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Eficacia de la punción seca, a propósito de un caso de epicondilitis.

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18 junio 2021

AUTORES

  1. Rita Elena Soria Ayuda. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Huesca.
  2. Andrea Blas Martínez. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.
  3. Adrián Jaime Sánchez. Graduado en Fisioterapia en la Universidad San Jorge. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Huesca.
  4. Elena Villarroya Bielsa. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.
  5. Ana Rosa Iglesias Triviño. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Granada. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Huesca.
  6. Alfonso Javier Callejero Guillén. Diplomado en Fisioterapia por la Universitat de les Illes Balears. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Huesca.

RESUMEN

El síndrome de dolor miofascial puede ser abordado por diferentes técnicas conservadoras o invasivas. Según la bibliografía, la técnica de punción seca aplicada sobre los puntos gatillo miofasciales descritos por Travell y Simons muestra beneficios instantáneos a nivel nociceptivo. OBJETIVO: realizar un diagnóstico diferencial y un plan de tratamiento en un paciente con epicondilitis. MATERIAL Y MÉTODO: mediante la palpación de los distintos puntos musculares y pruebas de dinamometría y algometría se exploraron 7 músculos de la región, y se aplicó un tratamiento con punción seca, estiramientos y potenciación de la musculatura afectada. RESULTADOS: se confirma el diagnóstico de síndrome de dolor miofascial en el extensor largo del carpo. El paciente recibe 2 sesiones en las que se alcanza la recuperación completa. CONCLUSIÓN: la técnica de punción seca parece ser efectiva en la disminución del dolor y en el aumento de la fuerza de presión en la musculatura epicondílea.

 

PALABRAS CLAVE

Punto gatillo miofascial, síndrome de dolor miofascial, punción seca, epicondilitis.

 

ABSTRACT

Myofascial pain syndrome can be addressed by different conservative or invasive techniques. According to the literature, the dry needling technique applied on myofascial trigger points described by Travell and Simons shows instantaneous benefits at the nociceptive level. OBJECTIVE: to perform a differential diagnosis and a treatment plan in a patient with epicondylitis. MATERIAL AND METHOD: by means of palpation of the different muscle points and dynamometry and algometry tests, 7 muscles of the region were explored, and a treatment with dry needling, stretching and potentiation of the affected musculature was applied. RESULTS: the diagnosis of myofascial pain syndrome in the extensor carpi longus is confirmed. The patient received 2 sessions in which complete recovery was achieved. CONCLUSION: the dry needling technique seems to be effective in reducing pain and increasing the pressure force in the epicondylar musculature.

 

KEY WORDS

Myofascial trigger point, myofascial pain syndrome, dry needling, epicondylitis.

 

INTRODUCCIÓN

Popularmente referida como “codo de tenista”, la epicondilitis es una patología clínica relativamente común. Se caracteriza por un dolor de la cara externa del codo, pudiendo irradiarse por la cara dorsal del antebrazo, acompañado de pérdida de fuerza de prensión manual.

La mayor incidencia se presenta en deportistas, o trabajadores que realizan esfuerzos repetidos, y en 1-3% afecta a la población en general 1,2 , con mayor frecuencia entre 30-50 años y con preferencia en el miembro superior dominante, siendo rara vez bilateral 1.

La lesión se suele producir por una sobrecarga de la musculatura extensora del antebrazo debido a los movimientos de la muñeca y mano al realizar un gesto laboral o deportivo de manera repetida. Esto provoca una inflamación o degeneración de los tendones exteriores y supinadores de muñeca y mano 3.

También se puede encontrar signos de enteritis a nivel de la inserción del epicóndilo debido a microtraumatismos; o generarse una neuritis microtraumática de la rama intraósea posterior del nervio radial por movimientos repetidos de extensión de muñeca en extensión de codo, o de pronosupinación 3,4.

Osgood y Huges3 señalaron la inflamación de la bolsa serosa extraarticular como el mecanismo causal de las molestias.

Snack y Moore3 implican el rodete capsular que por mecanismos de compresión se inflama y provoca dolor.

Bosworth3 le dio importancia a la compresión causada por el ligamento anular. El ligamento anular, la cápsula articular y el ligamento lateral externo están en íntima relación con la inserción de los epicóndilos, por lo cual en los movimientos de rotación de cabeza radial, se provocan traumatismos repetitivos en el ligamento anular que por la inflamación pueden desencadenar retracción del mismo.

Según Hohmann5, la causa primaria sería un desequilibrio entre la potencia de los músculos flexores y exteriores de la mano a favor de los primeros. De las muchas causas involucradas parece tener mayor trascendencia la tensión del segundo radial externo. En su origen está insertado en el ligamento lateral externo, cápsula y ligamento anular. Asimismo, la parte externa del codo es el lugar de dolor referido especialmente en la artrosis cervical y en la artritis reumatoide, por lo que es importante realizar un exhaustivo diagnóstico diferencial.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Se trata de un estudio intrasujeto en el que n=1, modelo A/B.

El paciente es un varón de 33 años, que trabaja manejando maquinaria pesada y practica escalada regularmente. Acude a fisioterapia del centro por derivación del médico rehabilitador, con un diagnóstico de epicondilitis aguda en el miembro superior derecho, de dos meses de evolución que no remite en reposo, los AINES (ibuprofeno 600mg), y la codera ortopédica. El paciente no está de baja y sigue realizando el mismo esfuerzo físico en su trabajo.

ANAMNESIS:

  • No existen antecedentes traumáticos en el codo.
  • Radiológicamente no se observan signos de entesitis.
  • Test Adson, Eden y Wright negativos.
  • No refiere parestesias ni cambios de coloración o temperatura de la piel.
  • La valoración del dolor mediante la escala visual analógica (EVA), obtuvo un 6/10 en reposo y un 8/10 al movimiento, en el momento de la primera consulta.
  • En la valoración topográfica del dolor, el paciente lo localizó a punta de dedo en la inserción de la musculatura epicondílea del codo derecho, y relatando un dolor referido por el dorso del antebrazo hacia la base del pulgar. Dicho dolor también se reproducía e incrementaba con el gesto deportivo.

VALORACIÓN MUSCULAR:

Se valoraron los movimientos globales en isométrico de flexoextensión de muñeca, con resistencia manual, en posición de reposo del codo y la muñeca.

El paciente refirió dolor 8/10 en la EVA, a la extensión contraresistida de la muñeca con protección del antebrazo, y un 7/10 a la supinación contrarresistida del antebrazo.

También se utilizó el dinamómetro de mano TK-5401 para medir la fuerza máxima de prensión (Tabla I).

Tal y como describen Travell y Simons6 en su tratado sobre la disfunción miofascial, los músculos que pueden referir dolor en la zona epicondílea son:

– Supinador.

– Braquiorradial.

  • Extensores radiales largo y corto del carpo.
  • Tríceps braquial.
  • Supraespinoso.
  • Extensor cubital del carpo.
  • Ancóneo.

De este modo, se realizó un diagnóstico diferencial mediante los test de localización muscular a la palpación, siendo el extensor radial largo del carpo el músculo que reproducía el dolor del paciente.

Así mismo se realizó una medición de la mecanosensibilidad cuantificada mediante algometría (Force Dial FDK20) sobre puntos gatillo miofasciales. Los resultados obtenidos estaban determinados por el umbral de dolor a la presión (tabla II).

Al valorar el deslizamiento muscular y compartimenta se observó una disminución del movimiento accesorio entre el braquirradial y los exteriores radiales del carpo.

Atendiendo al diagnóstico diferencial, el paciente sufre un episodio de epicondilitis, muy influenciado por el componente miofascial, donde el punto gatillo del extensor largo del carpo es el principal responsable.

El paciente recibió un total de 2 sesiones de 30 minutos durante 2 semanas. El tratamiento consistió en punción seca en el punto gatillo del extensor largo del carpo, estiramientos y ejercicios de fortalecimiento en excéntrico de la musculatura epicondílea y educación en el autotratamiento 7, con el objetivo de abordar las limitaciones funcionales encontradas en la valoración, disminuir la intensidad de la epicondilalgia, y aumentar la tolerancia altibajo y. a la actividad física.

 

DESARROLLO Y RESULTADOS

Durante la primera sesión, el tratamiento se centró en la analgesia de la musculatura epicondílea, practicando la técnica de punción seca sobre el extenso largo del carpo.

Para ello se colocó al paciente en decúbito supino, con ligera flexión de codo y antebrazo en pronación bien apoyado sobre la camilla. El fisioterapeuta se colocó en el lado homolateral a tratar.

A continuación, mediante palpación se hizo la localización del PGM, el cual se centra en el tercio medio del vientre muscular.

Para la técnica se utilizó una aguja de 0`26x25mms, la cual se colocó perpendicular a las fibras musculares buscando la referencia ósea del cúbito. Con la mano libre se realizó una toma plana sobre el vientre muscular. Se utilizó la maniobra de entrada y salida de Hong hasta que cesó la respuesta de espasmo local.

La terapia se complementó con estiramiento pasivo suave de la musculatura epicondílea con aplicación de clorótico, y autotratamiento basado en el autoestiramiento de los supinadores, de los extensores y flexores de muñeca. El autotratamiento se le indicó realizarlo unas 5-6 veces al día.

Al finalizar la sesión, el paciente estaba un poco álgico tras la técnica, de modo que no se le pudo revaluar la mecanosensibilidad, pero sí la dinamometría, siendo la fuerza prensión mayor que al inicio de la sesión; y la EVA en reposo un 4/10.

En la segunda sesión el paciente refería un 0/10 en la EVA de reposo y un 2/10 en el movimiento activo. En esta segunda sesión, se trataron las adherencias entre los tabiques musculares de braquiorradial, supinador y extensores del carpo con técnicas de fibrólisis diacutánea, inhibición por presión de los puntos gatillo de cada uno de los músculos mencionados, y estiramientos pasivos con el cloretilo.

Al final de la sesión la EVA era de 0/10 tanto en reposo como en actividad y se habían restablecido los valores normales en la mecanosensibilidad y la dinamometría. También remarcar la satisfacción del paciente al no necesitar la ingesta de medicación para aliviar el dolor y el poder retomar la actividad física.

 

DISCUSIÓN

En una revisión de casos clínicos de epicondilalgia, Salvat7, señala la desaparición de los síntomas en 2-3 sesiones

De tratamiento con punción seca. Sin embargo, no hay ensayos clínicos que avalen la eficacia de la punción seca en epicondilitis. Pese a ello, la experiencia clínica, y los resultados obtenidos en el tratamiento con punción seca en otras patologías, permite pensar que dicha técnica puede ser útil en aquellas epicondilalgias con un importante componente miofascial 8,9.

Respecto a una comparativa con otras técnicas intensivas, la punción seca parece ser tan eficaz como la infiltración de diferentes sustancias en el tratamiento de los puntos gatillo, siempre y cuando la técnica de punción provoque una respuesta de espasmo local10,11.

Por otro lado debemos tener en cuenta, la importancia de las acciones correctivas y la concienciación del paciente ya que existen factores perpetuantes, pudiendo aparecer de nuevo el síndrome de dolor miofascial7,12.

 

CONCLUSIONES

El plan de tratamiento fisioterápico propuesto ha permitido la mejora clínica del paciente estudiado hasta un nivel compatible con la normalidad.

El protocolo utilizado para la normalización del síndrome miofascial parece haber favorecido la desaparición de los puntos gatillo activos, el dolor irradiado y la afectación de la longitud muscular en la musculatura epicondílea.

Los estiramientos y el autotratamiento parecen haber contribuido a la mejora del dolor del antebrazo y la fuerza prensil de la mano.

A pesar de los resultados, sería interesante realizar ensayos clínicos aleatorizados, longitudinales en el tiempo, para evidenciar la efectividad del protocolo, y dotarlo de mayor evidencia científica.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  4. Olivié VR. Patología en medicina del deporte. Barcelona: Laboratorios Menarini SA, 2000:72-5.
  5. Smidt N, Van der Windt DA, Assendelft WJ, Deville WL, Korthals-de Bos IB, Bouter LM. Corticosteroid injections, physiotherapy or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis: a randomized controlled trial. Lancet 2002; 359:657-62.
  6. Travell G, Simons G. Dolor y disfunción miofascial. El manual de los puntos gatillo. Vol I. 389:370. Madrid. Panamericana 2010.
  7. Salvaat, I. Myosfacial pain syndrome. Cases and reports. Fisioterapia 2005;27(2):96-102.
  8. Milyorill O, De Felipe Ja, Fernández JM, Torres M. Study of attachment and taut band tendemeS5 of epicondyle muscles in epicondylitis. Journal of Musculoskeletal Pain 2001;9 (Supl. 5):90.
  9. Fernandez-Carnero. Prevalente and referred pain from Miofascial trigger points in the forearm muscles in patients with lateral epicondylalgia. Clinical Pain 2007; 23(4): 353-60.
  10. Hong CL. Udocaine injection versus dry needling to Miofascial trigger point. The importance of the local twitch response. Physical Medicine Rehabilitation 1994;73(4):256-63.
  11. Garvery T, Marks MR, Wiesel SW. A prospective, randomized, double blind evaluation trigger point injection therapy in low-back pain. Spine 1989;14(9):962-4.
  12. Miranda AL. Revisión de epicondilitis: clínica, estudio y propuesta de protocolo de tratamiento. Revista Hospital Clínico Universitario Chile 2010;21:337-47.

 

ANEXOS

 

TABLA I. VALORACIÓN DE LA FUERZA MÁXIMA DE PRENSIÓN EXPRESADO EN KG.

 

 

TABLA II. VALORACIÓN DEL UMBRAL DE DOLOR CON ALGÓMETRO EXPRESADO EN Kg/cm2