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Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Artículo monográfico.

1 noviembre 2021

AUTORES

  1. Esther Marín Jerez. Diplomada Universitaria de Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  2. Eduardo Herrero Ayuso. Graduado en Enfermería y Técnico superior de radiodiagnóstico. Enfermero del Servicio Valenciano de Salud.
  3. María Sainz de Medrano Moreno. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  4. Noelia Paricio Úbeda. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  5. Carmen Jimeno García. Grado medio de Técnicos de Cuidados Auxiliares de Enfermería. TCAE del Servicio Aragonés de Salud.
  6. Adrián Muñoz López. Graduado en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad respiratoria crónica producida por la inhalación de una sustancia tóxica, generalmente el tabaco. En ella se produce una obstrucción al flujo aéreo y una dificultad para vaciar el aire de los pulmones.

Es muy importante un diagnóstico precoz y la administración de un tratamiento cuanto antes para paliar los síntomas y para una mejora en la calidad de vida del paciente. La primera medida esencial y fundamental es el abandono del hábito tabáquico, único factor capaz de cambiar la evolución de la enfermedad. El tabaco es el responsable fundamental de esta enfermedad, pero un 20% de los casos de EPOC son no fumadores, por ello también son causas reconocidas de EPOC: la combustión de biomasa (estufas u hornos de leña, frecuentes en zonas subdesarrolladas), el tabaquismo pasivo y las infecciones pulmonares recurrentes en la infancia.

Para su diagnóstico se tendrá en cuenta la historia clínica y también la espirometría. La espirometría es una prueba básica, sencilla e indolora que detecta la EPOC y que consiste en medir el volumen de aire que se inspira y espira.

 

PALABRAS CLAVE

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tratamiento domiciliario, espirometría, tabaquismo, signos y síntomas.

 

ABSTRACT

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a chronic respiratory disease produced by inhaling a toxic substance, usually tobacco. In it there is an obstruction to air flow and a difficulty in emptying the air from the lungs.

An early diagnosis and the administration of a treatment as soon as possible is very important to alleviate the symptoms and to improve the quality of life of the patient. The first essential and fundamental measure is smoking cessation, the only factor capable of changing the course of the disease. Tobacco is fundamentally responsible for this disease but 20% of COPD cases are non-smokers, which is why they are also recognized causes of COPD: biomass combustion (wood stoves or ovens, common in underdeveloped areas), smoking passive and recurrent lung infections in childhood.

For its diagnosis, the medical history and spirometry will be taken into account. Spirometry is a basic, simple and painless test that detects COPD and consists of measuring the volume of air that is breathed in and out.

 

KEY WORDS

Pulmonary disease chronic obstructive, residential treatment, spirometry, tobacco use disorder, signs and symptoms.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por una limitación crónica y poco reversible al flujo aéreo, que es por lo general progresiva. La enfermedad se desencadena por una reacción inflamatoria anómala a partículas nocivas o gases, sobre todo al humo del tabaco1-2.

Es una enfermedad prevenible y tratable, pero con ciertos matices. “Prevenible” eliminando el factor de riesgo de tabaquismo, reduciéndose drásticamente la enfermedad, aunque tiene más causas. “Tratable” pudiendo detener su progresión y mejorando su calidad de vida, sin ser curable.

La limitación al flujo aéreo que se produce en la EPOC, se debe a la conjunción de enfermedad de las pequeñas vías aéreas, y destrucción parenquimatosa; la contribución de cada uno de estos procesos varía en cada persona. En cualquier caso, la inflamación crónica produce un remodelado y un estrechamiento de la vía aérea. La destrucción del parénquima, también desencadenado por la inflamación, provoca la pérdida de las uniones alveolares a las pequeñas vías aéreas, disminuyendo así la elasticidad pulmonar. Todos estos cambios llevan a disminuir la capacidad de las vías aéreas para permanecer abiertas durante la espiración1-3.

 

Los síntomas que provoca esta enfermedad inicialmente son leves, y aparecen al realizar esfuerzos físicos. Los síntomas más representativos, se desarrollan a continuación.

  • Tos: La tos es habitualmente el primer síntoma que aparece en la EPOC, inicialmente puede ser intermitente aunque posteriormente aparece todos los días. Si la progresión continúa, puede estar presente a lo largo de todo el día, pero es raro que sea nocturna. Sin embargo, es típico que se intensifique al levantarse el paciente por la mañana.
  • Expectoración: La expectoración o aumento de producción de moco en estos pacientes se debe al aumento de las glándulas caliciformes y submucosas del árbol bronquial. La hipersecreción bronquial se relaciona con el pronóstico de la EPOC, pero no es un factor determinante en la limitación del flujo aéreo. Las secreciones de las vías aéreas bajas no son estériles y se encuentran colonizadas habitualmente por diversos patógenos, sin que ello signifique necesariamente la existencia de una infección clínicamente significativa. Sin embargo, esta situación facilita que otros factores externos, como la contaminación atmosférica o las infecciones víricas, pueden desencadenar una exacerbación. Es importante valorar los cambios en el volumen o la coloración del esputo.
  • Disnea: La disnea, progresiva en esta patología, es el síntoma mayoritario por el que los pacientes solicitan atención médica. Es la causa que con mayor probabilidad produce disconfort, ansiedad y disminución de la calidad de vida en estos enfermos. Se trata de un síntoma subjetivo, y por tanto difícil de estandarizar. Suelen describirlo como falta de aire en los pulmones o respiración dificultosa “a bocanadas”.

 

Es la principal manifestación clínica de obstrucción al flujo aéreo, indicando una afectación moderada o grave de esta patología. Inicialmente, aparece en esfuerzos no habituales como por ejemplo, subir deprisa unas escaleras; pero después la disnea se hace cada vez más presente y los pacientes perciben que no pueden caminar a la misma velocidad que otras personas de su edad, o que tienen dificultades para llevar a cabo tareas que antes realizaban sin problema. Si la enfermedad progresa más, la disnea puede aparecer incluso con actividades básicas de la vida diaria, como vestirse o lavarse, y en casos extremos, en reposo, lo que acaba confinado el paciente en su domicilio1,4.

Dada la evolución en el tiempo de la disnea, y su estrecha relación con el estado de salud percibido por parte del paciente, es importante poder cuantificar o graduar de alguna manera. Por ello se han propuesto diferentes escalas. Una de las escalas más utilizadas por su sencillez es la escala del British Medical Research Council (MRC). Esta escala clasifica la disnea en 5 grados:

  • GRADO 1: Disnea esperable por las características de la actividad, como un esfuerzo extremo.
  • GRADO 2: Incapacidad de mantener el paso de otras personas cuando suben escaleras o cuestas ligeras.
  • GRADO 3: Incapacidad de mantener el paso, por terreno llano, con otras personas de la misma edad y constitución.
  • GRADO 4: Aparición de disnea durante la realización de actividades como subir un piso o caminar 100 m en llano.
  • GRADO 5: Disnea de reposo o durante la realización de las actividades de la vida diaria5.

 

Durante el curso de la EPOC pueden aparecer otros signos y síntomas inespecíficos. Las sibilancias o la opresión torácica son de diferente intensidad en diferentes días, e incluso durante el mismo. Estos síntomas pueden aparecer en cualquier estadio de la EPOC, pero son más frecuentes en el estadio III (grave). En la EPOC muy evolucionada pueden aparecer anorexia y pérdida de peso. También es relativamente frecuente la aparición de síntomas depresivos1.

Para personalizar el manejo de la EPOC, las guías vigentes clasifican a los pacientes siguiendo algunos criterios diferenciales, según la función pulmonar, el grado de disnea y la historia de agudizaciones.

La estrategia GOLD (procedente del inglés, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) propone valorar el grado de obstrucción del paciente y clasificarlo en grupos «ABCD» en función del nivel de los síntomas, según la puntuación obtenida en la escala mMRC o en el cuestionario CAT (del término inglés, COPD assessment test) y el número de exacerbaciones registradas durante el último año:

  • GOLD-A: bajo riesgo y poco sintomático.
  • GOLD-B: bajo riesgo y sintomático.
  • GOLD-C: poco sintomático con alto riesgo.
  • GOLD-D: muy sintomático y con alto riesgo.

En el ámbito nacional, GesEPOC, guía española de la EPOC, primero estratifica a los pacientes según su riesgo:

  • Alto riesgo, cuando cumplen alguno de los siguientes criterios:
    • FEV1 postbroncodilatador < 50%.
    • Puntuación > 2 en la escala de disnea mMRC (2 en pacientes tratados).
    • ≥ 2 exacerbaciones moderadas o 1 con hospitalización, durante el último año.
  • Bajo riesgo, cuando no cumplen ningún criterio.

Posteriormente, los de riesgo alto se clasifican en fenotipos según ciertas características, con diferencias en su pronóstico y tratamiento. Se reconocen cuatro fenotipos: no agudizador, agudizador con enfisema o bronquitis crónica, y mixto-ACO4-5.

 

Métodos diagnósticos:

Los principales métodos diagnósticos de EPOC se exponen a continuación.

Historia Clínica

  • Exposición a factores de riesgo: fumador activo y pasivo, humo de leña, exposiciones ocupacionales o ambientales (polución ambiental…).
  • Enfermedades previas, incluyendo asma, alergias, sinusitis, pólipos nasales, infecciones respiratorias de la infancia, TBC, bronquiectasias…
  • Historia familiar de EPOC u otras enfermedades respiratorias crónicas.
  • Patrón del desarrollo de síntomas: inicio en edad adulta, resfriados más frecuentes, disnea progresiva, limitación en actividades…
  • Historia de exacerbaciones y hospitalizaciones previas por enfermedades respiratorias.
  • Otras enfermedades: cardíacas, colagenopatías…
  • Tratamientos médicos adicionales: beta bloqueadores, inhibidores enzima convertasa.
  • Impacto de la enfermedad en la vida del paciente: limitación de la actividad, pérdida del trabajo e impacto económico, depresión, ansiedad, efecto en las rutinas familiares…
  • Soporte social y familiar disponible para el paciente.
  • Posibilidades de reducción de los factores de riesgo, especialmente el fumado y la exposición al humo de leña.

Examen Físico:

El examen físico puede ser normal. Por el contrario, según paciente y etapa del EPOC, podemos encontrar algunos de los siguientes signos físicos:

  • Taquipnea, respiración con labios fruncidos.
  • Cianosis central o decoloración de las membranas mucosas.
  • Anormalidades de la pared torácica, que incluye costillas relativamente horizontalizadas, tórax en forma de tonel, y abdomen prominente.
  • Aplanamiento de los hemidiafragmas, puede estar asociado con retracción paradójica de la caja torácica inferior en la inspiración, reducción de la matidez cardíaca.
  • Activación de los músculos en reposo cuando están en decúbito dorsal. El uso de los músculos escaleno y esternocleidomastoideo es un indicador de dificultad respiratoria.
  • Presencia de sibilancias durante la respiración, indicativo de limitación al flujo aéreo.
  • Reducción de murmullo vesicular.
  • El hígado puede ser palpable por desplazamiento caudal.
  • Edema de tobillos o miembros inferiores, puede ser signo de insuficiencia cardíaca derecha.

Espirometría:

Debe realizarse en cualquier paciente que se sospeche de la EPOC. Para lograr identificar pacientes de forma temprana en el curso de la enfermedad, la espirometría debe realizarse en individuos que tienen tos crónica y expectoración aunque no presenten disnea, habiéndo descartado inicialmente por baciloscopias la posibilidad de una TBC activa.

A pesar de que no mide el impacto completo de la enfermedad, la espirometría continúa siendo el estándar de oro para el diagnóstico de la enfermedad y monitoreo de la evolución.

El resultado de la afectación espirométrica se suele estratificar y calificar en función del parámetro FEV1:

  • Leve: > 65% del FEV1 teórico.
  • Moderada: entre 64 y 50%.
  • Severa: entre 49 y 36%.
  • Muy Severa; < 35%.

Aunque puede haber otras clasificaciones, lo importante es recordar que hay evidencia epidemiológica de que el punto de corte que marca la gravedad de la EPOC, sólo por espirometría, sería el FEV1 del 50%

Prueba de reversibilidad con broncodilatadores:

  1. Ayuda a excluir el diagnóstico del asma. Si FEV1 regresa a rango normal previsto tras administrar el broncodilatador, es probable que se trate de asma.
  2. Define el pronóstico del paciente. FEV1 post broncodilatador es el marcador pronóstico más confiable que el FEV1 basal.
  3. Evalúa la respuesta potencial al tratamiento. Los pacientes que muestran una mejoría significativa en el FEV1 post broncodilatador es más probable que se beneficien del tratamiento con broncodilatadores y que tengan una respuesta positiva a glucocorticoides.

Radiografía de Tórax:

De poco valor diagnóstico, excepto si hay evidencias de enfermedad bulosa obvia, pero es útil para excluir otros diagnósticos. Los cambios radiológicos asociados con EPOC son: signos de hiperinsuflación, y falta de marcas vasculares.

Gases arteriales:

Deben considerarse en pacientes con VEFL menor al 40% del valor esperado o signos clínicos sugestivos de insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardiaca derecha2-6.

 

Tratamiento farmacológico

Se utiliza para prevenir y controlar los síntomas, reducir la frecuencia y severidad de las complicaciones, mejorar el estado de salud, y mejorar la tolerancia al ejercicio.

Debido a que la EPOC es una enfermedad progresiva se aplican los siguientes principios:

  • Aumento gradual del tratamiento dependiendo de la severidad de la enfermedad.
  • El tratamiento regular necesita ser mantenido al mismo nivel por períodos prolongados a menos que se desarrollen efectos colaterales o que la patología empeore.
  • La respuesta al tratamiento en el paciente individual es variable y debe ser monitorizado de cerca y ajustado regularmente.

Los tratamientos más habituales son:

  • Broncodilatadores: Primordiales en el manejo sintomático de la enfermedad. Hay que poner atención especial al uso efectivo del medicamento. Es esencial entrenar en la técnica inhaladora al paciente.
  • Agonistas Beta 2: Su principal acción es la relajación del músculo liso de las vías aéreas.
  • Anticolinérgicos: Bloquean los efectos de la acetilcolina en los receptores M3. El efecto broncodilatador de los anticolinérgicos inhalados de corta acción dura más que el efecto de los beta 2 agonistas.
  • Metilxantinas: La teofilina es efectiva en EPOC, pero debido a su toxicidad potencial, los broncodilatadores inhalados se prefieren si están disponibles. Todos los estudios que han demostrado eficacia de la teofilina en EPOC fueron hechos con preparaciones de liberación lenta. La toxicidad de la teofilina es dosis-dependiente. Cuando se administra de forma prolongada se debe verificar sus concentraciones plasmáticas y se debe tener en cuenta el riesgo de interacciones con otros fármacos como el alopurinol, ciprofloxacino, eritromicina, benzodiacepinas o cimetidina, entre otros.
  • Terapia Combinada: Al combinar medicamentos con diferentes mecanismos de acción y duración puede aumentar el grado de broncodilatación.
  • Glucocorticoides: En el manejo del EPOC estable su papel es limitado a condiciones específicas. El tratamiento a largo plazo con glucocorticoides no se recomienda en el paciente estable. El tratamiento con glucocorticoides inhalados puede ser recomendado para pacientes con EPOC más avanzado y exacerbaciones agudas de repetición.
  • Vacuna de Influenza: la vacunación puede reducir la enfermedad severa y muerte en pacientes con EPOC cerca del 50%. Las vacunas con virus muertos o vivos inactivados son más recomendables ya que son más efectivas en pacientes adultos mayores con EPOC.
  • Antibióticos: Se recomienda sólo el uso de antibióticos para tratar las exacerbaciones infecciosas de EPOC y otras infecciones bacterianas.
  • Mucolíticos: No se usarán en todos los pacientes. Pocos pacientes con esputo viscoso se pueden beneficiar de los mucolíticos. Los beneficios globales parecen ser muy pequeños.
  • Antitusivos: La tos, aunque a veces es un síntoma muy molesto en el EPOC, tiene un papel protector significativo. En el EPOC estable estarían contraindicados.

 

Tratamiento no farmacológico

  • La educación sanitaria es un componente esencial del tratamiento en la EPOC y debe ser responsabilidad de todos los profesionales implicados en el proceso asistencial. Su objetivo es involucrar y entrenar al paciente junto a sus cuidadores, para mejorar el autocuidado y la calidad de vida, ampliando sus conocimientos y habilidades. Los contenidos son: conocimiento de la enfermedad, consejo antitabaco, técnica de inhalación, adherencia al tratamiento, actividad física, nutrición saludable, apoyo psicosocial e identificación de los signos de alarma.
  • Rehabilitación: sus objetivos son reducir los síntomas, mejorar la calidad de vida, y mejorar la participación física y emocional en las actividades diarias. Un programa de rehabilitación adecuado debe incluir entrenamiento con ejercicios, consejo nutricional y educación.
  • Terapia con oxígeno: El tratamiento con oxígeno se pauta a pacientes en estadio III. El objetivo primordial es aumentar la PaO2 basal al menos a 60 mm Hg a nivel del mar en reposo u obtener una saturación de al menos 90%. La administración de oxígeno a largo plazo, más de 15 horas por día, a pacientes con insuficiencia respiratoria crónica, se ha demostrado que aumenta la supervivencia. También es beneficioso a nivel hemodinámico, mejora las características hematológicas, aumenta la capacidad de ejercicio, la mecánica pulmonar y el estado mental.
  • Soporte ventilatorio: En el paciente inestable. Con EPOC estable no hay evidencia convincente de que esta terapia ventilatoria no invasiva tenga un rol en el manejo de pacientes estables 1, 3,6.

 

Tratamientos Quirúrgicos:

  • Bullectomía: es un procedimiento quirúrgico antiguo para el enfisema bulloso. Al remover una gran bulla que no contribuye al intercambio gaseoso, el parénquima pulmonar adyacente se descomprime. La bullectomía se puede realizar toracoscópicamente. En pacientes seleccionados este procedimiento puede ayudar a reducir la disnea y mejorar la función pulmonar.
  • Cirugía de reducción de volumen pulmonar: Se resecan partes del pulmón para reducir la hiperinflación, se aumenta la presión elástica del pulmón y mejoran las tasas de flujos espiratorios.
  • Trasplante Pulmonar: En pacientes con EPOC muy avanzado y seleccionados adecuadamente. El trasplante de pulmón ha demostrado mejorar la calidad de vida y la capacidad funcional. Está limitado por la escasez de donadores y por su alto costo3.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Cimas Hernando JE. Importancia de los síntomas en la EPOC. Medifam. 2003; 13(3):166–75.
  2. EPOC [Internet]. Separ.es. [citado el 29 de septiembre de 2021]. Disponible en: https://www.separ.es/node/975
  3. Chacón-Chaves RA, Sibaja-Campos M, Dávila-Haas JA, Gutiérrez-Pimentel R, Gutiérrez-Sanabria A, Rocha-Contreras B, et al. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Acta méd costarric. 2003;45:23–8
  4. Fernández Guerra J, García Jiménez JM, Marín Sánchez F. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Tratamiento de la fase estable [Internet]. Neumosur.net. [citado el 29 de septiembre de 2021]. Disponible en: https://www.neumosur.net/files/EB03-25%20EPOC%20estable.pdf
  5. CRITICSL. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (AMF 2020) Los principales problemas de salud [Internet]. Amf-semfyc.com. 2020 [citado el 29 de septiembre de 2021]. Disponible en: https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2640
  6. Miravitlles M, Calle M, Molina J, Almagro P, Gómez J-T, Trigueros JA, et al. Actualización 2021 de la Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC estable. Arch Bronconeumol [Internet]. 2021 [citado el 29 de septiembre de 2021]; Disponible en: https://www.archbronconeumol.org/es-actualizacion-2021-guia-espanola-epoc-avance-S0300289621001034?referer=buscador