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Enfermería en el manejo del paciente con accidente cerebrovascular. Artículo monográfico.

2 diciembre 2021

AUTORES

  1. Miriam Bellés Aranda. Máster Universitario en Deterioro de la Integridad Cutánea, Úlceras y Heridas. Máster en Integración en Cuidados y Resolución de Problemas Clínicos en Enfermería. Enfermera en Centro Asistencial El Pinar.
  2. Eva Negredo Rojo. Máster en Análisis Clínicos por la Universidad de Valencia. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
  3. M° José Tregón Loras. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
  4. María Cervera Catalán. Máster en Educación en Salud Escolar por la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en la Residencia Javalambre de Teruel.
  5. Laura Gamarra Marzo. Máster Universitario en Deterioro de la Integridad Cutánea, Úlceras y Heridas por la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
  6. Rocío Herrera Alegre. Máster en Integración en Cuidados y Resolución de Problemas Clínicos en Enfermería. Enfermera Especialista de Salud Mental en el CRP San Juan de Dios.

 

RESUMEN

El accidente cerebrovascular agudo (ACVA), es una de las principales causas de muerte en el mundo, genera costes elevados en su tratamiento y recuperación, así como un gran impacto socioeconómico, debido a ser la principal causa de discapacidad a largo plazo.

Debido al aumento de la esperanza de vida, la incidencia de los accidentes cerebrovasculares se encuentra en ascenso. La función de la enfermera sobre la educación en la prevención de factores de riesgo y el reconocimiento de las manifestaciones de alarma adquiere importancia. La atención temprana en fases agudas y de recuperación mejora la calidad de vida de los pacientes.

 

PALABRAS CLAVE

Accidente cerebrovascular, cuidados de enfermería, hemorragia cerebral, hemorragia subaracnoidea.

 

ABSTRACT

Acute cerebrovascular accident (ACVA) is one of the main causes of death in the world, generates high costs in its treatment and recovery, as well as a great socioeconomic impact, due to being the main cause of long-term disability.

Due to the increase in life expectancy, the incidence of stroke is rising. The role of the nurse on education in the prevention of risk factors and recognition of alarm manifestations becomes important. Early care in acute and recovery phases improves patients’ quality of life.

 

KEY WORDS

Stroke, nursing care, intracerebral hemorrhage, Subarachnoid hemorrhage.

 

DESARROLLO TEMA

El accidente cerebrovascular (ACV) es una emergencia médica neurológica que puede dañar la viabilidad de las células cerebrales. Se produce un déficit neurológico por la falta de oxígeno en las células. Debido a esto se producen las manifestaciones1.

El ACVA constituye una de las causas más frecuentes de muerte en España, afectando sobre todo a personas de edad avanzada1. Con el aumento de esperanza de vida en nuestro país, aumenta la incidencia y prevalencia de esta enfermedad provocando gran impacto en los afectados y en la sociedad2.

El principal factor de riesgo en el accidente cerebrovascular es la hipertensión arterial, aunque existen otros factores de riesgo3,4:

  • Factores no modificables:
  • Edad, existiendo mayor riesgo a partir de los 65 años.
  • Sexo, más riesgo en los varones.
  • Raza, más riesgo en raza negra.
  • Predisposición genética.
  • Diabetes mellitus.
  • ACVA previos. Antecedentes cardiológicos anteriores.
  • Alteraciones hematológicas como hipercoagulabilidad sanguínea.
  • Factores Modificables:
  • Hipertensión arterial. Aterosclerosis.
  • Senderismo.
  • Tabaco, alcohol, drogas.
  • Anticonceptivos orales.
  • Dislipemia, obesidad.

 

Según la etiología los ACVA se pueden clasificar en dos grupos, ACV Isquémico que representa un 80% de los casos de accidentes cerebrovasculares y ACV Hemorrágico5.

El accidente cerebrovascular isquémico se produce por la oclusión de un vaso arterial, provocando isquemia encefálica. Si la oclusión es transitoria la alteración desaparece en las primeras 24 horas. En el accidente isquémico transitorio se produce déficit neurológico focal por la isquemia, la neuroimagen suelen aparecer sin cambios5.

Los factores causales del ACV Isquémico pueden ser6:

  • Aterosclerosis en grandes o medianos vasos como en carótidas.
  • Factores cardioembólicos, con presencia de trombos en las arterias como en las endocarditis.
  • Infarto lacunar, afectando a pequeños vasos arteriales cerebrales < 1.5 cm de diámetro. Suele estar asociado a pacientes con hipertensión arterial.
  • Infarto cerebral de causa rara sin causa ateromatosa ni cardiaca.

Respecto al ACV Hemorrágico, es causado por la rotura de un vaso sanguíneo dentro del parénquima cerebral o en espacio subaracnoideo sin causas traumáticas. Las hemorragias pueden ser intracraneales, subaracnoideas o hemorragias intraventriculares siendo su causa más común la hipertensión o malformaciones arteriovenosas5.

La manifestación clínica del ACVC varía según la zona y la extensión afectada por la isquemia. Síntomas de alarma serían alteraciones de estado de consciencia, paresia de miembros que suele afectar al hemicuerpo contralateral de la lesión. Suele estar afectada la arteria cerebral media7.

Puede aparecer cefalea súbita, afasia cuando la lesión se produce en el hemisferio izquierdo, ataxia, pérdida visual. La lateralización de la sonrisa y de la hemicara ipsilateral hacia el lugar de la lesión también son manifestaciones del accidente cerebrovascular7.

 

Cuando la lesión se produce en el hemisferio derecho los pacientes sufren desorientación espacio-temporal7.

En el ictus hemorrágico los síntomas que suelen aparecer son la cefalea brusca, rigidez de nuca, vómitos y alteración de consciencia7.

La función de la enfermera adquiere importancia en la prevención de los factores de riesgo del AVCA. La atención temprana en fases agudas y de recuperación, ayudan al enfermo y su entorno a afrontar, superar y adaptarse de la mejor forma.

La actuación en la fase aguda será monitorizar constantes vitales con estricto control sobre la presión arterial. La hipertensión es muy común en el accidente cerebrovascular debido al estrés, dolor y por la propia hipertensión previa. Es importante disminuir la presión arterial de forma lenta, evitando riesgos sobre la presión intracraneal y el flujo cerebral. La normalización de la tensión arterial reduce el edema cerebral8.

Se debe evitar la hipertermia para no provocar daño cerebral extenso, la fiebre duplica la probabilidad de muerte, por lo que ha de ser tratada con antitérmicos de inmediato, además de identificar la fuente de infección8.

Enfermería de forma prioritaria realizará controles de glucemia para evitar cifras elevadas ya que es un factor de mal pronóstico. Una complicación común en los accidentes cerebrovasculares es la disfagia, por lo que su detección temprana evitará posibles riesgos de aspiración8,9.

 

En cuanto al tratamiento farmacológico existen diferentes medidas específicas10:

  • Fibrinolisis. Se realiza a los pacientes con ictus isquémico con una evolución menor a 3 horas.

Con la fibrinolisis se pretende deshacer el trombo, permitiendo la reperfusión del tejido cerebral lo antes posible.

Durante la administración de activador de plasminógeno tisular (RTPA), se debe controlar el estado neurológico del paciente y su presión arterial, ya que existe riesgo de sangrado como complicación de la administración del tratamiento.

Los criterios de inclusión para la fibrinolisis son encontrase en una edad entre 18 y 80 años con independencia en las actividades de la vida diaria, instauración de los síntomas en las 3 horas antes del tratamiento, diagnóstico confirmado de ictus isquémico y síntomas de más de 30 minutos sin mejoría.

  • Anticoagulación con heparina sódica en perfusión intravenosa o con heparina de bajo peso molecular. Está indicada cuando han pasado más de 3 horas desde el inicio de los síntomas.
  • Antiagregación. Indicada para la prevención a largo plazo. Evita la formación de trombos fibrinoplaquetarios7,10.

La Angioplastia transluminal es el tratamiento intervencionista donde se introduce un balón por cateterismo para dilatar la arteria obstruida. En ocasiones se coloca un stent para mantener la arteria abierta7.

 

La cirugía se utiliza cuando las angiografías demuestran lesiones en la bifurcación de las caroticas7. Encontramos:

  • Endarterectomía carotídea para extirpar la placa de ateroma que obstruye grandes vasos.
  • By pass extra – intracraneal afectada para restablecer el flujo sanguíneo.
  • Descompresión intracraneal para disminuir la presión.

Los cuidados de enfermería a tener en cuenta sobre los pacientes con ACVA son8:

  • Si existe alteración en la deglución deberemos colocar sonda nasogástrica manteniendo posición de fowler, valorando los déficits nutricionales.
  • Puede existir alteración de la integridad cutánea, por lo que se llevarán a cabo cambios posturales, hidratación y valoración de la piel diariamente.
  • Alternativas de comunicación si el paciente presenta afasia, disartria.
  • Los miembros hemipléjicos suelen estar en flexión. Es recomendable la utilización de férulas para corregir posturas.
  • Realizar ejercicios pasivos en las extremidades afectadas para prevenir atrofias, rigidez, contracturas, y calcificaciones y así poder aumentar la amplitud del movimiento. Se recomienda empezar la rehabilitación de forma precoz.

Enfermería deberá promover el autocuidado del paciente. Debemos tener en cuenta el proceso de aprendizaje de la familia y su entorno, El paciente debe aceptar los cambios por lo que participaremos apoyándolo y facilitando la comunicación.

 

CONCLUSIONES

El accidente cerebrovascular es una de las principales causas de muerte y de discapacidad actualmente, con un gran impacto socioeconómico. La actuación protocolizada durante la fase aguda para corregir alteraciones fisiológicas reduce la mortalidad y la discapacidad.
Se ha demostrado que la función de Enfermería sobre la prevención de los factores de riesgo, el conocimiento sobre las manifestaciones de alarma de la enfermedad cerebrovascular y su adecuado tratamiento es imprescindible para el buen pronóstico, reducción de discapacidad y por tanto mejor calidad de vida.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Mozaffarian D, Benjamin E.J, Go A.S, Arnett D.K, Blaha M.J, M Cushman M, et al. Executive summary: Heart disease and stroke statistics-2016. A report from the American Heart Association. Circulation. 2016;133: 447-454.
  2. Bahit M.C, Coppola M.L, Riccio P.M, Cipriano L.E, Roth G.A, Lopes R.D, et al. First-ever stroke and transient ischemic attack incidence and 30-day case-fatality rates in a population-based study in Argentina. 2016;47: 1640-1642.
  3. Barbies A, Marrero M, Vega A.A, Oliva M.M Prevalencia y factores de riesgo de la enfermedad cerebrovascular. 2014; 20:1.
  4. Cabrera J.L. Factores de riesgo y enfermedad cerebrovascular. 2014; 15:2.
  5. Arauz A, Ruiz-Franco A. Enfermedad vascular cerebral. 2012;55 (3): 11-21.
  6. Alexandru R, Terecoasa EO, Tiu C. Etiologic classification of ischemic stroke: Where do we stand? 2017; 159: 93-106.
  7. Bardaji T. Enfermedad cerebrovascular: estudio de un caso. 2003;45.
  8. Sanjuan E, Pancorbo O, Santana K, Miñarro O, Sala V et al. Manejo del ictus agudo. Tratamientos y cuidados específicos de enfermería en la unidad de Ictus. 2020.
  9. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Pathak P, Gerstein HC. Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients: a systematic overview. Stroke. 2001;32:2426-32.
  10. Ustrell- Roig X, Serena- Leal J. Stroke. Diagnosis and Therapeutic management of cerebrovascular disease. 2007;60:753-769.