Type to search

Enfermedad hemolítica perinatal: eritroblastosis fetal por incompatibilidad rh, revisión sistemática y relevancia clínica.

Categoría: ,
2 julio 2020

AUTORES

  1. Almudena Giménez Franco. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Universitario Miguel Servet. Máster en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería.
  2. María del Mar Bruna Martín. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Subdirectora de Enfermería de Procesos Materno Infantiles en HUMS. Máster en Investigación. Enfermera Especialista en Pediatría.
  3. Ana María Latorre Izquierdo. Supervisora de Área y de Recursos Humanos y Cuidados del Hospital Materno-Infantil. Especialista en Enfermería Pediátrica
  4. Sandra Lafuente Tejero. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Ernest Lluch planta de cirugía.
  5. María del Mar Navarro García. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Máster en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería. Máster en Urgencias, Emergencias y Catástrofes.
  6. Tania Melero Zueco. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

Para la exploración de la literatura disponible, se accedió a las bases de datos PubMed, Cochrane, TripDatabase y SciELO.

La placenta y el cordón umbilical crean un sistema de transporte para el paso de sustancias de la madre al feto. Los intercambios de sangre fetal y materna suceden cuando la sangre materna fluye alrededor de las ramas vellosas en el espacio intervelloso, formando una laguna de sangre. A través de estas vellosidades tiene lugar el intercambio más importante materno-fetal. En un primer embarazo de una madre Rh+ que contenga un feto Rh- la mayor probabilidad de contacto directo tendrá durante el parto, lo cual no tiene efectos en el recién nacido, pero sí en la madre: ésta comenzará a fabricar inmunoglobulina M a las pocas semanas. En un segundo embarazo de idénticas características, si hay contacto sanguíneo, la madre comenzará a fabricar de forma rápida y masiva anticuerpos (Inmunoglobulina G) contra el antígeno D (Rh). El diagnóstico preventivo se realiza con la determinación del grupo AB0 y factor Rh en la primera visita prenatal (Test de Coombs). El tratamiento se diferencia en dos periodos: Prenatal y postnatal.

PALABRAS CLAVE

Placenta, cordón umbilical, patogénesis, diagnóstico, prevención y tratamiento.

INTRODUCCIÓN

La superficie de los eritrocitos contiene una variedad genéticamente determinada de antígenos denominados aglutinógenos1. Según la presencia o ausencia de diversos antígenos la sangre se clasifica en diferentes grupos. Al menos existen 24 grupos sanguíneos y más de 100 antígenos diferentes presentes en la superficie de los eritrocitos. Existen dos sistemas de clasificación principales. El grupo AB0 y el Rh. Otros sistemas son el de Lewis, Kell, Kidd y Duffy2.

El sistema AB0 se basa en dos antígenos glucolípidos denominados A y B. El plasma sanguíneo contiene anticuerpos llamados aglutininas que reaccionan con los antígenos A o B si ambos son mezclados3. No tenemos anticuerpos que reaccionen contra los antígenos del propio grupo sanguíneo, pero sí se tienen para cualquier otro antígeno del cual el cuerpo carezca4.

TIPO DE SANGRE A B AB 0
Eritrocitos Antígeno A Antígeno B Antígeno A y B Sin antígenos A o B
Plasma sanguíneo Anticuerpo anti-B Anticuerpo anti-A Ningún anticuerpo Anticuerpos anti-A y anti-B

El sistema del factor Rh se denomina así porque el antígeno se descubrió en la sangre del mono Rhesus1. Si una persona contiene el antígeno Rh será designado como Rh+ y si no lo contiene Rh. Existen más de 45 tipos de antígenos Rh, siendo los más comunes C, D y E. Normalmente, el cuerpo no tiene anticuerpos anti-Rh pero si una persona Rh recibe sangre del tipo Rh+ su cuerpo comenzará a fabricar anticuerpos que quedarán en la circulación5. Si hay un segundo contacto con sangre del tipo Rh+ los anticuerpos formados producirán la aglutinación y hemólisis de la sangre Rh+ pudiendo producirse una reacción grave, como puede ocurrir en el caso de la eritroblastosis fetal, un tipo de anemia hemolítica producida por incompatibilidad sanguínea materno-fetal asociada al factor Rh D5, aunque puede ser causada por otros antígenos Rh6.

PATOGÉNESIS 

La placenta y el cordón umbilical crean un sistema de transporte para el paso de sustancias de la madre al feto. Los nutrientes y el oxígeno son vertidos desde la sangre materna hasta la fetal a través de la placenta y los productos de desecho y el CO2 de la sangre fetal a la sangre materna a través de la misma2.

Los intercambios de sangre fetal y materna suceden cuando la sangre materna fluye alrededor de las ramas vellosas en el espacio intervelloso, formando una laguna de sangre. A través de estas vellosidades tiene lugar el intercambio más importante materno-fetal. Normalmente, no hay contacto directo entre la sangre materna y fetal dado que las vellosidades están separadas de los espacios intervellosos mediante la membrana placentaria7. Sin embargo, ambas sangres pueden ponerse en contacto durante el parto, procedimientos quirúrgicos, hemorragias….

En un primer embarazo de una madre Rh+ que contenga un feto Rh la mayor probabilidad de contacto directo tendrá durante el parto, lo cual no tiene efectos en el recién nacido, pero sí en la madre: ésta comenzará a fabricar inmunoglobulina M a las pocas semanas8. En un segundo embarazo de idénticas características, si hay contacto sanguíneo, la madre comenzará a fabricar de forma rápida y masiva anticuerpos (Inmunoglobulina G) contra el antígeno D (Rh). La inmunoglobulina G es el único anticuerpo capaz de atravesar la barrera placentaria, por lo que los anticuerpos formados atraviesan la membrana placentaria combinándolo con su antígeno en los eritrocitos fetales. Esto produce la aglutinación de los eritrocitos y su posterior hemólisis9. La pérdida de un elevado número de eritrocitos causa anemia, ésta producirá como consecuencia esplenomegalia y hepatomegalia. La hepatomegalia causa un descenso de la producción de albúmina, lo cual disminuye la presión osmótica (fuerza con la que se “atrae” agua por ósmosis) y se produce un movimiento de líquido desde el espacio vascular a los tejidos causando hidropesía9. Por otro lado, la hiperplasia hepática y la destrucción de los eritrocitos producen hiperbilirrubinemia, que a su vez produce10:

  • Ictericia
  • Encefalopatía bilirrubínica (Kernicterus): el exceso de bilirrubina es tóxica en el SNC. Ésta atraviesa la barrera hematoencefálica pudiendo producir daño cerebral grave o la muerte neonatal.

Diagnóstico, prevención y tratamiento:

El diagnóstico preventivo se realiza con la determinación del grupo AB0 y factor Rh en la primera visita prenatal (Test de Coombs)11. En pacientes Rh no sensibilizadas previamente se repite la prueba anti-D hacia la semana 24-28 de embarazo. El test de Coombs puede realizarse de manera directa, si busca anticuerpos anti-D fijados a la superficie eritrocitaria de la sangre materna o de manera indirecta, si busca anticuerpos anti-D libres por el plasma del feto12. Actualmente se ha descubierto que la fucosilación del anticuerpo IgGFC permite determinar la gravedad de la eritroblastosis fetal13.

El tratamiento se diferencia en dos periodos:

  • Prenatal
  • Transfusión sanguínea fetal: se realiza cuando hay pocas expectativas de mantener viable un feto hasta el final del embarazo. Se punciona la pared abdominal de la madre y se inyecta una sustancia que el feto traga de manera que permite determinar la localización de la cavidad peritoneal fetal. Ahí se administra sangre de tipo 0 y antibióticos que el feto reabsorberá, así como en la cavidad amniótica y a la madre14.
  • Parto pretérmino: se induce el parto hacia la semana 34 en aquellos fetos con anemia grave15.
  • Postnatal
  • Administración de anticuerpos específicos contra el antígeno D (Rh) de eritrocitos humanos. Existen varias formas comerciales: RhoGAM®, IGAMAD o RHOPHYLAC16. Esta medida ha demostrado disminuir la necesidad de transfusiones y fototerapia en el recién nacido, así como su estancia en el hospital17.

Existen dos posibles pautas16:

  • Administrar a la madre una dosis antes de las 72 horas postparto del primer embarazo.
  • Administrar una dosis en la semana 28 y una segunda dosis antes de las 72 horas postparto.

En caso de mujeres no sensibilizadas previamente:

  • Amenaza de aborto de menos de 12 semanas de gestación se administrará 150 mcg. Amenaza de aborto de más de 12 semanas 300 mcg.
  • Pruebas invasivas como foniculocentesis, amniocentesis o biopsia corial 300 mcg en el momento de la prueba.
  • Desprendimiento de placenta: realizar prueba Kleihauer-Betke (mide la Hb fetal en el torrente sanguíneo de la madre). Si es + 300 mc vía IM.
  • Fototerapia: la bilirrubina no conjugada proviene de la transformación de la hemoglobina tras la destrucción de los eritrocitos. Ésta bilirrubina absorbe la luz y se convierte en productos polarizados hidrosolubles que son excretados por orina y heces sin necesidad de ser conjugada en el hígado18.
  • Exanguinotransfusión: es la medida más extrema. Consiste en eliminar la bilirrubina y los eritrocitos cubiertos de anticuerpos anti-D del feto y se sustituye con una transfusión sanguínea que incluye albúmina a través de la vena umbilical16.

Relevancia clínica:

En los países en los que se pone en práctica la prevención, la incidencia de la enfermedad ha disminuido hasta menos del 1%16. Actualmente, la profilaxis es la única alternativa para su posible erradicación. Es vital que se descarte desde la primera consulta prenatal ya que puede tener graves consecuencias en el recién nacido.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Tortora GJ, Derrickson B. Principios de anatomía y fisiología. Madrid: Editorial médica Panamericana; 2013.
  2. Pierce College. Stuart Ira Fox, Fisiología Humana. México: McGrawHill; 2012
  3. Reid ME, Yahalom V. Blood groups and their function. Baillieres Best Pract Res Clin Haematol. 2000 Dec;13(4):485-509.
  4. Reid ME, Mohandas N. Red blood cell blood group antigens: structure and function. Semin Hematol. 2004 Apr;41(2):93-117.
  5. Huang CH, Ye M. The Rh protein family: gene evolution, membrane biology, and disease association. Cell Mol Life Sci. 2010 Apr;67(8):1203-18.
  6. Dajak S, Culić S, Stefanović V, Lukačević J. Relationship between previous maternal transfusions and haemolytic disease of the foetus and newborn mediated by non-RhD antibodies. Blood Transfus. 2013 Oct;11(4):528-32.
  7. K L Moore, T V N Persaud. Embriología clínica. 2009: Elsevier España; 8ª Edición.
  8. Kulinska R. [Haemolytic disease of the fetus and newborn/HDFN/timing in pregnant women and prophylaxis]. Akush Ginekol (Sofiia). 2014; 53(2):58-63.
  9. Drozdowska-Szymczak A, Czaplińska N, Borek-Dziecioł B, Kociszewska-Najman B, Bartkowiak R, Wielgoś M. [Severe hemolytic disease of the newborn as a result of late and undiagnosed alloimmunization–case report]. Ginekol Pol. 2014 Mar; 85 (3):226-9.
  10. Moise KJ. Hemolytic disease of the fetus and newborn. Clin Adv Hematol Oncol. 2013 Oct;11(10):664-6.
  11. Herschel M, Karrison T, Wen M, Caldarelli L, Baron B. Evaluation of the direct antiglobulin (Coombs’) test for identifying newborns at risk for hemolysis as determined by end-tidal carbon monoxide concentration (ETCOc); and comparison of the Coombs’ test with ETCOc for detecting significant jaundice. J Perinatol. 2002 Jul-Aug;22(5):341-7.
  12. Kjeldsen-Kragh J, Skogen B. Mechanisms and prevention of alloimmunization in pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 2013 Jul;68(7):526-32.
  13. Kapur R, Della Valle L, Sonneveld M, Hipgrave Ederveen A, Visser R, Ligthart P, et all. Low anti-RhD IgG-Fc-fucosylation in pregnancy: a new variable predicting severity in haemolytic disease of the fetus and newborn. Br J Haematol. 2014 Sep;166(6):936-45.
  14. Oepkes D, Adama van Scheltema P. Intrauterine fetal transfusions in the management of fetal anemia and fetal thrombocytopenia. Semin Fetal Neonatal Med. 2007 Dec;12(6):432-8.
  15. Brennand J, Cameron A. Fetal anaemia: diagnosis and management. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):15-29.
  16. Rodak. Hematología clínica. Fundamentos y aplicaciones clínicas. 2002: Philadelphia; Editorial médica Panamericana. 2ª Edición.
  17. Esteban Salmoral G, Antunovic AF, Hernán Reyes O, Lionel Reguera E. Eritroblastosis fetal. Rev Posg Vía Cátdr Med. 2007;172.
  18. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Protocolo de fototerapia en el neonato. Sescam. 2011.