El maltrato infantil en el ámbito de enfermería.

7 octubre 2021

AUTORES

María Esteban Mercader. Enfermera en la Agencia Pública Sanitaria Poniente.
María Arcos Pareja. Enfermera en la Agencia Pública Sanitaria Poniente.
África Ibáñez Prieto. Enfermera en urgencias del hospital Miguel Servet.
Carmen Moreno Navarro. Enfermera en la Agencia Pública Sanitaria Poniente.
María del Rocío Serrano Franco. Enfermera en urgencias del Hospital Virgen de las Nieves.
Lucía Ramos Soberbio. Enfermera en el Hospital de Alta Resolución el Toyo.

RESUMEN

Introducción: el maltrato infantil se refiere a cualquier daño físico, emocional, psicológico, abuso sexual, negligencia, explotación comercial o de cualquier otro tipo en menores de 18 años afectando a su salud y bienestar de manera biopsicosocial. El maltrato infantil se considera como un problema de salud pública.

Objetivo: detección del maltrato infantil por parte del personal de enfermería a través de la entrevista o valoración en cualquier ámbito sanitario.

Metodología: se realizó una revisión bibliográfica a través de las bases de datos de PubMed, Scielo y Google Scholar utilizando artículos comprendidos entre 2006-2021 y que estudiaran signos y síntomas del maltrato infantil, su detección, prevención, incidencia en la pandemia del Covid-19 y su marco legal.

Resultados: los resultados obtenidos fueron un total de 16.687 a los cuales se les aplicaron los criterios de selección y los resultados de la búsqueda se redujeron a 1.938. Se llevó a cabo la lectura de título, resumen y texto completo con lo que el número de artículos finales fue 58.

Conclusión: se ha demostrado que el personal de enfermería es un punto muy importante en la detección y notificación del maltrato infantil ya que se encuentran en primera línea de atención al menor por lo que tienen que tener los conocimientos necesarios para realizarlo de manera correcta.

PALABRAS CLAVE

Maltrato infantil, entrevista de enfermería, niños, signos y síntomas, marco legal.

ABSTRACT

Introduction: child abuse refers to any physical, emotional, psychological, sexual abuse, neglect, comercial exploitation or of any other type in persons under 18 years of age, affecting their health and well-being in a biopsychosocial way. Child abuse is considered a public health problem.

Objective: detection of child abuse by nursing staff through an interview or assessment in any healthcare setting.

Methodology: a bibliographic review was carried out through the databases of PubMed, Scielo and Google Scholar using articles between 2006-2021 and that studied signs and symptoms of child abuse, its detection, prevention, incidence in the Covid-19 pandemic and its legal framework.

Results: the results obtained were a total of 16.687 to which the selection criteria were applied and the search results were reduced to 1.938. The title, abstract and full text were read, bringing the number of final articles to 58.

Conclusion: it has been shown that nursing staff are a very important point in the detection and notification of child abuse since they are in the first line of care for minors, so they have to have the necessary knowledge to do it correctly.

KEY WORDS

Child abuse, nursing assessment, children, signs and symptoms, legal framework.

INTRODUCCIÓN

El maltrato infantil se considera desde 1999 según la OMS (Organización Mundial de la Salud) un problema de salud pública. Como consecuencia del daño ocasionado a la víctima (físico y emocional), a la familia (económico y emocional) y a la comunidad (económico y social), este debe tratarse como una cuestión médico-social-legal y no como un problema aislado ^32,40.

El maltrato infantil se define como cualquier daño, ya sea emocional, físico, psicológico, negligencia, abuso sexual, explotación comercial o de otro tipo que tiene repercusión en niños menores de 18 años y es causado por una persona que es la responsable de su bienestar, afectando su integridad biopsicosocial. El maltrato a la larga puede suponer una amenaza importante relacionada con numerosos problemas como dolor de cabeza, enfermedades cardiopulmonares, cáncer u obesidad cuando son adultos debido a que son más propensos a realizar comportamientos negativos o de riesgo para su salud. El maltrato o abuso infantil también puede desencadenar en desempleo o deserción escolar ^{1,3,34,44,45,46}.

Se muestra que algunos grupos de niños presentan mayor riesgo de abuso como por ejemplo los menores de 1 año y menores de 5 años, aunque se reconoce que los adolescentes son un grupo cada vez más vulnerable, hecho que se refuerza obteniéndose como resultados que la edad con la que más notificaciones de maltrato infantil hubo fue de 14 años, seguida de 15 y de 13 años ^1,26.

Se ha demostrado que las víctimas de maltrato infantil han tenido contacto con el área de urgencias, al igual que su notificación; es por esto que en esta área de un hospital de Australia se llegó a la conclusión de que el personal de enfermería debería estar habituado con la legislación de protección infantil, conocer los indicadores de abuso y factores de riesgo, ya que se encuentran en una posición con más facilidades a la hora de detectar los signos y síntomas del maltrato ya que es el personal que permanece en contacto con la familia y el niño antes de la visita con el médico y después de esta y que realiza la clasificación inicial del paciente y la valoración de enfermería ^28,43.

Pese a la existencia de leyes de notificación obligatoria, la evidencia demuestra que solo 1/3 de niños víctimas de maltrato infantil son reconocidos e informados al Servicio de Protección Infantil. No notificar los casos de maltrato infantil tiene como consecuencia que los niños maltratados siguen viviendo la misma situación y aumente el riesgo de daños un 35-50% y el riesgo de muerte un 10-30% ^13,24,46.

JUSTIFICACIÓN

El maltrato infantil es un problema que está presente en el día a día y que viene siendo una lastra del pasado en la cual, si no actuamos con fuerza, seguirá siendo un problema en el futuro con una gran importancia y repercusión para la sociedad y para los niños que sufren maltrato obteniendo como resultado diferentes tipos de problemas (físicos, psicológicos y conductuales).

Es por esto que se considera un tema importante para la investigación ya que en realidad el número de casos notificados y verificados están muy por debajo del número de casos reales que existen en la sociedad. Así llegamos a la conclusión de que lo más importante en este tema es la concienciación y educación de la población y la elaboración de políticas sociales.

La violencia tiene un carácter negativo en cualquier ámbito, quebrantando todos los derechos que amparan a los niños y como consecuencia una de las claves de este estudio es la detección y notificación precoz para así evitar daños mayores. Los profesionales sanitarios tienen un papel muy importante, ya que son los encargados de detectar el maltrato infantil. Se trata de un tema complejo puesto que existen numerosos tipos de abuso, por lo que los sanitarios deben estar alerta para identificarlos, poder elaborar un diagnóstico correcto y notificarlo.

OBJETIVOS

El objetivo general de esta revisión sistemática integradora es:

Detección del maltrato infantil mediante la valoración enfermera.

Los objetivos específicos de esta revisión integradora son:

Conocer signos y síntomas del maltrato infantil.
Prevención del maltrato infantil.
Conocer si ha habido un aumento del maltrato infantil como consecuencia de la pandemia.

METODOLOGÍA

DISEÑO:

El diseño que se utilizó fue un estudio secundario o de revisión, concretamente, una revisión bibliográfica integradora en la cual no existe una investigación primaria, sino que se utiliza la literatura existente.

DEFINICIÓN DE LA PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN:

Conocer la importancia de la valoración o entrevista de enfermería como herramienta para detectar signos y síntomas en el maltrato infantil en cualquier nivel asistencial.

(Ver tabla 1. Pregunta PIO en anexos).

CRITERIOS DE SELECCIÓN DE ESTUDIOS:

Criterios de inclusión:

Artículos publicados en los últimos 15 años en PubMed, en los últimos 10 años en Scielo y en los últimos 2 años en Google Scholar.
Idioma inglés y español.
Se incluyeron artículos que hablaban del maltrato infantil, su detección, signos y síntomas y prevención.

Criterios de exclusión:

Artículos que no corresponden a la pregunta de investigación.
Se excluyeron artículos a los cuales no se podía acceder al texto completo.
Se excluyeron aquellos que presentaban información obsoleta y artículos sanitarios genéricos.

PROTOCOLO DE BÚSQUEDA:

Las bases de datos utilizadas fueron: PubMed, Scielo y Google Scholar

Para realizar una adecuada búsqueda, un elemento fundamental es determinar las palabras clave, seguidamente se elaboró la ecuación de búsqueda combinando las palabras de la pregunta PIO en lenguaje natural y en inglés con los términos MeSH. Estas palabras se unen a través de descriptores booleanos, en este caso los utilizados fueron AND y OR.

La ecuación de búsqueda resultante fue:

((«child abuse»[Title/Abstract]) OR («child abuse»[MeSH Terms])) AND ((«nursing assessment»[Title/Abstract]) OR («nursing assessment»[MeSH Terms]))

LECTURA CRÍTICA:

Para la selección de artículos se realizó la lectura de los títulos para eliminar los que no fueran de nuestro interés, posteriormente se llevó a cabo la lectura de los resúmenes y si este fue adecuado en relación al tema se realizó la lectura crítica del artículo completo, con la intención de obtener y extraer toda la información necesaria.

RESULTADOS

Los resultados obtenidos en las diferentes bases de datos fueron un total de 279 artículos en Pubmed, 208 en Scielo y 16.200 en Google Scholar, al aplicar los criterios de selección (inclusión y exclusión) los resultados de la búsqueda se quedaron en 102, 144 y 1.460 artículos respectivamente, de los cuales se descartaron 9 por estar duplicados.

De los 1.938 artículos restantes sólo se seleccionaron 58 después de realizar una lectura comprensiva de los trabajos. Los demás 1.880 trabajos fueron descartados puesto que no eran de interés y no proporcionaban la información necesaria.

(Ver gráfico 1. Flujograma de resultados en anexos).

DISCUSIÓN

MALTRATO INFANTIL: DEFINICIÓN, TIPOS Y SIGNOS-SÍNTOMAS:

El maltrato infantil se define según la OMS como la desatención o cualquier abuso a niños y niñas menores de 18 años, donde se incluyen todos los tipos de maltrato los cuales causan o pueden llegar a causar un daño en la salud, dignidad o desarrollo de los niños maltratados y poniendo en peligro su supervivencia dentro del contexto de una relación de confianza, responsabilidad o poder. Se puede clasificar en maltrato activo y pasivo y entre ellos se encuentran 4 formas básicas: abuso sexual, físico, psicológico y negligencia ^{1,3,34,44,45,46}.

A continuación se definen todos los tipos de maltrato o abuso existentes ^{2,5,22,26,27,44}:

Maltrato físico: existe una amenaza de dañar o un daño real del bienestar o la salud de un niño con lesiones físicas que no se consideran accidentales sino consecuencia de un castigo que puede ser repetido con características e intensidad variables.
Maltrato psicológico o emocional: se encuentran actos como el menosprecio, insultos, indiferencia, críticas, rechazo, mala socialización, asustar o aterrorizar. Estos actos pueden dar lugar a agresividad, trastornos de la personalidad, del estado de ánimo o de estrés postraumático.
Abuso sexual: imposición o incitación a un niño por parte de un adulto para que sea partícipe de una conducta sexual. En este término también se encuentran la pornografía, violación, prostitución, trata de personas, grabaciones con intenciones comerciales, etc.
Negligencia: se define como la incapacidad de los padres o cuidadores principales para ofrecer los recursos óptimos y necesarios para el correcto desarrollo del niño cuando estos padres son capaces de llevarlo a cabo. En ella se encuentran la falta de refugio, comida, ropa, atención médica, higiene, educación, supervisión y seguridad. Esta puede tener consecuencias muy graves hasta llegar a la muerte del niño. Se estima que su incidencia es de 16,3% de carácter físico y 18,4% de carácter emocional.
Abandono o desatención: nivel extremo de negligencia hacia los niños y niñas por parte de los adultos.
Abuso médico infantil o síndrome de Münchausen por poderes: se caracteriza por la exageración, invención o inducción de síntomas por parte de los padres hacia sus hijos y como resultado se busca una atención médica innecesaria.
Negligencia médica: se define como la ausencia de búsqueda de atención médica para los niños por parte de los padres o cuando estos no cumplen con las instrucciones o tratamiento que les aportan los médicos para tratar las diferentes enfermedades.
Explotación laboral o de otro tipo: como por ejemplo la venta ambulante o la mendicidad.

Un aspecto muy importante y uno de los mitos que existen sobre la violencia de género es que no significa un riesgo para los menores, esto es falso. Ya sea de forma directa donde reciben el mismo tipo de acciones que la madre (abuso físico, insultos, humillaciones, amenazas, etc.) o indirecta, cuando las acciones ocurren estando ellos presentes (oyen discusiones, golpes, etc.). El maltrato a las mujeres tiene repercusiones negativas en los hijos al mismo nivel y con las mismas consecuencias que cuando sucede el maltrato infantil directamente⁴⁸.

Con el fin de conseguir un mayor reconocimiento y notificación del maltrato infantil, se encuentran una serie de signos y síntomas que pueden servir de guía y ayuda a la hora de realizar este proceso^23,28.

(Ver tabla 2. Signos y síntomas del maltrato en anexos).

ABORDAJE DE ENFERMERÍA:

La clave contra el problema del maltrato infantil es la prevención y proporcionarles a los padres los recursos necesarios para hacerle frente a situaciones adversas. Existen 3 niveles de prevención^{2,12,17,26,31,37,47}:

Nivel primario: se dirige a toda la población y tiene como objetivo favorecer los factores protectores (buena salud, figura adulta solidaria, apoyo familiar, etc.) y eludir los factores potenciadores del maltrato infantil. Las medidas a llevar a cabo son formar a profesionales, evaluar el vínculo afectivo entre padres e hijo, educación para la salud, resolución de dudas, etc.
Nivel secundario: se dirige a la población de riesgo, potenciando los factores protectores y disminuyendo los daños y factores de riesgo. Lo más importante en este nivel es detectar los casos violencia doméstica o abandono, ofrecer recursos sociales, económicos o laborales y aumentar el número tanto de visitas del programa de salud infantil como de visitas domiciliarias.
Nivel terciario: se dirige a las víctimas y a su entorno, como objetivo tiene disminuir la gravedad de las consecuencias y evitar las recurrencias. Como medidas en este nivel se encuentran tratar las lesiones ocasionadas y favorecer la promoción de la salud.

Por otra parte, un reconocimiento y abordaje temprano en el maltrato infantil es una acción muy importante ya que puede llevar a realizar las intervenciones necesarias y dirigidas y con ello prevenir las consecuencias del maltrato infantil⁴⁵.

En algunas ocasiones la sospecha y diagnóstico del maltrato infantil es más evidente, por ejemplo, cuando se observan lesiones centinela como fracturas, equimosis o abandono. Normalmente el abuso infantil está más encubierto y los signos y síntomas son más difíciles de percibir, en estos casos se puede recurrir a informar a los centros de información y asesoramiento sobre abuso infantil (CACRC) los cuales obtienen información del paciente de diferentes fuentes como el colegio o los vecinos⁴⁹.

Los profesionales de la salud, de manera interdisciplinaria, están obligados a informar el maltrato infantil y como consecuencia tienen que poseer los conocimientos, habilidades, autoeficacia y confianza para llevar a cabo esta acción. También tienen que tener conocimientos de lo que es el maltrato infantil, cómo identificarlo y las intervenciones a realizar para mantener la seguridad de los niños maltratados. Se llegó a la conclusión de que los profesionales de enfermería con más nivel de educación respecto al maltrato infantil tenían mejor reconocimiento del maltrato y notificación del mismo^6,13,24,32.

Un aspecto muy importante que se tiene que tener en cuenta es que no hay que esperar a estar seguro de que existe maltrato infantil, puesto que puede ser demasiado tarde, hay que actuar en cuanto se tengan indicios²⁶.

Uno de los aspectos más importantes para diagnosticar es la intuición, pero cuando nos encontramos ante una sospecha de maltrato infantil se debe comenzar con una discusión, hay que tener en cuenta que se debe evitar hacerlo de manera directa y la confrontación. Se debe mirar la historia clínica del paciente, se lleva a cabo una entrevista con los cuidadores o los padres y el niño, donde la información que se tiene que recoger es sobre las condiciones higiénico-sanitarias del hogar, estructura familiar, conductas adictivas, estado de salud de las personas que conviven, condiciones socioeconómicas y laborales y nivel de ayuda de familiares, vecinos o servicios sociales. En cuanto a la entrevista con el niño se tiene que tener una actitud cercana y empática, establecer una relación de confianza, no poner en duda lo que cuenta y no forzarle a que hable. También se realiza una anamnesis y un examen físico riguroso. Se debe observar, hacer las preguntas necesarias o incluso realizar visitas domiciliarias las cuales se consideran una buena oportunidad para observar el entorno del menor.

Con el fin de diagnosticar los daños ocultos en los menores se encuentra la neuroimagen, tomografía computarizada, resonancia magnética o las evaluaciones oftalmológicas. Hay que asegurarse de llevar a cabo todas las medidas para que el menor esté protegido y se debe informar a los servicios de protección infantil siguiendo las políticas del centro mediante la hoja de notificación, la cual es diferente para cada ámbito (sanitario, trabajadores sociales, educativo y cuerpos de seguridad), estos remitirán los casos al departamento de protección social los cuales decidirán si el menor debe separarse de la familia y llevarlo a un refugio. Por otro lado, si se cree que el menor está expuesto a un peligro importante se debe comunicar a los servicios sociales con carácter urgente o a la policía. Y lo más importante, se debe registrar toda la información en la historia clínica. Es necesario tener una documentación de enfermería con precisión, información necesaria, observaciones importantes, tratamientos proporcionados, notas claras, detalladas, legibles y si es posible incluir fotografías de las heridas que presente el menor apuntando su ubicación, tamaño, profundidad, color o distribución^{11,12,13,19,20,21,22,25,26,34,35,37,46,49}.

Se obtuvo como resultado que más del 10% de los sujetos que eran víctimas de maltrato infantil presentaban ingresos anteriores, los cuales seguramente ya habían sufrido ese abuso o maltrato. Estos datos hacen ver que se debe mejorar la identificación, las notificaciones y las medidas de prevención. También se observó que la mayoría de los ingresos habían ocurrido en hospitales distintos, con lo que se llega a la conclusión de la importancia de un registro médico estandarizado que se pueda transferir fácilmente entre los hospitales⁴³.

En un estudio realizado en EE.UU., Australia y Suecia, las tasas tan bajas de notificación se deben a razones como la falta de conocimientos sobre el maltrato infantil y las leyes de denuncia, la inseguridad con el diagnostico, escasa confianza en los centros de información y asesoramiento sobre abuso infantil (CACRC), miedo a perjudicar la relación del niño con los progenitores, falta de objetividad y falta de tiempo. Otras de las barreras pueden ser la ausencia de acudir a consulta con los pediatras (evitación por parte de los padres), factores culturales, miedo a ser demandados, pensamientos de que la relación padres-hijo puede empeorar al denunciar y como consecuencia el miedo a las consecuencias negativas que pueda tener para el niño^{6,10,13,24,46,49}.

El 71,4% de las enfermeras estudiadas no habían recibido ningún tipo de información del maltrato infantil antes de trabajar y el 64,5% tampoco había recibido información del maltrato infantil durante su periodo de trabajo. En cuanto a la notificación o denuncia del maltrato infantil, se observó que un 91,1% de las enfermeras no había llegado a hacerlo⁴⁶.

Los servicios de urgencias de cualquier hospital deben tener protocolos y políticas definidas puesto que es el contacto principal de un niño maltratado en la atención hospitalaria y es por eso que el papel del personal de enfermería es fundamental ya que es el encargado de realizar la clasificación y evaluación inicial²⁸.

Según los resultados, se observan 3 fases por las que pasaron los participantes a la hora de hacer frente al maltrato infantil¹³:

Fase 1: Preocupación por uno mismo y por el niño víctima de maltrato infantil.
Fase 2: Dudas entre si informar o no hacerlo, preguntarse qué es lo mejor para el menor.
Fase 3: Efectos negativos y preocupación a largo plazo.

Los enfermeros resaltan la importancia de dirigir los cuidados de forma sistematizada y la formación del personal sanitario acerca del maltrato infantil para que aprendan a tratarlo en los cuidados diarios^3,23,39,41.

Una buena idea sería llevar a cabo un cribado rutinario de los niños en el ámbito sanitario, esto puede ser beneficioso y hacer más fácil la detección y notificación⁴⁶.

Un dato importante a tener en cuenta es que en los meses vacacionales el maltrato infantil tiene una mayor incidencia notificando un 28,8% de ingresos por maltrato infantil⁴⁰. Por otra parte, también debemos de tener en cuenta que si se realiza el diagnóstico de maltrato infantil incorrectamente, el niño y su entorno pueden ser estigmatizados y padecer consecuencias laborales, legales y emocionales importantes³².

FACTORES DE RIESGO DEL MALTRATO INFANTIL:

El maltrato infantil puede ocurrir en todo tipo de situaciones familiares, orígenes étnicos o situaciones económicas, pero existen una serie de factores de riesgo en los cuales hay una gran variedad y que pueden estar relacionados con el niño, los padres o el entorno. Ninguno de estos factores es predictivo de la existencia de maltrato infantil si se da en solitario, a mayor número de factores de riesgo presentes mayor riesgo presenta el menor^26,28.

(Ver tabla 3. Factores de riesgo en anexos).

MARCO LEGAL:

Para fomentar la detección del maltrato infantil y como consecuencia sus intervenciones se han elaborado leyes de denuncia obligatoria del maltrato infantil. En España entre otros países, se encuentra la siguiente legislación (artículo 13 de la Ley Orgánica 1/1996 de Protección Jurídica al Menor) la cual hace obligatorio para toda la población notificar cualquier situación de riesgo o de maltrato infantil y especialmente las que sean más propensas a detectarlo debido a su profesión, como es en este caso el personal de enfermería. Notificar los casos de maltrato infantil no es solo una cuestión de responsabilidad legal de los profesionales de enfermería, también es una obligación ética y se debe de comunicar a los servicios de protección^17,34,46,53.

Notificar el maltrato infantil es necesario para que el Servicio de Protección al Menor pueda llevar a cabo sus intervenciones. Siendo una obligación profesional y legal (Ley de Enjuiciamiento Criminal, artículo 262¹².

El Código Deontológico de la Enfermería Española establece en el capítulo VII del artículo 39 que:

“La enfermera denunciará y protegerá a los niños de cualquier forma de abusos y denunciará a las autoridades competentes los casos de los que tenga conocimiento”.

El personal de enfermería forma parte de los testigos en un tribunal, se consideran testigos objetivos e imparciales. El testimonio que se les solicita es simplemente lo que vieron o escucharon y debe de ir acompañado de la documentación necesaria comentada anteriormente ya que generalmente pasan meses o incluso años desde ese momento hasta que el caso se encuentre en los tribunales y la memoria no es admitida a no ser que sea por escrito, con fotografías o diagramas corporales. Uno de los problemas que se presenta es el miedo de los profesionales a ir a los tribunales como testigos^33,34.

En la Ley General de Sanidad 14/1986 de 25 (artículo 8 apartado 1) es considerada como una actividad importante y fundamental del sistema sanitario la realización de estudios epidemiológicos con el fin de dirigirse a la prevención de riesgos para la salud con la mayor eficacia, incluyendo la evaluación y planificación sanitaria con un sistema organizado de información sanitaria, acción epidemiológica y vigilancia como base⁷.

El decreto 2737 de 1989, el cual se conoce como el Código del menor donde se establecen las normas de protección, los derechos esenciales de los niños y niñas, se explican las diferentes situaciones anómalas en las que podrían encontrarse, competencias y procedimientos, medidas que se deberían llevar a cabo y reorganiza e instaura los servicios responsables de su protección¹⁴.

En 1959 se establece la Declaración de los Derechos del Niño y en 1990, la Convención de los Derechos del Niño, en sus normas se recopilan los principios mínimos que se deben aplicar a los menores de 18 años⁴².

El artículo 15 de la constitución española refleja el derecho a la vida y a la integridad física y moral donde todos tienen estos derechos sin someterse a torturas, penas o tratos degradantes o inhumanos. Quedando revocada la pena de muerte, a menos que lo puedan ordenar las leyes penales militares para tiempos de guerra⁷.

El artículo 39 de la constitución española hace referencia a la protección de la infancia, donde en el apartado 2 dice que los hijos tienen una protección integral asegurada por los poderes públicos, todos iguales ante la ley independientemente de su filiación y de las madres siendo insignificante su estado civil. En el apartado 4, los niños tendrán la protección prevista por los acuerdos internacionales, los cuales velan por sus derechos⁷.

En la Ley orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal se encuentran los siguientes artículos los cuales han sido recopilados junto con sus agravantes⁸.

El artículo 147 (apartado 1), refiere que por causarle a otra persona cualquier daño que atente sobre su integridad física o mental, será condenado con la pena de prisión de tres meses a tres años o una multa de seis a doce meses siempre y cuando la lesión precise de tratamiento facultativo o quirúrgico. En el artículo 148 se pueden ver los agravantes para que la pena de prisión ascienda de dos a cinco años. Estos son los siguientes:

Utilización de medios, objetos, armas o métodos concretamente peligrosos para la vida o salud psíquica y física de la víctima.
Si se hubiera realizado con ensañamiento o alevosía.
Víctima menor de 12 años o discapacitados.
Si la víctima es o ha sido esposa del autor de los hechos.

En el artículo 183 explica que la persona que lleve a cabo actos de carácter sexual con un menor de 16 años tendrá una condena de dos a seis años de prisión, cuando el autor utiliza la intimidación o violencia la condena será de cinco a diez años de prisión al igual que si el agresor obligara al menor a llevar a cabo actos sexuales en sí mismo o con un tercero. Cuando la agresión se realice a través del canal vaginal, anal o bucal con la introducción de objetos o miembros corporales la pena de prisión comprenderá entre ocho y quince años.

En el artículo 188 se refleja que la persona que incite, fomente o favorezca en un menor de edad la prostitución, se beneficie económicamente de ello o explote a los menores de alguna otra manera le corresponderá una multa de doce a veinticuatro meses o una pena de dos a cinco años de prisión. Si el perjudicado fuese menor de 16 años la pena de prisión sería de cuatro a ocho años. Los agravantes son los siguientes: cuando la víctima es especialmente vulnerable debido a la edad, enfermedades, etc., cuando el responsable de los hechos tiene una relación de parentesco o superioridad con la víctima o cuando se pone en peligro la vida de esta, cuando los hechos se llevan a cabo por dos personas o más y cuando los culpables formen parte de una asociación destinada a realizar dichas actividades.

PRINCIPALES LIMITACIONES:

Una de las limitaciones de esta revisión bibliográfica es el bajo número de participantes de algunos de los estudios seleccionados, por lo que los resultados serían de menor consistencia.

Por otra parte, la búsqueda en solo tres bases de datos hace que se pierdan algunos artículos que pueden resultar de interés para esta revisión.

FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN

Como consecuencia de las limitaciones presentes en la realización de esta revisión bibliográfica y de la importancia del maltrato infantil para la sociedad sería interesante seguir investigando sobre este tema ya que afecta a un gran número de menores y provoca efectos negativos para ellos y para la población en general.

La pandemia del Covid-19 ha supuesto un antes y un después en relación al maltrato infantil por lo que esto sería otro de los motivos por los cuales se debería seguir investigando sobre el maltrato infantil.

Por último, uno de los aspectos más importantes para que no se deje de investigar sobre este tema es la baja notificación del maltrato infantil en comparación con el número de casos reales que existen, por lo que se deberían llevar a cabo más estudios relacionados con la detección y notificación del maltrato infantil, ya no solo por parte de los profesionales de la salud, sino por toda la población.

CONCLUSIÓN

A modo de conclusión es importante resaltar el papel que ejerce el personal de enfermería en el maltrato infantil ya que son uno de los puntos clave en la detección del maltrato y como consecuencia en su notificación. En esta revisión bibliográfica se ha observado lo importante que es la información y educación sobre el maltrato y los resultados positivos que conlleva.

Sería interesante que los profesionales sanitarios tuvieran un conocimiento más amplio del maltrato infantil y del marco legal correspondiente para así actuar todos de manera correcta y proporcionarles la ayuda necesaria a los menores maltratados. Sin dejar de lado al resto de la población, que deberían estar igualmente informados y así actuar de manera preventiva para que los menores puedan crecer en un entorno feliz.

BIBLIOGRAFÍA

Abbas, S. S., & Jabeen, T. (2020). Prevalence of Child Abuse Among the University Students: A Retrospective Cross-Sectional Study in University of the Punjab, Pakistan. International Quarterly of Community Health Education, 40(2), 125–134. https://doi.org/10.1177/0272684X19861578
Alarcón, L., Araújo, A., Godoy, A., & Vera, M. (2010). Maltrato infantil y sus consecuencias a largo plazo Artículo de revisión. Med Unab, 13(No°2), 19–55. https://revistas.unab.edu.co/index.php/medunab/article/view/1155/1143
Apostólico, M. R., Hino, P., & Egry, E. Y. (2013). Possibilities for addressing child abuse in systematized nursing consultations. Revista Da Escola de Enfermagem, 47(2), 318–324. https://doi.org/10.1590/S0080-62342013000200007
Apostólico M.R., E. E. Y. (2017). Precisión de diagnósticos de enfermería para el enfrentamiento de la violencia doméstica infantil *. 1–8.
Avdibegoviü, E., & Brkiü, M. (2020). Child neglect – Causes and consequences. Psychiatria Danubina, 32(2015), 337–342.
Bannwart, T. H., & Brino, R. de F. (2011). Difficulties to identify and report cases of abuse against children and adolescents from the viewpoint of pediatricians. Revista Paulista de Pediatria, 29(2), 138–145. https://doi.org/10.1590/S0103-05822011000200002
BOE.es – BOE-A-1978-31229 Constitución Española. (n.d.). Retrieved April 22, 2021, from https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-1978-31229
BOE.es – BOE-A-1995-25444 Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal. (n.d.). Retrieved April 22, 2021, from https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-1995-25444
Cantón-Cortés, D., & Rosario Cortés, M. (1984). Consecuencias del abuso sexual infantil: una revisión de las variables intervinientes. Anales de Psicología / Annals of Psychology, 31(2), 552–561. http://revistas.um.es/analesps/article/view/analesps.31.2.180771/175601
de Souza, P. G., & Ferreira, A. L. (2012). Acute abdominal pain as a manifestation of physical violence in an infant: Alert to pediatricians. Revista Paulista de Pediatria, 30(4), 608–612. https://doi.org/10.1590/S0103-05822012000400021
E., V., & K., P. (2006). Red flags during home visitation: Infants and toddlers. Journal of Community Health Nursing, 23(2), 123–131. https://doi.org/10.1207/s15327655jchn2302
Faura, F. J. (2005). Promoción del buen trato y prevención del maltrato en la infancia en el ámbito de la atención primaria de la salud. PrevInfad, 1–33. http://www.monstresdecameva.com/documentos/D9.pdf
Forsner, M., Elvhage, G., Ewalds-Kvist, B. M., & Lützén, K. (2020). Moral Challenges When Suspecting Abuse and Neglect in School Children: A Mixed Method Study. Child and Adolescent Social Work Journal, 0123456789. https://doi.org/10.1007/s10560-020-00680-6
Franco, A., & Ramírez, L. (2016). Child sexual abuse: Clinical perspectives and ethico-legal dilemmas. Revista Colombiana de Psiquiatria, 45(1), 51–58. https://doi.org/10.1016/j.rcp.2015.07.003
Gardner, S. L., Derouin, A., Brown, R., & Johnson, A. D. (2020). At the Front Lines: Effectively Training Community Stakeholders to Recognize and Report Child Abuse and Neglect. Journal of School Nursing, 36(3), 181–186. https://doi.org/10.1177/1059840518812622
Gonzalvo, gonzalo olivan. (2010). Indicadores de maltrato infantil. 2(44), 1–29.
Haas, J. J. (2021). The Role of the School Nurse in Detecting and Preventing Child Abuse During This Age of Online Education. NASN School Nurse (Print), 36(1), 16–19. https://doi.org/10.1177/1942602X20958064
Hashemi, S. M., Yousefichaijan, P., Salehi, B., Almasi-Hashiani, A., Rafiei, M., Zahedi, S., Khedmati Morasae, E., & Maghsoudlou, F. (2020). Comparison of child abuse history in patients with and without functional abdominal pain: A case-control study. BMC Psychiatry, 20(1), 1–7. https://doi.org/10.1186/s12888-020-02675-0
Henry, M. K., Feudtner, C., Fortin, K., Lindberg, D. M., Anderst, J. D., Berger, R. P., & Wood, J. N. (2020). Occult head injuries in infants evaluated for physical abuse. Child Abuse and Neglect, 103(February), 104431. https://doi.org/10.1016/j.chiabu.2020.104431
Ho, G. W. K., Bettencourt, A., & Gross, D. A. (2017). Reporting and identifying child physical abuse: How well are we doing? Research in Nursing and Health, 40(6), 519–527. https://doi.org/10.1002/nur.21818
Hornor, G. (2005). Physical abuse: Recognition and reporting. Journal of Pediatric Health Care, 19(1), 4–11. https://doi.org/10.1016/j.pedhc.2004.06.009
Jenny, C., & Metz, J. B. (2020). Medical child abuse and medical neglect. Pediatrics in Review, 41(2), 49–60. https://doi.org/10.1542/pir.2017-0302
Jordan, K. S., & Moore-Nadler, M. (2014). Children at risk of maltreatment: Identification and intervention in the emergency department. Advanced Emergency Nursing Journal, 36(1), 97–106. https://doi.org/10.1097/TME.0000000000000011
Jordan, K. S., & Steelman, S. H. (2015). Child maltreatment: Interventions to improve recognition and reporting. Journal of Forensic Nursing, 11(2), 107–113. https://doi.org/10.1097/JFN.0000000000000068
Juan Carlos Colmenarejo Hernando. (2015). Mesa Redonda : Mesa Redonda : Mesa Redonda, 30(26), 42–120.
Julie Taylor, C. B.-J. (2014). Prepare for revalidation: read this CPD article and write a reflective account http://revalidation.zone. Nursing Standard, 29(14), 53–59.
Kairys, S. (2020). Child Abuse and Neglect: The Role of the Primary Care Pediatrician. Pediatric Clinics of North America, 67(2), 325–339. https://doi.org/10.1016/j.pcl.2019.11.001
Keane, C., & Chapman, R. (2008). Evaluating nurses’ knowledge and skills in the detection of child abuse in the Emergency Department. International Emergency Nursing, 16(1), 5–13. https://doi.org/10.1016/j.ienj.2007.11.006
Kraus, D. (2016). Why is child abuse awareness important to trauma nurses? Journal of Trauma Nursing, 23(3), 116–117. https://doi.org/10.1097/JTN.0000000000000198
Loredo-abdal, A. (2008). Maltrato infantil: consideraciones básicas para el diagnóstico de las formas más preponderantes. Maltrato Infantil: Consideraciones Básicas Para El Diagnóstico de Las Formas Más Preponderantes, 29(5), 255–261.
Loredo-Abdalá, A., Villanueva-Clift, H., Aguilar-Ceniceros, A. M., & Casas-Muñoz, A. (2016). Maltrato infantil: su conocimiento, atención y difusión en tres hospitales pediátricos de México. Boletin Medico Del Hospital Infantil de Mexico, 73(4), 219–227. https://doi.org/10.1016/j.bmhimx.2016.03.004
Loredo, A. (2013). El maltrato infantil más desconocido. Scielo, 56, 5–10. http://www.elmundo.es/elmundosalud/2013/09/04/noticias/1378317483.html
Lyden, C. (2009). Caring for the victim of child abuse in the pediatric intensive care unit. Dimensions of Critical Care Nursing, 28(2), 61–66. https://doi.org/10.1097/DCC.0b013e318195d413
Lyden, C. (2011). Uncovering child abuse. Nursing Management, 42 Suppl, 1–5. https://doi.org/10.1097/01.nurse.0000396601.75497.26
M Eliana Eberhard, F., Georgette Pose, L., Ximena Mora, D., & M Francisca Vergara, A. (2011). Maltrato infantil, TEC y diagnóstico por imágenes. Revista Chilena de Pediatria, 82(3), 231–237. https://doi.org/10.4067/S0370-41062011000300009
Mebarak, M., Martínez, M., Sánchez Herrera, A., & Lozano, J. (2010). A review of the symptomatology of child sexual abuse. Psicología Desde El Caribe, 25, 128–154.
Membrillo Lucena, G. (2019). El maltrato infantil y del recién nacido. La perspectiva desde Atención Primaria. Vox Paediatrica, 26, 85–96.
Motorca, M. A., Buhaş, C. L., Bungău, S. G., Judea-Pusta, C. T., Nicula, C. A., Rus, M., Stănescu, A. M. A., Venter, A. C., Diaconu, C. C., & Marian, P. (2020). The morphological characteristics of the physically abused child. Report of a case and literature review. Romanian Journal of Morphology and Embryology, 61(1), 261–265. https://doi.org/10.47162/RJME.61.1.31
Mulvihill, D. (2007). Nursing care of children after a traumatic incident. Comprehensive Child and Adolescent Nursing, 30(1–2), 15–28. https://doi.org/10.1080/01460860701366609
Óscar Aguirre-Jáuregui, Roberto Miguel Damián-Negrete, M. G., Márquez- Hernández, Everardo Rodríguez-Franco, A. V.-M., & Lourdes De la Mora-Carnalla, M. Á. F.-T. (2013). Maltrato al menor, sus manifestaciones y perspectiva desde un Hospital Universitario de tercer nivel (p. 57). http://www.medigraphic.com/pdfs/revmed/md-2012/md122c.pdf
Pabis, M., Wronska, I., Slusarska, B., & Cuber, T. (2011). Paediatric nurses’ identification of violence against children. Journal of Advanced Nursing, 67(2), 384–393. https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2010.05473.x
Pérez Cabrera, C. L., Peña Cruz, G., & Cabrera Reyes, L. de la. (2017). Maltrato infantil y la atención en el nivel primario de salud. Humanidad. Med, 17(2), 415–435.
Quiroz, H. J., Parreco, J., Easwaran, L., Willobee, B., Ferrantella, A., Rattan, R., Thorson, C. M., Sola, J. E., & Perez, E. A. (2020). Identifying Populations at Risk for Child Abuse: A Nationwide Analysis. Journal of Pediatric Surgery, 55(1), 135–139. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2019.09.069
Requena Mendoza, A., Robles Bermeo, N. L., & Lara Carrillo, E. (2014). Afectación de la Salud Oral en Niños que Padecen Maltrato Infantil: Reporte de Caso. International Journal of Odontostomatology, 8(1), 167–173. https://doi.org/10.4067/s0718-381×2014000100023
Rueness, J., Myhre MD, M. C., Strøm, I. F., Wentzel-Larsen, T., Dyb, G., & Thoresen, S. (2020). Child abuse and physical health: A population-based study on physical health complaints among adolescents and young adults. Scandinavian Journal of Public Health, 48(5), 511–518. https://doi.org/10.1177/1403494819848581
Salami, S., & Alhalal, E. (2020). Nurses’ intention to report child abuse in Saudi Arabia: A cross-sectional study. Child Abuse & Neglect, 106(December 2019), 104514. https://doi.org/10.1016/j.chiabu.2020.104514
SANTANA-TAVIRA, R., SÁNCHEZ-AHEDO, R., & HERRERA-BASTO, E. (1998). El maltrato infantil: un problema mundial. Salud Pública de México, 40(1), 58–65. https://doi.org/10.1590/s0036-36341998000100009
Sepulveda Garcia De La Torre, A. (2006). La violencia de género como causa de maltrato infantil. Cuadernos de Medicina Forense, 12(43–44), 149–164. https://doi.org/10.4321/s1135-76062006000100011
Stolper, E., Verdenius, J. P., Dinant, G. J., & van de Wiel, M. (2020). GPs’ suspicion of child abuse: how does it arise and what is the follow-up? Scandinavian Journal of Primary Health Care, 38(2), 117–123. https://doi.org/10.1080/02813432.2020.1755784
Teran, M. J. T., Escobar Súarez, C. A., Terán Bejarano, A. C., Cazares Cadena, B. R., Durán Mora, P. E., Posso López, G. P., Durán Acosta, P. A., Tovar Gavilanes, M. E., & Palacios Sánchez, A. L. (2019). Síntomas iniciales en niños con maltrato infantil. Enfermería Investiga Investigación Vinculación Docencia y Gestión, 4(1), 2. https://doi.org/10.29033/enfi.v4i1.475
Tovar Domínguez, A. G., Almeraya Quintero, S. X., Guajardo Hernández, L. G., & Borja Bravo, M. (2017). El maltrato infantil desde la voz de la niñez. Revista Mexicana de Ciencias Agrícolas, 7(1), 195. https://doi.org/10.29312/remexca.v7i1.383
Van Ham, K., Brilleslijper-Kater, S., Van Der Lee, H., Van Rijn, R., Van Goudoever, H., & Teeuw, R. (2020). Validation of the Sexual Knowledge Picture Instrument as a diagnostic instrument for child sexual abuse: Study protocol. BMJ Paediatrics Open, 4(1), 1–7. https://doi.org/10.1136/bmjpo-2020-000799
Vila, R., Greco, A. M., Loinaz, I., & Pereda, N. (2019). El profesorado español ante el maltrato infantil. Estudio piloto sobre variables que influyen en la detección de menores en riesgo. Revista Española de Investigación Criminológica, 17(2019), 1–25. https://doi.org/10.46381/reic.v17i0.153
Wilson PhD, MSN, RN, IBCLC, AHN-BC, C, D. R. (2010). Health Consequences of Childhood Sexual Abuse. Perspectives in Psychiatric Care, 46(1), 56–64. https://www.lib.uwo.ca/cgi-bin/ezpauthn.cgi?url=http://search.proquest.com/docview/200811319?accountid=15115%5Cnhttp://vr2pk9sx9w.search.serialssolutions.com/?ctx%7B_%7Dver=Z39.88-2004%7B&%7Dctx%7B_%7Denc=info:ofi/enc:UTF-8%7B&%7Drfr%7B_%7Did=info:sid/Pro

ANEXOS

Gráficos 1. Flujograma de resultados.

Tabla 1. Pregunta PIO:

	LENGUAJE NATURAL	INGLÉS	LENGUAJE ESTRUCTURADO
P	Maltrato infantil	Child abuse	Child abuse
I	Entrevista de enfermería	Nursing assessment	Nursing assessment
O	Signos y síntomas* Atención en Cualquier nivel de actividad asistencial*	Signs and symptoms* Any level of healthcare activity*	Signs and symptoms* Delivery of health care*

*En la estrategia de búsqueda final no se añadieron los descriptores de búsqueda del apartado de resultados (outcomes) ya que limitaba los resultados de dicha búsqueda, por lo que este cribado se llevó a cabo mediante un proceso de selección manual.

Tabla 2. Signos y síntomas de maltrato:

Maltrato físico	Equimosis en orejas, cuello, cara, cabeza o en partes del cuerpo donde no hay prominencias óseas, abrasiones, arañazos, raspaduras, laceraciones, pinchazos, contusiones, huellas en el cuerpo de objetos como cinturones o zapatos, quemaduras, mordeduras humanas, fracturas óseas, zonas de alopecia traumática. Lesión cerebral traumática infligida o síndrome del bebe sacudido, hemorragia retiniana, hemorragia subdural, lesión axonal difusa, dolor abdominal, vómitos repetidos, enuresis, pérdida del control de esfínteres, dolor de cabeza sin causa justificada, malestar físico, anomalías en el tamaño y forma de la cabeza. Miedo, insomnio, pesadillas, depresión, intoxicaciones, aislamiento social, cambios conductuales, bajo rendimiento escolar, cautela ante el contacto físico con adultos^{2,11,18,28,29,33,34,38,42,44,50,51}.
Maltrato psicológico/emocional	Ansiedad, timidez, temor, depresión, autoestima baja, retraimiento, inquietud en exceso, hiperactividad, agresividad, rebeldía, poco comunicativos, apariencia descuidada, trastornos del sueño y alimenticios, problemas con el control de esfínteres, estrés postraumático, consumo de drogas y alcohol, conductas autolesivas y delincuencia. Ridiculización, amenazas, indiferencia, rechazo y descalificación por parte de los padres hacia los menores^25,42,50,51.
Abuso sexual	Equimosis, laceraciones, sangrado, inflamación, dolor o picor de la zona genital, himen perforado (en niñas), enuresis, malestar físico, contusiones en la cavidad oral, enfermedades de transmisión sexual, embarazo, infecciones del tracto urinario repetidas, dificultad para caminar, migrañas, fibromialgia, trastornos del sueño, alimenticios, desordenes ginecológicos, gastrointestinales, neurológicos, musculoesqueléticos y respiratorios. Comportamiento sexual extremo que no es apropiado para la edad del menor. Agresividad, miedo, ansiedad, depresión, estrés, mala comunicación, abuso de sustancias, bajo rendimiento escolar y fugas del hogar^{25,36,42,44,50,51,54}.
Negligencia/abandono	Retraso del desarrollo y poco aumento de peso, desnutrición o deshidratación, piel muy seca y descamada, siempre están hambrientos, roban comida, absentismo escolar o ausentismo repetido y fracaso escolar, ropa sucia o inapropiada para el clima, mala higiene, impactación fecal, tics, falta de atención a problemas médicos, presenta lesiones y enfermedades no tratadas, depresión, falta de confianza, temor, impulsividad, agresividad, apatía, pesadillas, aislamiento social, miedo de volver a su casa, huidas del hogar, robo, intento de suicidio, autolesiones. No tiene apego al cuidador. Niños no vacunados^{3,5,11,27,29,34,42,49,51}.
Abuso médico/ Münchausen por poderes.	Dolor abdominal, vómitos, diarrea, pérdida de peso, alergia a alimentos o medicamentos, sed excesiva, fiebre, ulceras bucales, hematemesis, hematuria, ataxia, obnubilación, convulsiones, coma, movimientos anormales, alucinaciones, hipertensión, hiperventilación y crisis apnéicas. También presentan síntomas emocionales y psicológicos¹⁶.

Tabla 3. factores de riesgo:

Relacionados con los padres y el entorno

Pobreza, nivel socioeconómico bajo, desempleo, limitaciones geográficas, falta de seguro médico, falta de transporte, falta de conocimiento y de habilidades, barrera idiomática, abuso de sustancias, creencias religiosas, cultura, discapacidad intelectual, nivel educativo bajo, miedo al tratamiento, madre adolescente, madre soltera, padrastros, tamaño familiar grande o desorganización familiar, embarazo no deseado, falta de apoyo social, conflictos intrafamiliares, poca tolerancia a la frustración, depresión, ansiedad, formas autoritarias de crianza y antecedentes de maltrato infantil^{2,9,12,22,25,27,30,34,38,42}.

Relacionados con el niño.

Niño prematuro, enfermedades del lactante, temperamento difícil, agresividad, desobediencia, sexo femenino, corta edad, bajo coeficiente intelectual, hiperactividad, poca relación padres-hijo y discapacidad física^{2,5,25,30,36,42}.