Tabla 27.

Los criterios de respetabilidad requieren tres maniobras de FVC aceptables para una prueba de espirometría adecuada. La diferencia entre el FVC más alto y el segundo más alto debe ser ≤ 0.15 l. La diferencia entre el FEV1 más alto y el segundo más alto también debe ser ≤ 0.15 l. Si las tres primeras maniobras no cumplen con estos criterios de respetabilidad, se deben completar más maniobras. Sin embargo, el sujeto generalmente no debe someterse a más de ocho intentos7.

Una variedad de factores puede sesgar la prueba de espirometría, incluidos varios aspectos técnicos, factores socioeconómicos, ocupación, género, tamaño corporal, edad, tabaquismo y etnia9. La espirometría es inadecuada como la única prueba de función pulmonar en la EPOC, y la espirometría sola no debe usarse para controlar la progresión de la enfermedad o el impacto del tratamiento10.

 

OBJETIVO

En base a que el diagnóstico correcto de EPOC es esencial para el curso del tratamiento, el presente trabajo tratará de analizar la efectividad de la espirometría como método de diagnóstico de la EPOC en atención primaria.

 

METODOLOGÍA

Para la consecución de los objetivos se llevó a cabo una revisión de la literatura mediante la realización de una búsqueda pormenorizada en bases de datos de carácter científico-técnico, guías clínicas y protocolos de actuación.

 

RESULTADOS-DISCUSIÓN

La prueba estándar de la función respiratoria para la detección de casos de EPOC es la espirometría, y el criterio para el diagnóstico definido en las guías se basa en la FEV1% (relación FEV1/FVC: porcentaje de la FVC que se espira durante el primer segundo de la maniobra de espiración forzada) y la gravedad en el FEV1. Sin embargo, incluso los medios actuales para diagnosticar una enfermedad relativamente más grave que es detectable por el umbral de la FEV1%, los métodos espirométricos se utilizan poco en la atención primaria, a pesar de los beneficios que podrían lograrse con el abandono del hábito de fumar y las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas para mejorar el bienestar de los pacientes.

El presente trabajo tenía como objetivo analizar la efectividad de la espirometría como método de diagnóstico de la EPOC en atención primaria.

La opinión se divide en cuanto a si la calidad de la espirometría realizada fuera de los laboratorios expertos cumple con los estándares mínimos adecuados con el potencial de altas tasas de clasificación errónea, especialmente cuando los resultados están cerca del límite inferior de lo normal11,12.

Rothnie, et al.,11, analizaron el procedimiento e interpretación de datos espirométricos de un historial de pacientes. Dos facultativos revisaron todas las lecturas espirométricas tanto para la calidad del procedimiento como para la interpretación, recibidas como parte de los estudios de validación de la EPOC. Los autores concluyeron que la calidad del procedimiento de espirometría realizado en atención primaria era alta, sin embargo, esto no se reflejó en la calidad de la interpretación, lo que sugiere falta de formación y capacitación de los profesionales.

La medición de la espirometría requiere un operador motivado y entusiasta para entrenar al paciente a realizar una serie de maniobras de respiración muy rigurosas, forzadas y sostenidas al máximo. Por lo tanto, no es sorprendente que, a diferencia de la mayoría de las otras pruebas médicas, como la medición de la presión arterial y el electrocardiograma, la calidad de las pruebas de espirometría dependen de manera crucial del operador y la cooperación del paciente y, por lo tanto, la espirometría realizada en atención primaria a menudo no atienda a los estándares.

Las medidas de resultado fueron en tres vertientes, la comparativa de la efectividad diagnóstico mediante los espirómetros portátiles con otras pruebas diagnósticas (test en su mayoría), determinar la validez de la espirometría en conjunción con otras pruebas de diagnóstico y analizar la espirometría en solitario como único valor.

Si bien los resultados obtenidos en esta revisión no respaldan estos datos. En relación a la comparativa de la efectividad del diagnóstico mediante los espirómetros portátiles con otras pruebas diagnósticas, Llordes et al.,13 trataron de determinar el mejor valor predictivo para la EPOC y establecieron que la espirometría fue significativamente mejor que los cuestionarios en la detección de EPOC; Kim et al.,14 analizaron la eficacia del espirómetro para identificar EPOC no diagnosticada y trasladaron qué 23.7% de los participantes fueron diagnosticados con EPOC mediante espirometría convencional, por encima del CDQ (Cuestionario de Diagnóstico de EPOC). Es más, en el estudio de Koblizek, et al15 los espirómetros manuales demostraron una mayor precisión de prueba que el CDQ para el cribado de EPOC en atención primaria, datos que concuerdan con las investigaciones de Kim et al.,14 y Mapel et al.,16.

La EPOC sigue siendo una afección pulmonar ampliamente subdiagnosticada y no tratada. El uso rutinario de la espirometría de calidad en la atención primaria en sujetos con síntomas respiratorios debería reducir el diagnóstico insuficiente de EPOC. Una difusión más completa de la educación de los profesionales de la salud y el uso correcto y la interpretación adecuada de la espirometría podrían reducir la incidencia de casos no diagnosticados, particularmente en el tabaquismo, mujeres, sujetos de edad avanzada y personas en tratamiento por cáncer de pulmón, cardiopatía coronaria, insuficiencia cardíaca y diabetes. En el estudio Saad et al.,17 196 de 246 (80%) pacientes seleccionados, que según la presencia de tabaquismo y síntomas respiratorios no tenían EPOC; 18 (7%) y 32 (13%) tenían EPOC, respectivamente, GOLD I y ≥II diagnosticado mediante el uso de un espirómetro portable.

Tanto las investigaciones de Represas-Represas et al.,14, Llordes et al.,13 y Kim et al.,14, demostraron la efectividad del espirómetro portable en atención primaria como método de diagnóstico, incluso en el estudio de Mapel et al.16 después de la espirometría, los médicos cambiaron sus opiniones sobre la gravedad del 30% de los pacientes y recomendaron cambios de tratamiento para el 37%.

 

CONCLUSIÓN

El análisis de los datos encontrados en la presente revisión, establece que la espirometría es un método de diagnóstico válido para la EPOC, en pacientes con un cuadro de insuficiencia respiratoria.

Aun así, debido a la heterogeneidad de los estudios incluidos, en cuanto al tamaño de las muestras, los dispositivos utilizados, los métodos de análisis de los datos y las comparativas, estos resultados deben interpretarse con cautela.

Se necesita más investigación sobre estrategias para reducir el abrumador fenómeno del diagnóstico insuficiente de EPOC. El diagnóstico insuficiente de EPOC se ha mantenido elevado en muchos países, incluso después de años de múltiples intervenciones. Además de la atención primaria como el lugar central para la detección de EPOC mediante la espirometría, se podrían considerar otras opciones, como las farmacias capacitadas en espirometría o la búsqueda activa de EPOC asociada con la presencia de enfermedades comórbidas.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  17. Saad N, Sedeno M, Metz K, Bourbeau J. Early COPD diagnosis in family medicine practice: how to implement spirometry?. International journal of family medicine. 2014;2014.

 

ANEXOS

 

Tabla 1: Clasificación de gravedad según resultados espirométricos1.

Normativas Niveles de gravedad Patrón obstructivo: fijarse en la FEV1 postbroncodilatación Patrón restrictivo: fijarse en la FVC postbroncodilatación Patrón mixto
SEPAR Leve Mayor o igual al 65% Mayor o igual al 65% Informar por separado del componente obstructivo

(FEV1) y del restrictivo (FVC)

Moderado 50-64% 50-64%
Grave 35-49% 35-49%
Muy Grave Menor del 35% Menor del 35%
ATS/ERS Leve Mayor o igual al 70% Mayor o igual al 70%
Moderado 60-69% 60-69%
Moderada grave 50-59% 50-59%
Grave 35-49% 35-49%
Muy grave Menor d e35% Menor d e35%

 

Tabla 2: Siete condiciones para una espirometría aceptable, la maniobra FEV1 / FVC8.

Condiciones para una espirometría aceptable
Sin inicio de exhalación insatisfactorio (por ejemplo, vacilación)
No hay tos que afecte la medición.
Sin terminación temprana de la exhalación
Ninguna maniobra de Valsalva o vacilación durante la maniobra.
Sin fuga
Sin boquilla obstruida
Sin aliento extra durante la maniobra