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El diagnóstico prenatal.

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30 septiembre 2021

AUTORES

  1. Beatriz Jiménez Moraleda. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. María Dolores Fuentes Marín. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Marta Sabanza Belloso. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. María López Gómez. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Ana Cristina Miguel Molinos. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Gabriel Ciprian Negru. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

Llamamos diagnóstico prenatal a la variedad de estudios diagnósticos llevados a cabo para detectar problemas en el feto. Estas técnicas nos permiten detectar diversos problemas congénitos además de un adecuado seguimiento de la gestante durante el embarazo, reduciendo tanto como sea posible la mortalidad neonatal. Además, el desarrollo de estas pruebas ha llevado consigo un importante dilema ético desde sus comienzos hasta nuestros días.

 

PALABRAS CLAVE

Diagnóstico prenatal, cariotipo, asesoramiento genético.

 

ABSTRACT

We name prenatal diagnosis the variety of diagnostic studies done to detect problems in the fetus. These techniques allow us to detect various congenital problems in addition to a good follow-up of the pregnant woman, reducing neonatal mortality as much as possible. What’s more, the development of these tests has led to an important ethical dilemma from its inception to the present day.

 

KEYWORDS

Prenatal diagnosis, karyotype, genetic counseling.

 

INTRODUCCIÓN

En las últimas 4 décadas el diagnóstico prenatal ha presentado un gran desarrollo, tanto en el número de mujeres estudiadas como en problemas y trastornos. En la ultrasonografía inicial más de la mitad de los fetos malformados pueden ser identificados de rutina en la etapa prenatal, llevando a diversos dilemas éticos que desarrollaremos más adelante.1

Los defectos congénitos encontrados en esta etapa prenatal son los responsables de más del 20% de las muertes en el periodo de 0 a 4 años, dejando secuelas físicas en el enfermo, además de la consiguiente repercusión emocional y económica sobre la familia. La identificación de factores de riesgo genético nos dará la oportunidad de establecer programas de respaldo a las necesidades de la pareja, familias, etc dando una atención multidisciplinar e integral.1

 

OBJETIVO

El objetivo principal de esta revisión bibliográfica es conocer las principales causas para llevar a cabo un diagnóstico prenatal, además de conocer los principales defectos congénitos.

 

METODOLOGÍA

Esta revisión bibliográfica se ha llevado a cabo recabando aquella información que se ha considerado relevante en distintas bases de datos como son Scielo, Elsevier y Medigraphic. Como buscadores de bibliografía se ha utilizado Google Académico y Pubmed lo que ha ofrecido la posibilidad de consultar contenidos de MEDLINE, así como una amplia gama de revistas científicas relacionadas con investigaciones biomédicas.

 

RESULTADOS

Los defectos congénitos son una de las principales causas de mortalidad perinatal, por lo que incrementó el interés sobre este tema, permitiendo que en la conferencia de Estocolmo de 1985 de Ministros de la Salud del Consejo de Europa se recomendará el empleo de técnicas de diagnóstico prenatal en las familias que presentan riesgos. 2

Con esto aumentó la prevención primaria en la identificación de portadores de las enfermedades hereditarias, así como la orientar de forma correcta el diagnóstico prenatal. Esto proporciona mejor asistencia, tanto prenatal como en el momento del parto, incluso la posibilidad de interrumpir la gestación.2

El diagnóstico prenatal reúne las actividades diagnósticas que buscan conocer la existencia de un defecto congénito, incluyendo anomalías del desarrollo morfológico, estructural, funcional o molecular.3

La tendencia actual es sustituir las técnicas invasivas, se han introducido nuevas modalidades de ultrasonido para el diagnóstico prenatal. Sin embargo, la ecografía bidimensional sigue siendo, un medio ideal y relativamente barato e inocuo para el diagnóstico intrauterino precoz de malformaciones congénitas, con un alto porcentaje de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo.1

Estos estudios prenatales aportan información sobre la estructura o la función del feto, útero o placenta. Sin embargo, la introducción de las nuevas tecnologías nos permite conocer más sobre el feto y la mayoría de los efectos congénitos.2

Pruebas de transmisión perinatal: Se realizarán a todas las gestantes.3

  • Test O ‘Sullivan: Test diagnóstico de diabetes gestacional, intolerancia a la glucosa dada por primera vez durante el embarazo. Afecta 3-6% de las gestantes, que tienen mayor riesgo de macrosomía, distocia de hombro, preeclampsia, abortos espontáneos, anomalías congénitas y trastornos hipertensivos en el embarazo.3

La técnica consiste en administración 50 gramos de glucosa oral y la determinación de la glucemia una hora después. El test es positivo si la glucemia es mayor de 140 mg/dl o 7,8 mmol/L. El test de confirmación se hace con sobrecarga de100 g glucosa.3,4

  • Toxoplasmosis: Enfermedad causada por el Toxoplasma gondii, representa la segunda causa más frecuente de infección congénita. Se adquiere por primera vez durante la gestación, el microorganismo puede diseminarse por vía hematógena o durante el parto vaginal. Se estima que un tercio de los recién nacidos de madres infectadas presentarán la enfermedad, en su mayoría con un desarrollo normal, sin embargo, el 4% tiene posibilidades de fallecer, presentar daño neurológico permanente o dificultad visual. El 90% de las infecciones maternas son asintomáticas, y solo se detectará a través de pruebas serológicas, para la detección de anticuerpos anti-Toxoplasma gondii IgM e IgG, parte del screening prenatal, con el fin de dar tratamiento oportuno y reducir la tasa de transmisión vertical o reducir el daño de la misma.5
  • Virus Hepatitis B: Niveles elevados de HBsAg (antígeno de superficie) y la carga viral materna se asocian a mayor riesgo de transmisión vertical. La combinación de inmunoglobulina y vacunación para hepatitis B dentro de las 12 horas posteriores al nacimiento, se asocian a la reducción de la tasa de transmisión vertical.6
  • Sífilis: Puede transmitirse verticalmente si la madre se encuentra en un estadio precoz, con alta concentración de treponemas en circulación. El control prenatal se realiza con pruebas no treponémicas como VDRL o RPR, en caso de ser positivo se realizan pruebas treponémicas como inmunofluorescencia indirecta de absorción (FTA-abs).7
  • VIH: Es un lentivirus de la familia retrovirus que conduce al síndrome de la inmunodeficiencia adquirida y a la muerte. La terapia antirretroviral durante el embarazo reduce la carga viral materna sin provocar efectos en el feto, además de disminuir el riesgo de transmisión vertical, además actualmente existe evidencia científica de que la cesárea electiva reduce aproximadamente a la mitad la probabilidad de contagio al recién nacido.8
  • Rubeola: infección vírica que puede afectar a los ojos corazón y SNC del feto. La detección precoz durante los primeros 4 meses de embarazo puede proponer un diagnóstico prenatal de infección congénita. Este se realizará mediante serología, por la detección de anticuerpos Ig M e Ig G en la sangre de la gestante, en el feto podremos detectarlos en sangre fetal, o detectar el genoma viral en el líquido amniótico.9
  • Estreptococo betahemolítico grupo B: coco gram positivo causante de sepsis neonatal precoz. El reservorio en la mujer gestante se encuentra en el tracto gastrointestinal, pudiendo causar durante el puerperio infección urinaria, amnionitis, endometriosis e infección de herida quirúrgica; además de relacionarse con la muerte fetal y parto pretérmino. Su letalidad en neonatos oscila entre el 6-20% de los afectados, dando al 30% secuelas neurológicas a largo plazo en los que sobreviven a la enfermedad.10

Cribado de cromosomopatías:

Las causas de las malformaciones congénitas son desconocidas en 40-60%, los factores genéticos, como las anomalías cromosómicas y genes mutantes, aproximadamente 15%, factores ambientales 10% y por causas multifactoriales 20-25%. La edad materna avanzada constituye un factor asociado de riesgo a la aparición de malformaciones congénitas, en gestantes de 35 años o más, ya que se ha demostrado que este grupo tiene mayor probabilidad de tener hijos con malformaciones congénitas, abortos espontáneos, diabetes gestacional, etc. 11

La ecografía nos da la oportunidad de evaluar ultrasonograficamente el embarazo desde sus inicios, dándonos así información de la anatomía embrionaria fetal desde el primer trimestre, ya que aproximadamente el 50% de las anomalías ecográficas halladas en fetos aneuploides (cromosomopatías) son transitorias y desaparecen según avanza la gestación. El mejor momento para detectar cromosomopatías es entre las semanas 11 y 14 de gestación, su uso así disminuye la cantidad de pruebas invasivas a realizar y mejora la predicción de estas.12

En los años 70 se introdujo la amniocentesis en el segundo trimestre como prueba diagnóstica de aneuploidías en gestantes de riesgo. Paralelamente la determinación de alfa-fetoproteína (AFP), glucoproteína sintetizada por el hígado fetal que en cantidades muy pequeñas pude ser detectada en la sangre materna, inicio el uso de los marcadores bioquímicos de cribado de aneuploidías fetales en el segundo trimestre de gestación.3,12

Cromosomopatías más frecuentes:

Las cromosomopatías son padecimientos resultantes de una cantidad mayor o menor de material genético, y representan entre el 0.7-1.5% de las anomalías congénitas del recién nacido. Las más frecuentes son aquellas que tienen un número anormal de cromosomas, seguidas de las anomalías estructurales.13

Los reordenamientos estructurales implican rupturas y uniones cromosómicas, en el mismo cromosoma o entre dos o más de ellos, dando complementos balanceados (sin pérdida ni ganancia de material genético, son portadores) o no balanceados (malformaciones congénitas, desarrollo sexual alterado, discapacidad intelectual, etc.)13

Para el diagnóstico de estas enfermedades está indicado el cariotipo, que nos permite analizar cromosomas en metafase.13

  • Cariotipo convencional: tratamos la muestra para hacer visibles la bandas claras y oscuras específicas de cada cromosoma, permitiendo identificarlos y agruparlos por pares.13
  • Bandas GTG (Giemsa Tripsina Giemsa): mayor resolución de bandas, se puede observar pérdidas o ganancias de material genético.13
  • Hibridación in situ con fluorescencia (FISH): de mayor resolución, indicada en síndromes de microdeleción y microduplicación.13
  • MLPA (amplificación de sondas dependiente de ligandos múltiples): PCR múltiple que usa más de 40 sondas según la región específica de interés que permite observar pérdidas o ganancias de material genético. De mayor resolución.13

Síndrome de Down, Trisomía 21: aneuploidía más frecuente en nacidos, se acompaña de defectos congénitos estructurales en ocasiones, pero en general solo presenta al nacimiento dismorfias no detectables ecográficamente, por lo que su prevención habitual es mediante un cariotipo prenatal a través de tejido fetal.3,12

Síndrome Edwards, Trisomía 18: pueden presentar trisomía completa o parcial (mosaicismo), es la segunda trisomía autosómica más frecuente en recién nacidos. Es un síndrome que se caracteriza por anomalías congénitas múltiples, siendo las más frecuentes el retraso del crecimiento prenatal y postnatal, retraso psicomotor y mental severo, alteración del tono muscular, anomalías craneofaciales, anomalías en extremidades, hipoplasia ungueal, esternón corto y malformaciones urogenitales, gastrointestinales. Del sistema nervioso central y, especialmente, cardiopatías congénitas.14,15

Síndrome Patau, Trisomía 13: aneuploidía con frecuencia de 0.08 por cada 1000 nacidos, de muy mal pronóstico con muerte neonatal en el 80% de los casos en el primer mes de vida. Se caracteriza por malformaciones esqueléticas, malformación del sistema nervioso central y otras malformaciones. 16

Síndrome de Turner (monosomía del cromosoma X): alteración cromosómica en la que se pierde un cromosoma Y o X, y afecta al fenotipo femenino, con una incidencia entre 1/1500 y 1/5000, siendo la alteración de los cromosomas sexuales más frecuente en el fenotipo femenino, afectando al 3% de los embriones femeninos, que en su mayoría se resuelven como abortos espontáneos, solo llegando a término 1 de cada 1000. Tiene una expresividad variable. A través de la ecografía prenatal podremos encontrar edema, hidrops fetal, higroma quístico, cardiopatías complejas, restricción de crecimiento intrauterino. En la infancia o adolescencia encontraremos: talla baja, cuello alado, amenorrea primaria y signos de hipogonadismo.17,18

Síndrome de Klinefelter, polisomía del cromosoma X en el varón: se caracteriza por la presencia de ginecomastia, testículos pequeños, azoospermia y aumento de FSH. Cariotipo 47 XXY o un mosaico con otras líneas celulares normales o anormales. Dependiendo del grado de deficiencia androgénica el fenotipo será variable. Formas de diagnóstico:19

  • Etapa prenatal: por amniocentesis.19
  • Infancia: criptorquidia, dificultad de aprendizaje, trastornos de conducta.19
  • Adolescencia: discordancia entre desarrollo de los genitales externos y un volumen testicular disminuido con ginecomastia, talla alta, habito eunucoide.19

El síndrome Cri du Chat, delección del cromosoma 5p: tiene una incidencia de 1/15.000 – 1/50.000. Se presenta con discapacidad intelectual, retraso del lenguaje, llanto agudo característico en las primeras tapas de su vida; su fenotipo dependerá de la extensión y la localización de la delección.20

Síndrome de microdeleción 22q11.2: Es uno de los más prevalentes en los seres humanos, afecta a múltiples sistemas y órganos, anormalidades cardiacas, anormalidades palatinas y problemas en el desarrollo, para la de tipo central retraso en el desarrollo del lenguaje, restricción del crecimiento y características faciales dismórficas, y para la tipo distal prima el nacimiento prematuro, la restricción del crecimiento, la microcefalia y el incremento del riego de desarrollar tumores malignos.21

¿A que gestantes va dirigido el diagnóstico prenatal de cromosomopatías?:3

  • Gestante mayor de 35 años.3
  • Antecedentes de embarazo previo con anomalía cromosómica.3
  • Progenitor portador de anomalía cromosómica.3
  • Abortos de repetición, nacidos muertos o malformaciones congénitas o esterilidad sin causas establecidas.3

La selección para recomendar las técnicas invasivas de diagnóstico se basará en:3

  • Datos clínicos y epidemiológicos.3
  • Cribado químico en suero materno.3
  • Datos obtenidos de la exploración ecográfica.3

Pruebas de diagnóstico prenatal no invasivas:

  • Ecografía de la semana 12: Comprobar la viabilidad fetal (latido fetal), el número de fetos, calcular la edad gestacional y la medición de la translucencia fetal. La ecografía junto al análisis de sangre, nos dan el riesgo de alteraciones genética.22
  • Ecografía de la semana 20, ecografía morfológica: Detecta gran parte de los defectos y malformaciones fetales.22
  • Screening bioquímico en el primer trimestre: Análisis de sangre para medir los niveles de PAPP-A y b-hCG. Acompañan a la ecografía del primer trimestre en la que se mide la translucencia nucal informando del riesgo de alteraciones genéticas.22
  • Screening bioquímico en el segundo trimestre: Análisis de sangre para determinar los valores de b-hCG y alfafetoproteína.22

Pruebas de diagnóstico prenatal invasivas:

  • Amniocentesis: procedimiento de diagnóstico prenatal invasivo de segundo trimestre. Consiste en la introducción de una aguja espinal a través de la pared abdominal, la pared uterina y la cavidad amniótica bajo guía ecográfica continua, para aspirar una muestra del líquido amniótico que envuelve el feto y que contiene células de origen fetal. Se realiza a partir de las 16 semanas de gestación y en el líquido amniótico se pueden realizar estudios cromosómicos, bioquímicos, moleculares o microbiológicos.23
  • Biopsia corial: Consiste en la obtención de vellosidades coriales para estudio citogenético, molecular o bioquímico. Existen dos vías para su realización: la transcervical y la transabdominal. La elección de una de estas dos vías se basa en la localización placentaria, paridad, peso materno, preferencias del operador, etc.24
  • Cordocentesis: también denominada muestra percutánea de sangre del cordón umbilical, es un análisis de diagnóstico prenatal en el que se toma una muestra de la sangre del feto a partir de su cordón umbilical para analizarla.25

Debate ético:

El diagnóstico prenatal y el aborto selectivo se encuentran entre los grandes dilemas éticos, con una gran diversidad de puntos de vista alrededor del mundo.26

Actualmente se ofrece el diagnóstico prenatal a parejas de riesgo, ya que el aborto selectivo (también llamado terapéutico o eugenésico) es la solución en el 95% de los casos en los que se demuestra anomalía genética. Por ello, este tipo de aborto está legalizado en numerosos países.26

La Declaración de la OMS sobre Ética, Genética Médica y Servicios de Genética, establece que:26

  • El diagnóstico prenatal debe estar disponible de acuerdo a la necesidad médica, independientemente de la capacidad de pago.26
  • El asesoramiento genético no directivo debe preceder al Diagnóstico prenatal e incluir una discusión de riesgos, beneficios y limitaciones.26
  • El diagnóstico prenatal debe ser optativo y voluntario.26
  • La pareja debe ser informada objetivamente de todo hallazgo clínico pertinente del diagnóstico prenatal.26

 

CONCLUSIÓN

Para concluir, el diagnóstico prenatal desde su implantación ha supuesto un gran avance que ha reducido drásticamente la mortalidad neonatal al poder guiar a la madre gestante durante su embarazo; sin embargo, entra en conflicto con la ética al suponer una de las principales razones sus resultados para no llevar a término el embarazo.

Aun siendo un tema tan controversial, debemos recordar, que un diagnóstico temprano para cualquier enfermedad será de vital importancia para la calidad de vida del paciente, así pues, las enfermedades genéticas halladas en este screening, aunque no tengan cura, si llevan consigo muchas complicaciones, y el informar a los padres del diagnóstico y tratamiento para este, será de vital importancia si desean llevar la gestación a término.

 

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