Enfermedad de alzheimer, un abordaje multidisciplinar

AUTORES

1. Patricia García Lucas. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster en Gerontología Social. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España). 
2. María Egea Auría. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster en Gerontología Social. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España). 
3. Gloria Cucalón Leciñena. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster en Biología Molecular y Biomedicina. Hospital Clínico Lozano Blesa (Zaragoza, España).
4. Eva Monge Pelegrin. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Máster en Osteopatía Estructural. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
5. María Ángeles Val Lorente. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Valladolid (Campus de Soria). Servicio Provincial, IES Rodanas (Zaragoza, España). 
6. Silvia Gran Embid. Diplomada en Fisioterapia y Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster en Gerontología Social. Hospital Clínico Lozano Blesa (Zaragoza, España). 

 

RESUMEN

La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad neurodegenerativa crónica y progresiva. No sólo es muy incapacitante para el paciente, también compromete a su entorno, especialmente a su cuidador principal. Es importante conocer el proceso de la enfermedad, por lo que en este artículo vamos a desarrollar tanto, información sobre la enfermedad como los diferentes niveles asistenciales y sus funciones, relacionados con el abordaje enfermero mediante diagnósticos e intervenciones.

 

PALABRAS CLAVE

Alzheimer, demencia, enfermedad neurodegenerativa.

 

INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Alzheimer (EA) es la causa más común de demencia (un 60- 80% de los casos). Es una demencia crónica, progresiva y degenerativa del cerebro, cuyo síntoma principal es el déficit de memoria. Afecta mundialmente a unos 47 millones de personas. El principal factor de riesgo para desarrollar EA es la edad, y la esperanza de vida que sigue en aumento genera un incremento de la incidencia y de la prevalencia de esta enfermedad en todo el mundo. La EA produce altas tasas de discapacidad y dependencia en las personas mayores, que les llevan a necesitar cuidados constantes de la familia o de una persona cuidadora.

 

Vamos a comenzar por definir demencia. La demencia es un síndrome clínico caracterizado por un déficit adquirido en más de un dominio cognitivo, que representa una pérdida respecto al nivel previo y que reduce de forma significativa la autonomía funcional. La demencia cursa frecuentemente con síntomas conductuales y psicológicos (SCPD), también denominados síntomas conductuales y emocionales o síntomas neuropsiquiátricos ^1,2.

 

El deterioro cognitivo debe ser prolongado; por ejemplo, los criterios CIE-10 establecen de forma arbitraria una duración mínima de 6 meses. Aunque este plazo es útil para el diagnóstico diferencial de la demencia con el síndrome confusional agudo, en la práctica clínica habitual resulta excesivo, ya que impide calificar de demencia a los casos de evolución subaguda que alcanzan un intenso deterioro en pocas semanas o meses, como en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) ³.

 

El Alzheimer es el tipo de demencia más frecuente, por tanto, es una enfermedad neurodegenerativa que afecta especialmente, aunque no exclusivamente, a población anciana.

 

El proceso se suele iniciar con pérdida de memoria e incapacidad para retener información nueva. El paciente repite las mismas cosas y no reconoce sus fallos. Después se afectan otras facultades (lenguaje, razonamiento, orientación, etc.). De forma paralela, el enfermo va perdiendo autonomía; así, en una primera etapa, la persona necesita supervisión para actividades complejas. Con la progresión de la enfermedad, precisará ayuda directa para las actividades más básicas de la vida diaria. Además, la mayoría de los enfermos puede presentar síntomas neuropsiquiátricos, como indiferencia, pérdida del control de las emociones, depresión o cambios en el apetito. Al progresar la enfermedad pueden aparecer alucinaciones, ideas delirantes, agitación y movimientos sin objetivo, como la deambulación errática ^3,4,5.

 

La incidencia de EA aumenta con la edad, desde 1-3/1.000 entre los 65 y los 70 años personas-año hasta 14-30/1.000 entre los 80-85 años, y parece ser mayor en mujeres ⁶. En edades muy avanzadas es aún mayor, hasta 38,6/1.000 entre 85 y 89 años y más de 65/1.000 personas-año en mayores de 95 años según datos del estudio Framingham ⁷.

 

La prevalencia de EA es de alrededor del 0,6-0,7% en Europa a los 65-69 años según el estudio Eurodem, y también aumenta con la edad (1,8% en hombres y 4,3% en mujeres en el grupo de edad de 75-79; 6,3 y 8,4% respectivamente en el grupo de 80 a 84 años; de 8,8 y 14,2% en edades de 85 a 89 años, y 17,6 y 23,6% en mayores de 89) ⁸.

 

La prevalencia de EA en nuestro país se sitúa alrededor del 6% en el grupo de mayores de 70 años y representa el 70% de las demencias ⁹.

 

OBJETIVO

Dadas las altas cifras de incidencia y prevalencia, el objetivo de ésta revisión es poner en conocimiento tanto el proceso que sigue una enfermedad tan recurrente como la EA, cómo poner en importancia la actuación enfermera mediante los diagnósticos e intervenciones que podemos realizar como profesionales de la enfermería para ayudar a los pacientes y sus cuidadores a gestionar esta temida enfermedad.

 

MÉTODO

Se realiza una revisión bibliográfica a través de bases de datos Pubmed y Medline y se complementa con los diagnósticos de NANDA, NIC y NOC.

Se utilizan las palabras clave Demencia, Alzheimer, enfermedad neurodegenerativa.

No se utiliza límite temporal.

 

Factores de riesgo:

La edad puede ser un factor de riesgo por sí sola o reflejar el efecto del tiempo durante el que influyen otros factores. En general la prevalencia de la EA se duplica cada 5 años aproximadamente ⁶. Varios estudios relacionan el sexo femenino con mayor riesgo de padecer EA, aunque otros no observan dicha asociación hasta edades muy avanzadas, además los familiares de primer grado de pacientes con EA tienen entre un 10 y un 30% más probabilidades de desarrollar la enfermedad ¹⁰. En cuanto a los factores genéticos, la enfermedad de Alzheimer de origen genético representa sólo el 0,5-1% de los casos, sólo un 10% de casos de EA es de inicio presenil (< 60 años) y se debe a mutaciones poco frecuentes ³.

 

Diagnóstico:

La definición de demencia está basada en criterios diagnósticos. Existen además diferentes criterios clínicos de consenso para el diagnóstico de los distintos tipos de demencia. Para la EA se utilizan habitualmente los del National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke y de la Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association (NINCDS/ADRDA), que estratifican la precisión diagnóstica con el grado de posible, probable o definitiva, o los del DSM-IV-TR ¹¹.

 

Los criterios DSM-IIIR para demencia tipo Alzheimer y los NINCDS/ADRDA para EA probable han sido validados en estudios clínico-patológicos y han mostrado una sensibilidad media elevada (en torno al 80%) y una especificidad menor (alrededor del 70%) ¹².

 

Actualmente, la constancia definitiva de que existe una EA exige que la persona haya cumplido criterios clínicos de EA y, además, o bien se hayan confirmado en estudios del cerebro los criterios anatomopatológicos de EA, o bien se haya detectado la presencia de alguna de las mutaciones causantes de EA familiar.

 

Niveles asistenciales:

Una vez la enfermedad es diagnosticada el paciente hará uso de las diferentes opciones asistenciales conforme su patología vaya avanzando. En el caso del Alzheimer, no sólo el paciente hará uso de los mismos, tampoco podemos perder de vista al cuidador principal ya que es el soporte de nuestro paciente, lo que produce en éste cambios físicos, emocionales y vitales. En el siguiente punto vamos a relacionar los distintos niveles asistenciales con las fases de la enfermedad mediante los diagnósticos de enfermería matizando que deberíamos tener en cuenta en cada fase. Y sin olvidar que cualquier nivel asistencial puede usarse en cualquier fase de la enfermedad.

 

Atención primaria (AP): Es el primer nivel de atención sanitaria al que accede el ciudadano y en el que un equipo de profesionales realiza una labor de prevención, detección y diagnóstico de enfermedades, su tratamiento, seguimiento, gestión de recursos y acompañamiento hasta el final de la vida. La función de los equipos de AP (EAP) es fundamental a lo largo de todo el proceso de la demencia. Debido a su proximidad y contacto con los pacientes y familias, tienen la oportunidad de detectar precozmente los casos de deterioro cognitivo. Sin embargo, la demencia aún está infradiagnosticada, con cifras que oscilan entre el 25 y el 80%, especialmente cuando la demencia se halla en fase leve-moderada. La dificultad diagnóstica deriva muchas veces del déficit de formación específica en demencias y del tiempo reducido para realizar el diagnóstico ¹³.

 

La AP tiene un estrecho contacto con el inicio de la enfermedad, aunque hace el seguimiento a lo largo de toda la patología, es el primer contacto que la familia y el paciente tienen con la información acerca de la misma, por lo que los diagnósticos enfermeros que se pueden aplicar en esta fase podrían ser:

 

• 00074 Afrontamiento familiar comprometido relacionado con la persona de referencia está temporalmente preocupada e intenta manejar sus conflictos emocionales y sufrimiento personal por lo que es incapaz de percibir o actuar de forma efectiva con respecto a las necesidades del paciente. Como objetivo elegimos la preparación del cuidador principal domiciliario mediante las intervenciones enfermeras de apoyo al cuidador principal y el apoyo a la familia.
• 00128 Confusión aguda debido al inicio brusco de un conjunto de cambios globales transitorios y de alteraciones en la atención, conocimiento, actividad psicomotora, nivel de conciencia y del ciclo sueño/vigilia relacionado con la demencia. A nivel de enfermería intervendremos mediante las actividades: fomento del sueño, orientación de la realidad, manejo de ideas ilusorias y manejo ambiental: seguridad.
• 00131 Deterioro de la memoria definido como la incapacidad para recordar o recuperar parcelas de información o habilidades conductuales. Se recomendarán seguir rutinas y utilizar notas y/o alarmas ¹⁴.
•  

Atención especializada (AE): Es el segundo nivel asistencial y ofrece atención específica y especializada en el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de problemas de salud que, por sus características o necesidad de tecnología, no pueden resolverse en el nivel de AP. Los hospitales y sus correspondientes centros de especialidades constituyen la estructura sanitaria responsable de la AE programada y urgente, tanto en régimen de internamiento como ambulatorio y domiciliario, desarrollando además funciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación, así como docencia e investigación, en coordinación con el nivel de AP. La AE garantizará la continuidad de la atención integral al paciente hasta que éste pueda seguir siendo atendido en AP ¹⁵.

 

La necesidad de atención especializada es necesaria conforme va avanzando la enfermedad y el paciente pierde autonomía y comienza a necesitar ayuda para las actividades de la vida diaria. Por ello los diagnósticos que aplicaríamos en esta fase de la enfermedad podrían ser:

 

• Déficits de autocuidado: por los que el paciente comenzará a necesitar la implicación de su cuidador principal en las actividades de la vida diaria.
  • 00102 Déficit de autocuidado: alimentación definido como el deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de alimentación.
  • 00108 Déficit de autocuidado: Baño/higiene definido como el deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma actividades de baño e higiene.
  • 00110 Déficit de autocuidado: uso del inodoro definido como el deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de uso del orinal o WC.
  • 00109 Déficit de autocuidado: vestido definido como el deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de vestido y arreglo personal.
  • 00088 Deterioro de la ambulación por la limitación del movimiento independiente a pie en el entorno. Encuentra dificultades al subir escaleras, caminar las distancias requeridas, caminar sobre superficies desiguales, sortear los obstáculos ¹⁴.
  •  

Atención sociosanitaria (ASS): La ASS sigue un modelo de atención integral y multidisciplinar que garantiza la asistencia a personas mayores, enfermos crónicos con dependencia y personas en la etapa final de la vida. La ASS está dirigida fundamentalmente a las personas dependientes, no autosuficientes que requieren ayuda, vigilancia o cuidados especiales, como es el caso de la demencia. Los principios en los que se basa este modelo son la continuidad asistencial, la valoración y el tratamiento integral, teniendo en cuenta los aspectos biopsicosociales, la intervención multidisciplinar, la atención a la familia y al cuidador y la coordinación entre niveles asistenciales. Se establecen sistemas operativos de optimización y conexión de recursos tanto institucionales como no institucionales ¹⁶.

 

En ésta etapa no debemos perder de vista el papel del cuidador, la enfermedad es larga y progresiva. Lo incluiremos en los diagnósticos junto con el paciente, por lo que los diagnósticos que aplicamos son:

Cuidador:

 

• 00128 Cansancio del rol del cuidador relacionado con el estado de salud del receptor de los cuidados por la severidad de la enfermedad, enfermedad crónica, crecientes necesidades de cuidado o dependencia y/o conductas problemáticas. Las intervenciones de enfermería asociadas son ofrecer apoyo emocional, asesoramiento, grupos de apoyo, aumentar los sistemas de apoyo, fomentar la implicación familiar, ayuda con cuidados intermitentes, derivación a instituciones sociosanitarias.
• 00177 Estrés por sobrecarga relacionado con recursos inadecuados (económicos, sociales, nivel de educación) y/o agentes estresantes intensos repetidos. Para el que utilizaremos las mismas intervenciones que para el anterior diagnóstico intentando aliviar la carga del cuidador ¹⁴.

 

Paciente:

• 00129 Confusión crónica definido como deterioro irreversible, de larga duración o progresivo del intelecto y de la personalidad, caracterizado por disminución de la capacidad para interpretar los estímulos ambientales, reducción de la capacidad para los procesos de pensamiento intelectual y manifestado por trastornos de la memoria, de la orientación y de la conducta. Entre las intervenciones del diagnóstico aplicaremos control del humor, manejo de la demencia, vigilancia de la seguridad y apoyo a la familia.
• 00238 Deterioro de la bipedestación definido como la limitación de la habilidad para conseguir y/o mantener de manera independiente voluntaria una posición erguida del cuerpo de los pies a la cabeza.
• 00085 Deterioro de la movilidad física definido como la limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.

 

Atención de la Enfermedad de Alzheimer en fase terminal: La aplicación de medidas paliativas en la atención de las personas con demencia en la fase terminal tiene como objetivo dar confort, eliminar motivos de sufrimiento y mejorar la calidad de vida, en la medida de lo posible, utilizando medidas no agresivas. Estas medidas pueden aplicarse en el domicilio, y en otras ocasiones y de manera excepcional pueden requerir ingreso hospitalario para tratar complicaciones ¹⁷.

 

En esta fase el paciente es totalmente dependiente por lo que el cuidador necesitará apoyo externo o aumentar sus conocimientos sobre la enfermedad.

 

• 00103 Deterioro de la deglución definido como el funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con déficit de la estructura o función oral, faríngea o esofágica. Que puede conllevar riesgo de aspiración o la aplicación de medidas terapéuticas para nutrir al paciente.
• 00091 Deterioro de la movilidad en la cama que conlleva limitación del movimiento independiente para cambiar de posición en la cama. Que implica que el cuidador tenga que realizar cambios posturales habituales al paciente.
• 00020 Incontinencia urinaria funcional por la incapacidad de la persona normalmente continente, de poder llegar al inodoro a tiempo para evitar la pérdida involuntaria de orina. Como intervención utilizaremos los cuidados de la incontinencia urinaria.
• 00014 Incontinencia fecal como el cambio en el hábito de eliminación fecal normal caracterizado por la emisión involuntaria de heces. Aplicaremos la intervención enfermera de cuidados de la incontinencia intestinal.
• 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea definido como el riesgo de que la piel se vea negativamente afectada por los factores: humedad, factores mecánicos (Ej. presión, sujeciones, fuerzas de cizallamiento), inmovilización física, hipertermia o hipotermia, prominencias óseas, alteración del estado nutricional, cambios de elasticidad y/o alteración del estado metabólico ¹⁴.

 

Y para finalizar queremos incluir el diagnóstico duelo, que puede ser sufrido incluso antes de la pérdida física, sumado a que no debemos descuidar al cuidador principal una vez que la patología ha acabado. Debido a que la sobrecarga que ha afrontado durante todo el tiempo que dura la enfermedad puede conllevar patologías en el cuidador cuando el paciente fallece y debemos tratar la enfermedad de una forma holística e interdisciplinar.

 

• 00136 Duelo definido como el complejo proceso normal que incluye respuestas y conductas emocionales, físicas, espirituales, sociales e intelectuales mediante las que las personas familias y comunidades incorporan en su vida diaria una pérdida real, anticipada o percibida. relacionado con la pérdida potencial percibida de alguien significativo y/o muerte de una persona significativa. Las actividades que trabajaremos serán aumentar el afrontamiento, cuidados en la agonía, facilitar el duelo, intervención en caso de crisis estimulación de la integridad familiar y/o apoyo a la familia ¹⁴.

 

BIBLIOGRAFÍA

1- Guideline for cognitive impairment: is this dementia Symptoms to diagnosis. Edmonton, AB (Canada): Working group for Cognitive Impairment. Alberta Clinical Practice Guidelines Program; 2002 (revised 2004).

2- Viñuela Fernández F, Olazarán Rodríguez J. Criterios para el diagnóstico del síndrome de demencia. En: Molinuevo JL, Peña-Casanova J, editores. Guía oficial para la práctica clínica en demencias: conceptos, criterios y recomendaciones. Barcelona: Prous Science, SAU. Thomson Reuters. Guías oficiales de la Sociedad Española de Neurología Nº 8; 2009. p. 1-8.

3- Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2006/08.

4- Organización Mundial de la Salud. Demencia. Una prioridad de salud pública. Washington, D.C.: Organización Mundial de la Salud; 2013. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/98377/1/9789275318256 spa.pdf

5- Osuna RM, López O, Caballero MJ. El paciente con Alzheimer. Abordaje y cuidados enfermeros. HYGIA de Enfermería. 2013;84:57–60 (Consultado 02/10/2015) Disponible en:

http://www.colegioenfermeriasevilla.es/Publicaciones/Hygia/Hygia84.pdf

6- Guideline for Alzheimer’s disease management. Assessing cognitive function. En: Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice. Delirium and acute problematic behavior in the long-term care setting. California (US): National Guideline Clearinghouse; 2008

7- Guía de práctica clínica de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Servicio Canario de la Salud. Gobierno de Canarias.

8- McKhann G, Drachman D, Folstein M, Katzman R, Price D, Stadlan EM. Clinical diagnosis of Alzheimer’s disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer’s Disease. Neurology. 1984;34(7):939-44.

9- Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2006/08.

10- Van Duijn CM, Stijnen T, Hofman A. Risk factors for Alzheimer’s disease: overview of the EURODEM collaborative re-analysis of case-control studies. EURODEM Risk Factors Research Group. Int J Epidemiol. 1991;20 Suppl 2:S4- 12.

11- López-Ibor JJ, Valdés M. DSM-IV-TR Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson; 2005.

12- Knopman DS, DeKosky ST, Cummings JL, Chui H, Corey-Bloom J, Relkin N, et al. Practice parameter: diagnosis of dementia (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2001;56(9):1143-53.

13- Declaración de Alma-Ata. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud convocada por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Alma-Ata (actualmente Kazajstán); 6-12 septiembre 1978. Disponible en: http://www.paho.org/ Spanish/dd/pin/alma-ata_declaracion.htm

14- Herdman, T. and Kamitsuru, S., 2019. NANDA International, Inc.. Barcelona: Elsevier España.

15- Atención especializada [página en Internet]. Barcelona: Departament de Salut. Servei Català de la Salut. Generalitat de Catalunya. [consultado 9 octubre 2009]. Disponible en: http://www10.gencat.cat/catsalut/esp/servcat_especialitzada.htm

16- Atención sociosanitaria [página en Internet]. Barcelona: Departament de Salut. Servei Català de la Salut. Generalitat de Catalunya. [consultado 9 octubre 2009]. Disponible en: http://www10.gencat.cat/catsalut/esp/servcat_sociosanitaria.htm

17- Dementia. The NICE-SCIE guideline on supporting people with dementia and their carers in health and social care. London (United Kingdom): National Collaborating Centre for Mental Health. Social Care Institute for Excellence. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2007. National Clinical Practice Guideline Number 42.