El papel de la enfermería en la adecuada realización del electrocardiograma. Un artículo monográfico.

AUTORES

1. María García Velarte. Diplomatura Universitaria en Enfermería. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Atención Primaria Sector Zaragoza II.
2. Cristina Barcelona Blasco. Grado Universitario en Enfermería. Consultas Externas Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Laura Rebeca García García. Diplomatura Universitaria en Enfermería. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Consultas Externas Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
4. Yasmina Millán Duarte. Grado Universitario en Enfermería. Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
5. Ana Cristina García Sacramento. Grado Universitario en Enfermería. Urgencias Hospital Royo Villanova.
6. Paula Garcés Fuertes. Grado Universitario en Enfermería. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Atención Primaria Sector Zaragoza II.

RESUMEN

La correcta realización de un electrocardiograma es de vital importancia para una adecuada interpretación del mismo. Los errores en la realización de la técnica adecuada de ECG pueden propiciar importantes errores diagnósticos y conducirnos a tomar actitudes terapéuticas innecesarias. En este artículo se describen algunos de los patrones electrocardiográficos que se generan por una colocación inadecuada de electrodos de los miembros y precordiales y artefactos. El papel de la Enfermería en la realización de los electrocardiogramas es fundamental para evitar interpretaciones diagnósticas erróneas. Sería necesario incidir en la formación de estos profesionales, tanto en el adecuado desarrollo de la técnica, como en la detección de posibles errores electrocardiográficos.

PALABRAS CLAVE

Electrocardiografía, enfermería.

ABSTRACT

The correct performance of an electrocardiogram is of vital importance for its proper interpretation. Errors in the proper ECG technique can cause important diagnostic errors and lead to unnecessary therapeutic approaches. This article describes some of the electrocardiographic patterns generated by inadequate placement of limb and precordial electrodes and artifacts. The role of nursing in the performance of electrocardiograms is essential to avoid erroneous diagnostic interpretations. It would be necessary to emphasize the training of these professionals, both in the proper development of the technique and in the detection of possible electrocardiographic errors.

KEY WORDS

Electrocardiography, nursing.

DESARROLLO DEL TEMA

El electrocardiograma (ECG) continua siendo la herramienta fundamental en la evaluación cardiológica, tanto en la inicial como en el control y seguimiento de gran número de enfermedades cardíacas. Es un procedimiento diagnóstico no invasivo de bajo coste, fácilmente reproducible, seguro y con gran información desde el punto de vista bioquímico, anatómico y genético.

Esta técnica es realizada mayoritariamente por profesionales de enfermería¹.

La correcta realización de un electrocardiograma es de vital importancia para una adecuada interpretación del mismo. La gran mayoría de las publicaciones en electrocardiografía se centran más en la mejora de la capacidad diagnóstica del ECG que en la calidad del procedimiento de obtención del registro desde el punto de vista técnico. Para realizar un correcto registro del ECG es necesario una adecuada preparación del paciente, una correcta colocación de electrodos y la aplicación de los parámetros técnicos apropiados².

Los errores en la realización de la técnica adecuada de ECG pueden propiciar importantes errores diagnósticos y conducirnos a tomar actitudes terapéuticas innecesarias como por ejemplo la indicación de determinados fármacos antiarrítmicos o la implantación de marcapasos o desfibriladores³.

A continuación se describen algunos de los patrones electrocardiográficos que se generan por una colocación inadecuada de electrodos de los miembros y precordiales y artefactos⁴.

• Desplazamiento de electrodos de los miembros en sentido caudocraneal:

La ubicación proximal o distal de los electrodos en las extremidades origina trazados electrocardiográficos diferentes y por tanto, aunque su colocación no requiera gran precisión, sí es importante que sea la adecuada⁵.

Si por alguna circunstancia realizamos el ECG con electrodos de los miembros en posición proximal o torso esta debe ser registrada y tenida en cuenta a la hora de interpretar el mismo².

• Intercambio del lugar asignado entre electrodos de los miembros:

La presencia de minúsculos voltajes en las derivaciones I, II o III implica siempre desplazamiento del electrodo de tierra a miembros superiores⁶.

Si intercambiamos el electrodo del brazo derecho e izquierdo en ritmo sinusal se produce una inversión del registro habitual de DI con P, QRS y T negativos. La derivación II es en realidad DIII y aVR es aVL y viceversa.

El intercambio entre el electrodo de la pierna derecha e izquierda puede pasar inadvertido en el ECG, pues el potencial registrado es prácticamente el mismo entre ambas piernas y por tanto el registro obtenido no difiere en nada del realizado con los electrodos correctamente colocados. De hecho, estos cables podrían combinarse formando uno de mayor grosor y dos electrodos en su extremidad y colocarlo en la pierna izquierda⁷.

El intercambio entre el electrodo de la pierna derecha y brazo derecho genera un muy bajo voltaje en DII, dado que la diferencia de potencial entre el electrodo del brazo derecho (colocado ahora en la pierna derecha) y pierna izquierda es prácticamente cero. Además DI es DIII invertida y DIII no resulta afectada. Las derivaciones aVR y aVF son idénticas ya que el voltaje registrado en la pierna derecha e izquierda es el mismo. Este error de colocación es quizás el más difícil de detectar al aparentar a un ECG “normal”⁸.

Si intercambiamos los electrodos brazo derecho-pierna izquierda el QRS en aVR suele ser positivo y negativo en DI como el que observamos en la mayoría de las ocasiones cuando invertimos los electrodos de los brazos.

Al intercambiar los electrodos brazo izquierdo-pierna derecha la imagen más llamativa es la presencia de muy bajo voltaje en la derivación III debido a que la diferencia de potencial entre el electrodo de la pierna derecha (polo positivo) y el incorrectamente colocado en la pierna izquierda (polo negativo), es prácticamente cero⁹.

• Colocación incorrecta de los electrodos precordiales:

La colocación inadecuada de los electrodos precordiales es quizás el error más común.

Es necesaria la identificación exacta de los espacios intercostales donde los electrodos han de ser colocados. La localización del ángulo de Louis es la referencia anatómica para poder identificar el 2º espacio intercostal (EI) y posteriormente 3º y 4º.

En frecuente colocar V1 y V2 en espacios intercostales altos. En este caso se producen cambios importantes sobre todo en las ondas P, R y T. Se estima que la onda R disminuye 1 mm por cada espacio intercostal que subamos estos electrodos¹⁰. Aparece onda P negativa exclusiva en V1. La morfología rSr´ acompañada de onda P negativa es un patrón electrocardiográfico exclusivo de colocación alta de V1 en el 2º EI y se presenta en el 17% de las ocasiones de ubicación inadecuada en individuos sanos. El registro del componente negativo de la onda P en V2 es un indicador de colocación alta¹¹.

• Artefactos: Además de la incorrecta colocación de electrodos, los artefactos en el ECG también pueden llevar a una interpretación errónea del mismo. La confusión de un artefacto con una entidad diagnóstica importante puede conducirnos hacia actitudes terapéuticas innecesarias³. Los artefactos de línea de base y ruido excesivo guardan una relación estrecha con el paciente, como por ejemplo los producidos por los movimientos del paciente o temblor debido a una patología de base o influencias externas como el frío. En algunas ocasiones es el propio profesional el que facilita la aparición de artefactos debido a la aplicación inadecuada de filtros o baja adherencia del electrodo a la piel por una preparación inapropiada de ésta.

Los profesionales de enfermería debemos tener muy en cuenta todos los factores que merman la calidad del registro electrocardiográfico para poder prestar así unos cuidados de calidad al paciente cardiológico¹.

CONCLUSIONES

El papel de la Enfermería en la realización de los electrocardiogramas es fundamental para evitar interpretaciones diagnósticas erróneas. Sería necesario incidir en la formación de estos profesionales, tanto en el adecuado desarrollo de la técnica, como en la detección de los posibles errores electrocardiográficos.

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