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El sistema sanitario de Cuba. La prevención como modelo.

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4 mayo 2021

AUTORES

  1. Adrián Valdrés López. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  2. Ignacio Bruna Barranco. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  3. Laura Martínez Giménez. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  4. Begoña López Zapater. Diplomada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  5. Rubén Maestre Aguilar. Diplomado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La República de Cuba es un país situado en el archipiélago del Mar Caribe donde viven aproximadamente 11 millones de personas distribuidas en 15 provincias. Es un país descentralizado gobernado por un sistema socialista y sometido a un embargo económico por parte de los Estados Unidos e Israel de manera bilateral. La sanidad es única, integral, descentralizada, regionalizada y dividida en diferentes niveles de atención sanitaria. Su práctica totalidad se financia a través de los presupuestos generales del Estado, de tal manera que para la población cubana la sanidad es gratuita. El principal motor del sistema sanitario cubano es la Atención Primaria. El objetivo de este trabajo es contribuir a la difusión del modelo sanitario cubano con el fin de ofrecer al lector las diferentes ventajas y desventajas del modelo socialista sin la existencia de una sanidad privada. Para ello, se realizó una búsqueda de la literatura (Pubmed, ScienceDirect) y se consultó páginas oficiales como la Organización de Naciones Unidas, la Organización Panamericana de la Salud y el Ministerio de Salud Pública de Cuba. Como resultado se obtuvieron 67 publicaciones de texto completo entre las que se seleccionaron las fuentes con información más relevante en política sanitaria, salud pública, gestión y desarrollo del modelo sanitario estadounidense en las dos últimas décadas. Las conclusiones sobre el sistema cubano son que el bloqueo económico y la doble moneda lastran el desarrollo de su sistema sanitario sobretodo en la Atención Especializada y sus infraestructuras.

 

PALABRAS CLAVE

Cuba, sistema sanitario, salud pública, epidemiología, economía.

 

ABSTRACT

The Republic of Cuba is a country located in the archipelago of the Caribbean Sea where approximately 11 million people live distributed in 15 provinces. It is a decentralized country governed by a socialist system and subject to an economic bloc by the United States and Israel on a bilateral basis. Health is unique, comprehensive, decentralized, regionalized and divided into different levels of health care. Almost all of it is financed through the general state budgets, in such a way that for the Cuban population health care is free. The main engine of the Cuban health system is Primary Care. The objective of this work is to contribute to the dissemination of the Cuban health model in order to offer the reader the different advantages and disadvantages of the socialist model without the existence of a private health system. For this, a literature search was carried out (Pubmed, ScienceDirect) and official pages such as the United Nations Organization, the Pan American Health Organization and the Ministry of Public Health of Cuba were consulted. As a result, 67 full-text publications were obtained from which the sources with the most relevant information on health policy, public health, management and development of the US health model in the last two decades were selected. The conclusions about the Cuban system are that the economic blockade and the double currency hinder the development of its health system, especially in Specialized Care and its infrastructures.

 

KEY WORDS

Cuba, health system, public health, epidemiology, economy.

 

INTRODUCCIÓN

La República de Cuba es un país situado en el archipiélago del Mar Caribe donde viven aproximadamente 11 millones de personas distribuidas en 15 provincias. Es un país descentralizado gobernado por un sistema socialista y sometido a un embargo económico por parte de los Estados Unidos de América e Israel de manera bilateral, en contra de las resoluciones de la Asamblea de la ONU. Esta situación afecta directamente al abastecimiento de recursos sanitarios de alta tecnología y a toda la economía cubana.1

Se trata de un país con un desarrollo intermedio ya que no se engloba entre los países subdesarrollados y desarrollados. La sanidad es única, integral, descentralizada, regionalizada y dividida en diferentes niveles de atención sanitaria. Su práctica totalidad se financia a través de los presupuestos generales del Estado, de tal manera que para la población cubana la sanidad es gratuita.

Según el Anuario Electrónico del Ministerio de Salud Pública del año 2017, la propia industria farmacéutica cubana produce el 63% de los medicamentos que se utilizan en la isla, el resto son importados por el Estado desde China, India y Europa del Este debido al bloqueo norteamericano.2,3

En el modelo sanitario socialista no existe la sanidad privada, si bien todo turista que acceda a la isla debe contratar un seguro sanitario con un coste monetario expedido por la empresa CSMC en colaboración con SERVIMED, ambas empresas públicas. De esta manera los turistas tienen su propia red diferente de hospitales cubanos públicos a los cuales pueden acceder los cubanos en el caso de necesitar atención urgente, la cual sería gratuita para ellos. El PIB destinado al gasto sanitario se sitúa en un 11% y el gasto sanitario por habitante de 836$.4

Según la Organización Mundial de la Salud, Cuba es un país donde se ha conseguido la cobertura sanitaria universal y cuyo modelo sanitario es un sistema sólido con los mejores indicadores del continente americano. El principal motor del sistema sanitario cubano es la Atención Primaria de tal manera que, invirtiendo más en ella, disminuye el gasto asistencial hospitalario para favorecer la reducción del presupuesto sanitario.5

 

MÉTODO

Para lograr el objetivo el autor realizó una selección de 67 publicaciones a texto completo seleccionadas principalmente de Medline (Pubmed) y secundariamente de Science Direct. Se utilizaron datos e informes de la Organización Mundial de la Salud, la Organización Panamericana de la Salud, UNICEF, la OCDE, el Ministerio de Salud Pública de Cuba y el Banco Mundial de Datos. Al final fueron seleccionadas aquellas publicaciones de las dos últimas décadas con mayor influencia en la salud pública, política sanitaria y desarrollo del sistema sanitario norteamericano.

 

RESULTADOS

 

1. Organización y Legislación:

La Constitución Cubana fue aprobada mediante referéndum popular en el año 1976, en su Capítulo I Fundamentos Políticos, Sociales y Económicos del Estado se encuentran los siguientes artículos:

  • Artículo 1: “Cuba es un Estado Socialista de trabajadores, independiente y soberano, organizado con todos y para el bien de todos, como República unitaria y democrática, para el disfrute de la libertad política, la justicia social, el bienestar individual y colectivo y la solidaridad humana”.
  • Artículo 47: “Mediante el sistema de seguridad social, el Estado garantiza la protección adecuada a todo trabajador impedido por su edad, invalidez o enfermedad”.
  • Artículo 49: “El Estado garantiza el derecho a la protección, seguridad e higiene del trabajo, mediante la adopción de medidas adecuadas para la prevención de accidentes y enfermedades profesionales”.
  • Artículo 50: “todos tienen derecho a que se atienda y proteja su salud”.

 

El sistema sanitario cubano está regulado fundamentalmente por el Ministerio de Salud Pública. Es el organismo rector que administra, financia y presta los servicios de salud, y por lo tanto el encargado de dirigir, ejecutar y controlar la aplicación de las políticas estatales y gubernamentales tanto de la salud pública como en el desarrollo de las ciencias médicas y la industria farmacéutica. La recolección, procesamiento y distribución de la información en salud es responsabilidad de la Dirección Nacional de Registros Médicos y Estadística de Salud.

 

El sistema cubano cuenta con una estructura descentralizada dividida en 3 niveles administrativos (nacional, provincial y municipal) y 4 niveles de servicios (nacional, provincial, municipal y de sector o área). Los gobiernos provinciales distribuyen el presupuesto, los abastecimientos, el personal sanitario y el mantenimiento de infraestructura a las direcciones provinciales y municipales de salud, que a su vez se encuentran subordinados a las asambleas provinciales.6

 

La prestación para la población cubana se enfoca fundamentalmente a la Atención Primaria de salud y a la Enfermería de Familia que garantiza el acceso a servicios integrales de salud prestados en unidades ambulatorias y hospitalarias. En un primer nivel de atención sanitaria, se debe dar solución a aproximadamente el 80% de los problemas de salud de la población y ofrecer acciones de promoción y protección de la salud. Estas actividades se realizan fundamentalmente en los Centros de Atención Policlínica y en los Consultorios Médicos de la Familia.

 

En un segundo nivel, se cubre cerca del 15% de los problemas de salud donde su función es atender al individuo ya enfermo para prevenir las complicaciones y realizar una rehabilitación inmediata en centros hospitalarios que dependen directamente del gobierno provincial.

 

Por último, en un nivel terciario o especializado, se atienden al 5 % restante de los problemas de salud relacionados con complicaciones, secuelas, enfermedades agudas o determinadas enfermedades donde la atención debe realizarse en hospitales especializados que son administrados por el gobierno del país.7, 8

 

Paralelamente desde 1980, se realiza una atención sanitaria para pacientes extranjeros, enmarcados dentro del denominado Turismo de Salud. Su creación fue debido a la demanda de atención médica por parte de residentes extranjeros en la isla y cuerpos diplomáticos. En el año 1987 se creó la empresa estatal SERVIMED como encargada de centrar y desarrollar la comercialización de los servicios médicos de Cuba que posteriormente se incluyó dentro del Ministerio de Turismo y con la cooperación directa con el Ministerio de Salud.6

 

Actualmente, existe una red de clínicas públicas internacionales no gratuitas para extranjeros donde los turistas pagan un seguro público para poder realizar todo tipo de operaciones o tratamientos en la isla. A estos seguros obligatorios para cualquier persona que entre en la isla, distribuidos estatalmente, se les añade el precio de los tratamientos, alojamientos y otros costes que deben ser pagados en Pesos Cubanos Convertibles (CUC). Su valor es aproximadamente equivalente al dólar, ya que en Cuba existen dos tipos de moneda desde la caída de la Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas una para los locales y otra para los turistas como respuesta a la prohibición por parte de los Estados Unidos de realizar transacciones en dólares americanos por culpa del bloqueo económico. El gobierno cubano desde enero de 2021 ha empezado un proceso de recogida y desaparición del CUC dejando como única moneda de uso el Peso Cubano con el objetivo de eliminar estas divisas e igualar su valor a los pesos cubanos durante este año.

 

Las clínicas internacionales también prestan servicio de urgencias para la población cubana de manera universal y 100% gratuita. Según los datos recogidos en 2018, en Cuba existen 42 hospitales turísticos, 93 farmacias internacionales, 123 consultorios y 13 clínicas internacionales. Es de destacar que muchos de los consultorios y farmacias se encuentran dentro de los complejos hoteleros. El turismo sanitario es una manera para el gobierno cubano de establecer alianzas internacionales y de obtener un salvoconducto financiero para su propia economía.9

 

El modelo socialista cubano garantiza una mayor accesibilidad a los servicios aplicando un enfoque integral apoyado en la participación comunitaria con el objetivo de mejorar la salud poblacional. Dicha participación es diversa, a través de voluntarios auxiliares en Brigadas Epidemiológicas y personas de la comunidad en diferentes lugares como los Comités en Defensa de la Revolución, La Federación de las Mujeres Cubanas o las Brigadas Sanitarias que llevan décadas acudiendo a la llamada de países con unos sistemas sanitarios desfavorecidos como ha ocurrido recientemente con la pandemia del Covid-19.6

 

2. Financiación:

 

El propio sistema de salud cubano financia el grueso de la atención sanitaria. Los fondos y la liquidez financiera son recaudados por el Ministerio de Salud Pública a través de los Presupuestos Generales del Estado aprobados en el Parlamento Cubano. Una vez aprobados, el presupuesto se distribuye entre los distintos niveles y unidades de atención mediante las asambleas provinciales y municipales.

 

Actualmente no existen los seguros privados sanitarios para la propia población cubana, solamente existen los seguros para turistas gestionados por la administración pública.6

En el año 2018 el gasto total en salud como porcentaje del PIB ha sido de 10,9%, el doble de gasto que hace una década. Hace 15 años, el gasto total en salud como porcentaje del PIB fue de 5,6% obteniendo un máximo de gasto en el año 2009 con 11,3%, es decir 9, 84 miles de millones en Dólares Estadounidenses.8

 

El gasto sanitario per cápita en 2009 fue de 1132 USD, no obstante, en 2018 ha descendido hasta 836 USD por persona.9

 

No existen datos oficiales sobre el porcentaje destinado a gasto en salud mental ni en salud pública puesto que el gasto sanitario cubano no se presenta desagregado por áreas médicas.

 

3. Recursos humanos y sociales:

 

Cuba cuenta con 492.366 trabajadores de la salud, lo que representa al 6,6% de la población total en edad laboral. Cuba posee un sector sanitario muy feminizado, al igual que ocurre en muchos países, con un 71% de mujeres trabajadoras.8

 

La tasa de médicos por habitantes es de 8,1 por cada 1000 habitantes. De ellos, más de 30.000 médicos de familia trabajan en el nivel primario de salud.

 

En total, en el sector sanitario público trabajan 87.637 enfermeras donde se engloban tanto a las que son licenciadas, como técnicas o básicas. Alrededor de 64.000 enfermeras son licenciadas. La tasa de enfermeras por habitantes es de 7,79 enfermeras por cada 1.000 habitantes. En el sector de la rehabilitación, solamente existen 0,36 terapeutas ocupacionales por cada 1.000 habitantes.8,9

 

En lo referido a la atención odontológica existen 1,4 dentistas por cada 1.000 habitantes y en el ámbito de la salud mental, hay 0,23 psiquiatras por cada 1.000 habitantes, una tasa muy alta respecto a otros países del mundo.10

 

Por último, hay 0,3 farmacéuticos por cada 1.000 habitantes, y alrededor de 2.000 farmacias en toda la isla. BIOFARMACUBA Y MEDICUBA son las 2 empresas estatales que pueden realizar las importaciones de las materias primas para la elaboración de los fármacos. BIOFARMACUBA es un consorcio de 31 empresas que colaboran con el Ministerio de Salud Pública y se encargan de importar y fabricar más del 80% del catálogo básico de medicamentos cubano, además de vacunas o medicamentos especiales.

 

Por otro lado, MEDICUBA se encarga del resto de suministros estratégicamente necesarios ya sean equipos sanitarios, otros medicamentos, aparatos tecnológicos, así como de todos los pagos a empresas internacionales.8

 

4. Provisión de Servicios:

 

La asistencia médica local es proporcionada a través de una red de 219 hospitales, 13 institutos de investigación, 498 policlínicos y por una red de médicos de familia ubicados en distintas comunidades, centros laborales y educativos. De todos los hospitales, el 18% poseen 400 camas hospitalarias o más, el 65% entre 100 y 399 camas hospitalarias y, por último, alrededor del 17% tienen menos de 100 camas hospitalarias. En el año 2009 se contaba con 5,9 camas de asistencia médica por cada 1.000 habitantes, cifra superior a la recomendada por la OMS.9,11

 

Cada 15 o 20 consultorios forman un grupo básico de trabajo donde participan especialistas de medicina interna, pediatría, ginecología, psicólogos, enfermeras, trabajadores sociales, estadísticas y una epidemióloga. En ellos, se coordinan los casos de los consultorios con el policlínico con el objetivo de complementar la asistencia médica que necesita el paciente.6

 

Según el Atlas de Cuidados Paliativos en Latinoamérica, la isla de Cuba cuenta con un escaso programa sanitario para este tipo de patologías terminales. En el primer nivel, solo existen 40 equipos de atención domiciliaria y 7 equipos en centros comunitarios. En el segundo nivel, no cuentan con ningún tipo de asistencia y, por último, en el tercer nivel solo existen 3 unidades paliativas, todo ello para la atención de más de 11 millones de personas.

 

Por otro lado, la OMS y el Grupo Operativo de Salud Mental y Adicciones indican que, según los últimos datos, en el año 2011 existían 421 establecimientos de salud mental ambulatorios en todo el país, así como 31 servicios de hospitalización psiquiátrica en hospitales generales. Y 23 hospitales psiquiátricos. Cuba cuenta con un total de 0,102 camas psiquiátricas por 1.000 habitantes, de las cuales un 7% están reservadas para niños y adolescentes. La última actualización sobre la política de salud mental fue en el año 2002 realizando una revisión de ella en el año 2008.9,12

 

Actualmente, no existen datos sobre el número de aparatos de resonancia magnética que se encuentran instalados en la isla.

 

5. Evaluación del sistema sanitario:

 

La población cubana está compuesta aproximadamente por 11 millones de habitantes. En el año 2017 se registraron 106.000 defunciones lo que implica una tasa bruta de mortalidad de 9,5 defunciones por cada 1.000 habitantes. En cuanto a la población infantil, la tasa de mortalidad infantil es de 4 defunciones por cada 1.000 habitantes. Es el décimo año consecutivo que este indicador se encuentra por debajo de 5 defunciones por cada 1.000 habitantes.8,11

 

La tasa de mortalidad materna se sitúa en 38,3 defunciones por cada 100.000 nacidos vivos, siendo este un 10% menor que la del año anterior. La mortalidad por causas indirectas ha aumentado en la isla mientras que las defunciones por causas directas han disminuido. Además, el 99% de la población está vacunada de las enfermedades incluidas en el esquema oficial vacunal del Ministerio de Salud Pública. (6)

 

La esperanza de vida al nacer en el año 2018 según la OMS, es de 76,3 años en hombres y de 81,3 años para mujeres. En conjunto, la esperanza de vida al nacer para los cubanos es una de las más altas de todo el continente americano llegando a los 79 años.9

 

Según el Informe de Acción Global sobre nacimientos prematuros, en Cuba el 5% del total de los partos son prematuros, con una tasa de supervivencia del 75%.

 

Los principales factores de riesgo son la obesidad, el tabaquismo y el alcohol. Actualmente el 42% de la población cubana padece sobrepeso, de estos un 24% de la población padece obesidad, así como el 13 % de los niños padece obesidad infantil.8

 

Cuba, uno de los principales fabricantes de puros y cigarrillos del mundo, ostenta una prevalencia de fumadores del 24% de su población en el año 2017. Sin embargo, el consumo de alcohol puro per cápita al año es de 5,2 litros, siendo el decimoquinto país en alcoholismo de toda América Latina.

 

En el año 2017, las muertes totales por cáncer ascendieron a 25.194 defunciones siendo los tumores malignos la primera causa de muerte en hombres y la segunda en mujeres. La tasa de cáncer se sitúa en 224 casos por cada 100.000 habitantes.12

 

Por último, no existe una cifra oficial sobre la tasa de pobreza actual, no obstante, según UNICEF el gobierno cubano ha erradicado la desnutrición infantil siendo el único país de América Latina en conseguirlo desde el año 2010.

 

6. Calidad del sistema sanitario:

 

El índice HAQ es el método que utiliza la revista The Lancet para evaluar la calidad de los sistemas sanitarios a través de 32 enfermedades. Según el índice HAQ, no debería ocurrir las muertes por estas enfermedades en presencia de una atención efectiva. Partiendo de esa premisa, analiza una amplia gama de áreas de salud aplicando un análisis de componentes principales y proporcionando una puntuación general de 0 a 100 en cuanto acceso y calidad de la atención sanitaria personal por ubicación a lo largo del tiempo. El cero fue determinado por el primer percentil observado (es decir las tasas de mortalidad más altas) y el 100 se aplicó al percentil 99 (tasas de mortalidad más bajas).

 

En el año 2018, el sistema sanitario cubano ha obtenido una puntuación global de 76 puntos obteniendo el puesto quincuagésimo quinto del mundo. De los 32 ítems, ha obtenido la máxima puntuación en enfermedades como: Difteria, Tos Ferina, Tétanos y Sarampión, así como una puntuación notable en enfermedades diarreicas, trastornos neonatales, cáncer uterino, epilepsia, reacciones médicas adversas y enfermedades crónicas respiratorias. Las peores puntuaciones se encuentran en el cáncer de piel con 28 puntos y en la leucemia con 32 puntos.13

 

No existen datos oficiales recientes sobre la satisfacción de la población cubana sobre el sistema sanitario, el único dato proporcionado por la unidad de análisis y tendencias en salud data del año 2003 donde el 62,4% de los cubanos había expresado alguna opinión negativa sobre la sanidad. La mayoría de las insatisfacciones estaban relacionadas con la conservación de las infraestructuras, limitaciones de materiales y las ópticas.

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN

 

El sistema sanitario cubano está dirigido a la gestión del casi total de las enfermedades desde la Atención Primaria lo que se asocia con una reducción de las desigualdades en mortalidad basadas en las condiciones socioeconómicas tanto en los países de ingresos bajos, medios o altos. La disminución en la desigualdad en salud tiene consecuencias positivas en todos los aspectos, pues también reduce las disparidades educativas y sociales. Además, el impacto de una mejor salud en el crecimiento económico puede ser potencialmente importante en niños, adolescentes y adultos en edad de trabajar pues al ser los principales beneficiarios del incremento en su salud, se mejora su productividad a lo largo de la vida.14

 

En el año 2008, la OMS en su informe La Atención Primaria de Salud: Más necesaria que nunca ya advertía que la mayoría de los sistemas de salud de países desarrollados están demasiado centrados en una oferta restringida de atención curativa especializada con un claro enfoque de lucha contra las enfermedades y centrados en resultados cortoplacistas.15

 

Sin embargo y debido principalmente al bloqueo económico por parte de EEUU e Israel provocan que la Atención Especializada esté lastrada por la falta de medios estructurales lo que provoca que a pesar de unos buenos indicadores en cuanto a recursos humanos la sociedad cubana reciba una carencia de cuidados hospitalarios en determinadas enfermedades.

 

BIBLIOGRAFÍA

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