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Enfermedad de Lyme: “el último gran imitador”.

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3 agosto 2021

AUTORES

  1. María López Gómez. Técnico superior en Laboratorio de diagnóstico clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  2. María Dolores Fuentes Martín. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  3. Marta Sabanza Belloso. Técnico superior en Laboratorio de diagnóstico clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  4. Gabriel Ciprian Negru. Técnico superior en Laboratorio de diagnóstico clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  5. Beatriz Jiménez Moraleda. Técnico superior en Laboratorio de diagnóstico clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  6. Ana Cristina Miguel Molinos. Técnico superior en Laboratorio de diagnóstico clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

La enfermedad de Lyme (EL), causada por Borrelia burgdorferi sensu lato y transmitida por la picadura de la garrapata, es una afección multisistémica de comienzo agudo y evolución subaguda o crónica que ha llegado a convertirse en la zoonosis por artrópodos más frecuente en el hemisferio norte. Característicamente, aparece en los meses de verano en forma de una mácula cutánea, patognomónica, llamada eritema migrans (EM), que se desarrolla en el sitio de la picadura de la garrapata y provoca posteriormente una respuesta inmunológica anormal, que días, semanas o meses después da lugar a manifestaciones neurológicas, cardíacas o reumatológicas, principalmente.

 

PALABRAS CLAVE

Enfermedad de Lyme, garrapatas, sistema nervioso, zoonosis.

 

ABSTRACT

Lyme disease (LD), caused by Borrelia burgdorferi sensu lato and transmitted by tick bite, is a multisystemic condition with acute onset and subacute or chronic course that has become the most common arthropod zoonosis in the northern hemisphere. It typically appears in the summer months in the form of a pathognomonic skin macule called erythema migrans (EM), which develops at the site of the tick bite and subsequently provokes an abnormal immune response, which days, weeks or months later leads to mainly neurological, cardiac or rheumatological manifestations.

 

KEY WORDS

Lyme disease, ticks, nervous system, zoonoses.

 

INTRODUCCIÓN

Historia:

Desde la descripción de los primeros casos de la que, en un principio, se denominó artritis de Lyme y de su agente etiológico, se han escrito miles de artículos relacionados con esta afección. No obstante, y a pesar de que es una de las infecciones en la que más se ha investigado e invertido en los últimos años, quedan aspectos etiopatogénicos sin dilucidar y cierta polémica en los criterios utilizados para el diagnóstico microbiológico.1,2

 

Ya los primeros estudios sugirieron evidencias epidemiológicas de que se diseminan por la picadura de una garrapata. El rash eritematoso característico que precede a la artritis había sido descrito en 1909 por un dermatólogo sueco, Afzelius, con el nombre de eritema migrans, y adelantó la posibilidad de que fuera causado por picadura de garrapatas o algún otro insecto. Como tal, la primera descripción de esta enfermedad correspondió a Buchwald en 1883, quien reportó una lesión atrófica de la piel, llamada por Herxheimer.3

 

En 1982 Willy Burgdorfer y Allan Barbour describieron y cultivaron un nuevo agente biológico a partir de la sangre obtenida del tubo digestivo de una garrapata del género Ixodes, al que Jhonson denominó Borrelia burgdorferi en 1984. Esta espiroqueta, entonces desconocida, fue aislada posteriormente por Steere y Benach de los pacientes con artritis de Lyme. Ackermann y Asbrink y Preac-Mursic en Europa, la aislaron en pacientes de EM y síndrome de bannwarth, respectivamente. Así se demostró el carácter sistémico e infeccioso de la nueva enfermedad, conocida hoy como enfermedad de Lyme o borreliosis de Lyme.2

 

Etiología y Epidemiología:

El complejo de B. burgdorferi s.l. está formado por bacterias Gram negativas del género Borrelia (orden Spirochaetales), de las que se han descrito hasta el momento 19 genoespecies. Microorganismo microaerofílico que crece mejor a 30-35 grados en un complejo medio de cultivo líquido (BSK II). Tiene un crecimiento lento y se divide por fisión binaria en 12-24 horas.

 

En los últimos años, al menos 5 genoespecies se han incorporado a la lista de bacterias patógenas causantes de la EL en Europa. No obstante, B. burgdorferi sensu stricto, B. afzelii y B. garinii son las 3 genoespecies involucradas en la gran mayoría de los casos clínicos en nuestro continente, y en España, según nuestra experiencia, específicamente, B. garinii.4

 

La EL es la infección transmitida por garrapatas más frecuentemente descrita en Europa. En España compite con las rickettsiosis, como la fiebre botonosa o exantemática mediterránea y el DEBONEL. La mayoría de los casos de EL se diagnostican en la mitad norte de la Península con zonas endémicas como La Rioja, Navarra, Norte de Castilla y León, Asturias, Cantabria y País Vasco. En estas áreas, la garrapata vector I.ricinus es la que con más frecuencia pica. B. garinii es la principal genoespecie que circula en I. ricinus y es la única que ha sido aislada en pacientes que no han viajado fuera de España.5

 

Hay un período bifásico de máxima actividad del artrópodo vector (primavera, principio de verano y final de verano-otoño) que se corresponde con los períodos de diagnóstico de eritema migratorio (EM), que es el mejor marcador de la EL. No obstante, podemos encontrar ejemplares activos de I. ricinus durante todo el año. Dado que la EL no es una enfermedad de declaración obligatoria, no hay estadísticas fiables sobre la incidencia.

 

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es poner en conocimiento esta zoonosis de descripción reciente, con difícil diagnóstico e incidencia elevada en cambios estivales en zonas elevadas y clima atlántico. Con todos los datos recabados, se ha plasmado con información actualizada, la presente situación de dicha enfermedad y cómo se lleva a cabo su detección en los laboratorios de microbiología, así como sintomatología asociada.

 

METODOLOGÍA

Se lleva a cabo la realización de una revisión bibliográfica buscando información relevante en diversos artículos de revistas científico-sanitarias. Como buscador de bibliografía se utiliza Google Académico, páginas web relacionadas con el tema y documentación de organismos oficiales.

 

RESULTADOS

La clínica causada por la Enfermedad de Lyme puede atender a diferentes clasificaciones. En este artículo se van a desarrollar en base a su estadio. Afecta a múltiples órganos y sistemas y, como tal, su espectro clínico es muy variado. Se observan manifestaciones típicas y patognomónicas, como el EM, y manifestaciones también típicas, pero no específicas (radiculitis, artritis, etc.), de ahí que en la bibliografía la EL se conozca como “el último gran imitador”.

 

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad se dividen en fase precoz y tardía. La precoz puede ser localizada y/o diseminada. La primera manifestación de la enfermedad precoz localizada es el exantema anular típico denominado eritema migratorio, presente hasta en el 89 % de los pacientes. Aparece en el lugar de la picadura 7-14 días después. Puede ser uniformemente eritematoso o en diana con aclaramiento central. Generalmente es asintomático. Plantea diagnóstico diferencial con el eccema numular, granuloma anular, picaduras de insectos o celulitis. La fase precoz diseminada se caracteriza por el eritema migratorio múltiple. Otras manifestaciones son: meningitis asépticas, neuropatías craneales y carditis. La parálisis facial es relativamente frecuente en niños y puede constituir la manifestación única y/o inicial de la enfermedad. Suele curar por completo y la antibioterapia no modifica su curso evolutivo.6

 

La fase tardía se caracteriza por artritis monoarticulares u oligoarticulares, habitualmente de grandes articulaciones (rodillas 90 %), resolviendo satisfactoriamente la mayoría de las veces, siendo raras las artritis recurrentes o persistentes. Pueden aparecer manifestaciones neurológicas o lesiones cutáneas tardías.6

 

El diagnóstico de la EL debe sustentarse en un ambiente epidemiológico adecuado (zonas en las que exista el artrópodo vector) y el antecedente de picadura de garrapata o su posibilidad. Únicamente en la fase precoz localizada (EM o linfadenosis benigna cutis en un niño, que son muy específicas de la infección por B. burgdorferi s.l.), en la que puede haber ausencia de una respuesta inmune medible por su precocidad, no es necesaria la confirmación microbiológica.7

 

Al considerarse B. burgdorferi s.l. un microorganismo fastidioso, las técnicas de biología molecular basadas en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y secuenciación se han incorporado a la rutina diagnóstica de la EL en muchos hospitales, si bien no están estandarizadas. Como dianas de la PCR se utilizan diferentes fragmentos de genes de Borrelia spp. Desafortunadamente, y al igual que sucede con el cultivo, la rentabilidad de la PCR es baja. Así, cuando el EM está presente, la sensibilidad ronda el 50-70%. Un resultado de PCR negativo no excluye una infección por B. burgdorferi s.l. En caso de positividad, el análisis de la secuencia nucleotídica nos informará, además, sobre la genoespecie implicada.8

 

Puede ponerse de manifiesto en los tejidos infectados mediante tinciones argénticas y otras, aunque estas técnicas no se utilizan en la rutina. En la mayoría de los laboratorios de microbiología clínica, el diagnóstico se realiza mediante técnicas serológicas (ensayos inmunoenzimáticos, ELISA o de inmunofluorescencia, IFA) son poco específicos y presentan alto riesgo de reacciones cruzadas, aunque su sensibilidad es alta. Por este motivo, las sociedades científicas americanas y europeas recomiendan un diagnóstico microbiológico en 2 pasos, que incluye: la utilización de ELISA o IFA como técnica de cribado y si esta prueba resulta positiva o dudosa, realizar una inmunotransferencia (western blot o inmunoblot).9

 

Por último hay otras técnicas, como la determinación del antígeno de Lyme en orina, la tinción inmunofluorescente para formas deficientes de la pared celular, la PCR en sangre u orina para la detección de ADN de B. burgdorferi s.l., las pruebas de transformación de linfocitos (LTT) y la determinación de la disminución de la respuesta de linfocitos CD57, que no han sido aprobadas por ninguna agencia o sociedad científica como válidas para el diagnóstico y que, por este motivo, están desaconsejadas.10

 

En cuanto al tratamiento, es sensible a muchos antibióticos (penicilinas, cefalosporinas, tetraciclinas, macrólidos, etc.) y no se han descrito resistencias secundarias o durante el tratamiento. En función de la fase de la enfermedad y de las manifestaciones clínicas se utiliza una pauta u otra. En principio, siempre que sea posible, el tratamiento de elección en el adulto es doxiciclina por vía oral.11 No existen vacunas comercializadas para la profilaxis de la EL, y el mejor método para prevenir esta afección es, como sucede con otras enfermedades transmitidas por garrapatas, evitar la picadura.

 

CONCLUSIÓN

En el futuro, nos enfrentamos a un posible aumento en la distribución de casos de EL y, en general, de otras enfermedades transmitidas por garrapatas. El calentamiento global propicia el establecimiento de poblaciones de garrapatas fuera de su ambiente habitual, y parece incrementar la agresividad de estas. Por otro lado, están cambiando las rutas migratorias de las aves. Es bien sabido que las aves vehiculan garrapatas infectadas por B. burgdorferi s.l.y, si cambian las rutas, puede cambiar la distribución de los artrópodos o establecerse nuevas genoespecies.

 

Como profilaxis de esta enfermedad se debe usar ropa protectora (ropa adecuada) y retirar el artrópodo antes de 48 horas tras su picadura.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Steere AC, Malawista SE, Snydman DR, Shope RE, Andiman WA, Ross MR, et al. Lyme arthritis: an epidemic of oligoarticular arthritis in children and adults in three Connecticut communities. Arthritis Rheum. 1977;20:7-17.
  2. Burgdorfer W, Barbour AG, Hayes SF, Benach JL, Grunwaldt E, Davis JP. Lyme disease a tick-borne spirochetosis? Science. 1982;216:1317-9.
  3. Afzelius A. Erythema Chronicum Migrans. Acta Derm Venerul (Stockh). 1921;2:120-5.
  4. Stanek G, Reiter M. The expanding Lyme Borrelia complex-clinical significance of genomic species? Clin Microbiol Infect. 2011;17:487-93.
  5. 5. Oteo-Revuelta JA, Martínez de Artola V. Borreliosis de Lyme: aspectos epidemiológicos y etiopatogénicos. Enferm Infecc Microbiol Clin. 1995;13:550-5.
  6. Vorstman JA, Kuiper H. Peripheral facial palsy in children: Test for Lyme borreliosis only in the presence of other clinical signs. Ned Tijdschr Geneeskd, 148 (2004), pp. 655-8.
  7. Glatz M, Golestani M, Kerl H, Müllegger RR. Clinical relevance of different IgG and IgM serum antibody responses to Borrelia burgdorferi after antibiotic therapy for erythema migrans: long-term follow-up study of 113 patients. Arch Dermatol. 2006;142:862-8.
  8. Eshoo MW, Crowder CC, Rebman AW, Rounds MA, Matthews HE, Picuri JM, et al. Direct molecular detection and genotyping of Borrelia burgdorferi from whole blood of patients with early Lyme disease. PLoS One. 2012;7:e36825.
  9. 9. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for test performance and interpretation from the Second National Conference on Serologic Diagnosis of Lyme Disease. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1995;44:590-1.
  10. 10. Rauter C, Mueller M, Diterich I, Zeller S, Hassler D, Meergans T, et al. Critical evaluation of urine-based PCR assay for diagnosis of Lyme borreliosis. Clin Diagn Lab Immunol. 2005;12:910-7.
  11. 11. Stupica D, Lusa L, Ruzic ́-Sabljic ́ E, Cerar T, Strle F. Treatment of erythema migrans with doxycycline for 10 days versus 15 days. Clin Infect Dis. 2012;55:343-50.