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Encefalopatía hepática, consecuencias del amonio en sangre.

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22 octubre 2021

AUTORES

  1. Elisa Felipe Carreras. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, servicio de urgencias.
  2. Joaquín Cristóbal Sangüesa. Enfermero del Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Patricia Leal Campillo. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, servicio de urgencias.
  4. Cristina Benito López. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, servicio de urgencias.
  5. Paula Constante Pérez. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, servicio de urgencias.
  6. Vanesa Gómez Barranco. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, servicio de urgencias.

 

RESUMEN

La encefalopatía hepática es una complicación grave de la cirrosis que se caracteriza por presentar alteraciones neuropsiquiátricas. Suele deberse al acumulo de amonio en el torrente sanguíneo, dado que el hígado no es capaz de excretarlo, afectando así al sistema nervioso1.

Puede presentarse de forma aguda y súbita o de forma crónica.

 

PALABRAS CLAVE

Encefalopatía, complicación, cirrosis, alteraciones neuropsiquiátricas, amonio.

 

ABSTRACT

Hepatic encephalopathy is a severe complication of cirrhosis characterised by neuropsychiatric disturbances. It is usually due to the accumulation of ammonium in the bloodstream, as the liver is unable to excrete it, thus affecting the nervous system.

It can occur acutely and suddenly or chronically.

 

KEY WORDS

Encephalopathy, complication, cirrhosis, neuropsychiatric disturbances, ammonium.

 

DESARROLLO DEL TEMA

El hígado es el órgano interno más grande y es el encargado de muchas funciones metabólicas esenciales, una de las más importantes es la de desechar medicamentos y toxinas de la sangre.

A causa del abuso de alcohol o infecciones por virus (VHB, VHC), entre otros, se produce una lesión crónica en el hígado conocida como cirrosis, disminuyendo así la capacidad de eliminar toxinas de la sangre, que se acaban acumulando en el cerebro produciendo un cuadro clínico conocido como encefalopatía hepática2,3.

Presenta cuatro grados sintomáticos diferentes:

  • -Grado 1: se presenta con euforia o ansiedad. Disminución en la atención. Deterioro del desempeño de adición.
  • -Grado 2: Letargia o apatía. Desorientación mínima en espacio y tiempo. Cambio sutil de personalidad. Comportamiento inapropiado. Deterioro del desempeño de sustracción.
  • -Grado 3: Somnolencia con respuesta verbal a estímulo. Confusión. Desorientación severa.
  • -Grado 4: Coma.

Dado que la sintomatología puede confundirse con alguna otra enfermedad que presente también alteraciones neuropsiquiátricas habrá que realizar un diagnóstico diferencial, para ello realizaremos 2,3:

-Exploración neurológica: se realizarán las pruebas de conexión numérica, símbolos digitales, diseño de bloques, Posner y paradigma de Sternber.

-Analítica sanguínea: en paciente con daño hepático se encontrarán elevados los niveles de amonio y manganeso mientras que los niveles de zinc estarán por debajo de la media. El ácido gamma-aminobutírico (GABA) está elevado también.

-Pruebas de radio imagen: Tomografía computarizada, resonancia magnética nuclear, resonancia magnética nuclear con espectroscopia y tomografía con emisión de positrones.

 

Muchos de los tratamientos están diseñados para disminuir la concentración de amonio plasmático, con la finalidad de disminuir las complicaciones médicas del paciente cirrótico, corrigiendo así los factores precipitantes de la encefalopatía hepática. Estos se basan en 2,3:

Control exhaustivo de los signos vitales y balance hídrico4

-Dieta: En las fases iniciales no se recomienda cambios debiendo aportar 1500 kcal/día. En los grados III y IV debe haber restricción proteica, reiniciándose su consumo a 10-20 gr/día aumentando gradualmente cada cinco días. Se recomienda una ingesta diaria de 1,2 gr/kg/día y son mejor toleradas las proteínas de origen vegetal que animal4

Disminución en la producción de amoniaco intestinal: Para ello se administrarán distintos fármacos entre los que resaltan:

*Disacáridos no absorbibles (Lactulosa) Se debe garantizar deposiciones blandas diarias para que el amonio intestinal no se reabsorbe. Estos fármacos funcionan creando un pH ácido en el intestino que desplaza el equilibrio del amoniaco hacia una mayor cantidad de ion amonio, aumentando así la permeabilidad de las mucosas. Esto produce un efecto de atrapamiento del amonio que disminuye su paso al compartimento intravascular 3,4.

*Antibióticos no absorbibles inhiben el desarrollo de la flora intestinal, disminuyendo así la producción de amonio4.

*Fijación metabólica del amonio L-ornitina L-aspartato (LOLA) Sal estable de aminoácidos que reduce la absorción sistémica del amonio estimulando el ciclo de la urea y síntesis de la glutamina como forma de eliminación de amonio. Aumenta la detoxificación de amonio en el cerebro y la musculatura mediante el incremento de la producción de glutamina. En los grados II, III y IV este efecto permite disminuir o revertir las alteraciones neuropsiquiátricas en menos tiempo, reduciendo la estancia hospitalaria3,4,5.

Los cuidados de enfermería se basan en el modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson y dependen en gran medida del grado de encefalopatía, así tendremos 6:

1.-Necesidad de respirar: aporte de oxígeno en caso de sus necesidades según su saturación o estado de conciencia.

2.- Necesidad de comer y beber: aporte de dieta adecuada con la cantidad proteica necesaria según su grado, buen aporte hídrico para todo ello conlleve a un correcto balance hídrico

3.- Necesidad de eliminación: es la más importante de todas, ya que con las heces se elimina el exceso de amonio impidiendo así su acumulación en el torrente sanguíneo. El paciente deberá realizar varias deposiciones al día y para ello nos ayudaremos de laxantes y enemas.

4.- Movilidad: en el grado IV el paciente si está en coma deberemos realizar los cambios posturales necesarios para evitar ulceraciones; en grado III y II según su estado de confusión deberemos intentar que mantenga el máximo reposo posible para evitar caídas; en grado I si el paciente se encuentra estable se permitirá su deambulación.

5.- Necesidad de dormir y descanso: se favorecerá en todo momento el descanso del paciente ayudándonos de medicación en caso necesario.

6.- Necesidad de vestir: el paciente deberá llevar ropa cómoda.

7.- Mantener temperatura corporal: control de la temperatura para detectar fácilmente infecciones concomitantes.

8.- Necesidad de higiene personal: mantener al paciente correctamente aseado, bien realizando el aseo encamado o proporcionando los utensilios necesarios.

9.- Evitar peligros: en caso de cuadro confusional procurar que el paciente se encuentra encamado con las barandillas subidas para evitar posibles caídas.

10.- Necesidad de comunicación: si se encuentra en grados III y IV posiblemente la comunicación sea imposible, aunque irá mejorando a medida que mejore el cuadro clínico.

11.- Necesidad de vivir según sus valores y creencias: favorecer la comunicación y realización de éstos en la medida que sea posible según el estado del paciente.

12.- Necesidad de trabajar y sentirse realizado: durante su estancia en el hospital esto no se podrá llevar a cabo, por lo que nos centraremos en su pronta recuperación para que pueda volver a sus actividades lo antes posible

13.- Necesidad de participar en actividades recreativas: en los grados I y II s el paciente se encuentra estable se le facilitará la lectura, el acceso a la televisión y la conversación estimulante.

14.- Necesidad de aprendizaje: enseñar claves de prevención como una dieta adecuada y en caso de existir hábitos tóxicos como la alcoholemia mostrarle la necesidad de abandonarlo.

 

CONCLUSIÓN

La encefalopatía hepática es una complicación de la cirrosis que puede ir desde un estadio leve a uno grave paulatinamente o súbitamente con desenlace en coma. Por ello es importante conocer todos los signos de alarma y los síntomas para poder prevenir dicho desenlace.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Andrés Umaña C., Rodríguez G., Camacho F. Encefalopatía hepática: una complicación del paciente hepatópata. Revista Médica Sinergia. 2019;4(11). DOI: https://doi.org/10.31434/rms.v4i11.292
  2. Sanchez W., MD y Talwalkar AJ. Cirrosis hepática. American College of Gastroenterology. 2012. Consultado en septiembre de 2021. Disponible en https://gi.org/patients/recursos-en-espanol/cirrosis-hepatica/
  3. Cirrosis. Mayo Clinic. Consultado en septiembre de 2021. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/cirrhosis/symptoms-causes/syc-20351487
  4. Bustíos Sánchez C. Encefalopatía hepática. Acta méd. peruana. 2007 ene; 24(1): 40-46. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-59172007000100010&lng=es.
  5. Castellón Jiménez J, Castro Kenia V, Sánchez JC. Diagnóstico y tratamiento de la Encefalopatía Hepática. Rev Cient Cienc Méd. 2013;16(1):35-39. Disponible en: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1817-74332013000100010&lng=es.
  6. López López A, García López N, Reinado Lansac L, Polo Ruiz M. Plan de cuidados enfermeros a paciente con encefalopatía hepática y abandono. Revista portales médicos. 2020;24.