EPOC y atención primaria: plan de mejora de la atención, en consulta de enfermería.

AUTORES

1. Delia Guiral Borruel. Enfermera del Servicio de Oncología del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

La tasa de Hospitalizaciones Potencialmente Evitables (HPE) en nuestro Sistema Nacional de Salud es de 36,48 o/ooo; correspondiendo un 19,45 de éstas, a pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).

Aproximadamente 1.230.000 personas sufren EPOC en España, existiendo factores predisponentes para padecer; algunos de ellos prevenibles, como es el tabaquismo, teniendo presente que, aunque es un proceso crónico e incurable, existen tratamientos y hábitos saludables que detienen su progresión y mejoran la calidad de vida de los pacientes.

Se desarrolla un Plan de Mejora de Calidad de la atención sanitaria desde Atención Primaria, dirigido a usuarios mayores de 40 años y fumadores realizando un seguimiento y control de este grupo, dándoles a conocer la relación del tabaco con la EPOC, así como el estado funcional mediante espirometría y realizando sesiones formativas de educación para la salud acerca de técnicas posturales y respiratorias, así como la utilización de dispositivos inhaladores e importancia de una correcta inmunización.

La elaboración del Plan de Mejora incide en las causas de infra diagnóstico y falta de prevención, proponiendo objetivos, planificando acciones de mejora factibles desde el Centro de Salud, y se han definido indicadores para el seguimiento del plan. Su desarrollo será útil para prevenir la aparición de la enfermedad ligada al hábito tabáquico, y las acciones de mejora formativas en manejo de dispositivos, terapias respiratorias y posturales, alimentación y ejercicio, redundará en el mejor control de la enfermedad, disminuirán el riesgo de exacerbaciones y por tanto, el número de ingresos hospitalarios.

 

PALABRAS CLAVE

EPOC, prevalencia, tratamiento, atención primaria, cuidados, hospitalizaciones.

 

ABSTRACT

The rate of potentially preventable hospitalizations in our National Health System is 36,48 o/ooo; of these 19.45 corresponds to patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD).

Approximately 1,230,000 people suffer from COPD in Spain, there are many predisposing factors; some of them are preventable, such as smoking, keeping in mind that although it is a chronic and incurable process, there are treatments and healthy habits that stop its progression and improve quality of life of the patients.

A plan to improve the quality of care from primary care is developed, targeted at users older than 40 years and smokers, we perform monitoring and control of this group, informing them of the relationship between snuff and COPD, knowing their functional status by spirometry and conducting training sessions for health education about posture and breathing techniques, and the use of inhaler devices and importance of proper immunization.

The development of the Improvement Plan affects the causes of under diagnosis and lack of prevention, proposing objectives, planning improvement actions feasible from the Health Center and it has been defined as indicators for monitoring the plan.

Its development will be useful for preventing the onset of disease linked to smoking, and the educational actions of improvement in device management, respiratory and postural therapies, diet and exercise, will result in better disease control, will lessen the risk of exacerbations and therefore the number of hospital admissions.

 

KEY WORDS

COPD, prevalence, treatment, primary care, care, hospitalizations.

 

INTRODUCCIÓN

Una consecuencia inmediata del aumento de la esperanza de vida en los países desarrollados es el incremento de las enfermedades crónicas. El paciente crónico precisa una atención que incluya educación sanitaria, rehabilitación, promoción del autocuidado y control y seguimiento de las patologías en todas sus fases. Puede presentar agudizaciones que afectan a la supervivencia y provocan ingresos repetidos.¹

Las Hospitalizaciones Potencialmente Evitables (HPE) definen problemas de salud en que una atención ambulatoria de calidad disminuiría los riesgos de hospitalización, siempre que los cuidados ambulatorios que el sistema provee a los pacientes crónicos y sus reagudizaciones fueran más efectivos. Son parte de la morbilidad y de la mortalidad innecesariamente prematuras y sanitariamente evitables.^2,3

El incremento de la calidad en la prestación, coordinación y continuidad de los cuidados al enfermo crónico conlleva la reducción de estas tasas crudas de HPE (36,48 o/ooo) que se distribuyen según patología: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) (19,45) Insuficiencia Cardiaca (9,01), Angina (2,89), Asma (2,36), Deshidratación (1,65), Complicaciones de la Diabetes (1,12), mejorando los resultados globales del sistema.⁴

La EPOC es un proceso prevenible y tratable, caracterizado por limitación al flujo aéreo no completamente reversible, generalmente progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas o gases nocivos, fundamentalmente producidos por el hábito tabáquico, que no incluye el asma, la bronquitis, enfisema y las bronquiectasias.^5,6,7

Los principales factores de riesgo para padecer EPOC son la exposición al humo del tabaco, polvos y productos químicos ocupacionales, uso doméstico de combustibles de biomasa, polución del aire interior

y exterior, infecciones respiratorias en la primera infancia, tuberculosis pulmonar, déficit de alfa-1 anti-tripsina y pobre estatus socioeconómico.^8,9,10

 

De acuerdo con la última Encuesta Nacional de Salud (ENS 2006), alrededor de 1.230.000 personas en España, sufren EPOC. Los datos publicados en el Estudio Epidemiológico de la EPOC en España proporcionan una visión actualizada de la prevalencia de la enfermedad en nuestro medio en 2007, que es de 10,2% en población de 40 a 80 años. Se realizó a partir de una muestra poblacional de 4.274 adultos de 40-80 años de edad y se utilizó el criterio diagnóstico de EPOC vigente, (FEV1/FVC post-broncodilatador < 0,7) confirmando la existencia de un notable infra-diagnóstico, ya que sólo el 27% de los sujetos que padecían EPOC habían sido diagnosticados previamente.^11,12,13

La evolución de la prevalencia depende fundamentalmente de dos factores: los efectos relacionados con la exposición tabáquica acumulada y el envejecimiento paulatino de la población. Por este motivo, se prevé que en la población mundial y en España se asistirá a una epidemia de EPOC en las próximas décadas.¹⁴

En la actualidad es una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad en la población española de 40 a 80 años; causante del 10-15% del total de visitas a atención primaria y del 30-35% de las consultas externas de neumología y responsable del 7-8% de las hospitalizaciones. Siendo el primer ingreso hospitalario por descompensación, un momento clave en la historia del paciente debido a las implicaciones pronósticas y a la menor supervivencia que conlleva.¹⁵

Primitivamente en una afección pulmonar qué al avanzar, presenta manifestaciones sistémicas, con pérdida de masa muscular y cambios a nivel músculo-esquelético que suponen disminución de la capacidad de esfuerzo y afectan a la actividad habitual; en estas circunstancias el enfermo se debilita, sufre cambios emocionales que impactan negativamente en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) y afectan al pronóstico de la enfermedad y al aumento de la morbimortalidad. En esta etapa, la EPOC tiene una fuerte repercusión socioeconómica sobre la comunidad.^16,17,18

 

Dadas sus características de enfermedad crónica y progresiva, la EPOC supone para el sistema sanitario público un coste estimado en 473 millones de euros anuales de gasto directo y un coste asistencial medio por paciente desde el diagnóstico hasta el fallecimiento de 27.500 euros.^19,20,21

El diagnóstico precoz se asocia a mayor supervivencia y menores costes, 13,9 años y 9.730 euros, si se realiza en estadio leve-moderado, frente a 10 años y 43.785 euros si se hace en estadio grave.²²

Según el estudio de mortalidad en Aragón para el año 2007, se produjeron en ese año 478 fallecimientos por EPOC, lo que representa una tasa de mortalidad de 36.9 casos/100.000 habitantes. Fue la sexta causa de mortalidad en ambos sexos y la 4ª en varones.²³

El envejecimiento de la población y el aumento de personas con enfermedades crónicas constituye un escenario que plantea importantes retos en la manera de cómo organizar y prestar los servicios sanitarios. Las actuaciones ante la EPOC incluyen: prevenir el desarrollo de la enfermedad, prevenir y tratar los síntomas, prevenir y tratar las exacerbaciones, mantener la función pulmonar, prevenir el deterioro general, disminuir la morbimortalidad, conseguir la mejor CVRS posible, desarrollar redes de apoyo y la autogestión. El tratamiento depende del grado de evolución de la enfermedad, pero siempre debe considerarse la deshabituación tabáquica valorar la necesidad de tratamiento broncodilatador, la educación en manejo de dispositivos inhaladores, dieta y ejercicio.^24,25,26

La alta prevalencia de esta patología y su infradiagnóstico, unido a la carga de enfermedad que genera, al alto coste que supone para los servicios sanitarios públicos y a la posibilidad de una actuación eficaz desde Atención Primaria, con intervenciones propias de este primer nivel asistencial, como son: la prevención, diagnóstico precoz, tratamiento de agudizaciones y control y seguimiento, justifican la elaboración del presente plan de mejora.^27,28,29

 

OBJETIVOS

Objetivo general:

Desarrollar un Plan de Mejora de Calidad de la atención sanitaria desde Atención Primaria en la EPOC, dirigido a los usuarios mayores de 40 años y fumadores, a fin de prevenir la aparición de la enfermedad ligada al hábito tabáquico y realizar un seguimiento y control efectivos de los pacientes diagnosticados de EPOC.

Objetivos específicos:

Dar a conocer a los pacientes mayores de 40 años y fumadores los efectos negativos del tabaco y su relación directa con la EPOC, cribando mediante valoración, y espirometría este grupo de riesgo y colaborando al pronto diagnóstico de la enfermedad.

Formar a los pacientes en educación para la salud en hábitos (dieta, ejercicio físico), técnicas posturales y respiratorias, utilización de dispositivos inhaladores, importancia de la inmunización y adherencia al tratamiento.

 

METODOLOGÍA

Revisión bibliográfica utilizando como palabras clave “EPOC, prevalencia tratamiento, Atención Primaria, cuidados, hospitalizaciones” en diferentes bases de datos, para conocer datos de morbilidad, mortalidad, prevalencia, coste sanitario, diagnóstico, prevención y atención sanitaria, actualizados de la EPOC ^Anexo1

Elaboración de un Proyecto de Mejora de Calidad de la atención prestada desde Atención Primaria, en relación a la EPOC, de acuerdo con las fases de un plan de mejora de la calidad, que se especifican a continuación y se desarrollan en el apartado siguiente:

1. Definir del problema. Se identifica el área a mejorar.

2. Detectar las causas. Se enumeran las causas que han podido originar el problema, mediante un análisis Causa-Raíz.

3. Formular objetivos. Claros, alcanzables y medibles.

4. Seleccionar las acciones de mejora. Se proponen mediante lluvia de ideas y se priorizan según criterios de impacto y facilidad de implementación.

5. Realizar una planificación. Se establece un calendario para el inicio de de las acciones de mejora y un responsable para su ejecución.

6. Seguimiento del plan de mejora. Mediante unos indicadores definidos,

que permitan evaluar el impacto de las acciones de mejora y en qué grado se han conseguido los objetivos.

 

DESARROLLO

Se trata de un Proyecto de Mejora de Calidad de las actuaciones desde Atención Primaria, mediante un Plan de Mejora, elaborado siguiendo las siguiendo las fases que se desarrollan a continuación:

1. Definir el problema.

La EPOC tiene, entre las enfermedades crónicas la más alta tasa de HPE, planteando la posibilidad de que los cuidados prestados desde AP, y la adherencia al tratamiento por parte del paciente pueden ser mejorados.

Se toman dos de los cupos de enfermería de un CS, de manera aleatoria simple, para conocer la situación de partida, con el siguiente resultado: ^{Anexo 2}

Para la elaboración de este proyecto de mejora de la calidad se constituye un equipo interdisciplinar formado por: una enfermera, un fisioterapeuta y un médico, ya que la evaluación inicial y el seguimiento deben efectuarse de manera coordinada entre los niveles asistenciales de atención primaria y de neumología.

 

2. Detectar las causas. Análisis causa-raíz.

Una vez definido el problema, debe analizarse la causa o causas que lo han originado. Para ello se utiliza el Diagrama de Ishikawa del método de mejora continua Análisis Causa Raíz, situando en la cabeza el problema y en las ramificaciones las diferentes causas que han podido intervenir.^{Anexo 3}

La identificación de las diferentes causas se realiza mediante una lluvia de ideas entre los miembros del equipo. De la misma manera se proponen las acciones de mejora que puedan ser acometidas por el equipo enfermero/médico del centro.

Área susceptible de intervención Enfermera. Causas.^{Anexo 4}

Área susceptible de intervención Médica. Causas.^{Anexo 5}

 

3. Formular objetivos.

El objetivo principal:

Elaborar un plan de mejora en consulta de atención primaria de enfermería relacionado con la atención a usuarios mayores de 40 años y fumadores por ser el grupo de mayor riesgo.

Los objetivos específicos:

• Prevención y reducción de factores de riesgo.
• Realización de espirometría al grupo de riesgo.
• Educación en hábitos saludables, dieta y ejercicio adaptado a la patología.
• Formación en el uso de dispositivos inhaladores y en fisioterapia respiratoria.
• Control del plan terapéutico y recomendaciones de vacunación, desde la actuación de enfermería dentro del equipo multidisciplinar de salud.

4. Seleccionar las acciones de mejora.

Priorizamos las acciones de mejora en función de su cronicidad, magnitud, riesgo, mensurabilidad, dependencia interna y coste, en relación con la consecución de los objetivos propuestos.^{Anexo 6}

 

5. Realizar una planificación.

Para ello se establece un calendario con plazos de inicio de la acción de mejora y asignando un responsable.^{Anexo 7}

 

6. Seguimiento del plan de mejora.

Estableciendo los indicadores necesarios que permitan evaluar los resultados de la implementación de las acciones de mejora y comprobar en qué medida se han alcanzado los objetivos propuestos.

Objetivo 1: Dar a conocer a los pacientes los efectos negativos del tabaco y su relación directa con la EPOC.

El estudio EPI-ESCAN destaca el hábito tabáquico como el principal factor de riesgo para padecer EPOC.

Un 21,8 % de los pacientes que han tenido alguna cita en el centro de salud, son fumadores.

Acción de mejora:

• Sesiones formativas en el centro de salud dirigidas a pacientes fumadores y a sus familiares, sobre los efectos negativos del tabaco y su relación con la EPOC.

Indicadores de seguimiento:

• Pacientes y familiares que asisten a la sesión formativa x 100/ Total pacientes con hábito tabáquico (porcentaje de asistencias).

• Cuestionario evaluador al final de la sesión (porcentaje de asimilación).

 

Objetivo 2: Colaborar al diagnóstico precoz entre la población fumadora mayor de 40 años, ya que es el grupo de riesgo principal.

El diagnóstico precoz podría proporcionar mayores tasas de abandono del tabaco y reducir la morbimortalidad y, por tanto, la carga socioeconómica.

Un 18,94 % de los pacientes de los pacientes que han tenido alguna cita en el centro de salud son mayores de 40 años y fumadores. Y sólo un 4,5% están diagnosticados de EPOC, cuando la prevalencia se estima en un 10,2%.

Acción de mejora:

• Elaborar registro mediante revisión de historia clínicas.

Captación activa de este grupo poblacional de pacientes, ya que toda persona mayor de 40 años con antecedente de exposición al humo de tabaco o de combustión de biomasa puede tener EPOC y debe realizarse una espirometría.^{Anexo 8}

La espirometría forzada (EF) es una prueba esencial para el diagnóstico y clasificación de la EPOC.^{Anexo 9}

Resultados recientes de un ECA, donde a los fumadores activos se les daba consejo médico tras estimar su «edad pulmonar» en función de los valores espirométricos obtenidos, muestran que la tasa de abandono al año en el grupo de intervención fue del 13,6% frente a un 6,4% de abandonos en el grupo control (p 5 0,005). Estos resultados sugieren que la identificación precoz puede ayudar a intervenciones específicas capaces de reducir la tasa de abandono del tabaco ³⁰

Indicadores de seguimiento:

• Elaboración si/no del registro.

• Número de espirometrías realizadas x 100/ Nº de pacientes registrados

Acción de mejora:

• Citación con su médico de AP y si procede, derivación a especialista neumologías de los pacientes con una espirometría sugestiva de EPOC.

Indicadores de seguimiento:

• Número de pacientes diagnosticados x 100/ Número de pacientes con espirometría sugestiva.

 

Objetivo 3: Educar a los pacientes en hábitos de vida saludables, dieta, ejercicio físico, adaptados y convenientes a la patología.

Se ha observado que el IMC influye a largo plazo en la supervivencia de los pacientes con EPOC, de manera que un IMC<25kg/m2 empeora significativamente la supervivencia.

La pérdida de peso significativa en cualquier paciente con EPOC aumenta el riesgo de mortalidad.

En la EPOC, el bajo peso corporal se asocia con deterioro de la función pulmonar, reducción de la masa diafragmática, disminución de la capacidad para realizar ejercicio y mayor tasa de mortalidad. ^31,32

Acción de mejora:

• Talleres impartidos por enfermería sobre dieta y ejercicio físico.

• Andadas guiadas por enfermería con pacientes de EPOC.

Los resultados de un reciente ECA realizado en el contexto de la atención primaria en España, el estudio PEPAF (Physical Activity Advice and Prescription by Physicians in Routine Primary Care), han demostrado que el consejo individualizado es eficaz para aumentar la actividad física en las personas inactivas. El efecto es pequeño, pero relevante en términos de salud pública a nivel poblacional. Este efecto se considera mayor en individuos con enfermedades crónicas ³³

Indicadores de seguimiento:

• Número de pacientes asistentes x 100/ Número pacientes diagnosticados.

 

Objetivo 4: Conseguir que los pacientes conozcan y utilicen las técnicas posturales y respiratorias que mejoran su calidad de vida.

Ya que los programas de rehabilitación pulmonar muestran efectos positivos en la tolerancia al ejercicio, la disnea y la calidad de vida.³⁴

Acción de mejora:

• Talleres impartidos por fisioterapia y enfermería sobre higiene postural y respiratoria.

Indicadores de seguimiento:

• Número de asistentes x 100/ número de pacientes diagnosticados.

 

Objetivo 5: Enseñar a los pacientes a utilizar adecuadamente los inhaladores.

Acción de mejora:

• Talleres impartidos por enfermería sobre manejo efectivo de los dispositivos: entrega de material impreso, uso y recomendaciones.

Indicadores de seguimiento:

• Número pacientes asistentes x 100/ número de pacientes en tratamiento con inhaladores.

 

Objetivo 6: Conseguir que la adherencia al tratamiento y el seguimiento de las recomendaciones terapéuticas aumente.

Acción de mejora:

• Seguimiento periódico mediante citas programadas en consulta de enfermería.

Indicadores de seguimiento:

• Número de pacientes asistentes cumplidores x 100 / Número citas programada.

Si se consigue alcanzar cada uno de los objetivos específicos, se logrará cumplir el objetivo principal de este proyecto que es mejorar la atención sanitaria desde AP, previniendo la aparición de la enfermedad ligada al hábito tabáquico, colaborando al diagnóstico precoz de la enfermedad y realizando un seguimiento y control de los pacientes con EPOC.

 

CONCLUSIONES

El desarrollo de un Plan de Mejora de Calidad de la atención sanitaria desde Atención Primaria en la EPOC, será útil para prevenir la aparición de la enfermedad ligada al hábito tabáquico, entre los usuarios mayores de 40 años y fumadores y redundará en un mejor seguimiento y control de los pacientes diagnosticados de EPOC.

El conocimiento de los pacientes mayores de 40 años, de la relación directa del tabaco con la EPOC, y de su edad pulmonar real, establecida mediante espirometría, favorecerá el abandono del hábito tabáquico. Evitar este factor de riesgo reduciría drásticamente la prevalencia de la enfermedad.

La educación para la salud tanto en hábitos, mediante sesiones formativas dirigidas, como en técnicas, dotará al paciente de herramientas para gestionar de manera eficiente su enfermedad, aumentará la adherencia al tratamiento y por tanto disminuirá el número de exacerbaciones y de ingresos hospitalarios.

 

De las enfermedades crónicas que generan HPE, la EPOC no tiene en Atención Primaria, el mismo nivel de prevención, diagnóstico y seguimiento, que tienen la Diabetes o la Hipertensión Arterial, es por ello necesario un plan de mejora de la asistencia que se brinda a este colectivo de pacientes.

Un mayor conocimiento de los factores de riesgo, el diagnóstico temprano, los programas para dejar de fumar, la educación sanitaria y un seguimiento continuado puede conducir a una gestión más eficaz de esta enfermedad. Sin olvidar el papel del paciente y de sus cuidadores en la mejora de los resultados del proceso asistencial.

Como en todas las enfermedades crónicas, el autocuidado es un elemento insustituible. Para alcanzar los mejores resultados posibles es preciso mejorar las competencias y habilidades en salud de los pacientes y de los cuidadores.

 

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