Type to search

Enfermedad de Parkinson y su tratamiento en fisioterapia.

14 noviembre 2021

AUTORES

  1. Raúl Fernández Peñarroya. Fisioterapeuta Globalitè fisioterapia.
  2. María de las Mercedes Díez Angulo. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
  3. Mónica Ferrer Gracia. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de la Salud.
  4. Alaitz Saiz Ferrer. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
  5. María Sanmartín Xifré. Fisioterapeuta Diputación General de Aragón.
  6. Laura María Cuadra Giménez. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

La enfermedad de Parkinson es una patología que generalmente se sufre en la segunda mitad de la vida, es decir, a partir de los 50-60 años y es de larga evolución, entre 10 y 25 años. Es una enfermedad relativamente frecuente que afecta al 2‰ de la población, tanto hombres como mujeres. El objetivo de este estudio, debido a alta incidencia de la enfermedad, va encaminado a saber hacer una valoración correcta de un enfermo con esta patología, saber realizar un tratamiento de fisioterapia correcto, utilizando técnicas adecuadas y sabiendo las limitaciones del paciente.

 

PALABRAS CLAVE

Enfermedad de Parkinson, síndrome parkinsoniano, demencia, fisioterapia.

 

ABSTRACT

Parkinson’s disease is a pathology that is generally suffered in the second half of life, that is, from 50-60 years of age and has a long evolution, between 10 and 25 years. It is a relatively common disease that affects 2 ‰ of the population, both men and women. The objective of this study, due to the high incidence of the disease, is aimed at knowing how to make a correct assessment of a patient with this pathology, knowing how to perform a correct physiotherapy treatment, using appropriate techniques and knowing the limitations of the patient.

 

KEY WORDS

Parkinson’s disease, parkinsonian syndrome, dementia, physical therapy.

 

DESARROLLO DEL TEMA

CONOCIMIENTO GENERALES ENFERMEDAD DE PARKINSON:

La enfermedad de Parkinson es una patología descrita por el científico James Parkinson en 1817, sin embargo hasta 1960 no se descubrieron los cambios bioquímicos sufridos en el cuerpo. Esta patología se sufre en la segunda mitad de la vida, es decir, a partir de los 50-60 años y es de larga evolución, entre 10 y 25 años. Es una enfermedad relativamente frecuente que afecta al 2‰ de la población, tanto hombres como mujeres.

El Parkinson es una patología que viene dada por una afectación de diversas estructuras neurales como la corteza cerebral, sistema límbico e hipotálamo entre otras. Esta enfermedad se caracteriza por sufrir temblor, lentitud generalizada, rigidez y alteración de la postura y la marcha. Esto viene dado porque provoca rigidez muscular y además da temblor en reposo1.

Ésta es una enfermedad que aunque parezca fácil de diagnosticar no lo es tanto, ya que los pacientes atribuyen todos los síntomas a la edad, y como además son síntomas de instauración progresiva es difícil de apreciarlos desde un primer momento. Y es que, las acciones lentas pueden llevar a pensar a que el paciente esté entrando en un estado demencial y apático. También se observa excesiva grasitud de la piel con tendencia inusual a la constipación e incapacidad para elevar la voz o toser. En momentos de tensión empeoran los rasgos y por lo tanto el paciente tiende a evitar compromisos sociales y a reducir la cantidad de trabajo.

Para apreciar esta patología se pueden observar diversos signos en diferentes parámetros:

  • La postura del paciente queda alterada, adoptando pues la posición de “simio”, pero en casos excepcionales, puede adoptar una posición en extensión.
  • El equilibrio se ve gravemente afectado, sufriendo pues, este tipo de pacientes, una tendencia a caer hacia delante y la incapacidad de realizar movimientos compensatorios ni movimientos de oscilación del centro de gravedad, lo que le provoca que a la hora de caminar tenga que realizar pasos cortos y rápidos para no perder el equilibrio.
  • Los movimientos voluntarios se vuelven lentos y los automáticos están reducidos o perdidos.
  • La rigidez se presenta alterando el tono muscular y provocando dolor.

El signo más característico, el temblor, se presenta por la contracción alterna de grupos antagonistas2.

 

ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON:

La etiología de una enfermedad son las causas, pero no es la fisiopatología, es decir, esto nos intenta ayudar a saber cuál es el mecanismo lesional pero no el proceso que cursa con la enfermedad.

La enfermedad de Parkinson es un síndrome extrapiramidal producido por una falta de dopamina, neurotransmisor segregado por la sustancia negra y el cuerpo estriado, núcleos grises del cerebro.

El caso de esta enfermedad es que se sabe porqué se produce, pero lo que no se sabe son las causas naturales por las que estos núcleos se deterioran. Lo que sí que se sabe es que puede ir asociado a otras patologías neurológicas como es el Alzheimer3.

Por otro lado se sabe que hay causas externas como son fármacos, drogas o encefalitis letárgica, que puede provocar síndrome Parkinsoniano, caracterizado por dar los síntomas de la enfermedad de Parkinson pero con la diferencia que dan espasmos oculares involuntarios. El parkinsonismo prosencefálico viene dado por un daño extenso en el cerebro y cursa acompañado de trastornos del comportamiento, debilidad espástica y alteración visual. Así pues, esto puede venir dado o bien por una lesión única pero severa o por múltiples lesiones (boxeadores,…); este tipo de Parkinson no responde a la medicación4.

 

FISIOPATOLOGÍA DEL PARKINSON:

En el cerebro hay una especie de circuito cerrado entre los núcleos caudado y putamen y la sustancia negra. Desde dichos núcleos se envía un neurotransmisor inhibitorio (GABA) a la sustancia negra y desde la sustancia negra se envía un neurotransmisor inhibitorio a estos núcleos (dopamina). Esto genera un feed-back que cuando se rompe, produce enfermedades de tipo neurológico como la enfermedad de Parkinson.

Así pues si se lesiona la sustancia negra, deja de enviar dopamina al neoestriado y por lo tanto, sólo quedan las fibras de la corteza que envían acetilcolina, neurotransmisor excitatorio, que al actuar sobre los núcleos de la base, encargados del planteamiento motor, produce el descontrol de los movimientos y de algunas actividades cognitivas5.

No obstante, la reducción de la síntesis de dopamina, provoca que la vía nigroestriada tenga también niveles bajos de tirosina, de descarboxilasa y de ácido homovanílico.

La proyección dopaminérgica al núcleo estriado forma parte del circuito motor, por lo tanto la estimulación dopaminérgica tiene un efecto excitador sobre los receptores D1 de la vía directa estriado-pálido mientras que la inhibidora de los receptores D2 es la vía indirecta estriado-pálido externo-núcleo subtalámico-pálido interno. Por lo tanto, el resultado final es una gran hiperactividad del núcleo subtalámico y del pálido La hiperactividad es responsable de la inhibición tálamo cortical y de la acinesia, la cual se relaciona con la falta de activación del área motora suplementaria que tiene la facultad de desencadenar movimientos secuenciales y repetitivos.

El estado de los receptores dopaminérgicos estriatales no varía significativamente durante toda la enfermedad, es decir que se mantiene siempre más o menos el mismo número eso permite que al administrar los fármacos para el tratamiento del Parkinson se produzca una respuesta correcta, no obstante, si no es por causas naturales y es por causas inducidas, los receptores D2 estarán disminuidos y por lo tanto el efecto de la medicación será nulo6.

 

VALORACIÓN DEL PACIENTE PARKINSONIANO:

Tanto en fisioterapia como en cualquiera de los campos del equipo multidisciplinar que lleva a estos pacientes, es necesario realizar una valoración correcta para ver el estado del paciente. La base de una valoración es saber de qué estadios consta una patología. Para ello, conoceremos las etapas de la patología que se clasifican según la escala de Hoehn y Yahr, la cual se basa en los signos y síntomas del paciente.

El primer estadio es aquel en el cual sólo se notan síntomas en un lado y de una manera muy débil, son molestos pero no incapacitantes, hay un leve temblor y se aprecian cambios en la postura, en la marcha y en la expresión facial.

En el segundo estadio se observan síntomas bilaterales, marcha y postura más afectadas aunque no de forma incapacitante.

Durante el tercer estadio se sufre enlentecimiento de los movimientos, dificultad para mantener el equilibrio y una disfunción generalizada notable.

El cuarto estadio se caracteriza por dar síntomas severos, rigidez y bradicinesia, imposibilidad de vivir solo por las severas dificultades para desplazarse, aunque el temblor puede disminuir.

En el quinto estadio encontramos que el paciente tiene un estado caquéctico y una invalidez total, no puede ni mantenerse de pie y requiere cuidados de una enfermera por los continuos problemas respiratorios7.

Por otro lado se debe valorar postura, equilibrio y temblor como aspectos neurológicos y la marcha y la motricidad fina como aspectos funcionales.

Para valorar el aparato locomotor, se mirará balance articular y muscular, pero teniendo siempre en cuenta que con la edad los balances articulares y musculares pierden amplitud. En ese caso, según el grado de afectación de la postura y en función del equilibrio se determina el estado neurológico.
Mientras que valorando la marcha, la motricidad fina y el nivel de discapacidad obtenemos la valoración funcional8.

 

Sin embargo, antes de empezar la valoración se debe pedir una historia médica completa y luego a parte una historia concreta de la enfermedad.

También debemos tener en cuenta que los pacientes que sufren Parkinson, sufren los síntomas on-off, en los cuales en los momentos “on” no tienen gran dificultad para realizar las actividad pero en los momentos “off” se vuelven apáticos e incapaces de realizar nada, con lo cual siempre se deben realizar las valoraciones sobre la misma hora, buscando no coger momentos diferentes, ya que quizás realizamos una valoración en un momento off y sale bastante mal y la siguiente en un momento on y se observa una mejoría grandiosa, pero a la vez no es real.

Aunque el paciente estuviese en un momento o en un momento off, la postura no variaría. Ésta se mide con una escala del 1 al 4, en la cual el 1 es la posición y el 4 es una posición con una flexión pronunciada de tronco, codos, caderas y rodillas. 2 y 3 son la evolución entre 1 y 4, en las cuales se va creando la postura final.

El equilibrio se valora pidiendo al paciente que se siente sin apoyo durante un minuto, después se le pide que permanezca de pie sin ayuda durante 5 segundos y finalmente que permanezca sobre una pierna y luego sobre otra sin ayuda 5 segundos.

La evaluación funcional se caracteriza por producir dificultades comunes como darse la vuelta en la cama, sentarse o levantarse. Para evaluarlas, se cronometran y se gradúan. La graduación se realiza mediante una escala en la cual 1 es un estado normal, 2 completa las tareas con dificultad pero sin ayuda, 3 completa la tarea con ayuda y 4 incapaz de completar la tarea. Dentro de la evaluación funcional se valora la marcha, la cual debe evaluarse en una distancia fija y registrando el número de pasos y el tiempo. También debe valorarse la calidad del golpe de talón (se valora si es talón-dedos, pie plano o dedos-talón). La postura ambulatoria se valora dentro de la marcha y es que se debe evaluar si el paciente experimenta dificultad para iniciar el movimiento. Finalmente, dentro de la evaluación funcional se valora la destreza de los dedos, dando tres minutos para que el paciente abroche tres botones.

En última instancia se pueden realizar valoraciones adicionales como la prueba de aprendizaje verbal en la cual se leen 15 palabras al paciente y se le pide que las repita a intervalos durante la evolución y la prueba de comprensión verbal para comprobar la comprensión de instrucciones del paciente9.

 

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO EN EL PARKINSON:

El tratamiento del Parkinson en el mundo de la fisioterapia se puede realizar de diferentes modos.

El tratamiento de la enfermedad de Parkinson se realiza con el fin de buscar la autonomía de los pacientes y evitar retracciones mediante movilizaciones, termoterapia, contracción antagonistas,…

También se trabajan ejercicios de extensión de tronco, ABD de cadera, extensión de rodilla,… con tal de evitar que los pacientes adopten el patrón postural en flexión. Estos ejercicios se deben hacer en decúbito supino para evitar así la ventralización del punto de gravedad.

Hay otra serie de ejercicios en función de la posición:

-En decúbito, pasando del supino hacia un lateral y luego al otro lateral acentuando el movimiento de cabeza. También en decúbito supino, se hacen movimientos de un miembro superior y el inferior contrario, imitando los movimientos de disociación en la marcha. Otro ejercicio en esta posición son movimientos de los dos miembros inferiores o superiores rítmicos y simétricos. Y para finalizar en esta posición, ejercicios de reincorporación.

-En sedestación: se realizarán cuando el paciente soporte los del decúbito. En esta posición se harán ejercicios de incorporación trabajando la flexión de tronco. También se trabajan ejercicios de flexo-extensión y rotaciones del cuello, se trabaja de una forma rítmica. Finalmente se trabajan ejercicios de equilibrio en sedestación para que pueda mantenerlo en bipedestación.

-En bipedestación: el paciente se pondrá delante de un espejo para trabajar la simetría postural. Luego se trabajarán ejercicios de bajar al suelo y volver a subir, ayudándose con los miembros superiores. Trabajar el equilibrio de bipodal, disminuyendo progresivamente a monopodal. Marcha estática, simulando la marcha haciendo movimientos de balanceo de extremidades superiores e inferiores.

-Ejercicios en la marcha: se comenzará con pasos muy largos, con flexión y extensión de las rodillas exagerada. Se debe evitar que el paciente quede bloqueado y en ese momento se le dará un estímulo para que siga10.

 

La enfermedad de Parkinson y la fisioterapia son dos mundos que si se relacionan pueden dar grandes resultados. Aunque se debe tener en cuenta, que para un tratamiento eficaz, se debe comenzar cuanto antes.

La fisioterapia no sólo se basa en el paciente, sino que también abarca a los familiares, ya que estos deben estar concienciados en todo momento de lo que es la enfermedad y de cómo deben tratar al paciente. También se debe recordar que antes de empezar cualquier tratamiento se debe hacer una exhaustiva valoración del estado del paciente, y después de esto, se analizaran los patrones imperfectos de movimiento, y se buscará la corrección mediante sugestiones visuales y auditivas. Se le enseñará el movimiento correcto y se le hará hacerlo mientras nosotros le corregimos.

La postura también se debe trabajar, ya que conforme avanza la enfermedad, la postura se va alterando y por lo tanto se debe trabajar desde un primer momento. Junto con la postura, la relajación es otro punto a tratar para evitar discinesias y ansiedad.

Los familiares, del afectado también forman parte de la terapia, ya que no puede hacer todo lo que el paciente haría en un estado normal, puesto que eso, favorece el avance de la enfermedad, por lo tanto se debe dejar que paciente vaya haciendo sus cosas normales dentro de lo que cabe aunque se a un ritmo más lento que antes. Después, conforme avance la enfermedad, la familia irá tomando parte de sus tareas.

 

En casa, también, como ejercicios continuados, se le realizará una pauta de fisioterapia respiratoria, y si no está muy avanzada la enfermedad, se intentará realizar terapia grupal ya que la interacción con otros enfermos les favorece11.

Otro método a utilizar es la estimulación sensorial como tratamiento en fisioterapia. Hay estudios científicos que demuestran que los estímulos sensoriales ayudan a los pacientes con EP a mantener su autonomía y a mantener una calidad de vida que les permita llevar un estilo de vida lo más parecido al que hasta el momento llevaban.

Mediante la audición podemos hacer que con una melodía y un metrónomo o bien con palmadas, o bien haciendo que el paciente cuente, podremos hacer que el paciente mantenga la coordinación en la marcha y evitan los bloqueos característicos que sufren este tipo de pacientes. También mejora la velocidad, la frecuencia y la longitud del paso.

Mediante la visión se mejoran los movimientos, sobre todo los de la marcha, y es que mediante colores llamativos y delante de un espejo, se puede ayudar al paciente a reeducar su marcha consiguiendo así un aumento de la velocidad, y una mejora de la cadencia y la amplitud de la marcha. Además, se influye en el patrón de activación muscular12.

 

CONCLUSIÓN

La enfermedad de parkinson es una patología relativamente frecuente, al igual que el aumento de incidencia del síndrome parkinsoniano debido a los actuales hábitos tóxicos y sociales.

Debido a que es una patología degenerativa e irreversible, debemos tratar, como fisioterapeutas, de mantener la independencia funcional y la calidad de vida de nuestros pacientes y familiares de los pacientes, dentro de nuestras posibilidades.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ventura, F.; González, L.; Grimaldi, G.; Aceto, D.; Sánchez, D.M.; Cardozo, E.; et al. Enfermedad de Parkinson. Instituto Caren, rehabilitación neurológica.
    Downie, P.; CASH, neurología para fisioterapeutas. 4ªEd.; Panamericana. 1995.
  2. De la Torre Domingo, C.; La enfermedad de Parkinson. Efisioterapia.net. 2003.
    Downie, P.; CASH, neurología para fisioterapeutas. 4ªEd.; Panamericana. Argentina: 1995
  3. SCM Scientific Communication Management, Parkinson: diagnóstico y fisiopatología. Sonamédica.com. 2006.
  4. Zarranz,J.J.; Neurología. 3ªEd. Madrid: Elsevier, 2004.
  5. Instituto Caren. Evolución del Parkinson. Neurorehabilitación.com. 2009.
  6. De la Torre Domingo, C. La enfermedad de Parkinson. Efisitoerapia.net. 2003.
  7. Downie, P.; CASH, neurología para fisioterapeutas. 4ªEd.; Panamericana. Argentina: 1995.
  8. De la Torre Domingo, C. La enfermedad de Parkinson. Efisitoerapia.net. 2003.
  9. Downie, P.; CASH, neurología para fisioterapeutas. 4ªEd.; Panamericana. Argentina: 1995.
  10. Hernández Tápanes, S.; Ventura Velázquez, R.; Bravo Acosta, T.; TRATAMIENTO REHABILITADOR DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON.