Enfermedad renal crónica. Cuidados al paciente sometido a diálisis.

AUTORES

1. Tamara Sanchís Colas. Graduada de enfermería. Máster en prevención de riesgos laborales. Planta 3 Norte de cirugías del Hospital General de la Defensa.
2. Rosa María Rodríguez Grande. Diplomada de enfermería. Bloque quirúrgico de traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Adrián Medrano Hernández. Diplomado de enfermería. UCI postoperatorio cardíaco del Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Andrea Juan Alejandre: Graduada de enfermería.Bloque quirúrgico de traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet.
5. María Isabel Martín Sánchez. Diplomada de enfermería. Máster en anestesia, sedación, quirófano, reanimación y terapia del dolor. Bloque quirúrgico de traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet.
6. Carmen Bricio Medrano. Diplomada de enfermería. Bloque quirúrgico de traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

La Insuficiencia Renal (IR) es considerada como la disminución gradual de la filtración glomerular. Existen dos tipos: aguda y crónica; la aguda inicia de forma repentina y es potencialmente reversible, mientras que la crónica progresa lentamente durante un período de al menos tres meses, y puede llevar a una insuficiencia renal permanente. La misma que se relaciona con factores de riesgo como hipertensión arterial, proteinuria, hiperlipidemia, ingesta excesiva de proteínas y fósforo, el efecto de fármacos nefrotóxicos sumado a ello la propia actividad de la enfermedad, este fallo renal terminal requiere como únicos tratamientos técnicas hemodialíticas o trasplante.

 

La Hemodiálisis es un tratamiento muy complejo, que afecta al estado físico, psicológico, social y económico del paciente y de su entorno. Para poder adaptarse a su situación, se hace necesario que los pacientes emplean unas estrategias de afrontamiento positivas.

 

La enfermedad renal crónica es considerada actualmente un problema de salud pública en el ámbito mundial por su prevalencia e incidencia creciente en la población, su importancia relativa en la carga de enfermedad del país, su comportamiento crónico o permanente, su potencial letal, y su impacto en el paciente, su familia y los sistemas sanitarios. Por lo tanto, requiere una atención integral fundamentada en buenas prácticas clínicas basadas en la evidencia.

 

PALABRAS CLAVE

insuficiencia renal, cuidados de enfermería, hemodiálisis.

 

ABSTRACT

Renal Insufficiency (IR) is considered as the gradual decrease of glomerular filtration. There are two types: Acute and Chronic. Acute starts suddenly and it is potentially reversible, while chronic progresses slowly over a period of at least three months, and can lead to permanent kidney failure. The same that is related to risk factors such as arterial hypertension, proteinuria, hyperlipidemia, excessive intake of proteins and phosphorus, the effect of nephrotoxic drugs added to it the disease activity itself, this terminal renal failure requires as only hemodialysis or technical treatments transplant.

 

Hemodialysis is a very complicated treatment that affects the physical, psychological, social and economic condition of the patient and their environment. In order to adapt to their situation, it is necessary for patients to use positive coping strategies.

 

Chronic Kidney Disease (CKD) is considered a current public health problem worldwide due to its prevalence and growing incidence in the population, its relative importance in the health burden of our country, its permanent chronic behavior, its lethal potential and its impact on the patient, family and nations. Therefore requires comprehensive care based on good clinical practice based on evidence.

 

KEY WORDS

Renal failure, nurse care, hemodialysis.

 

INTRODUCCIÓN

La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es considerada actualmente un problema de salud pública en el ámbito mundial por su prevalencia e incidencia creciente en la población, su importancia relativa en la carga de enfermedad del país, su comportamiento crónico o permanente, su potencial letal y porque representa un importante gasto en salud para el sistema, dado que requiere una alta complejidad técnica en su manejo¹.

 

Se puede definir la ERC como la disminución de la función renal de forma gradual, expresada por un filtrado glomerular (FG) o por un aclaramiento de creatinina estimados <60 ml/min/1,73m, o como la presencia de daño renal de forma persistente durante al menos 3 meses. El daño renal puede ser alteraciones patológicas o marcadores de daño, fundamentalmente una proteinuria/albuminuria persistente (índice albúmina/creatinina >30 mg/g) ².

 

Las principales causas de ERC son las glomerulonefritis crónicas, las nefropatías vasculares y las nefropatías túbulo-intersticiales crónicas ³.

 

Las principales causas que favorecen la IRC son las enfermedades crónicas degenerativas: diabetes e hipertensión arterial, además existen factores que predisponen la progresión de la misma como: patologías cardiovasculares, antecedentes familiares, edad, existencia de proteinuria, hiperlipidemia, ingesta excesiva de proteínas y fósforo, sumado a ello la propia actividad de la enfermedad renal y el efecto de fármacos nefrotóxicos⁴.

 

Diferentes guías indican que la determinación de creatinina no es considerada como una buena medida de función renal, ya que no refleja el mismo grado de función en todos los pacientes. La creatinina depende de la masa muscular, edad, sexo y secreción tubular entre otros factores. El riñón es capaz de perder hasta un 50% de su función sin reflejar un incremento en la creatinina sérica. Por ende, se considera que el manejo óptimo de los pacientes con IRC requiere una interpretación y uso adecuado de los marcadores y estadios de la misma, siendo estas las siguientes⁴:

 

a) Estadios 1 y 2: daño renal con microalbuminuria/proteinuria, indica alteración en el sedimento urinario y en las pruebas de imagen. Aproximadamente el 75% de los individuos mayores de 70 años se encuentran en este estadio. La función renal es suficiente para mantener al paciente asintomático, debido a la función adaptativa de las nefronas. El correcto plan de actuación en ambos estadios radica en el diagnóstico precoz y en el inicio de medidas preventivas con el fin de evitar la progresión⁵.

 

b) Estadio 3: Filtrado glomerular 30-59 ml/min/1,73 m2, puede acompañarse de las siguientes alteraciones: aumento de urea y creatinina en sangre, alteraciones clínicas (hipertensión, anemia), alteraciones de laboratorio: hiperlipidemia, hiperuricemia, alteraciones leves del metabolismo fosfo-cálcico y disminución de la capacidad de concentración urinaria (poliuria/nicturia). Una vez alcanzado el estadio 3, comienzan a aparecer signos clínicos que demuestran la vulnerabilidad renal⁵.

 

c) Estadio 4: Filtrado glomerular 15-29 ml/min/1,73 m2, se produce una intensificación de alteraciones clínicas: anemia intensa refractaria, hipertensión acentuada, trastornos digestivos, circulatorios y neurológicos. Puede haber acidosis metabólica, alteraciones moderadas del metabolismo fosfo-cálcico y 6 prurito. Se conserva la excreción adecuada de potasio. Además de la instauración de terapéutica específica se hace indispensable la valoración de la instauración de una preparación para el tratamiento renal sustitutivo⁵.

 

d) Estadio 5: Filtrado glomerular < 15 ml/min/1,73 m2, ocasiona osteodistrofia renal y trastornos endocrinos y dermatológicos sobreañadidos a las alteraciones previas. Corresponde al síndrome urémico, en el que además de las medidas previas es obligada la valoración del inicio del tratamiento renal sustitutivo: diálisis, peritoneal/hemodiálisis o trasplante renal. Los pacientes no reciben una atención adecuada en estadios anteriores por lo cual, un alto porcentaje de usuarios son remitidos tardíamente a los servicios de nefrología⁵.

 

La IRC una vez establecida suele progresar de forma irremediable hacia el fallo renal terminal independientemente de la terapéutica, dando origen a la necesidad de iniciar con terapia sustitutiva de la función renal, siendo la hemodiálisis una de las mejores opciones de tratamiento⁶.

 

La diálisis tiene como objetivo realizar un filtrado artificial de la sangre, para eliminar los residuos y el exceso de líquido del organismo. Existen dos modalidades, la diálisis peritoneal (DP) y la hemodiálisis (HD).

• La DP se realiza a través de un catéter peritoneal y depura la sangre a través de un filtro natural, el peritoneo. Se realiza 3 veces al día, todos los días de la semana.

• La HD se realiza a través de un acceso vascular y depura la sangre a través de un filtro (dializador) conectado a una máquina o riñón artificial. Se realiza 3 veces a la semana, durante 3 o 4 horas⁷.

 

La hemodiálisis, es una técnica que se emplea para sustituir la función renal cuando el riñón no es capaz de realizar su función. Además de depurar sangre y de eliminar las sustancias de deshecho y el exceso de líquido, también regula la concentración de sustancias químicas, y ayuda tanto en el control de la tensión arterial (TA), como en el metabolismo fosfocálcico y en la producción de glóbulos rojos⁸.

 

Para la HD se precisa de un acceso vascular que conecte al paciente con la máquina a través de un circuito extracorpóreo. Pueden ser temporales (insuficiencia renal aguda y urgencias) o permanentes (ERC con indicación de TSR). Como accesos vasculares se utilizan: la fístula arteriovenosa (FAV), el injerto arteriovenoso y el catéter venoso central (CVC)⁹.

 

Existen varias complicaciones asociadas a la hemodiálisis, se clasifican en agudas y crónicas. Las complicaciones agudas se dan durante la sesión de HD, las más frecuentes son la hipotensión y los calambres musculares. La complicación crónica más frecuente es la infección¹⁰.

 

OBJETIVO

El objetivo de este trabajo es encontrar los diagnósticos enfermeros más prevalentes, así como las complicaciones potenciales en pacientes con tratamiento sustitutivo hemodiálisis para así elaborar un plan de cuidados de enfermería que mejoren la calidad de vida de los pacientes dializados.

 

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica de los cuidados óptimos para el paciente. Para ello consultamos las siguientes bases de datos: PubMed, ELSEVIER, Scielo, Medline y Google Académico.

 

RESULTADOS

Para realizar un plan de cuidados estandarizados de enfermería al paciente con terapia sustitutiva de la función renal: hemodiálisis; hemos utilizado las taxonomías NANDA, NIC, NOC que nos facilitan la esquematización de las acciones a realizar:

NANDA

00146 – Ansiedad R/C Amenaza de cambio en el estado de salud M/P Síntomas fisiológicos, conductuales, cognitivos y afectivos.

1. NOC:

1402 – Autocontrol de la ansiedad Busca información para reducir la ansiedad. Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad. Controla la respuesta de ansiedad.

1. NIC:

4920 – Escucha Activa Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación Favorecer la expresión de sentimientos 5820 – Disminución de la Ansiedad Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

 

NANDA

00046 – Deterioro de la integridad cutánea. R/C Factores mecánicos: Hematomas repetidos. Zona de punción repetidas. Vías centrales. Sustancias químicas M/P Alteración de la superficie de la piel.

1. NOC:

1105 – Integridad del acceso de diálisis. Flujo de volumen de sangre a través del shunt/fístula Soplo Coloración cutánea periférica distal.

1. NIC:

3660 – Cuidados de las heridas. Administrar cuidados en la zona de punción Proporcionar cuidados en el sitio de la vía venosa central, si es necesario

2316 – Administración de medicación tópica. Aplicar el fármaco tópico según esté prescrito. Controlar si se producen efectos locales, sistémicos y adversos a la medicación.

 

NANDA

00025 – Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos, R/C Edemas periféricos, Disnea, Aumento de peso excesivo interdiálisis.

1. NOC:

0601 – Equilibrio hídrico Presión arterial; Entradas y salidas diarias equilibradas; Peso corporal estable; Edema periférico.

1902 – Control de riesgo Reconoce los factores de riesgo Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo.

1. NIC:

4120 – Manejo de líquidos Pesar a diario y controlar la evolución Observar signos de sobrecarga/ retención de líquidos Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática). Controlar los cambios de peso antes y después de la diálisis; Monitorizar signos vitales, si procede Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas si procede Monitorizar el estado nutricional.

 

NANDA

00004 – Riesgo de infección. R/C Procedimientos invasivos: fístulas arteriovenosas, vías centrales (transitorias o permanentes); portadores de estafilococo aureus; déficit de higiene.

1. NOC:

1902 – Control de riesgo Reconoce los factores de riesgo Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo.

1. NIC:

6540 – Control de infecciones Limpieza de la piel del paciente con un agente antibacteriano, si procede. Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informarse de ellos al cuidador. Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorización hemodinámica invasiva. Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

 

NANDA

00069 – Afrontamiento inefectivo R/C Falta de confianza en la capacidad para afrontar la situación; Alto grado de amenaza. M/P Falta de conductas orientadas al logro de objetivos o a la resolución de problemas.

1. NOC:

1300 – Aceptación: Estado de Salud Renuncia al concepto previo de salud; Reconocimiento de la realidad de la situación de salud; Se adapta al cambio en el estado de salud.

1. NIC:

5230 – Aumentar el afrontamiento Proporcionar al paciente información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.

5606 – Enseñanza: Individual Establecer metas de aprendizaje mutuas y realistas con el paciente; Instruir al paciente y si es posible al cuidador.

 

NANDA

00061 – Cansancio en el rol de cuidador. R/C Enfermedad crónica de IRCT; Brindar los cuidados durante años. M/P Actividades: Dificultad para completar o llevar a cabo las tareas requeridas. Emocional: Afrontamiento individual deteriorado.

1. NOC:

2508 – Bienestar del cuidador principal Satisfacción con la realización de los roles habituales Satisfacción con el apoyo profesional Capacidad para el afrontamiento.

1. NIC:

7040 – Apoyo al cuidador principal Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes y débiles Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador. Determinar la aceptación del cuidador de su papel Enseñar al cuidador estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para sostener la propia salud física y mental Enseñar al cuidador la terapia del paciente de acuerdo con las preferencias del paciente.

 

NANDA

00126 – Conocimientos deficientes de IRCT y su plan terapéutico en hemodiálisis. R/C Falta de exposición, mala interpretación de la información y limitación cognitiva M/P Verbalización del problema. Seguimiento inexacto de las instrucciones.

1. NOC:

1803 – Conocimiento del proceso de la enfermedad Descripción del proceso de la enfermedad Descripción de la causa o factores contribuyentes Descripción de los efectos de la enfermedad Descripción de las precauciones para prevenir las complicaciones.

1802 – Conocimiento de la dieta Descripción de la dieta recomendada Descripción de las ventajas de seguir la dieta recomendada Descripción de las comidas que deben evitarse Descripción interacciones de los medicamentos con la comida.

1808 – Conocimiento de la medicación Descripción de las acciones de la medicación Descripción de las precauciones de la medicación Descripción de la administración correcta de la medicación.

1814 – Conocimiento: Procedimientos terapéuticos Descripción del procedimiento terapéutico Descripción del propósito del procedimiento Descripción de las precauciones de la actividad Descripción de los posibles efectos indeseables Descripción de las acciones apropiadas durante las complicaciones.

1. NIC:

5606 – Enseñanza: individual Determinar el nivel actual de conocimientos y comprensión de contenidos del paciente; Establecer metas de aprendizaje mutuas y realistas con él; Instruirle cuando corresponda; Instruir al cuidador, si es posible.

5602 – Enseñanza: Proceso de Enfermedad Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología. Describir el proceso de la enfermedad. Remitir al paciente a los centros/grupos de apoyo comunitarios.

5614 – Enseñanza: dieta prescrita Explicar el propósito de la dieta Proporcionar un plan escrito de comidas si procede Enseñar a leer las etiquetas y seleccionar los alimentos adecuados Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas en la dieta prescrita Enseñar al paciente a planificar las comidas adecuadas Enseñar al paciente a llevar un diario de comidas, si resulta posible.

5616 – Enseñanza: medicamentos prescritos Instruir al paciente acerca de la administración/ aplicación de cada medicamento Enseñar al paciente a realizar los procedimientos necesarios antes de tomar la medicación (comprobar pulso, nivel de glucosa), si es el caso Instruir al paciente acerca de los posibles efectos secundarios adversos de cada medicamento.

5618 – Enseñanza Procedimiento/ Tratamiento Informar al paciente del propósito y actividades del tratamiento/ procedimiento Informar al paciente sobre la forma en que puede ayudar en la recuperación Explicar el procedimiento/ tratamiento Explicar la necesidad de ciertos equipos (dispositivos de monitorización) y sus funciones Obtener el consentimiento informado del paciente del procedimiento/ tratamiento de acuerdo con la política del centro Discutir la necesidad de medidas especiales durante el procedimiento/ tratamiento Enseñar al paciente como cooperar/ participar durante el procedimiento/ tratamiento Discutir tratamientos alternativos, si procede.

 

CONCLUSIÓN

La realización de un plan de cuidados individualizado de enfermería nos garantiza un protocolo de actuación en el que se realizarán las actividades de enfermería adecuadas para las necesidades de cada paciente. De esta manera, el personal de enfermería, será el encargado de evaluar la evolución y comprobar si es necesario realizar algún cambio en el plan de cuidados inicial si no se consiguen los objetivos marcados, así como comprobar el éxito de las actividades realizadas.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. . Acuña L, Soler L, Sánchez P, Martínez D, Torres L, Mercado E, et al. Situación de la enfermedad renal crónica en Colombia Fondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo2012. Disponible en: http://www.cuentadealtocosto.org/byblos/Docs/ Libro%20ERC%202012.pdf.
2. Soriano Cabrera S. Definición y clasificación de los estadios de enfermedad renal crónica. Prevalencia. Claves para el diagnóstico precoz. Factores de riesgo de enfermedad renal crónica. Nefrología 2006; 24 (6): 27-34.
3. Lorenzo V., Torres Ramírez A., Hernández D., Ayus J. C. Manual de nefrología. Ed. Elsevier España. 1998.
4. Bravo R, Chevaile R, Hurtado T. Composición corporal en pacientes con insuficiencia renal crónica y hemodiálisis. Bogotá: Ed. Luz; 2010.
5. Santana S. Factográfico de Salud feb 2016: Enfermedades renales. Estadísticas mundiales. [Online].; 2016. Available from: http://www.sld.cu/anuncio/2016/02/16/factografico-de-salud-feb-2016-enfermedadesrenales-estadisticas-mundiales.
6. Álvarez FRI. Incidencia de la enfermedad renal. [Online].; 2018 [cited 2021 05 15. Available from: https:/www.friat.es/laenfermedadrenal/insuficiencia renal/index.htm
7. Piaskowski Pat. Hemodiálisis y diálisis peritoneal. Conceptos Basicos de Control de Infecciones [Internet]. 2011 [cited 2021 Jun 08];19:289– 302. Disponible en: http://theific.org/basic-concepts-spanish-version/
8. Maduell F. Dosis de hemodiálisis : condición sine qua non de diálisis adecuada [Internet]. 2017 [cited 2021 Jun 10];XIX:51–3. Disponible en: http://www.revistanefrologia.com/es-publicacion-nefrologia-articulodosis-hemodialisis-condicion-sine-qua-non-dialisis-adecuadaX021169959902526
9. National Kidney Foundation. Hemodiálisis : Lo que necesita saber. Kidney learnig system [Internet]. 2008 [cited 2021 May 21];13. Disponible en: https://www.kidney.org/atoz/pdf/hemodialysis_sp.pd
10. 10-Ocharan Corcuera J. Enfermedad Renal Cronica En Dialisis. Gacela Médica Bilbao [Internet]. 2015 [cited 2021 May 23];112(4):199–208. Disponible en: http://www.gacetamedicabilbao.eus/index.php/gacetamedicabilbao/ar ticle/view/36/0
11. Johnson, M. / McCloskey ochterman, J. / Butcher, H.K. / Moorhead, S. / Swanson, E. / Bulechek, G.M. / Maas, M.L. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2 ª ed. © 2006. Última reimpresión: 2010. ISBN 13: 978848174946 -5. Editado por: ELSEVIER
12. T. Heather Herdman, S. Kamitsurur. NANDA Internacional.Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2012 -2014. Barcelona: Elsevier; 2015.