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El cerclaje cervical como método de elección en el tratamiento de la incompetencia cervical.

4 noviembre 2020

AUTORES

  1. Alba García Castillo. Enfermera especialista en Obstetricia-Ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. Sandra Peña de Buen. Enfermera especialista en Obstetricia-Ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. María del Carmen Llorente González. Enfermera especialista en Obstetricia-Ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. Judith Macía Lapuente. Enfermera especialista en Obstetricia-Ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Alejandra Inés Franco Villalba. Enfermera especialista en Obstetricia-Ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. María Rodríguez Sánchez. Enfermera especialista en Obstetricia-Ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

La incompetencia cervical es uno de los principales motivos de pérdidas gestacionales precoces y de los nacimientos ocurridos pretérmino. Se trata de la dilatación del cuello uterino sin que hayan existido contracciones dolorosas y percibidas por la gestante. Clínicamente se puede manifestar por diferentes signos como la dilatación del cérvix, el acortamiento cervical y el inicio pretérmino del trabajo de parto. Además, se encuentra relacionado con la ruptura prematura de membranas y con la corioamnionitis. Para tratar esta patología, evitar pérdidas en el segundo trimestre y desencadenamiento del trabajo de parto de forma prematura, se pueden utilizar diferentes técnicas, tales como la colocación de un pesario, la administración de progesterona y la realización de un cerclaje cervical. Ésta última es la técnica de elección para el tratamiento de la incompetencia del cérvix, siendo indicado por malos antecedentes obstétricos, como método terapéutico en caso de objetivarse por ecografía modificaciones cervicales sugestivas de inicio del trabajo de parto, o bien de urgencia cuando la gestante muestra dilatación cervical y/o exposición de las membranas.

 

PALABRAS CLAVE:

Incompetencia del cuello del útero, cerclaje cervical, trabajo de parto prematuro.

 

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud define la prematuridad como el nacimiento que tiene lugar antes de completarse las 37 semanas de embarazo. Si la gestación termina antes de 28 semanas se hablará de extremadamente prematuros; si esto ocurre entre la semana 28 y 31 se denominará grandes prematuros; y si se interrumpe de la semana 32 a la 36, moderadamente prematuros.1

Las causas del parto prematuro se pueden dividir en dos subgrupos: el parto prematuro de inicio espontáneo, y la inducción del parto o la cesárea antes de las 37 semanas por indicación materna, fetal u obstétrica.1,2

El comienzo del trabajo de parto de forma espontánea puede deberse a diferentes causas. En un gran número de ocasiones es provocado por la ruptura prematura de membranas, patologías infecciosas como las infecciones del tracto urinario, vaginosis bacteriana, sífilis, corioamnionitis, VIH etc. Cabe destacar la importancia de la incompetencia cervical como motivo de trabajo de parto prematuro o incluso pérdidas gestacionales precoces.1,2

La incompetencia cervical, es la incapacidad del cuello para mantener su estructura y función de mantenimiento de la gestación. Consiste en la dilatación pasiva del cérvix en ausencia de dinámica uterina dolorosa, debida a la fuerza de la gravedad y a la presión hidrostática de la bolsa amniótica. Si no se trata, puede ser causa de pérdidas gestacionales y/o partos prematuros. Del 10 al 25% de las pérdidas a partir del segundo trimestre son por este motivo, mientras que respecto a partos prematuros, suponen aproximadamente a un 4 de cada 1000 recién nacidos vivos. Su incidencia se sitúa en el 1% de la población obstétrica.3,4,5,6

En ocasiones se presenta en mujeres primíparas, sin historia de patología ginecológica previa. Aun así, la incompetencia cervical se relaciona con diferentes factores:6,7,8

  • Factores congénitos: como malformaciones uterinas, exposición intraútero al dietilbestrol (provoca malformaciones anatómicas) o alteraciones en el colágeno.
  • Factores adquiridos:
    • Trauma obstétrico: partos anteriores con período expulsivo prolongado, macrosomía, o por abortos precedidos de dilatación cervical.
    • Infecciones: la infección intraamniótica subclínica está presente hasta en un 50% de las pacientes, pero se presenta de forma enmascarada (sin otros claros signos de infección).
    • Intervenciones quirúrgicas ginecológicas como conización o legrados uterinos previos.

El cérvix es un órgano dinámico que evoluciona a lo largo de la gestación, variando en su forma y longitud en función del momento del embarazo. Cuando comienza el proceso de dilatación del parto, comienza a acortarse y dilatarse.

No existen unos criterios diagnósticos claros. Clínicamente se caracteriza por la dilatación progresiva y no dolorosa y el acortamiento del cérvix en ausencia de dinámica uterina. Puede presentarse en estas gestantes ruptura prematura de membranas, protusión de las membranas ovulares a través del OCE, cuadro clínico de corioamnionitis o trabajo de parto pretérmino.8

En mujeres no embarazadas, se puede comprobar la competencia del cuello mediante la introducción de dilatadores Hegar, máximo de 9mm, y la prueba del balón (se introduce una sonda, se hincha el balón y se comprueba por suave tracción si el cuello es competente).3, 9

Por otro lado, ecográficamente hay varios signos que pueden orientar el diagnóstico:

  • Signo de Funnel o cuña cervical: dilatación del OCI, encontrándose su vértice en el canal cervical. Las membranas ovulares suelen acompañar al funneling.
  • Longitud del cuello: medición entre el OCE y el OCI, o entre la cuña del Funnel y el OCE.

El manejo clínico de esta disfunción cervical se basa en la restricción de la actividad de la madre, la administración de progesterona, las mediciones sucesivas del cérvix por ultrasonido, la colocación de un pesario o la realización de un cerclaje cervical. La administración de la progesterona y el cerclaje son los que han demostrado a lo largo de los años mayor eficacia.3

 

OBJETIVO

Realizar una revisión sistemática sobre el cerclaje cervical y su eficacia en casos de gestantes con incompetencia cervical.

 

METODOLOGÍA

Para la realización de este artículo, se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica sobre la incompetencia cervical y el cerclaje en las bases de datos Scielo, Sciencedirect, Pubmed y Cochrane, seleccionando aquellos que han sido publicados desde el año 2000.

Además, se han consultado los protocolos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia y del Hospital Clinic de Barcelona.

 

DISCUSIÓN

El cerclaje cervical es el tratamiento de elección en las gestantes que presentan insuficiencia cervical. La clasificación del cerclaje cervical está realizada en función de la indicación para su realización:

  • Indicado por historia obstétrica: su función es profiláctica. Se realiza antes de evidenciarse modificaciones en el cuello en mujeres con antecedentes de incompetencia cervical. El momento indicado para la realización es a partir de las 12 semanas, cuando ha pasado el período de máximo riesgo de pérdida gestacional, y antes de las 16 semanas.

Será de elección en mujeres con historia de dos o más pérdidas fetales en el segundo y principios del tercer trimestre; aquellas con una pérdida fetal, en los mismos meses, tras una conización cervical; y mujeres en las que se realizó un cerclaje indicado por ecografía anteriormente y que presentó, a pesar de él, un parto prematuro.10, 11

La SEGO recomienda realizar el cerclaje de forma electiva en gestantes con tres o más pérdidas gestacionales en el segundo trimestre y/o partos prematuros. Asimismo, establece que no hay evidencia suficiente para justificar un cerclaje realizado entre las 12 y las 16 semanas en aquellas mujeres que presentaron dos o menos pérdidas del segundo trimestre o partos prematuros.10, 11

  • Indicado por la exploración ecográfica: dentro de este grupo, hay que considerar varias características. Por un lado, en aquellas embarazadas con gestación única y sin antecedentes de parto pretérmino ni pérdidas gestacionales del segundo trimestre, no se recomienda la realización de la técnica si se descubre un cuello menor de 25 mm. Sin embargo, en gestantes con antecedentes de uno o más partos prematuros o pérdidas fetales del segundo trimestre, está indicado el seguimiento con ecografía transvaginal, y en el caso de presentar una longitud cervical acortada (<25mm) antes de las 24 semanas.11
  • Indicado por exploración física: es el que se realiza tras evidenciar, por medio de un tacto vaginal, una dilatación de 2 o más cm sin dinámica uterina dolorosa, así como membranas visibles a través del OCE. Está indicada su realización antes de las 26 semanas.10

Hay que tener en cuenta determinadas situaciones para la realización del cerclaje: anomalías fetales severas, en el caso de que se decida no continuar con la gestación; infección amniótica subclínica.o corioamnionitis; sangrado vaginal activo y abundante; rotura prematura de membranas; muerte fetal intraútero; y trabajo de parto ya instaurado.10

Antes de la realización del cerclaje transcervical, hay que considerar diferentes puntos:10

  • La anestesia utilizada será la locorregional, siempre que sea posible.
  • La gestante tendrá que colocarse en posición de litotomía y trendelemburg.
  • Se desinfectará la zona con clorhexidina.
  • Se evitará el sondaje vesical previo a la técnica.
  • Para la realización del cerclaje transvaginal se utilizarán valvas, y pinzamiento con pinzas de Foester de los labios anterior y posterior cervicales.
  • Las membranas, si están prolapsadas, habrá que rechazarlas con una torunda.
  • El objetivo será realizar el cerclaje lo más cercano posible al OCI, evitando entrar en el canal cervical.

Hay dos técnicas principales de cerclaje, que han demostrado hasta ahora resultados similares:10

  • La técnica de Shirodkar consiste en la colocación de una sutura no reabsorbible a nivel del OCI, por dentro de la mucosa, tras realizar una disección de la pared de la vagina y rechazar la vejiga hacia arriba.5
  • Por otro lado, el cerclaje de McDonald es el más utilizado. debido a su simplicidad relativa y menor riesgo de sangrado. La sutura utilizada también es no reabsorbible. La diferencia con la anterior, es que no es necesaria la separación vesical, sino que se sutura sin diseccionar la mucosa.5

Pueden presentarse diferentes supuestos en los que se plantea la opción de un cerclaje cervical transabdominal. Estos serán la realización previa de un cerclaje cervical transvaginal fallido, cérvix muy corto, con laceración traumática, desgarros profundos en partos anteriores, conizaciones, fístulas cervico-vaginales, malformaciones uterinas y útero didelfo.5, 11, 12

Algunas sociedades como el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG) y el Royal College de Ginecología, dejan esta vía como única alternativa para los casos anteriores, debido a que se ha demostrado un incremento de la morbilidad, pero con buenos resultados en la supervivencia del feto.13

El cerclaje transabdominal se puede realizar tanto por vía laparoscópica como por laparotomía. Según los estudios realizados, aparentemente no hay una técnica mejor a otra. Sin embargo, hay determinadas condiciones que pueden limitar la elección de esta técnica: riesgo de hemorragia, el aumento del coste sanitario por la hospitalización, y la necesidad de volver a realizar una técnica abierta tras el nacimiento. Por otro lado, el cerclaje realizado por laparoscopia ha demostrado una similar efectividad a la vía abierta, pero con menos riesgo de sangrado, disminución en el tiempo de hospitalización, menor dolor y una temprana recuperación. Además, presenta las desventajas de mayor coste en la técnica por el equipamiento e instrumental utilizado.12,13

Volviendo al cerclaje transcervical y dejando de lado el transabdominal, los cuidados posteriores dependen del motivo por el que ha sido indicado el cerclaje.

En el caso de haber sido indicado por la historia o por ecografía, se recomendará reposo relativo, baja laboral de una semana mínimo (y siempre individualizando cada caso) y una ecografía de control a las 24 horas. Generalmente, tras la ecografía, se da de alta a la mujer si no hay contraindicación.10

Por otro lado, si ha sido indicado por exploración física, con evidencia de acortamiento cervical, se recomendará la administración de un tocolítico junto con reposo absoluto mínimo 24 horas, y la baja laboral puede prolongarse hasta la retirada del cerclaje (como en el caso anterior, individualizando cada paciente).10

Las complicaciones relacionadas con el cerclaje transvaginal es difícil distinguirlas de las características propias de la incompetencia cervical. Se estiman en un 1%, y comprenden infección, fiebre de la madre, hemorragia, rotura de membranas, lesiones en el cérvix e inicio del parto.11

Otra opción a contemplar es la colocación de un pesario. Se trata de un dispositivo de silicona flexible, que tiene la capacidad de doblar el cuello del útero hacia atrás, y de esta forma se modifica el ángulo formado entre el cuerpo útero y el cérvix. Así disminuye el contacto de las membranas intactas con la vagina, y se conserva mejor su integridad. En ocasiones es el método de elección en caso de riesgo de parto pretérmino, pero la elección dependerá de cada caso individual.14

Es importante mencionar la función de la progesterona para reducir la tasa de parto pretérmino. Los últimos estudios han evidenciado que, en embarazos únicos con cuello de menos de 15 mm puede reducir la tasa de parto prematuro espontáneo antes de las 34 semanas de gestación del 35 al 40% mientras que, si se habla de gestaciones múltiples con cérvix de menos de 25 mm, el porcentaje es de un 30% aproximadamente.15,16

Respecto al momento de retirada del cerclaje, serán las 37 semanas, siempre que no se realice una cesárea programada, ya que se retirará entonces (si se desea su retirada, ya que el cerclaje se puede dejar en el lugar en el que está). Si las mujeres presentan un trabajo de parto ya establecido antes de la semana 37, el cerclaje se retira y así se evitan lesiones cervicales.10,11

 

CONCLUSIONES

Ante casos de insuficiencia cervical, el cerclaje es la opción que más ha demostrado prolongar la gestación. Para la obtención de mejores resultados, es mejor realizarlo antes de evidenciar acortamiento e incompetencia cervical. La técnica que ha demostrado mayor evidencia, con más riesgos y menos beneficios, es el cerclaje transvaginal, a pesar de existir la opción de realizarlo de forma transabdominal (con más inconvenientes y riesgos). Es muy importante un adecuado control prenatal para proporcionar cuidados adecuados y lograr que la gestación llegue a término, siempre que sea posible.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  3. Ibarra Fortes MA, Ortega Martín del Campo E, Carrera Lomas E, Stuht López D, Stern Colin J. Días de gestación ganados con diferentes técnicas de cerclaje en pacientes con insuficiencia cervical. Rev Ginecol Obstet Mex. 2020; 88: 71-79. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/ginobsmex/gom-2020/gom202b.pdf
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