Eficacia de los anticonceptivos de barrera para la prevención de neoplasias asociadas a infección por virus del papiloma humano, trabajo fin de grado.

AUTORES

1. Almudena Giménez Franco. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Universitario Miguel Servet. Máster en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería.
2. María del Mar Bruna Martín. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Subdirectora de Enfermería de Procesos Materno Infantiles en HUMS. Máster en Investigación. Enfermera Especialista en Pediatría.
3. Ana María Latorre Izquierdo. Supervisora de Área y de Recursos Humanos y Cuidados del Hospital Materno-Infantil. Especialista en Enfermería Pediátrica
4. Sandra Lafuente Tejero. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Ernest Lluch planta de cirugía.
5. María del Mar Navarro García. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Máster en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería. Máster en Urgencias, Emergencias y Catástrofes.
6. Tania Melero Zueco. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: no existen estudios que determinen si el uso de preservativo es eficaz para disminuir la incidencia de enfermedades asociadas a infección por VPH (incluyendo neoplasias). Su uso podría disminuir la incidencia de neoplasias asociadas a infección por el VPH.

OBJETIVO: el objetivo principal es determinar si el uso del preservativo es eficaz para disminuir la incidencia de neoplasias asociadas a infección por el VPH. Los objetivos secundarios serian determinar si el uso del preservativo es eficaz para disminuir la incidencia de cáncer de cuello uterino y de cáncer ano-rectal en varones.

METÓDO: Se plantea un estudio de casos y controles. Para el estudio de las variables cualitativas se determinarán las proporciones observadas y para las variables cuantitativas se estimarían medidas de tendencia central (media) y dispersión (desviación estándar). Para determinar la posible asociación entre las variables objeto de estudio se utilizará la prueba de Ji cuadrado. Para medir la magnitud de la asociación se determinará la Odds Ratio (OR) con su intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Se realizará análisis de regresión logística con el objeto de determinar la magnitud de la asociación controlando posibles factores de confusión.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES: de confirmarse la asociación entre uso de preservativo y disminución de la incidencia de neoplasias asociadas a VPH los resultados serían muy importantes para la sociedad y el sistema sanitario en términos de disminución de neoplasias y de otras enfermedades de transmisión sexual para las que se sabe que el preservativo es eficaz.

PALABRAS CLAVE

VPH, prevalencia, tratamiento, diagnóstico, neoplasias, preservativo.

INTRODUCCIÓN

El virus del papiloma humano (VPH) es la causa de varias enfermedades diferentes en hombres y mujeres^1,2. Las enfermedades anogenitales provocadas por el VPH son más comunes a nivel mundial³. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que la prevalencia de infección por VPH es de 9-13% (aproximadamente 630 millones de personas)⁴. Cada año se diagnostican aproximadamente 500.000 casos de cáncer de útero. El 17% pertenecen a países desarrollados. La baja incidencia en estos países puede deberse a la efectividad de los programas de cribado basados en la citología cérvico-vaginal (prueba de Papanicolaou)⁵.

La incidencia de cáncer de cuello uterino en España es de 7,6 casos por 100.000 mujeres/año. Se estima que se diagnostican unos 2.100 casos de cuello uterino por año⁶.

El cáncer de pene corresponde a menos del 0,5 % de todos los cánceres en hombres. Hay una elevada incidencia de éste en países latinoamericanos como Brasil, Perú y Colombia donde la incidencia es de 1,5 a 3,7 por 100.000 hombres⁷.

Los preservativos masculinos proporcionan una elevada protección contra el contagio de muchas enfermedades de trasmisión sexual⁸, incluidas gonorrea, herpes genital, infección por clamidia y sífilis. Sin embargo, los datos sobre la eficacia de los preservativos para la prevención de la transmisión del VPH son escasos y limitados. El uso de preservativo se asocia a una disminución de la probabilidad de transmisión del VPH en mujeres⁹ pero los datos en hombres son escasos¹⁰. Hay estudios transversales que sugieren que existe asociación entre el uso del preservativo y la prevalencia de infección genital por VPH^11,12.

Hasta donde se sabe no ha habido ningún estudio que pueda determinar si el uso de preservativo es eficaz para disminuir la incidencia de enfermedades asociadas a infección por VPH (incluyendo neoplasias). Tampoco existen estudios que determinen la capacidad de los preservativos para detectar la eficacia entre los grupos de riesgo de comportamiento sexual o tipos de pareja sexual.

Frente a esta situación, se ha planteado la siguiente pregunta de investigación: ¿Los anticonceptivos de barrera son eficaces para disminuir la incidencia de neoplasias asociadas a infección por el VPH?

OBJETIVOS

Objetivo general:

• Determinar si el uso del preservativo es eficaz para disminuir la incidencia de neoplasias asociadas a infección por el VPH.

Objetivos específicos:

• Determinar si el uso del preservativo es eficaz para disminuir la incidencia de cáncer de cuello uterino.
• Determinar si el uso del preservativo es eficaz para disminuir la incidencia de cáncer ano-rectal en varones.

JUSTIFICACIÓN

Si la hipótesis del estudio se confirmara, los resultados tendrían una enorme repercusión sobre la población general y el Sistema Sanitario. Sería necesario elaborar programas de educación sanitaria dirigidos a promover el uso de anticonceptivos de barrera entre la población sexualmente activa. Un programa de estas características podría contribuir a aumentar su uso y a disminuir la incidencia de las neoplasias asociadas a infección por el VPH, además de proporcionar conocimientos a todas las personas de ambos sexos que sean sexualmente activas y sobre todo haciendo hincapié en los jóvenes que inicien su sexualidad a una edad temprana. Del aumento del nivel de conocimientos sobre la efectividad de los anticonceptivos de barrera y del incremento de su utilización podría esperarse también una disminución de la incidencia de otras enfermedades de transmisión sexual.

Los profesionales de Atención Primaria (AP) serían los responsables de llevar a cabo el programa de educación sanitaria, en especial las enfermeras, mediante actividades de promoción y prevención de la salud a través de campañas dirigidas a la población con el fin de modificar los comportamientos que eviten el riesgo de padecer enfermedades. La función de las enfermeras como principales responsables de implementar un programa de estas características en los centros de atención primaria reforzaría la importancia de este colectivo en los equipos de AP.

Los resultados del estudio se presentarán en Congresos y Reuniones científicas y se publicarán en revistas científicas para que la comunidad científica sea conocedora de los mismos. El estudio también será puesto en conocimiento del Ministerio de Sanidad y de las Consejerías de Salud autonómicas con el fin de implementar programas de promoción de los métodos de barrera y conseguir una disminución de la incidencia de infección por VPH y de otras enfermedades de transmisión sexual. Los beneficiarios serán todas las personas sexualmente activas que no presentan infección por el VPH.

LIMITACIONES

Para responder a los objetivos planteados se diseñará un estudio de casos y controles. Este tipo de diseño presenta algunas limitaciones: al basarse en registros de historias clínicas, pueden faltar datos respecto a la variable «uso de preservativo» u otras muy importantes como el número de parejas sexuales. Aunque puede recabarse en parte dicha información a posteriori, ello no será posible en caso de pacientes ya fallecidos. Los estudios de casos y controles pueden además ser más susceptibles a presentar un sesgo de recuerdo respecto a la variable de exposición (uso de preservativo). Aunque pueden elaborarse estrategias para minimizar el impacto de estos factores, no puede descartarse que se produzca una disminución en la magnitud de la asociación entre las variables objeto de estudio (uso de métodos de barrera y neoplasias relacionadas con infección por VPH).

MARCO DE REFERENCIA (TEÓRICO)

FUNDAMENTOS TEÓRICOS:

Se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva para ilustrar el marco de referencia (Anexo I).

• Epidemiología de la infección por VPH:

Según la OMS, la prevalencia de infección por VPH es de 9-13% (aproximadamente 630 millones de personas)⁴. La prevalencia del VPH en hombres ha sido poco estudiada; en Alemania es de 5,8% y en España es de 3,5 %¹³. En estudiantes de Estados Unidos se calculó una prevalencia de 33%¹⁴ y, en soldados de México¹⁵ y Dimarca¹⁶, tasas de 34% y 46% respectivamente. Los hombres sin circuncisión tienen mayor riesgo de infección por VPH si se compara con los circuncidados (19,6% vs. 5,5%)¹⁷. El sexo anal se relaciona con mayor riesgo de adquirir VPH¹⁸. En España, la prevalencia de infección por VPH en mujeres es de 14%¹⁹ variando según Comunidades Autónomas (CCAA): alta en La Rioja, Baleares, Murcia, Navarra (más del 15%) y baja en Cantabria, Asturias, Castilla León y Castilla la Mancha (menos del 10%) en 2012¹⁹. En España se realizó el estudio «Cleopatra» entre junio de 2007 y mayo de 2008 en las 17 CCAA. Se constató una prevalencia global de infección por VPH de 14,3%, variando según la edad: de 28,8% para mujeres de edad comprendida entre 18 y 25 años, 13,4% entre 26-45 años y 7,9 % entre 46-65 años²⁰.

La incidencia de cáncer anal en varones en EEUU ha aumentado a 1,3 por 100.000 en 2004. Fue el cáncer anogenital asociado a VPH más diagnosticado en hombres en 2007²¹. El 85% de los cánceres anales se atribuyen al VPH, aunque se encuentran los tipos de alto riesgo con más frecuencia en mujeres que en hombres²². La incidencia es mayor entre hombres que tienen sexo con hombres y personas infectadas por VIH²³.

En 2002 había 405.000 nuevos de cáncer de cavidad oral, orofaringe, hipofaringe y laringe en todo el mundo²⁴. Aunque la mayoría se asocian al tabaco y al alcohol, se estima que del 33% al 72% de los cánceres de la orofaringe y el 10% de la laringe son atribuidos a infección por VPH²⁵.

La prevalencia en Europa de infección por VPH, 25%, es mayor en mujeres jóvenes. La prevalencia en varones está menos estudiada pero en aquellos de mediana edad (25-40 años) se sitúa entre 30 y 50%²⁶.

• Características del virus:

El VPH forma parte de más de 150 virus que afectan tanto a hombres como a mujeres. El genoma del VPH lo forman dos tipos de genes: aquellos que son codificados en las etapas tempranas de la infección, denominados genes E (del inglés Early = temprano), y aquellos que se codifican en etapas tardías del ciclo de replicación de éste, denominados L (del inglés Late = tardío). Hay más de seis genes tempranos; E1, E2, E3, E4, E5, E6 y E7 (aunque el E4 se considera un gen tardío), y dos tardíos: L1 y L2. Los tempranos codifican proteínas encargadas de la replicación y regulación viral, además de la capacidad carcinogénica. Los tardíos codifican proteínas estructurales procedentes de la cápside viral²⁷. Una región de unos 4.000 pares de bases codifica las proteínas para la replicación viral y transformación celular; otra región de unos 3.000 pares de bases codifica proteínas estructurales de las partículas virales y por ultimo otra zona con unos 1.000 pares de bases que no codifica y presenta los elementos que regulan la replicación y transcripción del ADN viral²⁸. Más de 40 de estos virus puede propagarse por contacto directo de una piel a otra durante la práctica sexual (uterino, anal y oral)²⁹. Parte de estos pueden originar verrugas genitales y sin embargo otros no manifiestan ni signos físicos ni síntomas. La forma más grave en la que se manifiesta este virus es el cáncer de cuello uterino. Otros cánceres menos frecuentes son orales, anales, de garganta, de pene y vagina³⁰. Estos virus, según su patogenia oncológica, se clasifican como de alto o bajo riesgo. En el grupo de alto riesgo (oncogénicos) destacan los tipos 16 y 18, que producen un 70% de los casos de cáncer de cuello invasivo. A estos dos les siguen los tipos 31, 33, 45, 35, 51, 52, 58 y 59. En el grupo de bajo riesgo (no oncogénicos) destacan los tipos 6 y 11 que provocan un alto porcentaje de displasias cervicales leves, papilomatosis laríngea y más de un 90% de verrugas genitales o condilomas^31,32.

El principal factor de riesgo para contraer VPH es el desconocimiento o la falta de educación sexual. Los factores de riesgo para la adquisición de VPH son:

• Edad de inicio de las relaciones sexuales: la inmadurez cervical, las deficiencias de flujo cervical protector y la ectopia cervical aumentada puede conducir a una mayor susceptibilidad³³.
• Número de parejas sexuales a lo largo de la vida: según estudios más de 15 diferentes parejas para un hombre y más de 4 para una mujer son un factor de riesgo para contraer una infección de transmisión sexual³⁴.
• Comportamiento sexual de la pareja: los grupos de alto riesgo son homosexuales, drogadictos, parejas de personas infectados por VPH, inmunosuprimidos³⁴.
• Mantener contacto sexual sin usar preservativo. Aunque este no es 100% seguro, ya que el virus puede estar presente en zonas que no están cubiertas por el preservativo³⁴.

El VPH es un virus de transmisión sexual. Tanto mujeres como hombres pueden ser portadores asintomáticos del VPH. Se transmite por contacto directo piel con piel, a través de mínimas erosiones de la piel y mucosas. El mayor riesgo de transmisión se da en relaciones sexuales tanto anales como vaginales. Otros tipos de contacto pueden producir infección por VPH, incluyendo el contacto oral-genital, mano-genital y el genital-genital sin penetración³⁵. La clínica es variable, puede ir desde cuadros asintomáticos que se resuelven de forma espontánea hasta cáncer de pene, anal, orofaringeo, cervicouterino que pueden causar la muerte³⁶.

El VPH es el causante de un 5,2% de todos los tumores humanos, siendo un 2,2 % en países desarrollados y un 7,7% en países en vías de desarrollo³⁷. Lo que representan entre el 64-91% de cáncer de vagina, el 84-94% de cáncer anal, el 35,6% de cáncer de orofaringe y el 23% en cavidad oral y laringe³⁸.

Las infecciones se clasifican en:

• Latentes, no presentan lesiones visibles y se detectan mediante exámenes como la citología.
• Subclínicas, se diagnostican mediante colposcopia.
• Clínicas que se manifiestan a través de condilomas en las mucosas.

La técnica más usada para detectar el VPH en hombres es la amplificación de ácidos nucleicos utilizando la técnica de polimerasa en cadena (RPC). Esta técnica permite identificar 3,9 copias de ADN viral³⁹. También se usan partidores de consenso que aumentan partes de la región L1 del genoma viral, posibilitando la localización y tipificación de los diferentes genotipos virales a partir de la amplificación del ADN de una muestra⁴⁰.

Para la detección de VPH en mujeres existen varias pruebas:

Papanicolaou: consiste en extraer células del cuello uterino con la ayuda de un espéculo. Esta técnica detecta cambios celulares anormales en el cuello uterino, lo que permite hacer el diagnóstico de SIL (bajo grado) o CIN (alto grado). El SIL corresponde a lesiones epiteliales del cuello uterino producidas por el VPH y el CIN corresponde a neoplasias de cuello uterino^{41- 43}.

Test de PCR (Reacción en cadena de la polimerasa): mediante esta técnica podemos detectar al VPH en fase latente e identificar el tipo de VPH que es. Permite hacer el diagnóstico de una infección viral antes de que el virus provoque una transformación displásica de las células del cuello uterino^{44- 46}.

Colposcopia: consiste en impregnar el cérvix con ácido acético al 3 o 5%. Los hallazgos obtenidos pueden ser: normales, anormales (zona de reepitelización atípica, zona de transformación atítipa, epitelio blanco y sospecha de carcinoma invasivo), o hallazgos colposcópicos no relacionados con la malignidad (cambios inflamatorios, cambios distróficos; atrofias, condilomas, papilomas o úlceras)⁴⁷.

No hay ningún fármaco específico contra el VPH que posea bajo perfil de toxicidad y eficacia comprobada⁴⁸. Se han utilizado métodos terapéuticos que destruyen las células infectadas (físicos, químicos o quirúrgicos). En la literatura hay muchas publicaciones que narran terapias contra el VPH, pero no poseen seguimiento a largo plazo^49,50.

La prevención de la infección genital por VPH es importante para disminuir la prevalencia de verrugas genitales, cáncer de útero, anal y orofaríngeo. Actualmente una de las medidas de prevención para la infección de éste es el desarrollo de vacunas, ya que se han confirmado anticuerpos contra proteínas del VPH en personas que poseen la regresión de la infección, por lo que la vacuna simulará la respuesta inmune para producir anticuerpos frente a éste⁵¹. En el mercado existen dos vacunas comercializadas: Gardasil^® y Cervarix^®. Son similares ya que están formadas por VLP (Virus Like Particles) del fragmento L1 de la cápside del VPH. La ausencia de ADN en las VLP hace que ambas sean seguras para utilizarse en las vacunas^52,53.

ANTECEDENTES DEL PROBLEMA

El uso del preservativo es un determinante estudiado habitualmente en las investigaciones epidemiológicas sobre la infección por VPH y enfermedades asociadas, en mujeres y en hombres. Sin embargo, los resultados de estos estudios han sido difíciles de interpretar ya que muchos se basan en los análisis secundarios de otros estudios que no han sido diseñados para evaluar la efectividad del preservativo⁵⁴.

Hasta donde se sabe, sólo dos estudios de cohortes han examinado el efecto del uso del preservativo sobre la incidencia de infección por VPH. En el primer estudio se seleccionó un grupo pequeño de soldados daneses y de forma prospectiva se evaluó la incidencia de la infección por VPH solo en un periodo de tiempo (dos años)⁵⁵. El segundo estudio fue elaborado para examinar el efecto del uso del preservativo en la adquisición del VPH en mujeres universitarias en los EEUU². Se utilizaron registros diarios para recoger información sobre el uso del preservativo y la actividad sexual, lo que permitió más periodos de medición del uso del preservativo durante el tiempo de la investigación. Ambos estudios mostraron una incidencia menor de infección por VPH en las personas que usaron preservativo; en el último estudio se encontró una disminución de la incidencia del 70% en la infección por el VPH en las parejas femeninas de hombres que usaban preservativo en cada acto sexual ⁵⁶.  Sin embargo, existe evidencia biológica y epidemiológica que sugiere que los preservativos pueden proporcionar una protección parcial contra el VPH.

En 2001 el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EEUU elaboró un informe encaminado a evaluar la eficacia de los preservativos de látex para prevenir las enfermedades de transmisión sexual. Se constató que el uso de preservativo es eficaz para la transmisión del VIH y de la gonorrea de mujer a hombre; sin embargo, no hay evidencia protectora demostrada para la transmisión de sífilis, gonorrea, herpes genital o VPH⁵⁷. Se ha sugerido que el preservativo puede no ser 100% efectivo para prevenir la infección por VPH, ya que no es imprescindible la penetración para el contagio: solo con el contacto de genitales se podría producir la infección⁵⁸. Sin embargo, hay estudios que afirman que es importante el uso del preservativo para prevenir la infección, mientras otros afirman lo contrario⁵⁹. Hay algunos autores que afirman que al disminuir la zona de exposición se disminuirá la carga viral y, al ser menor, es probable que el sistema inmune lo neutralice. A pesar de que no hay estudios al respecto, se ha sugerido que el preservativo femenino, al cubrir una mayor porción de la zona genital, podría ser más efectivo que el masculino⁶⁰.

El estudio más reciente es el HIM study⁶¹, un estudio de cohorte de la historia del VPH anogenital en hombres. Se examinó el efecto del uso del preservativo y la incidencia de infección por VPH en el pene. Los resultados hallados sugieren una reducción en la infección por VPH en hombres que usaban preservativo.

HIPÓTESIS

La generación de la hipótesis para este estudio de investigación se realiza mediante la técnica PICO:

• P:(Población): Personas sexualmente activas.
• I:(Intervención): Uso de preservativo.
• C:(Comparación): No uso de preservativo.
• O:(Resultado): Incidencia de neoplasias asociadas a infección por VPH.

Hipótesis del estudio:

Las personas sexualmente activas que han usado el preservativo en las relaciones sexuales presentan una incidencia menor de neoplasias asociadas a infección por VPH.

IDENTIFICACIÓN DE LAS VARIABLES

1. Edad: variable cuantitativa discreta: en años cumplidos.
2. Sexo: variable cualitativa categórica dicotómica, distinguiendo entre sexo femenino y masculino.
3. Estado civil: variable cualitativa categórica: casado o en pareja, soltero, separado/divorciado, viudo.
4. Presencia de VPH en mujeres y hombres: variable cualitativa categórica dicotómica. Se establecerá un Sí o No, dependiendo de la presencia del VPH. Se medirá en función del resultado de la prueba Papanicolaou, en hombres por Papanicolaou anal.
5. Neoplasia asociada a infección por VPH: variable cualitativa dicotómica Sí/No.
6. Utilización de preservativo: variable cualitativa dicotómica Sí/No.
7. Número de parejas sexuales: variable cuantitativa discreta, señalando el número de parejas sexuales que ha tenido el participante.
8. Edad de la primera relación sexual: variable cuantitativa discreta, señalando la edad de inicio de la vida sexual del participante.
9. Lugar de procedencia: variable cualitativa categórica, según país de nacimiento.
10. Hábito tabáquico: variable cualitativa categórica dicotómica. Se establecerá un Sí o No, dependiendo si fuma (al menos un cigarro/ día) o no fuma (cero cigarros/ día).
11. Nivel de estudios: variable cualitativa ordinal: primarios (hasta sexto de primaria), secundarios (ESO, Bachiller) y superiores (Universidad).
12. Cáncer por VPH: variable cualitativa categórica dicotómica, diferenciando entre Sí (posee cáncer por VPH) y No causado por VPH. Se diagnostica mediante la prueba de Papanicolaou en el caso de cáncer de cuello de útero, el cáncer anorectal en hombres se realizará mediante la prueba de Papanicolaou anal o anoscopia o biopsia.
13. Uso de preservativo, variable cualitativa categórica dicotómica, realizando una separación en tres categorías de respuesta: siempre/uso sistemático, en ocasiones y nunca.
14. Orientación sexual: variable cualitativa categórica nominal: heterosexual, homosexual, bisexual.

MÉTODO

DISEÑO DE TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN Y TRABAJO DE CAMPO:

Se realizará un estudio observacional analítico de casos y controles de casos incidentes. La fecha de inicio del estudio será el 1 de enero de 2017 y el periodo estimado de realización es de dos años. Se contactará con los jefes de los servicios de oncología y traumatología del hospital Clínico Universitario «Lozano Blesa» y del Hospital Universitario «Miguel Servet» de Zaragoza para obtener su autorización para la revisión de historias clínicas de los pacientes diagnosticados de cualquiera de las neoplasias asociadas a infección por el VPH. El proyecto de estudio se presentará al Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón⁶² para obtener su consentimiento. Teniendo en cuenta el Real Decreto 994/1999 del 11 de Junio, la Ley Orgánica 15/1999 del 13 de Diciembre, de protección de datos de carácter personal, y la declaración de Helsinki⁶², se asegura que los derechos y libertades de los sujetos en estudio sean respetados, al igual que la confidencialidad de sus datos⁶³. Una vez identificados los casos y los controles se procederán a obtener el consentimiento informado de los pacientes identificados o, en caso de fallecimiento, de sus familiares, explicando con detalle los objetivos del proyecto de investigación.

El equipo investigador estará compuesto por tres enfermeras que realizarán el trabajo de campo y por un estadístico que se encargará del volcado de los datos recogidos a un programa de análisis estadístico de los mismos. Se asignarán dos enfermeras investigadoras al Hospital Universitario «Miguel Servet» y una al Hospital Clínico Universitario «Lozano Blesa».

En cada hospital se recogerán los casos y los controles. Cada vez que se diagnostique un nuevo caso de neoplasia asociada a VPH en los dos hospitales participantes, una enfermera de la planta de dicho servicio contactará con la enfermera investigadora responsable para que ésta contacte con el/la paciente e identifique un control. A cada caso se le asignará un control del mismo sexo y de una edad similar a la del caso (± 2 años) entre los pacientes ingresados en los servicios de traumatología de los hospitales participantes en el estudio durante la semana en que el caso fue diagnosticado (categorías diagnósticas según la clasificación internacional de enfermedades ICD 10: M00 a M99)⁶⁴. A los sujetos susceptibles de participar como controles se les realizarán las pruebas médicas pertinentes para descartar que padezcan infección por VPH. Los controles se identificarán según la codificación de su enfermedad en el sistema de clasificación de enfermedades ICD 10⁶⁴. Las neoplasias asociadas a VPH están codificadas con los códigos C53 (cáncer de cuello de útero), C60 (tumores del pene), C21 (tumor maligno del ano y del conducto anal) y C09 a C14 (tumores en boca y diversas localizaciones de la faringe).

POBLACIÓN Y MUESTRA:

Población: compuesta por todas las personas diagnosticadas de neoplasia asociada a infección previa por VPH de la Comunidad Autónoma de Aragón durante el periodo de estudio.

Cálculo del tamaño de la muestra: según la Sociedad Española de Contracepción la prevalencia de uso de preservativo en la población general es de 31%⁶⁴. Suponiendo que en personas diagnosticadas de neoplasia asociada a infección por VPH el uso de preservativo sea un 15% inferior al promedio general, asumiendo un error alfa = 0,05 y una potencia estadística de 80%, sería necesario reclutar 124 casos y 124 controles. Asumiendo un porcentaje de pérdidas de un 10% el tamaño final de la muestra estaría compuesto por 137 casos y 137 controles. Los participantes serán incluidos en el estudio de forma consecutiva según los siguientes criterios de selección:

Criterios de inclusión:

• Personas sexualmente activas.
• Casos: Pacientes que presenten neoplasia asociada a VPH.
• Controles: Pacientes sin neoplasia asociada a VPH y que sean VPH negativos.
• Pacientes que firmen el consentimiento informado.

Criterios de exclusión:

• Pacientes que no deseen participar en este estudio.
• Pacientes que no firmen el Consentimiento Informado.

La evaluación de la presencia de neoplasia por VPH se efectuó por medio de laboratorio y de los exámenes clínicos pertinentes (Prueba de Papanicolaou, anoscopia y PCR).

TÉCNICAS:

Para la recogida de datos, tras firmar el consentimiento informado (Anexo II) se va a utilizar un cuestionario que fue elaborado por la investigadora basándose en las variables en estudio (Anexo III). Se empleó la técnica de registro o cotejo de información, a través de la historia clínica, mediante la cual se obtuvo la información requerida sobre las variables en estudio.

Instrumento: Ficha de Registro de Conducta sexual/reproductiva (Anexo III).

Las enfermeras investigadoras se entrevistaron personalmente con los casos y los controles que hayan aceptado participar en el estudio. A todos ellos se les realizará una entrevista personal para cumplimentar la hoja de recogida de datos. Estos datos serán posteriormente volcados en un archivo Excel diseñado para tal fin para realizar posteriormente el tratamiento estadístico pertinente de los mismos. Todos los datos obtenidos a través de la realización de dichos instrumentos, serán tratados en una base de datos informática, propiedad de la investigadora principal, con fines estadísticos y propios del estudio de investigación a llevar a cabo.

Análisis estadístico: los datos se analizarán mediante el programa SPSS. Se obtendrán los siguientes estadísticos descriptivos: medidas de tendencia central (media aritmética) y de dispersión (desviación estándar) para las variables cuantitativas; en las variables cualitativas se determinarán las proporciones observadas. Análisis bivariante: para determinar la asociación entre las variables objeto de estudio se utilizará la prueba de Ji cuadrado. Para medir la magnitud de la asociación se determinará la Odds Ratio (OR) con su intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Se realizará así mismo un análisis de regresión logística con el objeto de determinar la asociación entre las variables objeto de estudio, controlando aquellas variables que pueden comportarse como potenciales factores de confusión. Se estimará la OR ajustada (ORa) y su IC 95%.

ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

RECURSOS HUMANOS:

El equipo investigador estará compuesto por tres enfermeras que realizarán el trabajo de campo (solicitud de permisos, consentimiento informado, entrevista con casos y controles…) y un estadístico que se encargará del volcado de los datos recogidos a un programa de análisis estadístico de los mismos. Se asignan tres enfermeras investigadoras al Hospital Universitario «Miguel Servet» y una al Hospital Clínico Universitario «Lozano Blesa».

Enfermeras del hospital: reclutar y elaborar un informe de casos incidentes desde el 2017 hasta dos años siguientes. Obtención del consentimiento informado.

Autora del estudio: elaboración del proyecto de investigación, realización del muestreo en función de los criterios de inclusión y exclusión, obtención de los datos hospitalarios de los pacientes y confección del informe final.

Estadístico: análisis estadístico de los datos e interpretación de los resultados.

• Instalaciones:

Universidad San Jorge para la realización del proyecto, muestreo, análisis estadístico y elaboración del informe final. Hospitales Miguel Servet y Lozano Blesa para reclutar los casos y obtención del consentimiento informado. Centro de trabajo del estadístico que analizaría los resultados.

PRESUPUESTO:

Se adjunta un presupuesto total distribuido por partidas, en el que se incluye la duración del proyecto ( ver tabla 1)

Estadístico: 50 euros/ hora, por 4 horas/ día de trabajo, durante una semana (5 días lectivos) = 1.000 euros.

CRONOGRAMA:

Las tareas que se van a llevar a cabo durante la realización del proyecto se detallan a continuación, asignándose a un periodo concreto de tiempo analizando en el siguiente cronograma:

Relación actividades – Periodo de tiempo  (ver tabla 2)

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