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Enfoque multidisciplinar de la esclerosis múltiple.

26 septiembre 2021

AUTORES

  1. Elsa Mallor López. Fisioterapeuta Hospital General de la Defensa (Zaragoza).
  2. Celia Carmen Herranz Medina. Terapeuta Ocupacional en Centro de Atención Sociosanitaria de mayores (Zaragoza). Técnico Superior de Laboratorio de Diagnóstico Clínico.
  3. Laura Sancho Gil. Médico de Familia Centro de Salud Valdespartera (Zaragoza).
  4. Ana Carmen Valer Pelarda. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  5. Mª Teresa Garcés Cardós. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  6. Mª Mar Sancho García. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria crónica de etiología desconocida, que implica una alteración del sistema nervioso central (SNC). Es la enfermedad neurológica más frecuente en el adulto joven y tiene una prevalencia superior a 2,5 millones de personas en todo el mundo. La patología de la enfermedad se caracteriza por lesiones multifocales dentro del SNC, tanto de la sustancia blanca como de la sustancia gris. La amplia variedad de signos y síntomas de la EM son el reflejo de las lesiones multifocales en el SNC, incluidas las vías visuales aferentes, el cerebro, el tronco del encéfalo, el cerebelo y la médula espinal. En cuanto al pronóstico de la EM se distinguen dos tipos de factores, favorables y desfavorables. Clínicamente, la EM se caracteriza por episodios agudos de déficit neurológico, brotes, que afectan a zonas no contiguas del SNC, aislados por periodos de remisión. El examen físico se complementa con pruebas diagnósticas y de laboratorio. La prueba más determinante, capaz de detectar placas o cicatrices que podrían estar causadas por la EM es la resonancia magnética. La fisioterapia es uno de los enfoques más comunes para tratar la discapacidad motriz en personas con EM.

 

PALABRAS CLAVE

Esclerosis múltiple, fisioterapia, tratamiento.

 

ABSTRACT

Multiple sclerosis (MS) is a chronic inflammatory disease of unknown etiology, which involves an alteration of the central nervous system (CNS). It is the most common neurological disease in young adults and has a prevalence of more than 2.5 million people worldwide. The pathology of the disease is characterized by multifocal lesions within the CNS, both of the white matter and the gray matter. The wide variety of signs and symptoms of MS are reflective of multifocal lesions in the CNS, including the afferent visual pathways, brain, brainstem, cerebellum, and spinal cord. Regarding the prognosis of MS, two types of factors are distinguished, favorable and unfavorable. Clinically, MS is characterized by acute episodes of neurological deficit, flare-ups, affecting non-contiguous areas of the CNS, isolated by periods of remission. The physical examination is complemented by diagnostic and laboratory tests. The most decisive test capable of detecting plaques or scars that could be caused by MS is magnetic resonance imaging (MRI). Physical therapy is one of the most common approaches to treating motor disability in people with MS.

 

KEY WORDS

Multiple sclerosis, physical therapy specialty, treatment.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria crónica de etiología desconocida, que implica una alteración del sistema nervioso central (SNC). Concretamente, origina la desmielinización y daño axonal y neuronal, lo que lleva consigo lesiones multifocales características y una variedad de manifestaciones neurológicas1,2,3. El progreso crónico de la EM puede conllevar síntomas físicos y mentales importantes y alteraciones neurológicas definitivas, que comprenden: debilidad muscular, ataxia, temblor, espasticidad, parálisis, alteración del equilibrio, disminución cognitiva, etc4.

Es la enfermedad neurológica más frecuente en el adulto joven y tiene una prevalencia superior a 2,5 millones de personas en todo el mundo y cambia mucho según la zona geográfica1,3.

 

ANATOMIA PATOLÓGICA:

La patología de este proceso se caracteriza por lesiones multifocales en el SNC, tanto de la sustancia gris como de la sustancia blanca, con inflamación perivenular, infiltrados celulares, desmielinización, transección axonal, degeneración neuronal y gliosis1,2.

La patogenia de la EM es complicada y tiene una manifestación heterogénea1.

 

EPIDEMIOLOGÍA:

Distintos estudios epidemiológicos han notificado una distribución geográfica heterogénea de la EM, poco usual en los trópicos y de mayor prevalencia con el aumento de latitud en los hemisferios norte y sur1,5. La prevalencia de la EM es de 55.000 afectados en España, 700.000 en Europa y de 2.500.000 en el mundo6.

En comparación con otros grupos étnicos que viven en las mismas latitudes, aquellos con ascendencia del norte de Europa tienen un mayor riesgo de EM, a pesar de ello, actualmente, se ha informado de una incidencia progresiva de EM en el sur de Europa1. La raza caucásica es la más afectada2.

Otros factores de riesgo influyentes en la EM son: agentes infecciosos, una dieta rica en sal y pobre en ácidos grasos de cadena larga, toxinas ambientales y escasa exposición a la luz solar, no obstante ninguno ha sido asociado concluyentemente1,2.

Generalmente, se han percibido tres cambios epidemiológicos distinguidos en la EM en los últimos años:

  • Una mayor prevalencia de la EM, primordialmente debido a una mayor supervivencia.
  • Un posible aumento real de la incidencia de la EM en muchas regiones, especialmente en las mujeres.
  • Una disminución de la idea de un gradiente latitudinal en Europa y América del Norte1.

La prevalencia y el peso de la discapacidad motriz han llevado a un interés en los tratamientos de los síntomas, tanto farmacológicos como no farmacológicos2.

 

ETIOLOGÍA:

Su etiología es desconocida, pero hoy en día hay estudios que muestran que se trata de un doble origen, en el que se ven involucrados factores genéticos y ambientales. Del mismo modo, en el 15% de los casos se observa un antecedente familiar1,6. Aparece entre los 20 y los 40 años y es más común en mujeres que en hombres (3:1)2,4,6.

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Los signos y síntomas de la EM son muy variables, son el reflejo de las lesiones multifocales en el SNC, incluidas las vías visuales aferentes, el cerebro, el tronco del encéfalo, el cerebelo y la médula espinal1.

Generalmente, el tipo y la gravedad de las alteraciones en un paciente en un momento dado refleja la extensión de las lesiones, su localización, la gravedad del daño de los tejidos y la tasa de acumulación. A pesar de ello, la relación entre las lesiones (vistas en resonancia magnética) y las manifestaciones clínicas es únicamente aproximada. Esto puede ser causa de la reparación y la plasticidad neural que compensan la afectación, y la función residual que puede no ser paralela a los cambios en la resonancia magnética (RM). Asimismo, un trabajo reciente ha afirmado que existen características patológicas tanto en la materia blanca como en la gris no perceptibles en la RM estándar1.

La EM tiene una evolución crónica que puede dar lugar a síntomas físicos y mentales significativos, alteraciones neurológicas definitivas, que comprenden debilidad muscular, ataxia, temblor, espasticidad, parálisis, alteración del equilibrio, déficit cognitivo, pérdida de visión monocular, diplopía, alteraciones sensoriales, disfunciones de la vejiga y el intestino, dolor, cansancio y depresión1,4. Las alteraciones motoras en personas con EM son originadas frecuentemente por debilidad muscular, mecánica anormal de la marcha, alteraciones del equilibrio, espasticidad y cansancio4.

 

PRONÓSTICO:

En cuanto al pronóstico de la EM es muy variable y se distinguen dos tipos de factores: favorables y desfavorables5.

Entre los factores de pronóstico favorable se encuentran: comienzo a edad temprana (menor de 40 años), sexo femenino, síntomas visuales, sensitivos y evolución en brotes.

Por otro lado, son varios los factores que son indicativos de un mal pronóstico: una progresión más rápida de la enfermedad o una conversión del síndrome clínicamente aislado, tener más de 40 años al inicio de la enfermedad, sexo masculino, origen étnico no caucásico, presentación inicial con síntomas: motores, cerebelosos, esfínteres o polirregionales1,5.

Así mismo, en cuanto a los episodios, una recuperación incompleta de los ataques iniciales, ataques frecuentes durante los primeros años de la afectación, un breve intervalo entre los dos primeros ataques o una progresión rápida de la discapacidad durante los primeros años pueden ser, entre otros, indicativos de mal pronóstico1,3.

 

EVOLUCIÓN CLÍNICA:

Clínicamente, la EM se caracteriza por episodios agudos de déficit neurológico, brotes, que afectan a zonas no contiguas del SNC, aislados por periodos de remisión. Al inicio, la remisión tras las recaídas es completa, posteriormente dicha recuperación es parcial. Por ello, se considera brote a la aparición de síntomas o signos de déficit neurológico, de más de 24 horas de duración y se consideran dos brotes distintos si existe afectación de distintas partes del SNC y con un intervalo entre ellos de al menos un mes de tiempo5.

Los pacientes finalizan presentando discapacidades neurológicas permanentes.

Según la evolución clínica, la EM se clasifica en:

  • EM recurrente-remitente. El 80-90% de los pacientes presentan un curso caracterizado por la aparición de episodios/brotes de disfunción neurológica más o menos reversibles que a media que se repiten van dejando secuelas. La mayoría evolucionan hacia una forma progresiva.
  • EM progresiva secundaria. Tras diez años de evolución, el 50% de los pacientes pasa a un curso de incremento progresivo de discapacidad no relacionado con los brotes.
  • EM progresiva primaria. El 10-15% de los afectados presenta progresión desde el principio.
  • EM progresiva-recurrente. Pueden presentar exacerbaciones ocasionales, tras un curso inicial progresivo1,5,6.

 

EVALUACIÓN FISIOTERÁPICA:

Tal y como se ha explicado anteriormente, la EM es una enfermedad evolutiva por lo que es necesario una reevaluación continua del individuo que la presenta5.

Desde el punto de vista de la fisioterapia, es una exploración compleja debido a los aspectos característicos de la enfermedad: cansancio, fluctuación de algunos síntomas y heterogeneidad de los mismos. Se tienen en cuenta los siguientes campos de valoración4:

  • Motricidad: se valora de forma global centrándose en el análisis funcional de la marcha y los trastornos de la prensión, espasticidad (Escala de Asworth)5 y equilibrio (Test de Tinetti y Escala de equilibrio de Berg)4.
  • Cansancio: hay varias escalas. La más utilizada es la escala de intensidad de la fatiga (Fatigue severity scale, FSS) con nueve puntos para determinar la influencia del cansancio en las actividades básicas de la vida diaria (ABVD)7.
  • Discapacidad: la autonomía global puede ser objetivada mediante el índice de Barthel, aunque en pacientes con EM la EDSS (Expanded disability status scale), diseñada por John Kurtzke, es la escala imprescindible (puntuación 0-10), aunque no se trata de una escala para medir discapacidad propiamente dicha. Existen subpuntuaciones que evalúan las siguientes funciones: piramidal, cerebelosa, de troncoencéfalo, sensoriomotora, vesicoesfinteriana, visual, cerebral y mental. Una puntuación de 0 corresponde con una exploración neurológica normal, inferior o igual a 3 supone que no existen limitaciones del perímetro de marcha, entre 3,5-5,5 implica perímetro de marcha limitado, a partir de 6 precisa de ayudas para la marcha, a partir de 7 la marcha es imposible, el paciente está confinado a silla de ruedas, la puntuación 10 corresponde a muerte por EM8.

 

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:

El examen físico debe ser complementado con pruebas diagnósticas y de laboratorio. La prueba más determinante, capaz de detectar placas o cicatrices que podrían estar causadas por la EM, es la resonancia magnética (RM). Es un procedimiento de exploración muy sensible y puede reproducir imágenes de lesiones o de zonas dañadas que pasarían inadvertidas con otros procedimientos de diagnóstico.

Asimismo, como toda prueba diagnóstica, la RM tiene restricciones. Así, una RM anormal no implica, necesariamente, que exista EM, puesto que existen otras alteraciones que ocasionan lesiones cerebrales muy semejantes a las que tienen lugar en la EM. Y a la inversa, una RM con resultado normal no descarta por completo la existencia de EM.

Por ello, para establecer un diagnóstico claro, es necesario observar tres parámetros:

  • Los síntomas y los signos.
  • Los resultados de una RM.
  • Excluir otras patologías neurodegenerativas mediante pruebas diagnósticas complementarias.

Si después de realizar el examen físico y la RM siguen existiendo dudas en cuanto al diagnóstico, se pueden llevar a cabo otras pruebas complementarias, como las de potenciales evocados y la extracción de líquido cefalorraquídeo y de sangre1.

 

 

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO:

La fisioterapia es uno de los enfoques más comunes para tratar la discapacidad motriz en personas con EM. La fisioterapia abarca una amplia gama de intervenciones que incluyen: técnicas de estiramiento y movilización, facilitación neuromuscular, ejercicios de equilibrio, y con frecuencia incluye componentes de entrenamiento de resistencia y ejercicios aeróbicos2,3,6.

El programa de fisioterapia asume la transición gradual desde los movimientos más básicos a los más complejos hasta alcanzar las funciones globales. La forma más apropiada de terapia es la rehabilitación funcional con el objetivo de recuperar las funciones perdidas mediante la realización de movimientos en tres dimensiones.

Entre los métodos diseñados para recrear el movimiento humano natural destacan la Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP) y el Tratamiento del Neurodesarrollo de Bobath2,3.

  • El objetivo de la técnica de FNP es ayudar al paciente a realizar correctamente un movimiento en una actividad particular, evitando posiciones patológicas del cuerpo, mediante la asistencia al principio y al final del movimiento.
  • El método de FNP incluye también la reeducación de la marcha y ejercicios de los músculos faciales.
  • El concepto Bobath asume que la tensión muscular correcta y los movimientos activos pueden adquirirse inhibiendo patrones patológicos de la postura.
  • La ventaja de estos métodos es la capacidad para trabajar en varias posiciones ajustando el método de rehabilitación al estado funcional del paciente.
  • Los problemas de equilibrio y coordinación son síntomas comunes de la enfermedad que causan dificultad para moverse, por lo que es necesaria la inclusión de ejercicios de equilibrio y coordinación en la terapia. Ambos tipos de ejercicios aumentan la estabilidad durante la marcha, previenen caídas y mejoran el control de la postura.
  • Los ejercicios de equilibrio se pueden llevar a cabo según el método Frenkel.
  • Los ejercicios de coordinación consisten en actos motores de complejidad específica, que mejoran la coherencia del movimiento y reducen el consumo de energía debido a la deficiencia de coordinación.

Los ejercicios de coordinación y equilibrio se pueden combinar con ejercicios de propiocepción, con objeto de mejorar la estabilidad postural en la bipedestación y en la marcha y reducir el riesgo de caídas2,3,4,5.

La espasticidad es uno de las principales alteraciones que el terapeuta tiene que tratar para ello utiliza diversas técnicas2,5:

  • La crioterapia también se aplica de forma sistémica en pacientes con EM para obtener un efecto analgésico y reducir el síntoma de fatiga. Se puede aplicar de diversas formas: baño de hielo, masaje con hielo, compresas frías, etc.
  • La electroterapia: la estimulación eléctrica del sistema neuromusucular, la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) y la estimulación eléctrica funcional pueden ser algunas de las aplicaciones más comunes de electroterapia en estos pacientes.

El programa de rehabilitación debe incluir también el trabajo activo del diafragma y de la musculatura del suelo pélvico, debido a la disfunción neurogénica de la vejiga que se presenta en el 78% de los pacientes con EM. Los trastornos del esfínter que se presentan en forma de incontinencia o retención urinaria causan malestar en los pacientes y limitan su participación en las actividades de la vida diaria (AVD) y las actividades sociales. Los ejercicios de Kegel pueden ser una buena alternativa para el tratamiento de estas alteraciones ya que implican tensar y relajar ciertos grupos de músculos, con el objetivo de ejercitar el suelo pélvico. Además, el entrenamiento también debe incluir los músculos glúteos, el músculo aductor y el grupo de músculos isquiocrurales. El uso simultáneo de ejercicios de Kegel, biofeedback electromiográfico y estimulación eléctrica produce muy buenos resultados2.

La EM causa trastornos respiratorios, que incluyen dificultades respiratorias debido a la debilidad de los músculos inspiratorios. Además, los pacientes con disfagia corren el riesgo de aspiración de líquidos como resultado del debilitamiento de los músculos del tracto respiratorio superior. La introducción de ejercicios de respiración en las primeras etapas de la esclerosis múltiple puede prevenir más complicaciones. Durante la recaída, el paciente suele permanecer en cama; por lo tanto, los ejercicios de respiración a menudo se convierten en la única forma de activación. Las técnicas de fisioterapia respiratoria también se utilizan en pacientes con problemas del habla2,3.

En pacientes con EM, la alteración de la marcha es consecuencia de déficits neurológicos como trastornos del equilibrio y la coordinación, espasticidad, alteraciones visuales, paraparesia y hemiparesia. La locomoción o el movimiento deteriorado en forma de marcha patológica reduce significativamente la calidad de vida de los pacientes con EM y los hace dependientes de la familia. Por tanto, es necesario incluir la reeducación de la marcha en el programa de rehabilitación2.

La reeducación de la marcha debe ir precedida de un análisis exhaustivo, cuyo objetivo sea evaluar el trastorno en diferentes fases de la marcha en comparación con el patrón de marcha normal. Uno de los métodos de reeducación es aprender a caminar en una cinta para correr con alivio del peso corporal. Esto permite la mejora de los parámetros de la marcha y aumenta la fuerza y ​​la resistencia de los músculos de las extremidades inferiores2,3.

Para finalizar, varios estudios afirman que pacientes con EM muestran que la hidroterapia mejora en gran medida la independencia y la movilidad y reduce los síntomas de depresión y fatiga. Para ello, se deben aplicar baños completos o parciales a una temperatura de 34º-36º2.

 

BIBLIOGRAFÍA

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