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Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc) y fisioterapia.

12 septiembre 2021

AUTORES

  1. María Pilar Cuartero Usan. Hospital La Defensa. Servicio Aragonés de la Salud.
  2. David Cabeza Bernardos. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
  3. Esther Méndez Ade. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
  4. Inés Martín Nuez. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
  5. Andrea Cuello Ferrando. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud.
  6. Vanesa Náger Obón. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud.

 

RESUMEN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad pulmonar progresiva y potencialmente mortal caracterizada por limitación crónica al flujo aéreo y síntomas persistentes, entre los que destaca la disnea (al principio asociada al esfuerzo y con el avance de la enfermedad aparece también en reposo) y que predispone a padecer exacerbaciones y enfermedades graves, siendo la causa principal de la misma la exposición al humo del tabaco, seguida de la exposición al aire contaminado, el polvo y el humo en el lugar de trabajo, entre otras. Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) sufren un deterioro progresivo en su capacidad física como consecuencia de la pérdida de fuerza y resistencia muscular, de la disnea y en muchos casos de la necesidad de oxígeno constante; esto va a influir en su calidad de vida. El tratamiento es farmacológico, mediante broncodilatadores a lo que se añaden diversos fármacos según la gravedad del cuadro y la agudeza de este. La EPOC es una enfermedad incurable y con la fisioterapia respiratoria se consigue disminuir la disnea, mejorar la capacidad física, aumentar la tolerancia al esfuerzo y por tanto a mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

 

PALABRAS CLAVE

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, disnea, técnicas de fisioterapia, tolerancia al ejercicio, ejercicios respiratorios.

 

ABSTRACT

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a progressive and potentially fatal lung disease characterized by chronic airflow limitation and persistent symptoms, most notably dyspnea (initially associated with exertion and with disease progression also appears at rest) and predisposes to exacerbations and serious diseases, the main cause of which is exposure to tobacco smoke, followed by exposure to polluted air, dust and smoke in the workplace, among others. Patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) suffer a progressive deterioration in their physical capacity as a consequence of the loss of strength and muscular endurance, of dyspnea and in many cases of the need for constant oxygen; This will influence your quality of life. Treatment is pharmacological, using bronchodilators to which various drugs are added depending on the severity of the condition and its acuteness. COPD is an incurable disease and with respiratory physiotherapy it is possible to reduce dyspnea, improve physical capacity, increase tolerance to exertion and therefore improve the quality of life of these patients.

 

KEY WORDS

Chronic obstructive pulmonary disease, dyspnea, physiotherapy techniques, exercise tolerance, breathing exercises.

 

DESARROLLO DEL TEMA

Según la Organización Mundial de la Salud, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) no es una sola enfermedad, sino un concepto general que designa diversas dolencias pulmonares crónicas que limitan el flujo de aire en los pulmones, entre las que se incluyen la bronquitis crónica y el enfisema1.

La Bronquitis Crónica se define como la presencia de tos y expectoración durante más de tres meses al año y durante más de dos años consecutivos, que no sean debidas a otras causas conocidas.

El Enfisema Pulmonar se define como el agrandamiento permanente de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, con destrucción de la pared alveolar, sin fibrosis manifiesta.

Los síntomas más comunes son la disnea, o “falta de aliento”, una excesiva producción de esputo y una tos crónica. La causa principal es el tabaco. La EPOC es una enfermedad pulmonar que conduce de forma progresiva a la muerte.

Según estimaciones recientes de la OMS, actualmente unos 64 millones de personas sufren una EPOC y vaticina que se habrá convertido en la cuarta causa de muerte en todo el mundo en 2030.

La fisioterapia respiratoria ha demostrado ser un componente clave en la gestión de la EPOC y sus objetivos principales son el despeje de las vías respiratorias mediante las diferentes técnicas de higiene bronquial (facilitar el transporte de las secreciones, disminuyendo su retención y favoreciendo así su eliminación de las vías respiratorias) y el reacondicionamiento físico mediante un programa de ejercicios2.

 

ETIOLOGÍA:

Consumo de tabaco.

Desde la década de 1950 se conoce que el tabaco es el factor de riesgo más importante en el desarrollo de EPOC. Se estima que el riesgo absoluto de desarrollar EPOC entre fumadores es 9 o 10 veces superior que entre no fumadores. También se ha demostrado que el riesgo es proporcional al consumo acumulado de tabaco.

Tabaquismo pasivo

El tabaquismo pasivo, también llamado humo ambiental de tabaco, es la inhalación involuntaria del humo de otra persona que fuma tabaco. Una proporción de casos de EPOC ocurre en personas que no han fumado nunca. Aunque se produzcan riesgos de salud inferiores a los del tabaquismo activo, obviamente, estos no solo son evitables, sino involuntarios.

Quema de combustible biomasa.

A nivel mundial, aproximadamente el 50% de todas las casas y el 90% de las casas rurales usan el combustible de biomasa (madera, carbón vegetal, otras materias vegetales y el estiércol) como su fuente principal de energía doméstica. Se ha identificado la biomasa y otros combustibles para uso en calefacción o en cocina en países en vías de desarrollo como factor de riesgo de EPOC en áreas rurales.

Al margen de la causa o factor predisponente, el mecanismo fisiopatológico de la EPOC se fundamenta en la presencia de una reacción inflamatoria en el pulmón (vías aéreas y parénquima) acompañada de cambios estructurales, consecuencia de los procesos de destrucción y reparación tisular3.

 

FACTORES DE RIESGO:

  • Tabaquismo (también pasivo).
  • Contaminación del aire en locales cerrados (por ejemplo a causa del combustible de biomasa usado para cocinar y como medio de calefacción).
  • Contaminación del aire exterior.
  • Polvos y productos químicos (vapores, sustancias irritantes y gases) en el medio laboral.
  • Factores hereditarios (deficiencia de la enzima alfa1-antitripsina).
  • Infecciones respiratorias (bronquitis repetidas): factor agravante.

 

FISIOPATOLOGÍA:

La limitación del flujo aéreo viene determinada por:

  • Remodelación de las vías aéreas periféricas con reducción del calibre.
  • Reducción de la fuerza de retracción elástica del pulmón.
  • Colapso espiratorio de los bronquiolos.
  • Broncoespasmo.
  • Edema e infiltración inflamatoria de la mucosa.
  • Tapones mucociliares.

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Los síntomas de EPOC no suelen aparecer hasta que se produce un daño pulmonar importante, son crónicos y suelen empeorar con el tiempo, sobre todo si la exposición al tabaco continúa. Además, es típico la presencia de episodios llamados “exacerbaciones”, empeorando su sintomatología durante varios días4.

Entre los signos y síntomas podemos encontrar:

  • Falta de aire, especialmente durante la actividad física.
  • Sibilancia.
  • Opresión en el pecho.
  • Tos crónica, que puede producir esputo.
  • Infecciones respiratorias frecuentes.
  • Falta de energía.
  • Pérdida de peso involuntaria (en EPOC grave).
  • Hinchazón en tobillos, pies o piernas.

 

DIAGNÓSTICO:

En el diagnóstico de EPOC es fundamental realizar una buena anamnesis, teniendo en cuenta los síntomas respiratorios, los factores de riesgo y la presencia de comorbilidades en el paciente. La exploración física en fases leves de EPOC es prácticamente normal, en fases más avanzadas aparecen sibilancias y espiración alargada, y en los casos graves puede aparecer roncus, cianosis, hepatomegalia, insuflación del tórax, edemas y pérdida de peso4.

Las pruebas complementarias incluyen espirometría forzada con prueba de broncodilatación, analítica con bioquímica y hemograma, radiografía de tórax y pulsioximetría para valorar la necesidad de oxigenoterapia en el domicilio.

En el estudio de la función pulmonar es imprescindible la realización de una espirometría forzada que permite confirmar el diagnóstico, así como para valorar el grado de severidad, pronóstico y control evolutivo. Permite establecer o excluir un diagnóstico de EPOC mediante la objetivación de la obstrucción al flujo aéreo.

Se consideran parámetros fundamentales el cociente FEV1/FVC, FVC y FEV1:

  • Se considera que existe obstrucción del flujo aéreo cuando el cociente FEV1/FVC es menor de 70.
  • El FEV1 se considera disminuido cuando es menor del 80% del teórico y es el mejor predictor de la expectativa de vida, de la tolerancia al ejercicio y del riesgo operatorio de los pacientes con EPOC.
  • La prueba broncodilatadora es imprescindible para establecer el diagnóstico y debe realizarse siempre, junto a la espirometría forzada, en el estudio inicial del paciente. Se estima que es positiva cuando el FEV1 aumenta más de un 12% y, en términos absolutos, más de 200 ml.

 

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y NO FARMACOLÓGICO:

Sin entrar en una explicación detallada, el tratamiento farmacológico de EPOC consiste en broncodilatadores, pasando por corticoides inhalados, mucolíticos y/o macrólidos según la fase de la EPOC y el estado del paciente.

El tratamiento no farmacológico consiste en la deshabituación tabáquica lo antes posible, y puede incluir oxigenoterapia domiciliaria, soporte ventilatorio no invasivo y fisioterapia respiratoria (incluyendo aquí actividad física y drenaje de secreciones)5.

 

TRATAMIENTO FISIOTERAPIA:

Los objetivos generales del tratamiento serán: prevenir las exacerbaciones, alcanzar y mantener un control aceptable de los síntomas y reducir la obstrucción bronquial. El tratamiento consta de dos partes, por un lado, técnicas respiratorias propiamente dichas y por otro el reentrenamiento al esfuerzo mediante un programa de ejercicios. Además, siempre debemos adaptar el orden de las técnicas respiratorias a cada paciente.

 

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA:

El objetivo principal de la fisioterapia respiratoria será movilizar las secreciones de la vía aérea cuando los mecanismos de limpieza bronquial (cilios, tos, ventilación) se ven alterados. La eliminación de secreciones es eficaz para prevenir la obstrucción, infección y atelectasias, disminuir la estimulación antígena de la respuesta inflamatoria, disminuir el daño tisular producido por la acumulación de secreciones (bronquiectasias) y mejorar la ventilación.

 

TÉCNICAS DE REEDUCACIÓN DEL MODO VENTILATORIO:

Conjunto de técnicas encaminadas a la mejora de la mecánica ventilatoria6. Los objetivos son:

  • Aumentar la eficacia respiratoria.
  • Mejorar la relación ventilación/perfusión.
  • Mejorar la función de los músculos respiratorios.
  • Incrementar la movilidad de la caja torácica.
  • Disminuir la sensación de disnea.
  • Optimizar la ventilación de los pacientes e instruirlos en el empleo habitual de un patrón ventilatorio eficaz, reduciendo el atrapamiento aéreo en la medida de lo posible.

Se enseñará ventilación dirigida diafragmática y costal, y ventilación con labios fruncidos. Para disminuir la disnea podemos enseñarles el control respiratorio con adelantamiento de tronco.

Hay que evitar la ventilación diafragmática en pacientes con hiperinsuflación importante, tal y como indican las guías de práctica clínica.

 

TÉCNICAS DE LA VÍA AÉREA:

Constituyen una secuencia de técnicas mediante las que conseguimos por un lado la preparación para el drenaje de secreciones y por otro la movilización y expulsión de las mismas7.

Técnicas preparatorias:

Ejercicios a débito inspiratorio controlado (EDIC).

Los objetivos con esta técnica son reexpandir el pulmón, aumentar la cantidad total de aire; aumentar la distensión pulmonar, aumentar la capacidad residual funcional (FRC), mejora de la difusión, reducir el asincronismo ventilatorio y potenciar la acción de las técnicas de drenaje.

En los ejercicios a débito inspiratorio controlado (EDIC) el pulmón a desobstruir se posiciona en supralateral para favorecer la inflación máxima de la zona a tratar. El paciente inspira por la nariz, profunda y lentamente, hasta la capacidad pulmonar total (CPT), seguidamente se realiza una pausa teleinspiratoria y tras ella se espira pasivamente. Es común utilizar esta técnica combinada con otras de movilización torácica y/o con la utilización del inspirómetro incentivador.

Los inspirómetros de incentivo8 son una ayuda instrumental con feedback visual para ayudar a la paciente a realizar inspiraciones a alto volumen y bajo flujo. Los objetivos son prevenir y/o recuperar la pérdida de volúmenes y flujos pulmonares. Existen dos tipos:

-Inspirómetros incentivos de volumen generan una menor activación de la musculatura accesoria, favorecen el patrón diafragmático, reducen la frecuencia respiratoria.

-Inspirómetros incentivos de flujo producen una mayor activación de la musculatura accesoria, favorecen el patrón torácico y una mayor frecuencia respiratoria.

Maniobras inspiratorias contra resistencia (RIM).

Al inspirar contra una resistencia, vamos a tener que ejercer más fuerza con la musculatura inspiratoria, provocando presiones pleurales muy negativas. De esta manera vamos a trabajar sobre la elasticidad y complianza del parénquima pulmonar. Para realizar este tipo de trabajo necesitaremos unos dispositivos como por ejemplo el Powerbreathe, es un dispositivo para el fortalecimiento de la musculatura inspiratoria, se puede ajustar la presión en cada dispositivo, trabajaremos a partir de 20 cmH2O sin llegar a fatigar al paciente o Threshold IMT, se trata de un dispositivo de presión inspiratoria podemos trabajar con presiones desde 9 a 41 cmH2O con incrementos de 2 cmH2O, se le acopla una boquilla o mascarilla9.

Técnicas de movilización de secreciones:

Espiración lenta total con glotis abierta en lateralización (ELTGOL).

Consiste en una espiración lenta y prolongada desde volumen total hasta que no sale más aire, con la glotis abierta durante toda la espiración (se puede poner un tubo de espirometría), con el paciente tumbado en decúbito lateral con el pulmón a tratar abajo. A la vez que realiza la espiración, el fisioterapeuta realiza un empuje para comprimir más aún el pulmón. Con pacientes no colaboradores o que no soportan el decúbito lateral se realiza el ELTGOL modificado, en supino10.

Drenaje Autógeno.

Es una técnica de respiración en tres fases. Primero se comienza inspirando poca ​cantidad de aire por la nariz y espirando por la boca a una velocidad lenta y ​controlada, echando el aire hasta el final, para el despegue de la mucosidad más profunda; se continúa inspirando mayor cantidad de aire por nariz, pero sin llegar a ser una inspiración máxima, y se espira por la boca a una velocidad intermedia ​sin llegar a echar todo el aire por completo, para la acumulación de secreciones desde vías de menor a mayor diámetro y por último se termina inspirando la mayor cantidad de aire por la nariz y espirando por la boca a gran velocidad11.

El tiempo dedicado a cada una de las fases dependerá de donde se localice la mucosidad, pasándose a la siguiente fase a medida que esta es arrastrada hacia más proximal. La duración total de la técnica dependerá de la cantidad de secreciones, pudiendo repetirse las veces que sean necesarias.

Ambas técnicas se pueden beneficiar del uso de elementos externos como12:

FLUTTER: es un dispositivo que se basa en la terapia de presión espiratoria positiva. Tiene forma de pipa, y contiene una bola de acero. Durante la espiración, que es frenada por esa bola, se producen aumentos intermitentes en la presión de la vía aérea, produciendo oscilaciones en el flujo espiratorio facilitando la eliminación de secreciones.

ACAPELLA: es un dispositivo que en su interior tiene una placa imantada, taponando una válvula espiratoria. Al espirar a través de la válvula, la placa se desplaza intermitentemente provocando interrupciones del flujo espiratorio, que ayudan en la eliminación de moco.

Técnicas de eliminación de secreciones13:

Tos.

El fisioterapeuta enseña al paciente a realizar una tos lo más eficaz posible, realizando una inspiración a alto o bajo volumen, una contracción abdominal potente y estableciendo descanso entre maniobras (no más de dos o tres golpes de tos seguidos). Puede ser también provocada, mediante un empuje ligero de la tráquea hacia posterior, o asistida con ambú.

Técnica de Espiración Forzada (TEF).

Se realiza una inspiración a gran volumen seguida de una espiración forzada, que se realiza con apertura glotis, buscando la producción de tos y eliminación de deshechos. Se deben realizar como máximo tres TEF (siempre precedidas de inspiración).

Hay que tener en cuenta que, si buscamos mayor eficacia en el drenaje, es mejor la tos, pero si el paciente presenta fatiga, colapso o dolor, es mejor la TEF.

 

PROGRAMA DE EJERCICIOS14:

  1. Reeducación Postural Global.
  2. Flexibilización caja torácica: ejercicios de cinesiterapia activa libre del tórax combinados con respiración.
  3. Programa de entrenamiento físico general.

Se divide en tres fases: calentamiento, entrenamiento a resistencia y fuerza, y estiramientos.

  • Calentamiento: durante diez minutos, ejercicios calisténicos de baja intensidad y ejercicios de estiramientos con el objetivo de facilitar la adaptación del sistema cardiovascular y muscular a un mayor nivel de ejercicio.
  • Entrenamiento físico tipo aeróbico y de fuerza de miembros superiores que incrementa la capacidad de trabajo de los brazos, disminuye el consumo de oxígeno y la demanda ventilatoria para un determinado nivel de trabajo.
  • Entrenamiento de resistencia y fuerza de miembros superiores e inferiores. Deben diseñarse de forma que supongan un estímulo de suficiente intensidad, duración y frecuencia para producir una respuesta fisiológica de modificación de la estructura muscular. Para el entrenamiento de la fuerza se utilizan estímulos poco repetidos de alta intensidad y para el de la resistencia se utilizan estímulos muy repetidos de intensidad media.
  • Enfriamiento de diez a quince minutos durante el cual se disminuye paulatinamente el nivel de esfuerzo y estiramientos suaves para volver a la calma.

 

CONCLUSIONES

La EPOC es una enfermedad crónica, degenerativa y progresiva cuyo principal síntoma es la disnea y como consecuencia la limitación de las actividades de la vida diaria de los pacientes.

En la actualidad la EPOC no tiene cura, el tratamiento es sintomático y prevencionista de las exacerbaciones, intentando mejorar el pronóstico y la evolución de la enfermedad.

El tratamiento consiste principalmente en el uso de broncodilatadores y la deshabituación al tabaco, así como un programa de fisioterapia respiratoria.

La fisioterapia respiratoria ayuda a reducir la disnea, la tos, la expectoración, al mantenimiento de la musculatura y la intolerancia al ejercicio.

El programa de fisioterapia respiratoria se basa en tres aspectos clave: la reeducación del modo ventilatorio, la mejora de la vía respiratoria mediante una secuencia de técnicas con las que conseguimos por un lado la preparación para el drenaje de secreciones y por otro la movilización y expulsión de las mismas y la realización de un programa de ejercicios encaminado a la flexibilización de la caja torácica, el trabajo aeróbico, la fuerza y la resistencia.

 

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