El profesional de enfermería y la heparinización del catéter venoso central.

AUTORES

1. María Magdalena Alvarenga Benitez. Enfermera de Medicina Interna en Hospital Nuestra Señora de Gracia (HNSG). Zaragoza, España.
2. Olvido Ferrer Mayor. Enfermera del bloque quirúrgico del Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS). Zaragoza, España.
3. Lara Guerrero Sotillos. Enfermera en Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Beatriz Muñiz Sola. Enfermera en Centro de Coordinación 061, Zaragoza.
5. Raquel Guerrero Sotillos, enfermera del bloque quirúrgico del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Mirian Puyo Cebrián. Enfermera en Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

RESUMEN

Los dispositivos intravenosos son indispensables para garantizar la infusión de diferentes tipos de terapia. La canalización de una vía venosa central es un procedimiento que implica
una práctica de alta prevalencia, invasiva y realizada sobre pacientes que normalmente
pertenecen a grupos de riesgo.
Para mantener la permeabilidad de estos catéteres cuando una de sus luces se utiliza de forma intermitente se emplea un bolo de solución de heparina. En la literatura encontramos artículos que reflejan que el sellado del catéter central con suero salino es igual de eficaz que con heparina sódica.

PALABRAS CLAVE

Catéter venoso central, heparina, solución salina, obstrucción, efectos adversos.

ABSTRACT

Intravenous devices are essential to ensure the infusion of different types of therapy. Cannulation of a central venous line is a procedure that involves a highly prevalent, invasive practice performed on patients who normally belong to risk groups.

To maintain the patency of these catheters when one of their lights was used intermittently, it was to use a bolus of heparin solution. In the literature we find articles that show that sealing the central catheter with saline solution is as effective as with sodium heparin.

KEY WORDS

Central venous catheter, heparin, saline solution, obstruction, adverse effects.

INTRODUCCIÓN

Los catéteres venosos centrales (CVCs) son dispositivos intravasculares de material biocompatible (silicona, poliuretano, etc.) y radiopaco cuyo extremo distal queda alojado en los grandes vasos del tórax (vena cava superior) o en las cavidades cardiacas derechas (entrada de aurícula derecha), con fines diagnósticos o terapéuticos. Su colocación pasa por el abordaje de una vena profunda, localizada centralmente en el organismo, aunque su inserción puede ser tanto central, como periférica. Dentro de los catéteres vasculares centrales (CVC), el que más se emplea es el catéter venoso
central, con acceso a través de la vena subclavia, yugular o femoral.

La Food and Drug Administration (FDA) divide este tipo de catéteres en:
– Catéteres de corta duración: Catéteres venosos centrales no tunelizados (subclavia, yugular o femoral) o insertados por vía periférica (Drum, PICC).
– Catéteres de larga duración: uso más allá de 30 días, y entre los que se encuentran las vías tunelizadas o implantadas. ¹

La oclusión del lumen del CVC ocurre entre el 14 a 36% en la utilización crónica y cerca del 10 % en el uso de los catéteres transitorios.² Una de las causas más frecuentes de obstrucción trombótica es la vaina de fibrina.³ La fibrina no suele afectar la función del catéter pero puede causar obstrucción parcial. Los coágulos intraluminales constituyen del 5 al 25% de la causa de oclusión completa de CVC. La trombosis venosa o intraluminal puede relacionarse con procesos de colonización o infección por dos mecanismos:

-Las bacterias responsables de las infecciones relacionadas a catéter son altamente trombogénicas, crean el ambiente para la coagulación en la zona colonizada.

-Las proteínas dentro del coágulo tales como fibrinógeno y fibronectina atraen especies de estafilococos e incrementan su adherencia a la superficie del catéter.⁴ El uso de anticoagulantes también podría tener un papel en la prevención de las infecciones.⁵

Una de las prácticas habituales para mantener la permeabilidad de las luces de uso intermitente es la utilización de solución de heparina sódica para impedir la formación de coágulos en el catéter, pero estudios recientes hablan de que una solución salina puede ser igual de eficaz.^6,7

En la Clasificación de intervenciones (NIC) en su 5a edición⁸ la intervención Cuidados del catéter central insertado periféricamente contenía la actividad «Heparinizar la vía de acuerdo con el protocolo del centro, si procede» , en su 6a edición⁹ esta actividad no aparece y es sustituida por «Irrigar la vía después de cada uso con una solución adecuada, según el protocolo del centro».

En esta última edición también hay una nueva intervención NIC: Manejo de un dispositivo de acceso venoso central con las siguientes actividades relacionadas con la permeabilidad de CVC:

∙ Realizar un lavado con suero salino para el mantenimiento de los catéteres con válvula, pues la válvula evita el reflujo de sangre a la luz del catéter, lo que impide la oclusión trombótica.

∙ Realizar un lavado semanal con suero salino heparinizado en los DAVC sin válvula (o de extremo abierto), con la concentración de heparina indicada por las normas del centro.

∙ Lavar los PICC de forma semanal con suero heparinizado si no se usan, con la concentración de heparina indicada por las normas del centro.

Es necesario conocer los resultados de los estudios sobre la heparinización versus salinización de los catéteres venosos centrales para el mantenimiento de la permeabilidad.

OBJETIVO

Conocer la literatura más reciente sobre los pacientes portadores de CVC de corta duración en los que se ha realizado el sellado de alguna de las luces con heparina versus Cloruro Sódico (NaCl) 0.9%, con el resultado principal de mantener la permeabilidad del catéter y secundario la valoración de trombosis venosa, infección asociada a catéter, alteraciones de la coagulación (sangrado, trombopenia).

METODOLOGÍA

Se ha realizado mediante una amplia búsqueda bibliográfica en las bases de datos: Medline plus, Elsevier, Scielo, Dialnet; sin delimitaciones en cuanto idioma y disponibilidad en texto completo. Se evaluaron los resúmenes, excluyendo los que no tenían contenido relevante para el tema.

RESULTADOS

En el caso de la heparina se utilizan diferentes dosis que van desde 30, 100, 300 y 500 UI disueltas en 3 ó 5cc de suero fisiológico para mantener la permeabilidad. En cuanto a la solución salina el volumen del bolo utilizado también es diferente en los estudios analizados, oscilando entre 5 y 10cc.

No existe unanimidad en cuanto a la frecuencia de la irrigación. Puede realizarse cada vez que se utiliza la vía para poner medicación o extraer sangre, o realizarlo de forma sistemática cada 8 horas. También existe según orden médica cada 12 horas o 24 horas, con lo cual la permeabilidad está valorada en diferentes intervalos.

Algo coincidente en varios estudios es la utilización de válvulas antirreflujo y la realización del sellado con presión positiva, al impedir que la sangre pase dentro del catéter y pueda obstruirlo.^10,11

En cuanto a la infección es mayor en el grupo de pacientes en el cual el sellado se realiza con solución salina en catéteres que no están impregnados con antibióticos.

En relación al trombo embolismo hay porcentajes más altos en el grupo de la heparina y puede presentarse casos de trombocitopenia en el grupo de la solución salina que se podrían explicar por tener tratamiento anticoagulante.

En cuanto a las medidas de seguridad el bolo de salino se prefiere para reducir la exposición a la heparina y sus potenciales complicaciones ante la situación crítica que pacientes portadores de CVC presentan.

En la intervención enfermera, NIC 4220 Cuidados del catéter central de inserción periférica si parece adecuado sustituir la actividad: “Heparinizar la vía de acuerdo con el protocolo del centro” por la de «Irrigar la vía después de cada uso con una solución adecuada, según el protocolo del centro» que es la incluida en la última edición. En cuanto a la nueva intervención NIC 4054 Manejo de un dispositivo de acceso venoso central la actividad: “Realizar un lavado con suero salino para el mantenimiento de los catéteres con válvula, pues la válvula evita el reflujo de sangre a la luz del catéter, lo que impide la oclusión trombótica”, estaría apoyada por la literatura revisada.

OBSERVACIONES/PRECAUCIONES: ENFERMERÍA:

∙ Observar la permeabilidad del catéter.

∙ Observar el estado del punto de punción.

∙ Observar el estado del apósito.

∙ Vigilar posibles complicaciones:

Complicaciones precoces:

• Punción arterial (hemorragia).
• Neumotórax.
• Hemitórax
• Embolia gaseosa.
• Arritmias cardiacas.
• Malposición.
• Rotura y embolismo del catéter o de la guía.
• Punción accidental de estructuras vecinas.

Complicaciones tardías:

• Fístulas arteriovenosas y pseudoaneurismas.
• Trombosis del CVC.
• Oclusión del CVC.
• Infección del CVC.

∙ Mantener una formación continuada del personal, elaborar protocolos y asegurar su cumplimiento mediante sistemas de vigilancia.

∙ La clorhexidina al 2% es el antiséptico de preferencia y se deben emplear las máximas medidas de barrera durante la CVC.

∙ El empleo de catéteres impregnados con antibióticos (rifampicina/minociclina) o antisépticos (clorhexidina/sulfadiazina) ha demostrado disminuir el riesgo de IAC.

CUIDADO DEL MATERIAL:

∙ Comprobar esterilidad, caducidad y funcionamiento de todos los materiales a emplear en la técnica.

REGISTRO

∙ Registrar en la documentación de Enfermería el proceso realizado. Motivo, fecha y hora e incidencias del proceso. Firma del personal.

∙ Registrar cualquier observación y/o complicación.

CONCLUSIÓN

No existe evidencia para determinar que el sellado con suero fisiológico al 0.9% es menos efectivo que el sellado con heparina sódica para mantener la permeabilidad de las luces en los catéteres venosos centrales sin perfusión continua, en los pacientes adultos con CVC de corta duración.

Tampoco existe una pauta unánime del volumen, concentración y frecuencia con la que habría que sellar la luz tanto con solución de heparina como con solución salina.
Tampoco hay diferencias al utilizar una u otra solución en relación a la presencia de trombocitopenia, trombosis venosa o infección relacionada con catéter.

BIBLIOGRAFÍA

1. R. Seisdedos Elcuaz, M.ª C. Conde García1, J. J. Castellanos Monedero, A. García-Manzanares Vázquezde Agrados, J. C. Valenzuela Gámez4, M.ª D. Fraga Fuentes1 Infecciones relacionadas con el catéter venoso central en pacientes con nutrición parenteral total Nutr Hosp. 2012;27(3):775-780.
2. Rodrigo Rivas T. Complicaciones mecánicas de los accesos venosos. Rev. Med.Clin. Condes 2011; 22(3) 350-360].
3. Hoshal VL, Jr, Ause RG, Hoskins PA. Fibrin sleeve formation on indwellingsubclavian central venous catheters. Arch Surg. 1971;102:353-358.
4. Mehall JR, Saltzman DA, Jackson RJ, Smith SD. Fibrin sheath enhances centralvenous catheter infection. Crit Care Med. 2002;30:908-91.
5. O’Grady NP, Alexander M, Dellinger P, Gerberding JL, Heard SO, Maki DG, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. ClinInfect Dis 2002; 35: 1281-307.
6. Ling Jia G, Hui Sin T, Masayu M, Heparinised Saline Versus Normal Saline in Maintaining Patency of Arterial and Central Venous Catheters.Proceedings of Singapore Healthcare 2011; 20(3): 190-196.
7. Fuentes i Pumarola C, Casademont Mercader R, Colomer Plana M, Cordón Bueno C, Sabench Casellas S, Félez Vidal M, Rodríguez Plazas E. Estudio comparativo del mantenimiento de la permeabilidad de los catéteres venososcentrales de tres luces. Enferm Intensiva 2007; 18: 25-35.
8. Bulechek G, Butcher H, McCloskey J, Nursing Interventions Classification (NIC) 5a ed. Mosby/Elsevier 2008.
9. Bulecheck G, Butcher H,Dochterman J, Wagner C. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 6a ed.Elsevier Barcelona 2012.
10. Kerner JA Jr, García-Careaga MG, Fisher AA, Poole RL. Treatment of catheter occlusion in pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006;30 (1 Supl):S73-81.
11. Lenhart C. Prevenir las oclusiones de los dispositivos de accesos venosos centrales solamente con salino, gracias al uso de un adaptador. Publicación oficial de l12 Asociación Nacional del entorno de los Accesos Vasculares. 2001;5.