Ependimoma grado II: a propósito de un caso clínico.

AUTORES

1. Paula Cerdán Pérez. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

El ependimoma es un tumor primario del SNC, es decir, del cerebro o de la médula espinal.

La forma más común en niños es localizar el ependimoma en la mitad inferior del cerebro y en adultos en la médula espinal. Es más frecuente en hombres que en mujeres.

Se calcula que unas mil personas cada año son diagnosticadas de este tumor, la mayoría mayores de 15 años. La tasa de supervivencia en 5 años es del 83,9%.

 

PALABRAS CLAVE

Ependimoma grado II, caso clínico, enfermería.

 

ABSTRACT

Ependymoma is a primary tumor of the CNS, that is, of the brain or spinal cord.

The most common way in children is to locate the ependymoma in the lower half of the brain and in adults in the spinal cord. It is more common in men than women.

It is estimated that about a thousand people each year are diagnosed with this tumor, most of them over 15 years of age. The 5-year survival rate is 83.9%.

 

KEY WORDS

Grade II ependymoma, case study, nursing.

 

INTRODUCCIÓN

El ependimoma es un tumor primario de causa desconocida del sistema nervioso central, es decir, que se origina en el cerebro o en la médula espinal. Se produce por un crecimiento anormal de las células ependimarias, un tipo de células gliales, aquellas que se conocen como las células de apoyo del cerebro. Cuando hablamos de ependimoma en adultos, el 60% de los casos se encuentran en la médula espinal, mientras que en los niños el 90% están en el cerebro, más concretamente en la fosa posterior.

El ependimoma infantil comprende el 9% de todos los tumores de encéfalo y médula y el 30% de ellos son diagnosticados en menores de 3 años.

Se puede clasificar en cuatro tipos en función de sus características y dentro de cada uno hay varios subtipos.

Grado I: tumor de grado bajo. Las células crecen de forma lenta. Subtipos: subependimoma y ependimoma mixopapilar (en médula espinal) ambos más comunes en adultos que en niños.

Grado II: tumor de grado bajo. Se desarrolló en el cerebro o en la médula espinal.

Ependimoma con fusión positiva del gen RELA (grado II o III con cambio en el gen RELA).

Grado III: tumor maligno (canceroso). Esto significa que es un tumor de crecimiento rápido. Los subtipos incluyen el ependimoma anaplásico, que se presenta con mayor frecuencia en el cerebro, pero también aparece en la médula espinal.

Por otra parte, según la localización del tumor podemos encontrar:

Ependimomas infratentoriales (fosa posterior): representan el 65-75% de los casos de ependimomas en niños. Pueden presentar signos de hidrocefalia obstructiva debido a una obstrucción del cuarto ventrículo. También pueden presentar ataxia, dolor cervical o parálisis de pares craneales.

Ependimomas supratentoriales: producen cefalea, convulsiones o déficits neurológicos focales dependiendo de la ubicación.

Ependimomas de médula espinal: normalmente son de la variante mixopapilar, sus síntomas son dolor de espalda, debilidad en las extremidades inferiores y disfunción intestinal o vesical.

El tratamiento del ependimoma es la cirugía, siempre que sea posible. Después de esto, muchos de los pacientes no necesitan otros tratamientos. Por lo contrario, se utilizarían tratamientos como radioterapia o quimioterapia. Además, existe la posibilidad de participar en ensayos clínicos, terapias dirigidas o medicamentos de inmunoterapia.^1-4

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

“IMP”, paciente de 7 años, nació a las 38 semanas por parto vaginal normal con 3240 gr de un embarazo confirmado, deseado, controlado y sin incidencias. Test Apgar de 9/10. Sin alergias medicamentosas ni alimentarias. Bien vacunado.

Fue ingresado a los 8 días de vida en la UCI Neonatal por ictericia y pérdida de peso ponderal. A los 10 meses de edad fue remitido a Gastroenterología para estudiar los episodios repetidos de atragantamiento, pérdida de peso ponderal y rechazo de las tomas durante 4 meses. Se probó diferentes tipos de lactancia; materna, mixta, hidrolizada, elemental y de arroz, ninguna con éxito. Toleró el comienzo de la alimentación complementaria pero conforme pasaron los meses empezó con problemas de nuevo. Fue diagnosticado en esta misma etapa de tortícolis congénita derecha y plagiocefalia. Además de hipotonía con retraso ponderoestatural.

Con 14 meses es intervenido quirúrgicamente de una tumoración a nivel bulbo-medular (ependimoma grado II de la OMS), realizándose una exéresis subtotal. En el postoperatorio de esta intervención, tras tres intentos fallidos de extubación por parálisis diafragmática derecha y estridor inspiratorio, se decide hacer traqueostomía. Además, se le realizó gastrostomía y se le colocó un catéter Port a-Cath. En la actualidad, tiene 7 años y sigue portándose. Se intentó efectuar decanulación hace unos meses, sin éxito.

Tratamiento de base: Risperdal 1mg/ml (0,2 ml cada 24 horas) y Kuranimo (triptófano), Omega kid y Melatonina triptófano.

 

VALORACIÓN
PFS 1. Percepción y manejo de la salud: Presenta un aspecto físico limpio y bien cuidado, además de llevar unas conductas saludables acordes con su enfermedad y tomar la medicación de forma adecuada. Está bien vacunado y no tiene alergias medicamentosas ni alimenticias. Intervenido quirúrgicamente cuando tenía 14 meses de edad de una exéresis subtotal de tumoración a nivel bulbo-medular (ependimoma grado II de la OMS), además de varios ingresos hospitalarios y seguimiento por especialistas del Hospital Materno-Infantil Miguel Servet (Zaragoza) y Clínica Quirón (Madrid).

PFS 2. Nutricional-metabólico: Desde el nacimiento tuvo muchos problemas relacionados con la alimentación y ganancia ponderal debido a los continuos atragantamientos y rechazo de las tomas. Desde Gastroenterología se probó diferentes leches; materna, mixta, hidrolizada, elemental y de arroz, pero ninguna con éxito. Con el inicio de la alimentación complementaria no hubo una gran mejoría. En la actualidad porta gastrostomía, aunque come dos comidas al día en triturado por boca (no tolera sólidos).

PFS 3. Eliminación: Porta pañal, es incontinente fecal y urinario.
PFS 4. Actividad-ejercicio: El paciente presenta un gran retraso en el desarrollo psicomotor. Acude a fisioterapia 3 veces a la semana.

PFS 5. Sueño-descanso: Tiene un buen descanso. No precisa de respirador durante las noches. Saturación basal 92-93%, se le pone oxígeno a 0,5 lpm ambiental.

PFS 6. Cognitivo-perceptivo: Está consciente y orientado. Expresa y localiza el dolor perfectamente con gritos, llanto o tocándose la zona donde le duele, pero no sabe expresar sus pensamientos e ideas. Tampoco habla. Tiene una profesora que le da clase en casa todos los días una hora. Entiende órdenes por repetición. Tiene buen contacto con sus padres, pero en las revisiones médicas su colaboración es nula, se pone agresivo y cianótico. Está en tratamiento con Kuranimo, mejora en comportamientos autolesivos. También mejoría de los espasmos de sollozo.

PFS 7. Autopercepción autoconcepto: No procede

PFS 8. Rol-relaciones: El paciente es hijo único. Los padres cuentan con el apoyo de la familia, sobre todo por parte de los abuelos maternos.

PFS 9. Sexualidad reproducción: No procede.
PFS 10. Afrontamiento, adaptación, y tolerancia al estrés: Como se ha comentado anteriormente, cuando “IMP” acude a consulta no es nada colaborador. Se muestra agresivo y no para de gritar y llorar.

PFS 11. Valores y creencias: No procede.⁵

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

En los diagnósticos enunciamos una serie de alteraciones que serán desarrolladas a través de la utilización de la taxonomía NANDA, teniendo en cuenta con qué procesos está relacionado y cuáles son las manifestaciones de cada diagnóstico.

00031 – Limpieza ineficaz de las vías aéreas: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.

Factor de riesgo:

• Alteración de la frecuencia respiratoria.
• Alteración del patrón respiratorio.
• Cantidad excesiva de esputos.
• Dificultad para verbalizar.
• Inquietud.
• Tos ineficaz.

Manifestado por:

• Mucosidad excesiva.
• Retención de secreciones.

 

00061 – Cansancio del cuidador: Dificultad para satisfacer las responsabilidades de cuidados, expectativas y/o comportamientos requeridos por la familia o personas significativas.

Factores relacionados:

• Aumento en las necesidades de cuidados.
• Tiempo libre insuficiente.
• Codependencia.
• Complejidad de las actividades de cuidados.
• Patrón de disfunción familiar anterior a la situación del cuidado.
• Socioeconómico.
• Apoyo social insuficiente.

Manifestado por:

• Recelo sobre el bienestar del receptor de los cuidados si el cuidador es incapaz de proporcionar el cuidado
• Recelo sobre la salud futura del receptor de los cuidados.
• Fatiga.
• Cambios en el patrón del sueño.
• Nerviosismo.
• Frustración
• Depresión.
• Cambios en las actividades de ocio.
• Tiempo insuficiente para satisfacer las necesidades personales.
• Conflicto familiar.

 

00102 – Déficit de autocuidado en la alimentación: Incapacidad para comer de manera independiente.

Factor de riesgo:

• Deterioro musculoesquelético.
• Deterioro neuromuscular.
• Debilidad.
• Dolor.
• Fatiga

Manifestado por:

• Deterioro de la habilidad para deglutir alimentos
• Deterioro de la habilidad para masticar la comida
• Deterioro de la habilidad para mover los alimentos en la boca
• Deterioro de la habilidad para tomar por sí solo una comida completa
• Deterioro de la habilidad para usar los dispositivos de ayuda

 

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN

Diagnóstico: 00031 – Limpieza ineficaz de las vías aéreas:

NOC 0410: ESTADO RESPIRATORIO: PERMEABILIDAD DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS:

• DEFINICIÓN: Vías traqueobronquiales abiertas, despejadas y limpias para el intercambio de aire.
• INDICADOR:

[41012] Capacidad de eliminar las secreciones. Valor en la escala [2: Desviación sustancial del rango normal].

[41020] Acumulación de esputos. Valor en la escala [2: Sustancial].

• OBJETIVOS:

Ayudar al paciente a eliminar las secreciones hasta alcanzar un valor en escala 4 (Desviación leve del rango normal) o 5 (Sin desviación del rango normal).

Intentar eliminar la acumulación de esputo hasta conseguir un valor en escala 4-5 (Leve o ninguno).

NIC 3160: ASPIRACIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS / 3230: FISIOTERAPIA TORÁCICA:

• Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal:
• Aspirar nasofaringe con una jeringa de tipo pera o con un dispositivo de aspiración, según corresponda:
• Seleccionar una sonda de aspiración que sea la mitad del diámetro interior del tubo endotraqueal, cánula de traqueostomía o vía aérea del paciente:
• Limpiar la zona alrededor del estoma traqueal después de terminar la aspiración traqueal, según corresponda.
• Realizar fisioterapia torácica al menos 2 horas después de comer.
• Utilizar almohadas para sostener al paciente en la posición designada.

Se realizará por parte de la enfermera siempre que sea necesario.

 

Diagnóstico: 00061 – Cansancio del cuidador:

NOC 2507: SALUD FÍSICA DEL CUIDADOR PRINCIPAL:

• DEFINICIÓN: Bienestar físico de un cuidador familiar mientras atiende a un miembro de la familia.
• INDICADOR:

[250704] Nivel de energía. Valor en la escala [3: Moderadamente comprometido].

[250712] Salud general percibida. Valor en la escala [3: Moderadamente comprometido].

• OBJETIVOS:

Ayudar a los padres (cuidadores principales) en el descanso y en la mejora de su salud para conseguir un valor en escala 4 (Levemente comprometido) ó 5 (No comprometido).

NIC 180: MANEJO DE LA ENERGÍA / 5820: DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD / 1850: MEJORAR EL SUEÑO:

• Animar la verbalización de los sentimientos sobre las limitaciones.
• Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física y emocional.
• Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
• Permanecer con el paciente para promover seguridad y reducir el miedo.
• Crear un ambiente que facilite confianza.
• Identificar cambios en el nivel de ansiedad.
• Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
• Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.

Todas estas actividades serán realizadas por las enfermeras.

 

Diagnóstico: 00102 – Déficit de autocuidado en la alimentación:

NOC 1008: ESTADO NUTRICIONAL: INGESTIÓN ALIMENTARIA Y DE LÍQUIDOS:

• DEFINICIÓN: Cantidad de ingesta de líquidos y sólidos durante un período de 24 horas.
• INDICADOR:

[100802] Ingestión alimentaria por sonda. Valor en la escala [3: Moderadamente].

• OBJETIVOS:

Enseñar a los padres el uso correcto de la sonda para la administración de alimentación enteral hasta alcanzar un valor en escala 5 (Completamente adecuado).

NIC 1056: ALIMENTACIÓN ENTERAL POR SONDA / 1050: ALIMENTACIÓN:

• Aplicar sustancias de anclaje a la piel y fijar el tubo de alimentación con esparadrapo.
• Elevar el cabecero de la cama de 30-45º durante la alimentación.
• Al finalizar la alimentación, esperar entre 30-60 minutos antes de colocar al paciente con la cabeza en posición declive.
• Irrigar la sonda cada 4-6 horas durante la alimentación continuada y después de cada alimentación intermitente.
• Facilitar la higiene bucal después de las comidas.
• Identificar la presencia del reflejo de deglución, si fuera necesario.
• Evitar disimular los fármacos con la comida.

Será llevado a cabo por la enfermera.

 

EVALUACIÓN

La realización de los cuidados de enfermería y la educación sanitaria adecuada y específica para los cuidadores principales, es importante para disminuir la ansiedad y nerviosismo que suponen unos cuidados tan complejos y específicos en este tipo de situaciones.

A continuación, se realiza una evaluación pre y post de los cuidados realizados al paciente.

 

0410: Estado respiratorio: Permeabilidad de las vías respiratorias:

[41012] Capacidad de eliminar las secreciones:

Evaluación previa: Desviación sustancial del rango normal. Evaluación post: Desviación leve del rango normal.

[41020] Acumulación de esputos:

Evaluación pre: Sustancial. Evaluación post: Leve.

 

2507: Salud física del cuidador principal:

[250704] Nivel de energía:

Evaluación previa: Moderadamente comprometido. Evaluación post: Levemente comprometido.

[250712] Salud general percibida:

Evaluación previa: Moderadamente comprometido. Evaluación post: Levemente comprometido.

 

1008: Estado nutricional: Ingestión alimentaria y de líquidos.

[100802] Ingestión alimentaria por sonda:

Evaluación pre: Moderadamente. Evaluación post: Completamente adecuado.⁶

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Centro de Investigación del Cáncer. Instituto Nacional del Cáncer. Ependimoma [Internet]. 2021 [Consultado octubre 2021]. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/cerebro/pro/tratamiento-ependimoma-infantil-pdq
2. Gamma Knife del Pacífico. Ependimoma: grados, síntomas, diagnóstico y tratamiento [Internet]. 2021 [Consultado octubre 2021]. Disponible en: https://blog.gammaknifedelpacifico.com/ependimoma-grados-sintomas-diagnostico-y-tratamiento
3. Health Library. Ependimoma [Internet]. UC San Diego Health; 2021 [Consultado octubre 2021]. Disponible en: https://myhealth.ucsd.edu/Spanish/RelatedItems/3,90327es
4. Otero FJ, Corcuera CT, Aguilar MR. Ependimoma celular parcialmente resecado complicado con meningoependimocoroiditis bacteriana por Pseudomonas aeruginosa e infección sistémica por citomegalovirus. Scielo [Internet] 2017 [consultado en octubre de 2021]; 38(4):244-254. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/pdf/apm/v38n4/2395-8235-apm-38-04-0244.pdf
5. FUDEN. Patrones Funcionales Marjory Gordon [Internet]. Observatorio Metodología Enfermera; 2021 [Consultado octubre 2021]. Disponible en: https://www.ome.es/04_01_desa.cfm?id=391
6. RELXGroup. Nnnconsult.com [Internet]: Elsevier; 2021 [revisado en octubre 2021]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/