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Eficacia del drenaje linfático manual en úlceras venosas. Revisión bibliográfica.

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18 junio 2021

AUTORES

  1. Rita Elena Soria Ayuda. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Huesca.
  2. Andrea Blas Martínez. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.
  3. Adrián Jaime Sánchez. Graduado en Fisioterapia en la Universidad San Jorge. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Huesca.
  4. Elena Villarroya Bielsa. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.
  5. Ana Rosa Iglesias Triviño. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Granada. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Huesca.
  6. Gonzalo Laborda Lalaguna. Graduado en Fisioterapia en la Universidad San Jorge. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Huesca.

 

RESUMEN

Introducción: Las úlceras venosas aparecen debido a una pérdida de sustancia dermoepidérmica, producida por alteraciones en la circulación, venosa o arterial. Su etiología es variada, y se utiliza la clasificación CEAP para definirlas. Los tratamientos actuales pasan desde medidas higiénico-dietéticas para su prevención a tratamientos conservadores y quirúrgicos en procesos avanzados. Objetivo: Evaluar el efecto del Drenaje Linfático Manual (DLM) en pacientes con úlceras venosas. Metodología: Se realizó una revisión bibliográfica en diferentes bases de datos (Science Direct, Pubmed, Scielo, PEDro, ProQuest, entre otros) de la que se seleccionaron 4 artículos. Resultados y Discusión: Los artículos coinciden en la mejora de la ulcera venosa y en la calidad de vida, sin embargo no hay consenso en el protocolo ni en la frecuencia del tratamiento. Conclusión: El DLM es eficaz a la hora de aumentar el flujo venoso, sin embargo se necesitan más ensayos clínicos aleatorios controlados que permitan comparar la eficacia del DLM frente a otros tratamientos conservadores utilizados en la cicatrización de las úlceras venosas.

 

PALABRAS CLAVE

Úlcera venosa, drenaje linfático manual.

 

ABSTRACT

Introduction: Venous ulcers appear due to a loss of dermoepidermal substance, produced by alterations in circulation, venous or arterial. Their etiology is varied, and the CEAP classification is used to define them. Current treatments range from hygienic-dietary measures for prevention to conservative and surgical treatments in advanced processes. Objective: To evaluate the effect of Manual Lymphatic Drainage (MLD) in patients with venous ulcers. Methodology: A bibliographic review was carried out in different databases (Science Direct, Pubmed, Scielo, PEDro, ProQuest, among others) from which 4 articles were selected. Results and Discussion: The articles coincide in the improvement of venous ulcer and quality of life, but there is no consensus on the protocol or frequency of treatment. Conclusion: DLM is effective in increasing venous flow, however more randomized controlled clinical trials are needed to compare the efficacy of DLM versus other conservative treatments used in venous ulcer healing.

 

KEY WORDS

Venous ulcer, manual lymphatic drainage.

 

INTRODUCCIÓN

Se define a las úlceras venosas como pérdida de sustancia dermoepidérmica de la piel dañada por una dermatitis secundaria a hipertensión venosa de los miembros inferiores, convirtiéndose en la principal complicación de la insuficiencia venosa crónica (IVC)1.

Las úlceras venosas tienen una prevalencia del 0,5% al 0,8% y una incidencia entre 2 y 5 nuevos casos por mil personas y año2. Aparecen con mayor frecuencia en las mujeres, siendo la relación hombre/mujer de 1/3 1. Esto supone un problema para la salud pública debido a su carácter crónico, su falta de cicatrización espontánea, la frecuente aparición de recidivas; y por otro lado en cómo afectan al paciente en su calidad de vida, llegando a provocar bajas prolongadas. Además, todo ello conlleva una carga laboral y gasto sanitario que podría evitarse mediante la prevención y el tratamiento basado en la evidencia científica disponible y el trabajo multidisciplinar3.

 

Fisiopatología:

La aparición de úlceras venosas puede ser debido a diversos motivos4:

    • Insuficiencia venosa primaria. Debido a un mal funcionamiento del sistema valvular, lo que dificulta el retorno venoso.
    • Post-trombótica. Debido a una trombosis venosa profunda previa.
    • Estasis venoso. Existe un déficit o mal funcionamiento en el bombeo de la región maleolar como consecuencia del sedentario, edemas crónicos, o déficit de movimiento en la articulación tibioperoneoastragalina.

 

Clasificación:

La clasificación CEAP4 permite clasificar los trastornos venosos crónicos. La CEAP clasifica la enfermedad venosa en 4 categorías: clínica (C), etiología (E), anatomía (A) y fisiopatología (P).

  • C0  No hay signos visibles o palpables de lesión venosa.
  • C1  Presencia de telangiectasias o venas reticulares: diámetro <3 mm.
  • C2  Presencia de varices con diámetro ≥3 mm.
  • C3  Edema.
  • C4 Cambios cutáneos relacionados con la patología venosa sin úlceras.
    C4a Pigmentación o eczema.
    C4b Lipodermatoesclerosis o atrofia blanca: mayor predisposición para el desarrollo de úlceras venosas.
  • C5  Úlcera cicatrizada.
  • C6  Úlcera activa.

Se recomienda seguir los grados del apartado C para el diagnóstico clínico de las insuficiencias venosas crónicas.

 

Tratamiento:

Hasta ahora, el protocolo de tratamiento conservador establecido por las guías de práctica clínica4 para la cicatrización de las úlceras venosas, se basa en el vendaje compresivo combinado con la pentoxifilina. Respecto a las medidas que hay que tomar para la preparación del lecho de la herida, las recomendaciones de la European Wound Management Association5 son el control del tejido no viable, control de la infección/inflamación, control del exudado y estimulación de los bordes epiteliales. Además de medidas higiénicas, y evaluar el control de las recidivas y prevenir futuras úlceras.

Los trastornos tróficos relacionados con alteraciones en la circulación de retorno, tanto venosa como linfática, están bajo el control de la circulación linfática6. El Drenaje Linfático manual (DLM) ha demostrado ser eficaz en la reducción de edemas y procesos inflamatorios, además que las maniobras provocan el fenómeno de la mecanotransducción y transforman la matriz extracelular acelerando el proceso de cicatrización. Por lo que sugiere ser una buena herramienta para acelerar el cierre de las úlceras venosas y favorecer la circulación superficial.

 

OBJETIVO

Realizar una revisión bibliográfica sobre la efectividad de la aplicación de DLM como complemento al tratamiento en las úlceras venosas.

 

METODOLOGÍA

Para la realización de esta revisión bibliográfica se trabajo se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica mediante búsqueda electrónica en diferentes bases de datos: Science Direct, Pubmed, Scielo, PEDro, ProQuest, Cochrane y Google Scholar. En ella se introdujeron los siguientes descriptores MeSH: “manual lymphatic drainage”, “venous ulcer”, y “lymphedema” con combinaciones de los operadores booleanos AND y NOT.

Los criterios de inclusión para la elección de los artículos fueron la fecha de publicación entre 2011 y 2021, la disponibilidad del texto completo y gratuito y que estuvieran escritos en inglés o en castellano. Se excluyeron aquellos artículos que el plan de intervención incluyera tratamientos quirúrgicos.

 

RESULTADOS-DISCUSIÓN

Siguiendo la metodología, se obtuvieron inicialmente 137 artículos, de los cuales tras un análisis de lectura del título y del resumen se excluyeron 133 debido a que los temas no tenían relación con la revisión, estaban repetidos, o los diseños de los estudios no coincidían con los criterios de inclusión. Por lo que finalmente se seleccionaron 4 artículos. Los resultados de la búsqueda aparecen resumidos en la Tabla 1.

Tras analizar la bibliografía, cuyos resultados se muestran en la Tabla 2, en todos los estudios, los resultados mostraron una mejora en cuanto a la percepción de mejora de la calidad de vida (CIVIQ), en la circometría, y/o en la valoración subjetiva de la reducción del tamaño de la úlcera7,8,9,10.

Respecto al protocolo y a la frecuencia de aplicación de DLM no existe un consenso, varía entre 3 y 5 días/semana, o no aparece reflejado en la metodología del estudio.

Thomas F. Et al8. concluyeron que los pacientes con flebolinfedema que cursaban con úlceras venosas tenían menos probabilidades de recibir atención conservadora (DLM) y más probabilidades de que se les prescribiera solo terapia de compresión neumática. Estas diferencias sugieren que la terapia linfática puede estar infravalorada para el tratamiento y prevención de las úlceras. Sin embargo, Crisóstomo, R.S. et al.7 demostraron que el DLM aumenta el flujo sanguíneo en las venas profundas y superficiales, mejorando el retorno venoso.

Aunque el artículo de Molski, P. et al.11 Fuera desechado debido a que en su metodología se realizaba DLM pre-operatorio, cabe destacar que obtuvieron resultados favorables respecto a la volumetría del pie, en el CIVIQ, y mejores resultados en la cirugía y en el post-operatorio.

 

CONCLUSIONES

El DLM aumenta el flujo sanguíneo en las venas superficiales y profundas7, por lo que parece ser una buena herramienta para mejorar el flujo sanguíneo en las zonas ulceradas.

Tras la revisión de la bibliografía actual, se muestra una tendencia positiva a los resultados en el tratamiento de úlceras venosas con DLM combinado con la pentoxifilina y la compresión4. Sin embargo, la calidad de esta evidencia es baja debido al bajo número de artículos recopilado, y por otro lado, a que el análisis estuvo dominado por los resultados de los estudios observacionales. Por ello, es necesaria la realización de ensayos aleatorios controlados, con grupos de estudio más definidos en los que se pueda comparar la efectividad del mismo frente a otros tratamientos convencionales.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Gómez Ayala A.E. Úlceras vasculares. Factores de riesgo, clínica y prevención. Farmacia Profesional. Vol. 22, Núm. 6, Junio 2008.
  2. Samaniego-Ruiz M.J, PALOMAR LLATAS F. Prevalencia e incidencia de heridas crónicas en Atención Primaria. Junio 2020 Volumen 10 nº 2 Heridas y Cicatrización. Consultado 8/04/2020 https://www.heridasycicatrizacion.es/images/site/2020/02_JUNIO_2020/Articulo_Original_1_SEHER_10.2.pdf
  3. Verdú J, Marinel·lo J, Armans E, Carreño P, March J, Soldevilla J. Conferencia nacional de consenso sobre úlceras de la extremidad inferior: documento de consen 1st ed.: EdikaMed; 2009
  4. Díaz Herrera M.A, Baltà Domínguez L, Blasco García MC, Fernández Garzón M, Fuentes Camps EM, Gayarre Aguado R, et al. Maneig i tractament d’úlceres d’extremitats inferiors. [En línea] Barcelona: Institut Català de la Salut, 2018.
  5. European Wound Management Association. Position Document: Wound bed preparation in practice. 1a ed. London: MEP; 2004.
  6. Leduc A, Leduc O. LE DRAINAGE LYMPHATIQUE Théorie et pratique. Edition Masson, 2003
  7. Crisóstomo RS, Candeias MS, Armada-da-Silva PA. Venous flow during manual lymphatic drainage applied to different regions of the lower extremity in people with and without chronic venous insufficiency: a cross-sectional study. Physiotherapy. 2017 Mar;103(1):81-89.
  8. O’Donnell TF Jr, Izhakoff J, Gaebler JA, Niecko T, Iafrati MD. Correlation of disease comorbidity with prescribed treatment among insured U.S. lymphedema patients. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2021 Mar;9(2):461-470.
  9. Lora, BSE. Incidencia del Drenaje Linfático Manual en úlceras venosas de miembros inferiores. Tesis de Doctorado en Ciencias de la Salud. Universidad de Córdoba. 2013.
  10. Samuel V, Premkumar P, Selvaraj D, Kota AA, John JM, Stephen E. Manual lymphatic drainage in chronic venous disease: A forgotten weapon in our armory. Indian J Vasc Endovasc Surg 2018;5:266-9.
  11. Molski P, Kruczyński J, Molski A, Molski S. Manual lymphatic drainage improves the quality of life in patients with chronic venous disease: a randomized controlled trial. Arch Med Sci. 2013;9(3):452-458.

 

ANEXOS

TABLA 1. Resumen de la búsqueda bibliográfica.

Base de datos Palabras clave Artículos revisados Artículos seleccionados
Science Direct “manual lymphatic drainage” AND “venous ulcer” NOT “lymphedema” 3 1
Biblioteca Cochrane 7 0
Pubmed 5 1
PEDro 0 0
ProQuest 5 0
Scielo 0 0
Google Scholar 117 2

 

TABLA 2. Resumen de los artículos seleccionados.

AUTORES OBJETIVO TIPO DE ESTUDIO Nº DE MUESTRA METODOLOGÍA
O’Donnell TF Jr. 2020. Evaluar la eficacia de la Terapia Compleja en pacientes con flebolinfedema y úlcera venosa y pacientes con linfedema postmastectomía. Revisión sistemática. (2012-2016) n= 26.902

De los cuales n= 13.932 padecían úlceras venosas (23’5%).

Cuatro grupos intervención:

-Control

-Tratamiento conservador.

-Tratamiento con compresión neumática simple.

-Tratamiento con compresión neumática avanzada.

Mediciones:

-QoL (CIVIQ)

Crisóstomo, R.S. 2017 Evaluar el efecto del DLM sobre el flujo venoso cuando se aplica en las caras medial y lateral del muslo y la pierna en pacientes con insuficiencia venosa crónica (IVC) y sujetos sanos. Estudio transversal n= 57. Solo grupo intervención.

Mediciones:

-Área de la sección transversal.

-Velocidades del flujo sanguíneo en la vena femoral, vena safena mayor, menor y poplítea al inicio del estudio y durante la DLM, medidas por ecografía dúplex.

Intervención:

-DLM.

No refiere nada al respecto de la compresión o la limpieza de la úlcera.

Samuel, V. 2018. Evaluar el efecto del DLM sobre el flujo venoso y su efecto sobre la cicatrización de heridas en pacientes con IVC. Estudio transversal prospectivo no aleatorio. n=38 Solo grupo intervención.

Mediciones:

-QoL (CIVIQ)

-Evaluación subjetiva de mejora.

Intervención:

DLM 5 días/semana, 20’, durante 6 meses.

No refiere nada al respecto de la compresión o la limpieza de la úlcera.

Lora, B.S.E. 2013. Evaluar el efecto del DLM para reducir el volumen de los miembros inferiores afectados, y reestablecer el equilibrio de filtración- reabsorción de los líquidos y proteínas facilitando la cicatrización. estudio descriptivo, longitudinal prospectivo aleatorio. n=20 Grupo control y grupo intervención.

Mediciones:

-Circometría antepié, supramaleolar, infrapoplítea y muslo.

Intervención:

-Limpieza de úlcera, vendaje multicapa y ejercicio ambos grupos.

-En el grupo intervención además recibieron DLM 3 sesiones/semana 1 mes.