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¿Es necesario fortificar la leche materna en los recién nacidos prematuros?

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7 mayo 2021

AUTORES

  1. María Navarro Torres. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  2. Alicia Ballarín Ferrer. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  3. Rebeca Navarro Calvo. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  4. Irene Jiménez Ramos. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  5. María Dácil Lorenzo Ramírez. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  6. Ylenia Caballero Casanova. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

La leche materna (LM) es el mejor alimento para los recién nacidos (RN) a término y prematuros, sin embargo, esta no siempre es suficiente para cubrir todos los requerimientos y necesidades nutricionales de los niños que nacen antes de tiempo. Por ello la LM y la leche de banco donada (LBD) deben ser fortificadas en caso de RN < 1.500 gr o de 32 semanas. En este trabajo se realiza una revisión bibliográfica para conocer los beneficios del uso de fortificantes en la LM de RN prematuros y su forma de administración en esta población.

 

PALABRAS CLAVE

Leche humana, lactancia materna, recién nacido prematuro, enfermería pediátrica.

 

ABSTRACT

Breast milk is the best food for term and premature newborns; however it is not always enough to cover all the nutritional requirements and needs of children that are born prematurely. For this reason, the breast milk and donated bank milk must be fortified in case of NB <1,500 gr or 32 weeks. In this work, a bibliographic review is carried out to know the benefits of the use of fortifiers in the breast milk of premature newborns and their form of administration in this population.

 

KEY WORDS

Milk Human, Breast Feeding, Premature, pediatric nursing.

 

INTRODUCCIÓN

El RN prematuro nace en un periodo crítico para su crecimiento y desarrollo del sistema nervioso.1,2 El nacimiento de un neonato antes de tiempo da origen al cese repentino de la provisión de nutrientes a través de la placenta.3 La nutrición de los niños de muy bajo peso tiene como objetivo promover un crecimiento similar al que ocurre intraútero, pero en la práctica lograrlo es difícil debido a las dificultades que plantea el sistema metabólico y digestivo aún inmaduros y a las patologías intercurrentes que presentan. El resultado es que en muchos casos hay un retraso en el crecimiento extrauterino y una nutrición subóptima que puede tener consecuencias en el crecimiento y desarrollo neurológico a largo plazo, así como favorecer la aparición de patologías en el futuro.1,2

 

El manejo apropiado de la nutrición temprana es esencial, siendo distinto el manejo y sus necesidad nutricionales en base al grado de prematuridad.3,4 Por ello, la provisión de nutrientes es un desafío debido a las complicaciones que conlleva nacer antes de tiempo como la inmadurez del sistema digestivo, la inestabilidad hemodinámica y las infecciones intercurrentes.5 Por todo ello la optimización de la atención nutricional se ha convertido en una prioridad en neonatología.6

 

La alimentación debe iniciarse precozmente en el prematuro de bajo peso en forma de nutrición enteral trófica con LM (calostro) siempre que el RN este estable.1,2,7,8 La alimentación con la leche de la propia madre y, en su ausencia con LBD, aporta múltiples beneficios a los neonatos pretérmino en comparación con el uso de fórmulas artificiales siendo la primera alternativa para estos niños.3,6,8 Sus beneficios son nutricionales, inmunológicos, del desarrollo, psicológicos, sociales y económicos. Se ha visto que influye muy positivamente a corto plazo reduciendo la enterocolitis necrotizante (ECN), la displasia broncopulmonar y la retinopatía del prematuro. También existen efectos beneficiosos a largo plazo únicos de la LM en el desarrollo cognitivo.4-6,9

 

OBJETIVO

Describir la importancia de fortificar la LM en los RN hospitalizados así como la manera de hacerlo.

 

METODOLOGÍA

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica de la evidencia disponible sobre el uso de fortificantes en la LM en los RN prematuros ingresados en las unidades neonatales. Las bases de datos consultadas han sido PubMed y Dialnet; usando como palabras clave “lactancia materna”, “fortificación” y “prematuros” y sus múltiples asociaciones, tanto en inglés como en español. Además, se ha revisado el Protocolo de seguimiento para el recién nacido menor de 1500 gramos o menor de 32 semanas de gestación Sociedad Española de Neonatología (SENeo) y las revisiones sistemáticas de Cochrane.

 

RESULTADOS

Si bien la LM se considera óptima para los RN prematuros, su contenido en proteínas es variable y puede no cumplir todos los requerimientos energéticos y de sodio, calcio y fósforo suficientes para esta población, lo que puede dar origen a un crecimiento más limitado y a deficiencias nutricionales.3-5,10 Sin embargo, tiene propiedades únicas para promover la maduración gastrointestinal y sus beneficios inmunológicos no pueden ser aportados por las leches de fórmula diseñadas para estos lactantes de riesgo.3

 

Por lo tanto, para satisfacer sus necesidades de proteínas y promover una salud óptima, así como el desarrollo a largo plazo, a la LM extraída para los RN prematuros se le añade un fortificante.6,9,10-12 La fortificación en la LM y LBD se ha convertido en un cuidado estándar en lo que respecta a la atención nutricional de los bebés prematuros en la mayoría de las unidades de cuidados intensivos neonatales.4

 

Los primero fortificantes de LM se introdujeron en la década de 1980.6 La mayoría de los fortificantes comerciales disponibles contienen cantidades variables de proteínas, carbohidratos, calcio, fosfato, otros minerales, oligoelementos (zinc, manganeso, magnesio, cobre), vitaminas y electrolitos.6,13 El objetivo principal es apoyar el crecimiento posnatal a una velocidad que sea al menos similar al crecimiento fetal y con una composición corporal adecuada en los RN prematuros.5 La Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SEGNP), la Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomiendan la leche humana como alimento de preferencia para todos los lactantes incluyendo a los neonatos pretérmino, fortificándola para cubrir sus requerimientos nutricionales.3,9 También respalda la fortificación de LM el Protocolo de seguimiento para el RN menor de 1500 gramos de la SENeo.13

 

Se ha visto que la utilización de fortificadores no altera la absorción ni las propiedades inmunológicas de la LM.7 Un metaanálisis de Cochrane demuestra una mejoría en el crecimiento pondoestatural y el perímetro craneal a corto plazo. Sin embargo no muestra mejoría en el contenido mineral del hueso, ni es concluyente respecto a los beneficios a largo plazo. Tampoco parece aumentar la incidencia de efectos adversos graves.14 Otra revisión sistemática del grupo Cochrane sobre el uso de fortificantes en la LM en RN prematuros concluyó que estos aumentaron de peso y crecieron más rápido en comparación con los que no recibieron leche fortificada durante su estancia en el hospital. Sin embargo, no encontró evidencia suficiente para demostrar si la fortificación tiene efecto en el crecimiento o del desarrollo neurológico de estos niños a largo plazo.11

 

Respecto a cuándo iniciarlo, los primeros días el contenido de proteína es más alto en el calostro por lo que no necesita ser fortificada. A medida que continúa la lactancia, el contenido de proteínas disminuye respecto a los requerimientos del RN.5 Sin embargo, existe incertidumbre acerca del momento óptimo en el que se debe añadir el fortificante para promover el crecimiento de los RN prematuros.15 Sobre esto, un estudio en el que se llevó a cabo una encuesta sobre las principales prácticas en la alimentación con LM en RN de menos de 1500 gramos en hospitales españoles informó que el 96% fortificar la leche a partir de una determinada cantidad.9 Un estudio expone que la añaden cuando se alcanza un volumen de 100-120 ml/kg/día y la retiran habitualmente al alcanzar la LM exclusiva al pecho si la curva de crecimiento es buena.2,15 Otra revisión recomienda que la fortificación puede iniciarse de forma segura cuando el volumen de leche alcanza los 50–80 ml/kg/día.6

 

Otro enfoque consiste en comenzar lo antes, en algunos casos tan pronto como se administre la primera alimentación enteral. La fortificación temprana podría aumentar la ingesta de nutrientes y las tasas de crecimiento, pero podría aumentar el riesgo de intolerancia alimentaria y de ECN. Una revisión de Cochrane no encontró evidencia suficiente para apoyar o refutar la fortificación temprana en los RN prematuros.15

 

Sobre el momento de retirar el fortificante un estudio transversal mediante la realización de un cuestionario en el que solicitó información sobre las pautas de alimentación del RN de muy bajo peso objetivo que el 24% lo suspenden al alcanzar un determinado peso, el 7% a una determinada edad, el 55% cuando lactan al pecho, el 10% al alta hospitalaria, y el 3% lo siguen manteniendo al alta.2

 

La fortificación estándar es la estrategia más utilizada y consiste en agregar una dosis fija de fortificante a la leche durante todo el período de fortificación. Los estudios sugieren que hacerlo de este modo puede no alcanzar la ingesta recomendada en aproximadamente el 25%-40% de los lactantes prematuros.5,8 Este tipo de fortificación no tiene en cuenta la variabilidad del contenido de los macronutrientes de la LM ni la variabilidad de las necesidades de los lactantes.6 Otra opción es la fortificación individualizada basada en el análisis de LM.6,8 Al respecto una revisión sistemática expuso que la fortificación individualizada en los lactantes de muy bajo peso al nacer aumenta la velocidad de crecimiento del peso, la talla y el perímetro cefálico, en comparación con el enriquecimiento estándar.16 Un estudio llevado a cabo en unidades de neonatología objetivo que un 60% de las unidades fortifica de manera estándar y casi un 40% practica la fortificación ajustada basada en los parámetros analíticos del niño. Solo 3 centros llevaban a cabo una fortificación individualizada basada en la composición de la LM.9

 

Sobre su uso al alta una revisión de Cochrane identificó dos ensayos que incluyeron 246 lactantes los cuales no proporcionaron evidencia de que la fortificación de LM durante tres o cuatro meses después del alta hospitalaria afectará el crecimiento durante la infancia. Otro estudio tampoco encontró efectos estadísticamente significativos sobre los resultados del desarrollo neurológico a largo plazo.17 Una guía de práctica clínica afirma que la fortificación tras el alta no mejora el crecimiento a largo plazo por lo que no se puede establecer una recomendación sistemática.14 El estudio que llevó a cabo la encuesta a nivel nacional refirió que en los niños que son dados de alta recibiendo LM exclusiva, la mayor parte de centros no recomiendan mantener la fortificación y la reservan solo para los casos en los que no se obtiene una ganancia ponderal adecuada.2

 

Además, tras el alta el uso de fortificantes podría ser complicado, aunque los requisitos nutricionales siguen siendo altos, es de esperar que el desarrollo de habilidades en la alimentación de los bebés prematuros y su capacidad para succionar el pecho mejoren, y la fortificación podría interrumpir la rutina de la lactancia materna.4 Por ello un estudio recomienda que una vez que la succión al pecho sea claramente eficaz y tras comprobar un crecimiento adecuado se dejaría la LM para no entorpecer el proceso de la lactancia.14

 

El protocolo de seguimiento para el RN menor de 1500 g o de 32 semanas de gestación de la SENeo en el caso de niños que están lactando directamente del pecho recomienda diluir cuatro o cinco gramos del fortificante (dependiendo del fabricante) en 30-50 ml de leche materna extraída y administrarlo al niño antes de la toma dos o tres veces al día.13

 

CONCLUSIONES

La LM es el mejor alimento para los RN prematuros, a pesar de que a veces puede no cubrir todos los requerimientos y necesidades nutricionales tiene beneficios inmunológicos que no puede aportar ninguna leche de fórmula. Por ello la LM y la LBD debe ser fortificada en caso de RN < 1.500 gr o de 32 semanas de gestación como apoyan múltiples sociedades y organizaciones. Se ha visto que esta intervención mejora el crecimiento a corto plazo sin demostrarse efectos adversos, aunque no está claro si tiene beneficios a largo plazo. No hay un consenso único en cuanto al momento de iniciar la fortificación y cuál es la mejor forma de hacerlo, si que la mayoría de documentos revisados no recomienda continuar con el alta hospitalaria.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Sánchez T, Espinosa MG, Moreno MC, Fernández V, Vallejo J, Tapia E, et al. Nueva guía de práctica clínica sobre nutrición enteral del recién nacido de muy bajo peso al nacimiento; primera parte. Nutr Hosp. 2014;30(2):321-8.
  2. Moreno MC, Fernández V, Sánchez T, Espinosa MG, Salguero E, Red SEN-1500. Variabilidad en las prácticas sobre alimentación enteral del prematuro entre hospitales españoles de la red SEN-1500. An Pediatr. 2017;87(5):245-52.
  3. Bhatia J. Leche humana y el neonato prematuro. Ann Nutr Metab. 2013;62:8.14.
  4. Crippa BL, Morniroli D, Baldassarre ME, Consales A, Vizzari G, Colombo L, et al. Preterm’s Nutrition from Hospital to Solid Foods: Are We Still Navigating by Sight? Nutrients. 2020;12(12):3646.
  5. Radmacher PF, Adamkin DH. Fortification of human milk for preterm infants. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. 2016.
  6. Arslanoglu S, Boquien CY, King C, Lamireau D, Tonetto P, Barnett D, et al. Fortification of Human Milk for Preterm Infants: Update and Recommendations of the European Milk Bank Association (EMBA) Working Group on Human Milk Fortification. Front. Pediatr. 2019;7.
  7. Torres G, Argés L, Alberto M, Figueroa R. Leche humana y nutrición en el prematuro pequeño. Nutr Hosp. 2004;XIX(4):236-42.
  8. Mena P, Milad M, Vernal P, Escalante MJ. Nutrición intrahospitalaria del prematuro. Recomendaciones de la Rama de Neonatología de la Sociedad Chilena de Pediatría. Rev Chil Pediatr. 2016;87(4):305-21.
  9. Alonso C, Utrera I, Romero C, Flores B, López M, Lora D, et al. Prácticas de alimentación con leche materna en recién nacidos menores de 1.500 g o de menos de 32 semanas. An Pediatr. 2016;85(1):26-33.
  10. Amissah EA, Brown J, Harding JE. Protein supplementation of human milk for promoting growth in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 9. Art. No.: CD000433.
  11. Brown JV, Lin L, Embleton ND, Harding JE, McGuire W. Multi-nutrient fortification of human milk for preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 6. Art. No.: CD000343.
  12. Rochow N, Fusch G, Choi A, Chessell L, Elliott L, McDonald K, et al. Target fortification of breast milk with fat, protein, and carbohydrates for preterm infants. J Pediatr. 2013;163(4):1001-7.
  13. Grupo de Seguimiento de la Sociedad Española de Neonatología. Protocolo de seguimiento para el recién nacido menor de 1500 g o menor de 32 semanas de gestación. Madrid: Sociedad Española de Neonatología; 2017. Disponible en: www.se-neonatal.es
  14. Sánchez T, Espinosa MG, Moreno MC, Fernández V, Vallejo J, Tapia E, et al. Nueva guía de práctica clínica sobre nutrición enteral del recién nacido de muy bajo peso al nacimiento; segunda parte. Nutr Hosp. 2014;30(2):329-37.
  15. Thanigainathan S, Abiramalatha T. Early fortification of human milk versus late fortification to promote growth in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 7. Art. No.: CD013392.
  16. Fabrizio V, Trzaski JM, Brownell EA, Esposito P, Lainwala S, Lussier MM, Hagadorn JI. Individualized versus standard diet fortification for growth and development in preterm infants receiving human milk. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 11. Art. No.: CD013465.
  17. Young L, Embleton ND, McCormick FM, McGuire W. Multinutrient fortification of human breast milk for preterm infants following hospital discharge. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;(2):CD004866.