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El insomnio. Proceso de atención de enfermería.

6 diciembre 2021

AUTORES

  1. María Teresa Ruíz Sabés. Graduada en Enfermería Universidad de Zaragoza. Máster en Gerontología Social. Centro de Salud de Tarazona.
  2. Nuria Espeleta Cabrejas. Graduada en Enfermería Universidad de Valladolid. Diplomada en Nutrición Humana y Dietética por la Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte Huesca. Máster en Urgencias y Emergencias Universidad de San Jorge. Centro de Salud de Gallur.
  3. Silvia Millán Valero. Graduada en Enfermería Universidad de Zaragoza. Diplomada en Nutrición Humana y Dietética por la Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte Huesca. Máster en Urgencias y Emergencias Universidad de San Jorge. Centro de Salud de Alagón.
  4. Ángela Gil Puyuelo. Graduada en Enfermería Universidad de Zaragoza. Centro de Salud de Gallur.

 

RESUMEN

El insomnio es el trastorno del sueño más habitual y un problema a nivel global. Se caracteriza por la incapacidad para iniciar y mantener el sueño, y puede provocar consecuencias para la salud en todas las dimensiones. Es muy importante realizar un diagnóstico adecuado para administrar el tratamiento correcto, el cual se basa en el uso complementario de la psicoterapia y la farmacoterapia.

Se presenta el caso clínico de una mujer de 26 años que manifiesta problemas para conciliar el sueño, así como otra sintomatología asociada. El objetivo del plan de cuidados es mejorar su calidad de sueño y adquirir nuevos hábitos.

 

PALABRAS CLAVE

Insomnio, cuidados de enfermería, NANDA, educación sanitaria, psicoterapia.

 

ABSTRACT

Insomnia is the most common sleep disorder and a global problema. It’s characterized by inability to start and keep sleeping, and it causes health consequences in all dimensions.

It’s important to make and appropriate diagnosis to give the right treatment, which is based on the complementary use of psychotherapy and pharmacotherapy.

We present the clinic case of a 26-year-old woman who expresses sleeping problems as well as other symptoms associated. The objective of the care plan is to improve sleep quality and to achieve new habits.

 

KEY WORDS

Insomnia, nursing care, NANDA, health education, psychotherapy.

 

INTRODUCCIÓN

El sueño es una de las actividades fisiológicas más importantes del ser humano que normalmente ocurre a unas horas del día, proporcionando el descanso necesario para una recuperación completa del organismo1,2.

Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) está definido como la dificultad para iniciar y/o mantener el sueño, asociado a despertares frecuentes o problemas para volver a conciliarlo2,3.

Se trata de una queja subjetiva caracterizada por una latencia de sueño superior a 30 minutos, un tiempo total de sueño inferior a 6 horas, una disminución de la eficacia de sueño y una afectación diurna. Entre los síntomas asociados más frecuentes encontramos fatiga, dificultad de concentración, somnolencia diurna, cambios en el estado de ánimo, tensión, dolor de cabeza, síntomas gastrointestinales y preocupación por el sueño4,5.

Los estudios epidemiológicos clasifican el insomnio como el trastorno del sueño más frecuente. Se estima que lo padece entre el 30 y 50% de la población adulta a lo largo de su vida, mientras que un 10% lo padece de forma crónica. La prevalencia de este trastorno depende del sexo y la edad, así las mujeres sufren insomnio con más frecuencia que los hombres, siendo más prevalente en mujeres adultas y ancianas2,3,6.

En cuanto a la etiología, aunque normalmente existe una causa precipitante del problema, suelen aparecer múltiples factores que provocan la persistencia de este trastorno. La mayoría de los modelos destacan factores predisponentes, factores precipitantes y factores perpetuantes4,7.

 

Un factor predisponente importante es la vulnerabilidad al insomnio, relacionado con una incapacidad para afrontar el estrés y presencia de emociones negativas interiorizadas. Por ello, el insomnio suele estar relacionado con otras patologías como el estrés, la ansiedad y la depresión. Sin embargo, puede estar causado por otros factores como apnea obstructiva del sueño, algunos fármacos, trastornos mentales, parasomnia, abuso de tóxicos u otras patologías3,8.

La clasificación del insomnio va a depender de diferentes factores agrupados en su etiología, momento de aparición y duración7.

El diagnóstico del insomnio es meramente clínico y debe estar basado en una historia clínica completa llevando a cabo la anamnesis y exploración física del paciente. Mediante la entrevista detectaremos la forma de inicio, la evolución y la gravedad del insomnio, así como los comportamientos asociados. Además de si existe sintomatología diurna asociada, o incluso, sintomatología durante el sueño4,5.

Es importante completar el diagnóstico con el uso de herramientas tanto subjetivas como objetivas. Dentro de las herramientas subjetivas se encuentran las agendas del sueño y los cuestionarios, destacando el uso del ‘’Índice de calidad de vida de Pittsburgh’’. En cuanto a las herramientas objetivas hay que destacar registros polisomnográficos y actigrafía, aunque son poco utilizados en el insomnio primario4,5,9.

 

Los pilares principales sobre los que debe asentarse el tratamiento son la psicoterapia y la farmacoterapia, debidamente complementadas ambas con la psicoeducación tanto del propio paciente como, a ser posible, de la familia. Desde Atención Primaria, es primordial el papel de enfermería en el tratamiento del insomnio, el cual va destinado a una educación sanitaria adecuada2,8.

Como objetivo principal, el tratamiento debe centrarse en una mejora de la calidad de vida mediante una educación del propio paciente y la familia. Para ello se utilizarán las ‘’Normas de higiene de sueño’’, cuyo objetivo es modificar el estilo de vida del paciente evitando aquellos comportamientos que afectan a la calidad del sueño2,4.

En cuanto a la psicoterapia, existen distintas intervenciones que han demostrado ser eficaces como las Terapias Conductuales y las Terapias Cognitivo-Conductuales. Las TC se basan en modificar conductas aprendidas y disminuir los pensamientos que alteran la relajación necesaria para el sueño. Las medidas más utilizadas son el control de estímulos, la restricción del sueño y técnicas de relajación y respiración. Las TCC utilizan las TC junto con la reestructuración cognitiva y la intención paradójica. Son la primera línea del tratamiento en el insomnio. Su duración es de 4 a 8 sesiones semanales o cada dos semanas, de 30 a 60 minutos por sesión2,3.

La farmacoterapia será usada en caso de fracaso de las anteriores y con una duración de no más de 4 semanas. Los fármacos recomendados para el tratamiento del insomnio por las sociedades estadounidenses American College of Physicians y American Academy of Sleep incluyen las benzodiacepinas, hipnóticos no benzodiacepinas, agonistas de melatonina, doxepina y suvorexant2,6.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 26 años que trabaja como preparadora física de un gimnasio mientras estudia para opositar a profesora. Acude a consulta de su Centro de Salud ya que refiere que, desde hace aproximadamente seis meses presenta dificultades para conciliar el sueño, con un empeoramiento en estos últimos 3 meses.

Tras revisar su historia clínica se observa que la paciente no presenta ninguna patología clínica de interés. Como antecedentes personales relevantes menciona la autoexigencia y falta de confianza en sí misma desde pequeña.

En cuanto a los antecedentes familiares su padre es hipertenso, mientras que su madre está diagnosticada de hipotiroidismo subclínico.

No tiene alergias medicamentosas hasta la fecha, ni toma ninguna medicación habitual. No consume ningún tipo de tóxicos, salvo algún fin de semana que consume alcohol que no supera las dos copas diarias.

 

Realiza ejercicio físico a diario y tiene amplios hobbies entre los que destaca el deporte, los viajes y la lectura. Aunque últimamente le cuesta sacar tiempo para los mismos.

Vive con su pareja desde hace un año, con quien tiene buena convivencia. Cuenta con buen apoyo familiar y un amplio círculo social. Sin embargo, a raíz de este problema encuentra difícil la relación con todo su círculo pues se muestra irritante y siente que no la comprenden.

En cuanto a la exploración física los datos son: talla 168 cm, peso 66 kg, IMC: 23,4. TA: 125/70, frecuencia cardiaca de 78 l.p.m, temperatura timpánica 35,6 ºC, saturación de oxígeno 99 basal. AC tonos puros, rítmicos y sin soplos. AP normoventilación. Abdomen blando y depresible.

La paciente tiene problemas para iniciar y mantener el sueño, mostrando un sueño inquieto. Refiere preocupación sobre su situación personal e incertidumbre acerca de su futuro. Es sobre todo, a la hora de dormir cuando más frecuentes aparecen estos pensamientos. Cree que estos problemas no le dejan dormir y que, la falta de sueño, a su vez, no le permite rendir como le gustaría.

 

Presenta una latencia del sueño de 70 minutos, con dos o más despertares de más de 30 minutos. Se suele acostar sobre las 12 p.m. aunque hasta más de las 12:30 p.m. no consigue dormirse; y se levanta sobre las 6:00 a.m. Tarda en levantarse y despejarse, suele tomar un café por la mañana y otro a mediodía para sentirse menos somnolienta. Tras las comidas suele dormir una media hora, aunque si no fuese por el despertador dormiría toda la tarde.

Este problema va acompañado de cefalea, cervicalgia, dispepsia, falta de apetito, somnolencia durante el día, falta de concentración, movimientos torpes, ansiedad, estrés y presencia de pensamientos negativos. Ni la pareja ni la familia observan ninguna sintomatología durante el sueño tales como movimientos de extremidades o apneas del sueño.

 

VALORACIÓN ENFERMERA

Para un adecuado diagnóstico es fundamental el papel de la enfermera. La entrevista clínica se basa en la valoración de acuerdo con los patrones funcionales de salud de M. Gordon, centrada, sobre todo, en el patrón 5: sueño-descanso. Este patrón valora el descanso de la paciente y su propia autopercepción sobre el sueño.

Patrón 1: Percepción-Manejo de la salud:

  • ¿Cómo percibe el paciente su estado de salud? ¿Se considera “sano”, “enfermo”? Buen estado de salud, sano.
  • ¿Faltó frecuentemente a sus responsabilidades laborales o de estudio por alteraciones en su salud (catarros frecuentes, molestias inespecíficas, etc.) en los últimos tiempos? No.
  • ¿Tiene prácticas perjudiciales para su salud: ¿Fuma, bebe alcohol en exceso, consume drogas? No.
  • ¿Realiza acciones preventivas apropiadas para su edad o sexo: ¿se vacuna, realiza autoexploraciones mamarias, etc.? Si.
  • ¿Ha sufrido accidentes, tanto caseros, laborales o de tráfico? No.
  • ¿Sigue correctamente los tratamientos indicados por los profesionales sanitarios? Si.
  • ¿Es alérgico a alguna sustancia? No.
  • ¿Ha tenido ingresos hospitalarios? No.
  • ¿Ha recibido transfusiones de productos sanguíneos? No.
  • ¿Ha estado o está expuesto a prácticas potencialmente infectivas? No.

Patrón 2: Nutricional-Metabólico:

  • ¿Cuál es la ingesta típica de alimentos diaria? Variedad y cantidad. Número de ingestas/día y distribución. Desayuno, almuerzo, comida y cena. Dieta variada y completa.
  • ¿Necesita suplementos nutricionales por su enfermedad? No.
  • ¿Cuál es la ingesta típica de líquidos diaria? En torno a 1,5 litros.
  • Cómo es el apetito: ¿disminuido, aumentado? Algo disminuido.
  • ¿Tiene problemas con la masticación, deglución o digestión de alimentos? ¿Tiene prótesis dentarias? ¿Hay vómitos, náuseas o regurgitaciones? ¿Hay pérdida o ganancia de peso? ¿Hay variaciones en la estatura (en niños)? A veces algo de náuseas.
  • ¿Cuál es el estado de la piel y mucosas? ¿Qué características de elasticidad, hidratación y color tienen? ¿Existen lesiones en ellas? Si las hubiera ¿cuáles son las características de estas? Buen estado.
  • ¿Qué temperatura corporal tiene? 35,6 ºC.

Patrón 3: Eliminación:

  • ¿Cómo son las deposiciones del paciente en lo relativo a las características organolépticas y a su frecuencia? Normalmente, algo de tendencia al estreñimiento.
  • ¿Existen molestias? ¿Utiliza medidas auxiliares para su producción? No.
  • ¿Hay problemas con su control? No.
  • ¿Cuál es la frecuencia de la eliminación urinaria? ¿Hay dificultades para su emisión? ¿Hay incontinencia? 4-5 veces al día. No.
  • Cómo es la sudoración: ¿excesiva, con fuerte olor? No.
  • ¿Es el paciente portador de ostomía, drenaje o sonda? No.

Patrón 4: Actividad-Ejercicio:

  • ¿Tiene fuerza, energía, suficiente para afrontar las actividades de la vida diaria? Somnolencia y cansancio diurno.
  • ¿Realiza algún tipo de ejercicio con regularidad? Si, a diario, actualmente con menos frecuencia.
  • ¿Qué grado de independencia tiene para el autocuidado?: Independiente.
  • ¿Realiza actividades de ocio? Actualmente en menor medida, prefiere quedarse en casa.
  • ¿Cómo es su presión arterial? ¿Y su respiración? Normales.
  • ¿Es portador de escayolas? No.

Patrón 5: Sueño-Descanso:

  • ¿Cuántas horas duerme diariamente? Unas 6 horas.
  • ¿Concilia bien el sueño? ¿Se despierta con frecuencia a lo largo de la noche? No, presenta frecuentes despertares durante la noche.
  • ¿Cuándo se levanta lo hace descansado y con la energía suficiente para iniciar el día? ¿Es reparador su sueño? No.
  • ¿Tiene pesadillas? A veces sí.
  • ¿Toma alguna sustancia para dormir? No, a veces alguna infusión.
  • ¿Tiene periodos de descanso-relax a lo largo del día? ¿Utiliza alguna técnica para lograrlo? Descanso una media hora tras las comidas.
  • ¿El medio ambiente inmediato es el adecuado para lograr descanso y conciliar el sueño? No del todo.

Patrón 6: Cognitivo-Perceptual:

  • ¿Dificultades para oír o ver correctamente? ¿Utiliza audífono o gafas? Sí, astigmatismo, utiliza gafas.
  • ¿Tiene alteraciones en los sentidos del gusto, el olfato o en las sensaciones táctiles? No.
  • ¿Le es difícil centrar la memoria? ¿Le es difícil concentrarse? Si.
  • ¿Le es fácil tomar decisiones? Sí.
  • ¿Existen problemas con el aprendizaje o con el lenguaje? No.
  • ¿Siente dolor o malestar físico? ¿cómo lo combate? Sí, cefalea, cervicalgia y lumbalgia. Con paracetamol.

Patrón 7: Autopercepción-Autoconcepto:

  • ¿Cómo se ve a sí mismo? ¿Está conforme consigo mismo? Últimamente menos, más insegura de sí misma.
  • ¿Se han producido cambios en su cuerpo? Si es así ¿Cómo los ha asumido? No.
  • ¿Se enfada frecuentemente? ¿Suele estar aburrido o con miedo? Últimamente sí, más irritable y preocupada sobre su situación.
  • ¿Suele estar con ansiedad o depresivo? Sí.
  • ¿Tiene periodos de desesperanza? Sí.

Patrón 8: Rol-Relaciones:

  • ¿Vive solo o en familia? ¿Cuántos miembros componen el núcleo familiar y quiénes son? Con su pareja.
  • ¿La familia es dependiente del paciente para algunas cosas importantes? Si.
  • ¿Existen problemas en las relaciones familiares: ¿Con la pareja, con los hijos, con los padres? No, aunque actualmente se siente menos comprendida.
  • ¿Cómo se vive en el seno familiar la enfermedad actual? Está afectando algo a la relación familiar, presenta peor carácter lo que provoca más enfrentamientos.
  • ¿Hay problemas de relación en el trabajo o en el lugar de estudios? No.
  • ¿Hay satisfacción con lo que se realiza en los mismos? A veces no.
  • ¿Tiene amigos? ¿Cómo se relaciona con ellos? Sí, en su tiempo libre.
  • ¿Se siente parte de la comunidad a la que pertenece? Actualmente se siente poco adaptada en su círculo.

Patrón 9: Sexualidad-reproducción:

  • ¿A qué edad apareció la menarquia o la menopausia (según corresponda)? A los 12 años.
  • ¿Cómo es el periodo menstrual? El último mes fue irregular.
  • ¿Ha habido embarazos? ¿Ha habido abortos? No.
  • ¿Algún problema relacionado con la reproducción? No.
  • ¿Utiliza métodos anticonceptivos? Sí.
  • ¿Hay problemas o cambios en las relaciones sexuales? Sí.

Patrón 10: Adaptación-Tolerancia al estrés:

  • ¿Ha habido algún cambio importante en su vida últimamente y lo ha vivido como crisis? No.
  • ¿Cuándo tiene problemas, en vez de afrontarlos, se escuda en el uso de medicamentos, alcohol, drogas u otras sustancias, para escapar de ellos? No.
  • ¿Tiene alguien cercano al que poder contar sus problemas con confianza? ¿Lo hace cuando es necesario? Sí, últimamente ha dejado de contar tanto porque cree que siempre está hablando del mismo problema.
  • ¿Cómo trata los problemas cuando se presentan? Poco afrontamiento.

Patrón 11: Valores-creencias:

  • ¿La religión es importante en su vida? ¿Le ayuda cuando surgen dificultades? No.
  • ¿Su estado de salud actual, le interfiere alguna práctica religiosa que desearía realizar? No.
  • ¿Tiene algún tipo de creencia, religiosa o cultural, que influya en la práctica sanitaria habitual o en el curso de su salud en general? No.

 

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA. NANDA, NOC, NIC

Insomnio (00095).

Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento.

Características definitorias: expresa dificultad para conciliar el sueño y trastornos del sueño que tienen consecuencias al día siguiente.

Factores relacionados: estrés.

Objetivos (NOC).

  • Código 0004. Sueño: suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo.
  • Código 0003. Descanso: grado y patrón de la disminución de la actividad para la recuperación mental y física.

Intervenciones (NIC).

  • Código 1850. Mejorar el sueño.

Actividades.

  • Observar/ registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.
  • Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
  • Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.
  • Código 6040. Terapia de relajación.

Actividades.

  • Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos de relajación disponibles (música, meditación, respiración rítmica, relajación mandibular y relajación muscular progresiva).
  • Aconsejar a la persona a adoptar una posición cómoda sin ropas restrictivas y con los ojos cerrados.
  • Evaluar y registrar la respuesta a la terapia de relajación.
  • Código 5820. Disminución de la ansiedad.

Actividades.

  • Inducir conductas que estén condicionadas para producir relajación, como respiración profunda, bostezos, respiración abdominal e imágenes de paz.
  • Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
  • Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.

 

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

El papel de la enfermería en el tratamiento del insomnio se va a centrar en la psicoeducación y la psicoterapia.

El principal objetivo sobre el que se va a trabajar es reducir el insomnio mediante una mejora del sueño y un autocontrol de la ansiedad, con el fin de conseguir en el paciente los siguientes objetivos:

  • Disminuir el nivel de ansiedad.
  • Reducir los pensamientos negativos.
  • Mejorar el estado de ánimo.
  • Reducir al máximo las molestias físicas.
  • Eliminar las conductas incompatibles con el sueño e instaurar pautas conductuales que inducen el sueño.

Para ello, se explica y se entrega a la paciente una serie de pautas que deberá seguir. Además de realizar un seguimiento semanal de la paciente para evaluar su evolución, su estado de salud y sus sentimientos y emociones tras realizar las actividades propuestas.

Para las actividades propuestas se van a utilizar técnicas cognitivo-conductuales con el fin de recuperar la calidad y cantidad del sueño mediante dos pasos: restablecer las condiciones que afectan al sueño y lograr que se establezca el automatismo. De esta manera, se usarán las técnicas de higiene del sueño, desactivación cognitiva y desactivación física.

Para una correcta higiene del sueño se deben conseguir unas condiciones fisiológicas adecuadas, modificando el estilo de vida. De esta manera, la paciente va a crear unos hábitos que deberá seguir para conseguir una calidad del sueño satisfactoria. Entre las medidas a seguir encontramos algunas como evitar productos tóxicos, evitar la siesta, realizar ejercicio, evitar comidas copiosas, mantener rutinas, fijar un horario para acostarse y levantarse y medidas ambientales.

Con la desactivación cognitiva se pretende controlar los pensamientos negativos antes de dormir. Para ello, la paciente llevará a cabo la actividad ‘’Parada del pensamiento’’, una TCC basada en identificar pensamientos agobiantes, crear pensamientos positivos y repetirlos y reemplazarlos.

Por último, con la desactivación física se quiere conseguir la relajación total y conciliación del sueño. La paciente realizará el ‘’Método de relajación de Jacobson’’, unos ejercicios de tensión-relajación de todas las partes del cuerpo. Será necesario un ambiente tranquilo sin ruidos ni distracciones, ropa cómoda y una posición adecuada.

Es importante que, en caso de fracaso de la psicoterapia, se trate de combinar con la farmacoterapia indicada.

 

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