Type to search

Enfermedad de Crohn. Artículo monográfico.

18 diciembre 2021

AUTORES

  1. Mª José Tregón Loras. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
  2. María Cervera Catalán. Máster en Educación en Salud escolar por la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en la Residencia Javalambre de Teruel.
  3. Andrés Barrera Puerta. Máster en Especialización en Urgencias, Emergencias y Catástrofes por la Universidad Cardenal Herrera. Enfermero de quirófano en Hospital Obispo Polanco (Teruel).
  4. Paula Salvador Pastor. Máster en Especialización en Urgencias, Emergencias y Catástrofes por la Universidad Cardenal Herrera. Enfermera en el Centro de Salud de Albarracín (Teruel).
  5. Laura Jiménez Utrilla. Experto Universitario en Actualización de Cuidados Enfermeros y su Integración en la Práctica Clínica por la Universidad Europea Miguel de Cervantes. Enfermera de Urgencias en el Hospital San Jorge (Huesca).
  6. Marta Domingo Novella. Experto Universitario en Actualización de Cuidados Enfermeros y su Integración en la Práctica Clínica por la Universidad Europea Miguel de Cervantes. Coordinadora de Enfermería, Centro de Salud de Santa Eulalia del Campo (Teruel).

 

RESUMEN

La enfermedad de Crohn (EC) es una forma clínica de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) que se caracteriza por una inflamación crónica que puede afectar a todo el tubo digestivo desde la boca hasta el ano de forma segmentaria.

La edad más frecuente de comienzo de la EII es entre la segunda y la cuarta décadas de la vida.

Las causas de la enfermedad inflamatoria intestinal no se conocen con precisión, aunque en los últimos años ha habido progresos significativos en el conocimiento de su fisiopatología.

La forma de presentación más característica de la EC es el dolor abdominal, diarrea y pérdida de peso. Las manifestaciones clínicas pueden clasificarse en digestivas y extradigestivas.

El diagnóstico se basa en la combinación de una serie de hallazgos clínicos, analíticos, endoscópicos o radiológicos, que deben determinar el tipo de EII y su correcta clasificación.

El tratamiento puede ser nutricional, farmacológico y/o quirúrgico.

 

PALABRAS CLAVE

Enfermedad de Crohn, etiología, diagnóstico, manifestaciones clínicas.

 

ABSTRACT

Crohn’s disease (CD) is a clinical form of inflammatory bowel disease (IBD) characterized by chronic inflammation that can affect the entire gastrointestinal tract from the mouth to the anus in a segmental fashion.

The most common age of onset is between the second and fourth decades of life.

The causes of CD are not precisely known, although in recent years there has been significant progress in the understanding of its pathophysiology.

The most characteristic presentation of CD is abdominal pain, diarrhea and weight loss. The clinical manifestations can be classified into digestive and extradigestive.

Diagnosis is based on a combination of a series of clinical, analytical, endoscopic or radiological findings, which should determine the type of IBD and its correct classification.

Treatment may be nutritional, pharmacological and/or surgical.

 

KEY WORDS

Crohn disease, etiology, diagnosis, signs and symptoms.

 

INTRODUCCIÓN

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) engloba a un grupo de entidades que se caracterizan por la inflamación crónica en diferentes localizaciones del tubo digestivo. Bajo este término se engloban la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU)1,2,3.

Cuando no se logra definir entre ambos tipos, en formas de afectación cólica exclusiva, se emplea el término de EII no clasificada (EII-noC), antes colitis indeterminada2.

 

DESARROLLO DEL TEMA

Definición y Prevalencia:

En la enfermedad de Crohn, la inflamación puede afectar a todo el tubo digestivo desde la boca hasta el ano de forma segmentaria1,4, siendo su característica histológica la afectación transmural de la mucosa y la presencia de granulomas no caseificantes1.

La edad más frecuente de comienzo de la EII es entre la segunda y la cuarta décadas de la vida. Un 7-20% de todos los casos nuevos de EII aparecen por debajo de los 18 años. Si bien globalmente es más prevalente la CU, en el niño predomina la EC.

En España se ha constatado un aumento de su prevalencia en los casos diagnosticados en hospitales de todo el país2.

A fin de comprender mejor la descripción de la CU y EC se manejan una serie de términos, utilizados indistintamente para cada una de ellas, y que van a servir tanto en una mejor comprensión de estas enfermedades, como en la evaluación de la respuesta al tratamiento médico y/o quirúrgico, y cuya definición puede ayudar a la hora de pretender unificar los criterios que se han de seguir para un mejor control:

1. Severidad. La severidad, o gravedad de la enfermedad, se refleja por el estado sintomático del niño o adolescente, y se puede valorar mediante una serie de índices clínicos, que se comentarán más adelante al describir los aspectos clínicos de cada una de las entidades.

2. Actividad. La actividad de la EC y CU se puede medir por el grado y extensión de la alteración morfológica, o de forma alternativa por el estado nutricional o serológico del paciente.

3. Recurrencia. La recurrencia de la enfermedad se puede considerar como la reaparición de nueva enfermedad (macroscópica), después de la resección quirúrgica “curativa”.

4. Recidiva. El término recidiva se utiliza para definir la reaparición de los síntomas después de un período de inactividad de la enfermedad.

5. Remisión. La palabra remisión se usa para considerar la desaparición de los síntomas de la enfermedad; puede ser remisión clínica, endoscópica o histológica.

6. Refractariedad. El concepto de refractariedad en la EII hace referencia a la no respuesta al tratamiento médico instaurado5.

 

Etiología:

Las causas de la EII no se conocen con precisión, aunque en los últimos años ha habido progresos significativos en el conocimiento de su fisiopatología. Básicamente, existe una respuesta inflamatoria anómala frente a gérmenes de la microbiota intestinal en personas con predisposición genética1,2,7. Además, determinados factores ambientales pueden afectar a la composición de la flora bacteriana o acelerar y modular dicha respuesta inmune2.

Por otro lado, se cree que existe un componente genético en su etiología, siendo las mutaciones del gen NOD2/CARD15 las más asociadas a esta enfermedad1,7.

 

Clasificación:

La clasificación de Montreal (2006) de la EII se basa en la extensión de la inflamación, en la severidad clínica y, en el caso de la EC, en el comportamiento biológico (inflamatorio, estenosante, fistulizante o penetrante). En ella se establece un solo grupo de edad pediátrica por debajo de los 17 años.

Recientemente se ha propuesto una modificación de la misma en la llamada clasificación de París(2011), que atiende a la presencia de algunas de las diferencias fenotípicas anteriores y entre grupos de edad de distintas edades, por encima o debajo de los 10 años.

 

Manifestaciones Clínicas:

La forma de presentación más característica de la EC es el dolor abdominal, diarrea y pérdida de peso. Esta triada clásica sólo aparecerá en el 25% de los pacientes 1, siendo más frecuente que los síntomas se presenten de forma larvada e insidiosa1,2.

El dolor suele localizarse en fosa iliaca derecha o en región periumbilical, pudiendo presentar además los pacientes epigastralgia o dispepsia en los casos en los que exista afectación del tracto digestivo superior 1.

En el niño, además de los síntomas clínicos frecuentes para otras edades de la vida, se debe destacar que el retraso del crecimiento puede ser el primer signo de enfermedad, y en los adolescentes el retraso en la aparición de los signos de la pubertad 1,2.

Las manifestaciones clínicas pueden clasificarse en digestivas y extradigestivas1,2,5.

Las manifestaciones clínicas intestinales de la EC son:

• Dolor abdominal recurrente.

• Diarrea: puede acompañarse de molestias abdominales previas a la defecación y urgencia rectal.

• Masa abdominal: en la exploración abdominal puede palparse una masa abdominal en fosa iliaca derecha. Si este hallazgo se acompaña de fiebre o febrícula de origen desconocido el diagnóstico de EC debe ser considerado.

• Enfermedad perianal/fístulas: en pediatría puede ser la forma de debut de la enfermedad entre el 15-25%.

• Anorexia y pérdida de peso.

• Anemia ferropénica refractaria a tratamiento 1,2,4,5,6,7.

Las manifestaciones extradigestivas son:

• En articulaciones: espondilitis anquilosante, sacroileítis, artralgias, artritis periférica.

• En piel: pioderma gangrenoso, eritema nodoso.

• En ojos: uveítis, escleritis, iritis 2,5,6,7.

Otras manifestaciones son consecuencia del daño intestinal por contigüidad (uropatía obstructiva, fístulas) o por malabsorción (hiperoxaluria, litiasis renal). Además, en los pacientes con EII existe un estado de hipercoagulabilidad con tendencia trombótica2.

 

Diagnóstico:

El diagnóstico se basa en la combinación de una serie de hallazgos clínicos, analíticos, endoscópicos o radiológicos, que deben determinar el tipo de EII y su correcta clasificación3.

Historia clínica y exploración física: Ambas son claves para el diagnóstico de sospecha3,6.

En la historia clínica los datos más relevantes son: síntomas, intolerancias, enfermedades entéricas, medicación, hábito tabáquico, historia familiar 6.

La exploración física debe ser completa, incluyendo la región perianal.

Exploraciones complementarias:

A. Exámenes de laboratorio:

•En sangre:

  1. Determinaciones combinadas de rutina: hemograma, bioquímica y marcadores de inflamación como la velocidad de sedimentación (VS) o la proteína C reactiva (PCR). La PCR es mejor marcador de inflamación que la VS en la EII, especialmente en la EC3.
  2. Serología: la determinación de varios anticuerpos:
  • Marcadores serológicos ASCA (anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae) son marcadores asociados a la EC.
  • Marcadores serológicos pAnca (anticuerpos anticitoplasma perinuclear de los neutrófilos) son autoanticuerpos de clase IgG, que se descubren en 50% a 60% de los casos de CU1,3,5.

Su negatividad no excluye la enfermedad.

 

•En heces: la calprotectina, como proteína de degradación de polimorfonucleares es el marcador más sensible de inflamación intestinal1 y su elevación es discriminativa en el diagnóstico de brote agudo de la enfermedad1,3.

Al diagnóstico y en brotes de actividad, deben realizarse cultivos en heces para descartar la sobreinfección por enteropatógenos habituales y Clostridium difficile3.

B. Endoscopia e histología:

La endoscopia es la exploración inicial de elección ante la sospecha de EII, en la EC la zona más frecuentemente afectada es la región ileocecal3,5.

Las características endoscópicas de la Enfermedad de Crohn son:

• Úlceras (aftosas, lineales, serpinginosas).

•Mucosa de empedrado.

• Lesiones aisladas.

• Estenosis.

• Fístulas.

• Anomalías en la región oral y/o perianal.

• Distribución segmentaria1.

En cuanto a los hallazgos histológicos, afectan a la mucosa y submucosa superficial, son inespecíficos y deben diferenciarse de otras formas de colitis infecciosas o alérgicas donde no suelen encontrarse hallazgos de cronicidad.

C. Las Pruebas de Imagen:

Las técnicas de corte axial, como la ecografía o la entero resonancia, permiten la identificación de la EC transmural y extraluminal, no valorables por endoscopia3.

 

Tratamiento:

Tratamiento nutricional:

La terapia nutricional cumple una doble función: por una parte, de soporte nutricional, corrigiendo las deficiencias de micro y macronutrientes y aportando las proteínas y calorías necesarias para la recuperación del estado nutricional y por otra parte terapéutica1,3.

Tratamiento farmacológico:

  • Aminosalicilatos: La sulfasalazina ha sido sustituida en los últimos años por compuestos derivados del 5-aminosalicílico (5ASA), debido a sus innumerables efectos secundarios.
  • Corticoides: Se puede utilizar prednisona o 6-metil prednisolona por vía oral o intravenosa respectivamente o budesonida disponible en cápsulas y enemas para tratamiento local.
  • Antibióticos: Los antibióticos pueden ser útiles en determinadas formas de EII, modulando la respuesta inmune a las bacterias intestinales causantes de la inflamación. En la EC perianal o fistulizante estaría indicado utilizar metronidazol o ciprofloxacino.
  • Inmunomoduladores: La azatioprina y la 6-mercaptopurina son los inmunomoduladores más utilizados en el mantenimiento de la remisión tanto de EC como de CU. Los niveles terapéuticos se alcanzan entre 8-12 semanas de inicio de tratamiento. Cuando la azatioprina es mal tolerada puede recurrirse a inmunomoduladores de segunda línea: metotrexato, ciclosporina o tacrolimus o bien iniciar tratamiento con fármacos biológicos anti- TNF.
  • Biológicos (Anticuerpos anti-factor de necrosis tumoral (Anti-TNF)): En el momento actual tanto el infliximab (IFX) que es un anticuerpo monoclonal quimérico humano (75%) y murino (25%), como el adalimumab (ADA; 100% humano) tienen indicación para el tratamiento de la Enfermedad de Crohn1,3,6.

Se debe asegurar la inmunización del paciente con EC antes de recibir tratamiento con fármacos inmunosupresores y/o biológicos frente a: tétanos, difteria, poliomielitis; rubéola, sarampión, paperas; Hepatisis B y Varicela. Ya que este tratamiento puede afectar la respuesta inmune6.

 

Tratamiento quirúrgico:

El tratamiento quirúrgico es necesario si el tratamiento farmacológico fracasa o si existe una complicación muy severa. La cirugía no cura la enfermedad definitivamente1,3,6.

Al menos la mitad de los pacientes con EC requiere intervención quirúrgica en los primeros 10 años de enfermedad y el 70-80% necesitará cirugía a lo largo de su vida.

Debemos saber que:

  • Hay tratamientos específicos para cuando la enfermedad está en brote y otros que se utilizan para mantener la remisión.
  • La indicación del tratamiento se realiza en función de la localización de las lesiones, el grado de inflamación y de la existencia de complicaciones.
  • La vía de administración de los tratamientos puede ser: local (supositorio, espuma y enema), oral, subcutánea y endovenosa.
  • Abandonar el tratamiento puede provocar una recaída o que la enfermedad evolucione mal6.

Entre las complicaciones más frecuentes en la EC se encuentran: estenosis intestinal, fístulas y abscesos, hemorragia masiva, perforación, megacolon tóxico, cáncer, osteoporosis, infecciones oportunistas6,7.

 

CONCLUSIONES

La enfermedad de Crohn es una forma clínica de la enfermedad inflamatoria intestinal que se caracteriza por una inflamación crónica pudiendo afectar a todo el tubo digestivo cuya etiología no se conoce con precisión.

En la actualidad, en España se ha constatado un aumento de su prevalencia.

El personal sanitario debe realizar una educación sanitaria y asegurar la inmunización del paciente con EC antes de recibir tratamiento con fármacos inmunosupresores y/o biológicos, ya que este tratamiento puede afectar la respuesta inmune.

Al ser una enfermedad severa con una repercusión médica, psicológica y sociofamiliar importante, requiere un manejo en unidades multidisciplinares.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Martínez MJ, Viada VF. Enfermedad de Crohn. ADOLESCERE.2015;3(2):54-62.
  2. Medina E. Enfermedad inflamatoria intestinal (I): clasificación, etiología y clínica. An Pediatr Contin. 2013;11(2):59-67.
  3. Medina E. Enfermedad inflamatoria intestinal (II): diagnóstico y tratamiento. An Pediatr Contin. 2013;11(2):68-78.
  4. Moreira VF, López A. Enfermedad de Crohn. REV ESP ENFERM DIG (Madrid).2005;97(11):838.
  5. Ortigosa L. Concepto actual y aspectos clínicos de la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Colomb Med.2005;36 (2): 16-24.
  6. UACC.Todo lo que necesitas saber: enfermedad de Crohn[Internet].Barcelona:Abboth [Consultado 3 Nov 2021]. Disponible en: https://www.ua-cc.org/es/crohn-colitis/enfermedad-de-crohn
  7. Zarate AJ, Torrealba A, Patiño B, Alvarez M, Raue M. Colelitiasis. En: Zarate AJ, editor. Manual de enfermedades digestivas UFT. Universidad Finis Terrae.Santiago de Chile;2018.p.35-40.