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Enfoque terapéutico interdisciplinar de la epilepsia refractaria.

5 febrero 2021

AUTORES

  1. Patricia García Lucas. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster en Gerontología Social. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  2. Gloria Cucalón Leciñena. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster en Biología Molecular y Biomedicina. Hospital Clínico Lozano Blesa (Zaragoza, España).
  3. Eva Monge Pelegrín. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Máster en Osteopatía Estructural. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  4. María Ángeles Val Lorente. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Valladolid (Campus de Soria). Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. María Egea Auría. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster Universitario en Gerontología Social. Centro de Atención Primaria Parque Goya (Zaragoza, España).
  6. Silvia Gran Embid. Graduada en Enfermería y Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Centro de Atención Primaria José Ramón Muñoz Fernández (Zaragoza, España).

 

RESUMEN

Introducción: La epilepsia es un trastorno neurológico que cursa con ataques convulsivos recurrentes. Aunque el tratamiento de elección es farmacológico, existen casos de respuesta inefectiva al mismo. En la epilepsia refractaria con respuesta inefectiva al tratamiento farmacológico puede plantearse la dieta cetogénica como tratamiento coadyuvante. La dieta cetogénica se caracteriza por proporcionar la mayor parte del porcentaje calórico a través de los lípidos, lo que implica una alteración del metabolismo fisiológico en función de las necesidades energéticas del individuo.

Método: en este artículo se plantea la valoración de la bibliografía existente respecto a la efectividad de la dieta cetogénica como parte del abordaje terapéutico de la epilepsia refractaria.

Discusión: Existe heterogeneidad de la literatura científica consultada. No obstante, los autores coinciden en que la dieta cetogénica implica un cambio de la fuente de energía utilizada para el metabolismo, que reside en su mayor porcentaje en las grasas. La utilización de las grasas como fuente de energía metabólica puede conllevar efectos adversos para el organismo, por lo que debe ser pautada de forma individualizada y controlada en el tiempo, según las necesidades energéticas requeridas por el individuo.

Conclusión: Aunque la literatura científica no refleja una fuerte evidencia científica al respecto, la dieta cetogénica podría considerarse como una opción factible para la epilepsia refractaria como tratamiento coadyuvante de remisión de los estatus convulsivos.

 

PALABRAS CLAVE

Epilepsia, dieta, cetogénica.

 

ABSTRACT

Introduction: Epilepsy is a neurological disorder that presents with recurrent seizures. Although the treatment of choice is pharmacological, there are cases of ineffective response to it. In refractory epilepsy with an ineffective response to pharmacological treatment, the ketogenic diet can be considered as adjunctive treatment. The ketogenic diet is characterized by providing most of the caloric percentage through lipids, which implies an alteration of the physiological metabolism depending on the energy needs of the individual.

Method: In this article the evaluation of the existing bibliography regarding the effectiveness of the ketogenic diet as part of the therapeutic approach to refractory epilepsy is proposed.

Discussion: There is heterogeneity in the consulted scientific literature. However, the authors agree that the ketogenic diet implies a change in the source of energy used for metabolism, which is mostly fat. The use of fats as a source of metabolic energy can lead to adverse effects for the body, so it must be individualized and controlled over time, according to the energy needs required by the individual.

Conclusion: Although the scientific literature does not reflect strong scientific evidence in this regard, the ketogenic diet could be considered as a feasible option for refractory epilepsy as an adjunctive treatment for remission of seizure status.

 

KEY WORDS

Epilepsy, diet, ketogenic.

 

INTRODUCCIÓN

La epilepsia es un trastorno del sistema nervioso central (neurológico) que cursa con ataques convulsivos recurrentes. Los síntomas pueden ir desde ausencias que consisten en fijar la mirada hasta crisis epilépticas que se desencadenan por un exceso de actividad eléctrica de un grupo de neuronas (células cerebrales) hiperexcitables provocando contracciones tónico-clónicas que puede ser parciales, es decir, que afectan a una parte determinada del cuerpo; o generales, que afectan a su totalidad. Los síntomas pueden ir acompañados o no, por pérdida de conciencia. Estos episodios se deben a una actividad eléctrica anormal de grupos de células cerebrales y pueden producirse en diferentes partes del cerebro. Cualquier persona puede desarrollar epilepsia, afecta a hombres y mujeres de todas las razas y edades 1,2.

Se estima que la epilepsia afecta a más de 70 millones de personas en el mundo. En España, la prevalencia se estima en torno a 8 pacientes por cada 1000 habitantes. Esto quiere decir que cerca de 400.000 personas padecen epilepsia y, aunque esta enfermedad puede afectar a cualquier persona en cualquier momento de su vida, en la mayoría de los casos se manifiesta en la infancia y a partir de los 65 años. Las causas de la epilepsia son variadas, aunque aproximadamente un 70% de las epilepsias diagnosticadas son idiopáticas. Cualquier enfermedad que afecte al cerebro puede producir epilepsia, entre ellas podemos encontrar enfermedades cerebrovasculares (ictus, daño hipóxico, etc), malformaciones arterio-venosas, abscesos, neoplasia primaria o metástasis, infección sistémica, privación alcohólica, alteración del metabolismo hidroeléctrico, privación del sueño, etc. En el primer año de vida existe mayor incidencia, debido a las complicaciones en el momento de nacer, tales como malformaciones cerebrales, problemas de asfixia o hemorragias durante el parto, meningitis o secuelas por tener la bilirrubina alta durante un período prolongado 3,4.

La epilepsia refractaria se refiere a las situaciones en las que las crisis epilépticas son tan frecuentes que limitan la habilidad del paciente para vivir plenamente acorde con sus deseos y su capacidad mental y física, o cuando el tratamiento anticonvulsionante no controla las crisis, o sus efectos secundarios son limitantes para un desarrollo normal de la persona. Habitualmente el tratamiento de elección de la epilepsia es farmacológico, pero hay pacientes que no responden al mismo.

La aplicación de la dieta cetogénica en la epilepsia refractaria tiene una larga historia, remontándose a 1921, cuando originalmente esta dieta fue diseñada para imitar los cambios bioquímicos asociados con el ayuno, el cual había demostrado asociación con disminución en las convulsiones. Su utilización disminuyó con la aparición de los antiepilépticos orales, pero ha vuelto a utilizarse, mostrándose eficaz, en epilepsias refractarias. El mecanismo de acción específico no está claro, pero se ha investigado su acción a nivel de neurotransmisores que favorece la síntesis de glutamina, precursor esencial del GABA, neurotransmisor inhibitorio y un importante agente anticonvulsivo. Además, otros autores proponen que la dieta también altera el metabolismo y/o la función de las aminas biogenas 4-6.

La dieta cetogénica se caracteriza porque la mayor parte del porcentaje calórico se aporta a través de lípidos, la cantidad de hidratos de carbono es mínima, y el aporte proteico, se calcula en función de las necesidades del paciente para asegurar un crecimiento óptimo, así como el cálculo de calorías que se realiza dependiendo de los requerimientos del paciente, sin restricciones calóricas ni ayuno. Con el aumento de la ingesta de grasas se estimula la producción de cetonas, por lo que la proporción entre grasas y proteínas más carbohidratos es de 4:1, donde un 90% corresponde a los lípidos y el 10% restante a hidratos de carbono y proteínas., o 3:1 de los cuales un 87% de grasas y un 13% del resto de macronutrientes. Esta proporción provoca la acumulación de cuerpos cetónicos que proporcionan energía a las neuronas en vez de ser la glucosa la que la administra, reduciendo la excitabilidad de la membrana de las neuronas 5,7.

También podemos encontrar otro tipo de dietas cetogénicas, como la dieta cetogénica con triglicéridos de cadena media que se basa en administrar un 71% por ciento de lípidos, un 19% de hidratos de carbono y 10% de proteínas, lo que supondría una ratio de [1:2:1]; la dieta Atkins modificada que propone un ratio cetogénico de [0,9-1:1] que se divide en un 60-65% de lípidos y un 30% de proteínas. En esta dieta los glúcidos se reducen a 10 g/día al principio y se van aumentando después del primer mes a 15, 20 y, por último, 30gr/ día progresivamente según la eficacia de la dieta en la reducción de las crisis, por lo que resulta más sencilla de seguir. Por último, encontramos la dieta con bajo índice glucémico, que consiste en consumir alimentos con un índice glucémico menor de 50. Presta más atención al tipo de carbohidratos en vez de a la cantidad de los mismos. Aun así, el consumo de carbohidratos debe encontrarse alrededor del 10% (aunque se disminuye más si las crisis aumentan), el de grasas 60-70%, y el de proteínas 20-30% por lo que tiene mayor tolerancia por parte de los pacientes al ser menos restrictiva, aunque pueda ser más difícil alcanzar la cetosis. En todas estas dietas se debe valorar la suplementación con vitaminas y minerales con el objetivo de evitar problemas por carencias de los mismos 7-9.

No obstante, la dieta cetogénica implica un cambio en el metabolismo en cuanto a la fuente energía utilizada, ya que dejan de utilizarse los hidratos de carbono como principal fuente de energía para pasar a utilizar las grasas. Por este motivo hay que prestar una especial atención a los elementos que componen el metabolismo lipídico. A continuación, se explica por qué los pacientes con problemas de déficit de carnitinas, oxidación de los ácidos grasos y/o déficit de piruvato carboxilasa son aquellos que no van a poder recibir este tratamiento. La carnitina es utilizada por el organismo para el transporte de los ácidos grasos y su ingreso en la célula, por lo que su déficit evita que la energía llegue a las células y la piruvato carboxilasa participa en la gluconeogénesis por lo que su déficit hace que el mantenimiento de la glucemia dependa exclusivamente de la ingesta de glucosa o polisacáridos, provocando con la disminución de los carbohidratos hipoglucemias severas. Por último, los defectos en oxidación de los ácidos grasos pueden provocar desequilibrios metabólicos graves. La utilización de estas dietas en pacientes con cualquiera de estos problemas no sólo no tendría efectos sobre las crisis, además podría tener consecuencias fatales sobre el paciente 10,11.

 

OBJETIVO

En el siguiente artículo se explican las características de la dieta cetogénica, indicaciones y posibles contraindicaciones. Asimismo, se plantea la valoración de la bibliografía existente respecto a la efectividad de la dieta cetogénica como parte del abordaje terapéutico de la epilepsia.

 

MÉTODO

Se realizó una revisión bibliográfica en Google Académico, estableciendo un límite temporal de los 10 últimos años (2010-2020). Se utilizaron las palabras clave en idioma español: “epilepsia”, “dieta”, “cetogénica”, unidas por el operador booleano “Y”. Asimismo, se realizó la búsqueda en idioma inglés de las mismas características, utilizando las palabras clave: “epilepsy”, “diet”, “ketogenic”, unidas por el operador booleano “AND”.

 

RESULTADOS-DISCUSIÓN

Aralla-Quintanilla et al. 6 en su estudio comparativo de 6 autores distintos concluye que, aunque parte de sus autores no hayan podido demostrar mediante evidencia científica la eficacia de la aplicación de la dieta cetogénica, hay otra parte que sí que han podido validar su eficacia en pacientes resistentes al tratamiento farmacológico y que no pueden optar al quirúrgico. También habla de que la dieta cetogénica presenta mejores resultados que la Atkins pero a su vez presentan mayor número de efectos adversos problemas gastrointestinales como náuseas, vómitos, diarrea o estreñimiento. Rebollo et al.12 defiende por completo la aplicación de la dieta cetogénica en epilepsias refractarias concluyendo que se ha llegado a lograr una remisión de los estatus convulsivos en un 15% a 55% de los pacientes e incluso una remisión total en un 20% de los pacientes. Raimann et al.13 también afirma la eficacia de la dieta cetogénica, en su estudio los pacientes también presentaron complicaciones como los descritos por Aralla-Quintanilla et al.6 Pero los describe como leves sin dificultar la adherencia a la dieta y concluye que se debe considerar como opción factible en el tratamiento de la epilepsia refractaria. Sánchez et al. 14 también la contempla como tratamiento, incluso antes de otros tratamientos más agresivos, refiriendo que la dieta cetogénica clásica se presenta más efectiva que las demás aunque aclara que en este sentido no hay evidencia científica suficiente para afirmarlo con rotundidad 6, 12-14.

La heterogeneidad de la literatura científica consultada revela que no existe una fuerte evidencia científica respecto a esta posibilidad terapéutica. No obstante, se puede considerar como opción terapéutica coadyuvante en el tratamiento de la epilepsia refractaria cuando hay fracaso del tratamiento farmacológico.

 

CONCLUSIÓN

La dieta cetogénica supone una opción terapéutica en el tratamiento de la epilepsia refractaria en pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento farmacológico. Su enfoque se basa en imitar los cambios bioquímicos asociados al ayuno, el cual se podría asociar con disminución en las convulsiones y remisión de los estatus convulsivos.

No obstante, ha de ser muy controlada y supervisada por profesionales sanitarios entrenados, ya que debe realizarse un adecuado balance según el incremento de requerimientos del paciente. Implica un cambio en el metabolismo en cuanto a la fuente energía utilizada, ya que dejan de utilizarse los hidratos de carbono como principal fuente de energía para pasar a utilizar las grasas. Se trata de una dieta restrictiva que implica una alteración del equilibrio nutricional, la cual requiere de una suplementación externa de vitaminas y minerales. Por otra parte, conlleva efectos secundarios que, según sea más o menos restrictiva, han de ser tenidos en cuenta en el abordaje terapéutico. Por ello, la adherencia a esta opción terapéutica puede verse comprometida.

Aunque la literatura científica no refleja una fuerte evidencia científica al respecto, la dieta cetogénica podría considerarse como una opción factible para la epilepsia refractaria como tratamiento coadyuvante de remisión de los estatus convulsivos.

 

BIBLIOGRAFÍA

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