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El papel de la matrona en la atención preconcepcional.

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5 marzo 2021

AUTORES

  1. Alba García Castillo. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. Alejandra-Inés Franco Villalba. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. María Rodríguez Sánchez. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. Sandra Peña de Buen. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

 

La salud de la mujer durante el embarazo y el resultado en el recién nacido dependen en gran medida del estado de salud previo a la concepción. Por ello, el consejo reproductivo antes de la gestación es un importante aspecto de la asistencia prenatal. Su principal objetivo es evaluar el riesgo y ayudar a la mujer a alcanzar las mejores condiciones posibles respecto a su salud en el momento de comenzar el embarazo. La matrona, como figura de referencia en la vida sexual y reproductiva de la mujer, es el profesional indicado para ayudar a las mujeres y a sus parejas a lograr este objetivo, junto con la colaboración de otros profesionales en el momento que se necesite.

 

PALABRAS CLAVE

Atención preconcepcional, educación para la salud, promoción de la salud, matrona, atención primaria.

 

ABSTRACT

 

Women’s health during the pregnancy and the results in the baby depend greatly in the health condition before the conception. That’s why preconception care before pregnancy is an important part of reproductive advice. Its main objective is the risk evaluation and helping the woman to reach the best conditions about her health at the time of starting the pregnancy. The midwife, as a reference figure in the women’s sexual and reproductive health, is the appropriate professional to help women and their partners to reach this objective, with the collaboration of other professionals when they are required.

 

KEYWORDS

 

Preconception care, health education, health promotion, midwife, primary care.

 

INTRODUCCIÓN

 

La asistencia sanitaria en el período preconcepcional tiene como objetivo fundamental la identificación de condiciones sociales y médicas que puedan ser mejoradas para lograr aumentar las posibilidades de un resultado perinatal favorable. 1

 

Según el INE, en España, la edad media de la mujer para tener un hijo son los 32,25 años. Aproximadamente, la mitad de las gestaciones de nuestro alrededor están planificadas, pero tan sólo un 10% acuden de forma voluntaria a una consulta preconcepcional. 1, 2

 

Esta visita se encuadra dentro de la promoción de la salud. Según la Conferencia Internacional de Ottawa de 1986, es “el proceso de capacitar a las personas y a las comunidades para que aumenten el control sobre los determinantes y por lo tanto, mejoren su salud”. Para conseguir esta promoción, una de las estrategias es la educación para la salud, definida como “un proceso que informa, motiva y ayuda a la población a adoptar, mantener prácticas y estilos de vida saludables, propugna los cambios ambientales necesarios para facilitar estos objetivos, y dirige la formación profesional y la investigación hacia esos mismos objetivos”. 3,4

 

Por otro lado, uno de los objetivos del milenio, concretamente el número 5, fue “Mejorar la salud materna. Reducir entre 1990 y 2015, la tasa de mortalidad materna en tres cuartas partes”. Posteriormente, en la Estrategia Mundial para la Salud de la Mujer, el Niño y el Adolescente (2016-2030): salud del adolescente, se planteó reducir la mortalidad materna a menos de 70 por cada 100.000 recién nacidos vivos, así como intentar lograr reducir la mortalidad neonatal al menos hasta 12 por cada 1.000 nacidos vivos, y la mortalidad de menores de 5 años al menos hasta 25 por cada 1.000 nacidos vivos. Por tanto, esta visita se puede considerar una acción fundamental para la consecución de estos objetivos. 5,6

 

Tal y como queda recogido en la Orden SAS/1349/2009, de 6 de mayo, la matrona es “el profesional sanitario que, con una actitud científica responsable y utilizando los medios clínicos y tecnológicos adecuados al desarrollo de la ciencia en cada momento, proporciona una atención integral a la salud sexual, reproductiva y maternal de la mujer, en su facetas preventiva, de promoción y de atención y recuperación de la salud, incluyendo así mismo la atención a la madre, en el diagnóstico, control y asistencia del embarazo, parto y puerperio normal y la atención al hijo recién nacido sano, hasta el 28 día de vida.” 7

 

También en esta orden quedan recogidas sus competencias, entre las que se nombra, cito textualmente: “Asesorar en materia de anticoncepción. Realizar consejo preconcepcional. Realizar prevención de comportamientos de riesgo para evitar y/o disminuir los embarazos no deseados”. Por tanto, será la matrona la principal responsable de la consecución de dicha visita. 7

 

Lo ideal es que la visita sea realizada en un intervalo de un año antes del embarazo. Irá encaminada al conocimiento de aquellos factores que pueden dificultar (o facilitar) la concepción y el posterior desarrollo del embarazo para poder actuar sobre ellos de forma precoz. Debe ser personalizada, según las características de la mujer y su pareja, los antecedentes personales y familiares y la historia menstrual y reproductiva de la mujer. 2

 

Principalmente, la actuación se centrará en la evaluación del riesgo, la historia clínica, los antecedentes personales, familiares y reproductivos, la exploración física y ginecológica, las exploraciones complementarias, el desarrollo de acciones educativas y promotoras de la salud, y la suplementación con vitaminas. 2

 

Para comenzar, se realizará una exploración general y ginecológica, incluyendo citología según el programa de cribado poblacional. Respecto a las pruebas complementarias, simplemente habrá que realizar las recomendadas a determinadas mujeres en función de su riesgo y de la prevalencia de enfermedades en la población a la que pertenecen. Se recomienda la realización de una analítica de sangre que incluya hemoglobina y hematocrito, grupo sanguíneo y Rh, serología (rubéola, sífilis, VIH), glucemia, y detección de proteínas en orina. 1

 

Un factor muy determinante en un embarazo es la edad materna, que influye tanto en aspectos psicológicos como fisiológicos propios de la gestación. Las mujeres adolescentes presentan con más frecuencia hijos de bajo peso, prematuros y tasas de morbimortalidad infantil más elevadas. Están relacionados con mayor frecuencia con embarazos no deseados, con estatus social bajo, cuidados perinatales inadecuados, mal estado nutricional y conductas no apropiadas. Por otro lado, las mujeres mayores de 35 años presentan más riesgo de infertilidad, complicaciones, diabetes gestacional, hipertensión arterial, y alteraciones en la placenta. Por tanto, son consideradas de riesgo las mujeres embarazadas menores de 16 y mayores de 35 años. 9

 

Antes de empezar a valorar otras enfermedades, también hay que considerar la valoración de la obesidad. Las mujeres con IMC elevado, tienen una alteración del funcionamiento del eje hipotálamo-hipofisario-ovárico, que puede producir disfunción ovulatoria. Se ven disminuidas las tasas de implantación, aumentando las de aborto espontáneo, muerte fetal y preeclampsia. 10

 

Esta consulta es el momento más adecuado para la valoración de los antecedentes médicos. En el caso de la existencia de alguna enfermedad de base, tanto diagnosticada como sin conocerla hasta ahora, el momento más adecuado para iniciar la asistencia es este, ya que va a permitir: 1

 

  • Estudiar una enfermedad, en caso de que sea existente, previamente al embarazo y poder realizar e interpretar pruebas diagnósticas sin las limitaciones asociadas al mismo.
  • Situar a la mujer en las mejores condiciones posibles antes de iniciar el embarazo, seleccionando el mejor momento para la concepción.
  • Tomar las medidas necesarias para la protección del feto frente a la exposición a medidas diagnósticas y terapéuticas durante las primeras 8 semanas del desarrollo (las más vulnerables).
  • Ofrecer información sobre los riesgos de un embarazo en función de la enfermedad.

 

Algunas de las enfermedades crónicas más frecuentes en edad reproductiva son las siguientes: 1,9

 

Diabetes mellitus pregestacional: La visita tendrá diferentes objetivos:

 

  • Caracterizar el tipo de diabetes.
  • Evaluar la existencia de complicaciones asociadas, tales como retinopatía, nefropatía, neuropatía, y microangiopatía.
  • Optimizar el control de glucemias hasta alcanzar una cifra de hemoglobina glicosilada lo más cercana a la normalidad posible.

 

En el caso de mujeres con niveles de hemoglobina glicosilada muy elevados (+7DE), con nefropatía grave, retinopatía proliferativa grave con mal pronóstico visual y neuropatía autonómica grave, se recomienda no iniciar la gestación por el momento.

 

Hipertensión gestacional: es necesario estudiar el estado general, e informar de los riesgos del embarazo asociados a la misma. En el caso de que tomen medicación antihipertensiva, puede ser necesario la modificación por parte de su médico de atención primaria.

 

Epilepsia: se intentará ajustar el tratamiento a monoterapia con la mínima dosis eficaz, antes de la concepción. Está comprobado que para el feto, tienen más riesgos las crisis epilépticas incontroladas que los efectos adversos asociados a determinados fármacos.

 

Enfermedad cardiovascular: este tipo de enfermedades son el 10-25% de la mortalidad materna. Por ello, hay que informar de la posible repercusión de su enfermedad y los resultados perinatales esperados.

 

Patologías tiroideas: el tratamiento con levotiroxina no presenta teratogenicidad. Sin embargo, los tratamientos con Yodo radiactivo están contraindicados por riesgo para el feto.

 

Enfermedad tromboembólica: las mujeres con esta patología ven aumentado su riesgo tromboembólico durante la gestación y posparto. En el caso de tener que utilizar medicación, está indicado el uso de heparina subcutánea en lugar de anticoagulantes cumarínicos.

 

Respecto a determinadas infecciones, dentro de esta consulta se pueden identificar potenciales riesgos para la salud de la mujer y del feto, así como el resultado del embarazo. En el cuadro que se adjunta en los anexos, incluido en el protocolo de consejo preconcepcional de la SEGO, se incluyen las actuaciones relacionadas con las infecciones. 1

 

Una vez evaluados los antecedentes médicos, hay que prestar atención a los antecedentes ginecológicos y la historia reproductiva. Se recogerá la información principal: tipo menstrual, embarazos previos y resultado y complicaciones surgidas en ellos. También se investigará acerca de métodos antionceptivos utilizados hasta el momento, la historia previa de infertilidad o abortos de repetición, y la historia sexual y antecedentes de enfermedades de transmisión sexual que puedan hacer más probable la infertilidad, embarazos ectópicos, cáncer cervical, y tomar las medidas adecuadas para su detección y tratamiento si fuese necesario. 8

 

Algunas situaciones especiales son las siguientes: 1

 

  • Parto pretérmino: se deben investigar las causas que lo desencadenaron, y planificar un control específico para evitar la recurrencia.
  • Aborto habitual: si ha tenido abortos de repetición, puede valorarse la realización de un estudio para determinar las causas y valorar el tratamiento.
  • Muerte fetal intrauterina: lo más adecuado es que esté completo el estudio sobre este incidente, y determinar las causas para modificar los hábitos de riesgo (en caso de que los hubiese).
  • Cesárea anterior: está indicado un periodo intergenésico de 18 meses.

 

Esta consulta es también el momento de valorar la necesidad de consejo y estudio genético, en casos de historia familiar o hijos con alteraciones genéticas, cromosómicas, estructurales (defectos del tubo neural), metabólicas, neurológicas (distrofia muscular), retraso mental, fibrosis quística… 1, 9

 

Una dimensión muy importante dentro de la visita preconcepcional que no se debe olvidar es la psicosocial. Hay que obtener la historia social e información sobre el estilo de vida de la mujer para poder identificar comportamientos, exposiciones de riesgos, situaciones socioeconómicas desfavorables o incluso sospecha de violencia de género que puedan condicionar el resultado del embarazo. 1

 

Este aspecto es fundamental en aquellas mujeres con problemas para conseguir una gestación. Uno de los principales sentimientos que predominan en ellas es la culpa, algo que habrá que trabajar en conjunto con otros profesionales para evitar que suponga un estrés añadido y por tanto pueda interferir en la consecución de una gestación. Este sentimiento provoca manifestaciones psicológicas reactivas, expresadas a través de tristeza, dolor y/o síntomas ansiosos. Por ello, es importante que el profesional detecte estos sentimientos para poder trabajarlos de forma multidisciplinar. 11

 

OBJETIVO

 

El objetivo de este trabajo es la realización de una revisión bibliográfica para determinar la importancia de la matrona en la atención preconcepcional.

 

METODOLOGÍA

Para la realización de este artículo, se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica sobre la atención preconcepcional en las bases de datos Scielo, Sciencedirect, Pubmed y Cuiden, seleccionando aquellos que han sido publicados desde el año 2000, y que tan sólo estuviesen disponibles en texto completo. Además, se ha revisado el protocolo de atención preconcepcional de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia y la Guía de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud sobre la atención en el embarazo y puerperio.

 

RESULTADOS-DISCUSIÓN

 

Son numerosas las acciones educativas y promotoras de la salud que se pueden realizar por parte de la matrona en la atención preconcepcional y que resultan muy eficaces. La información recomendada debe ser sencilla, con un lenguaje claro y directo, pudiendo ser apoyada por información escrita. Además, no debemos olvidar que el consejo preconcepcional va dirigido tanto a la mujer como a su pareja. 1

 

Un aspecto fundamental a tratar es la promoción de un estilo de vida saludable. Mantener un peso corporal adecuado mediante una correcta alimentación y la realización de actividad física moderada es fundamental. Para ello, la nutrición juega un papel muy importante, por lo que habrá que recomendar una dieta equilibrada con todos los nutrientes. La evidencia disponible indica que tanto el tipo como la cantidad de hidratos de carbono puede condicionar la fertilidad. Están especialmente recomendados los alimentos con una carga glucémica baja, ya que mejora la sensibilidad de la insulina en mujeres y la calidad del semen. Respecto a las proteínas, el reemplazo de las proteínas de origen animal por las de origen vegetal favorece la ovulación. En cuanto a las grasas, es mejor que predominen las monoinsaturadas, ya que una ingesta elevada de grasas saturadas se asocia negativamente con la cantidad de espermatozoides, y las grasas trans incrementan la resistencia a la insulina, por lo que aumenta el riesgo de presentar alteraciones en la ovulación. 12

 

Un aporte adecuado de vitaminas es fundamental. El ácido fólico juega un papel esencial durante el embarazo, ya que existe una sólida evidencia sobre la reducción de la incidencia y recurrencia de los defectos del tubo neural (DTN) con el consumo de cantidades adecuadas de folatos antes de la concepción y durante las primeras semanas. Actualmente se recomienda una dieta rica en folatos junto con aporte farmacológico suplementario: 12

 

  • Mujeres de bajo riesgo: 0,4 mg/día, desde tres meses antes de la concepción y a lo largo de todo el embarazo.
  • En mujeres de alto riesgo: 4 mg/día. Se incluyen dentro de este grupo las mujeres con epilepsia, diabetes mellitus insulino-dependientes, obesidad (IMC>35), o antecedentes familiares de DTN, desde tres meses previos a la concepción, y continuar durante las primeras 12 semanas. Después, se puede pasar a una cantidad de 0,4-1 mg/día.

 

Existe un debate sobre el yodo. La cantidad diaria necesaria en el período preconcepcional es de 150 μg, aumentando hasta 200μg durante el embarazo y la lactancia. Por lo general, se recomienda un consumo diario de sal yodada y de alimentos ricos en yodo, reforzando cuando sea necesario con la suplementación de yoduro potásico con 200μg al día. 12

 

Por lo general, las recomendaciones respecto a la dieta más adecuada, consisten en que tenga un contenido adecuado de todos los macronutrientes, siendo rica en fibra, prestando especial atención al aporte de vitaminas B9, B12, A, D, C, y E, calcio, hierro, zinc, y yodo. 12

 

Respecto al tabaco, a pesar de haberse publicado la eficacia de las intervenciones para aumentar el abandono del tabaco en mujeres en general y embarazadas en concreto, no hay estudios específicos para mujeres no embarazadas en edad fértil. Aun así, está recomendada la deshabituación en mujeres que deseen embarazo. 13

 

Se dispone de una serie de instrumentos validados para evaluar el consumo de alcohol, tales como los cuestionarios TWEAK, o AUDIT. Diversos estudios han demostrado la disminución del consumo intensivo de alcohol en mujeres de edad fértil en aquellas en las que se llevó a cabo una intervención para disminuir el mismo. También hay que llevar a cabo intervenciones (conductuales y farmacológicas) para el tratamiento del uso y dependencia de drogas ilícitas, como estrategia para preparar a la mujer para un embarazo en las mejores condiciones posibles. 13

 

Tal y como se ha indicado antes, habrá que realizar una valoración psicosocial para derivar en caso necesario a los profesionales indicados. Se ha demostrado que el estrés y la ansiedad sufridos por la madre durante el embarazo pueden tener repercusiones significativas en la salud mental infantil. Concretamente, la ansiedad en la segunda mitad del embarazo puede afectar al sistema límbico y a la corteza prefrontal, provocando cambios en el nivel de adaptación al estrés del niño, algo que lo hacen vulnerable durante la infancia y adolescencia ante trastornos de conducta, emocionales, psicopatológicos, e hiperactividad. Además, se ha relacionado la ansiedad materna con bajo peso al nacer, menor perímetro cefálico, partos prematuros, abortos espontáneos, complicaciones obstétricas y puntaciones de APGAR más bajas.14

 

Por ello, es un área que no debemos despreciar durante la atención preconcepcional a la pareja, para que la mujer se encuentre en las mejores condiciones de salud posibles al llegar el embarazo. No hay que olvidar la posibilidad de detectar situaciones de violencia doméstica. En tal caso, habrá que poner en marcha los mecanismos de apoyo y protección adecuados. 14, 15

 

CONCLUSIONES

La matrona, como profesional de referencia para la atención de la salud sexual y reproductiva de la mujer en todas las etapas de su vida, está capacitada y es la indicada para llevar a cabo la asistencia en los centros de planificación familiar y/o atención primaria. Está reconocida internacionalmente en todos los sistemas sanitarios como una figura esencial de referencia y apoyo para la maternidad y la atención integral durante el ciclo vital de la mujer, por lo que será la persona indicada para la atención en el proceso preconcepcional. 2

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Consulta preconcepcional (guía práctica de asistencia actualizada en junio de 2010). Protocolos Asistenciales en Obstetricia. 2012.
  2. Cano Asuar M. Consulta preconcepcional. Importancia de la matrona. Biblioteca Lascasas. 2017; 13. Disponible en: http://www.index-f.com/lascasas/documentos/e11386.pdf
  3. Rodríguez Torres AF, Páez Granja RE, Altamirano Vaca EJ, Paguay Chávez FW, Rodríguez Alvear JC, Calero Morales S. Nuevas perspectivas educativas orientadas a la promoción de la salud. Educ Med Super. 2017; 31 (4). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21412017000400025
  4. Pérez MK, Serrano PM, Hernández PK, et al. Educación para la Salud y Acciones de Enfermería: una articulación en el control del riesgo preconcepcional. Rev Cuba Enf. 2016; 32(2). Disponible en: https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=66332
  5. González Martín M. Objetivos del milenio. ¿Palanca para el cambio o desarrollo en rebajas?. Rev Sic. 2015. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/autor?codigo=499023
  6. Consejo Ejecutivo, 140. (‎2017)‎. Estrategia Mundial para la Salud de la Mujer, el Niño y el Adolescente (‎‎2016-2030)‎‎: salud del adolescente: informe de la Secretaría. Organización Mundial de la Salud. Disponible en: https://apps.who.int/iris/handle/10665/273363
  7. BOE Orden SAS/1349/2009, de 6 de mayo, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Enfermería Obstétrico-Ginecológica (Matrona). Boletín Oficial del Estado, número 129, de 28 de mayo de 2009: 44697 a 44729.
  8. Capitán Jurado M, Cabrera Vélez R. Atención preconcepcional. La consulta preconcepcional en Atención Primaria. Evaluación de la futura gestante. Medifam. 2001; 11 (4): 207-215. Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/medif/v11n4/hablemos%20de.pdf
  9. Mombiela Guillén A, López Valls, Marín Calduch M, Arasa Subero MM, Cardona Espuny C. Atención preconcepcional: prevención primaria. Rev Musas. 2016; 82-98. Disponible en: https://revistes.ub.edu/index.php/MUSAS/article/view/vol1.num1.6/18491
  10. López Rubio MA, Luque Martínez L. ¿Tenemos alguna responsabilidad sobre nuestra fertilidad? ¿Puedo mejorar mi pronóstico reproductivo?. JONNPR. 2018; 3 (12): 942-945. Disponible en: https://revistas.proeditio.com/jonnpr/article/view/2700/html2700
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  12. González Rodríguez LG, López Sobaler AM, Perea Sánchez JM, Ortega Rosa M. Nutrición y fertilidad. Nutr. Hosp. 2018 ; 35(6): 7-10. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112018001200003&lng=es
  13. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Sistema Nacional de Salud. Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/0Guiaatembarazo.htm
  14. Fernánedez Mateos LM, Sánchez Fernández M. La historia preconcepcional como prevención primaria de discapacidades. Familia. 2017. 53: 43-55. Disponible en: https://summa.upsa.es/high.raw?id=0000048578&name=00000001.original.pdf
  15. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Control prenatal del embarazo normal. Prog Obstet Ginecol. 2018; 61 (5): 510-527. Disponible en: https://sego.es/documentos/progresos/v61-2018/n5/GAP_Control%20prenatal%20del%20embarazo%20normal_6105.pdf

 

ANEXOS

Anexo 1. Infecciones en el consejo preconcepcional.

Fuente: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Consulta preconcepcional (guía práctica de asistencia actualizada en junio de 2010). Protocolos Asistenciales en Obstetricia. 2012.