Efecto del entrenamiento fisioterapéutico sobre la tendinopatía rotuliana

AUTORES

1. Juan José Vallejo Maldonado. Graduado en Fisioterapia, Fisioterapeuta en el Servicio Público de Salud de Andalucía SAS – Hospital de Almería.
2. Eva Leticia Trujillo Maldonado. Graduada en Fisioterapia, Fisioterapeuta en el Servicio Público de Salud de Andalucía SAS – Hospital de Huelva.
3. Rubén Velasco Redondo. Graduado en Fisioterapia, Fisioterapeuta en el Servicio Público de Salud de Castilla la Mancha – SESCAM.

 

RESUMEN

La tendinopatía rotuliana es una lesión cada vez más frecuente en quienes practican alguna actividad deportiva con impacto continuo sobre las rodillas, consistente en dolor en la parte anterior de la rodilla y el tendón rotuliano.

El objetivo general de este trabajo era revisar el estado actual de la literatura científica sobre el tratamiento fisioterapéutico de la tendinopatía rotuliana, específicamente el entrenamiento excéntrico, de resistencia y el entrenamiento equilibrado propioceptivo.

Para ello se realizó una búsqueda bibliográfica en algunas bases de datos (Academic Search Premier, PEDro, Medline y PubMed. Esta búsqueda arrojó 30 resultados, de los que se seleccionaron 6 artículos para la revisión.

Los resultados indicaron que el entrenamiento excéntrico y el entrenamiento de resistencia son procedimientos que producen una mejoría de la funcionalidad, un descenso de los síntomas y del dolor en los sujetos afectados de tendinopatía rotuliana. En concreto, el entrenamiento de resistencia produce buenos resultados tanto a corto como a largo plazo. El entrenamiento equilibrado produce una menor incidencia de esta patología.

En conclusión, este estudio confirmó la necesidad de integrar el entrenamiento excéntrico o el entrenamiento de resistencia en el tratamiento de la tendinopatía rotuliana.

 

PALABRAS CLAVE

Tendinopatía rotuliana, entrenamiento excéntrico, entrenamiento de resistencia, entrenamiento equilibrado propioceptivo.

 

INTRODUCCIÓN-JUSTIFICACIÓN

Justificación:

Una lesión que cada vez se está haciendo más frecuentes en quienes practican alguna actividad deportiva con impacto permanente sobre las rodillas, es la Tendinitis Rotuliana, que es la inflamación del tendón del mismo nombre en cualquier parte de su recorrido (entre la rótula y la tibia).

Generalmente es provocada por el uso excesivo de la articulación de la rodilla, por ejemplo al saltar con frecuencia, al realizar movimientos o cambios de giros en una cancha, o correr sobre superficies muy duras y con zapatillas poco adecuadas¹. Esta lesión se presenta como un dolor anterior de la rodilla, acompañado de inflamación del tendón rotuliano y de inserciones óseas, además de presentar impotencia funcional, inflamación y en ocasiones crepitación.

Las personas que están sometidas a una actividad física intensa que requiera la utilización de la articulación de la rodilla deben adoptar las medidas preventivas necesarias para evitar sobrecargar el tendón de la rótula. No obstante, en muchos casos, esta patología no depende exclusivamente de la intensidad o frecuencia del tratamiento, sino que existen otros factores de riesgo, algunos biomecánicos, como la debilidad o desequilibrio muscular, genéticos, como la tendencia de los hombres a tener cambios asintomáticos en la geometría del tendón o incluso el grupo sanguíneo, donde se ha observado que los sujetos con grupo O son más susceptibles de sufrir roturas del tendón que los sujetos de otros grupos, mientras que los del grupo A tienen menos predisposición a sufrir este tipo de rupturas².

En este estudio se planteó realizar una revisión de la literatura científica más reciente sobre el estado de conocimientos sobre las causas, factores de riesgo, prevención, tratamiento y rehabilitación de la tendinopatía del tendón rotuliano. El conocimiento de estos factores va a resultar de gran importancia para el desarrollo de una actividad física intensa en la que pueda prevenirse adecuadamente la aparición de esta lesión. También, ya que en ocasiones resulta inevitable, debemos conocer cuáles son los últimos avances en la rehabilitación con el fin de aplicar los tratamientos más satisfactorios en cada caso.

Fisiología del tendón rotuliano:

El tendón rotuliano es la continuación del tendón del cuádriceps que se deriva de la unidad musculotendinosa de los cuádriceps. Algunos autores consideran que el tendón rotuliano en un ligamento en lugar de un tendón. En los tendones de la rótula falta una auténtica cubierta tendinosa y están envueltos por paratendón, una membrana de dos capas: epitendón y peritendón. Fibrillas de colágeno se agrupan en fascículos que contienen vasos sanguíneos, vasos linfáticos y nervios que están rodeados por el endotendón. Estos fascículos se agrupan y están rodeados de epitendón que, a su vez, está rodeado por peritendón³.

El tendón de la rótula se extiende desde la parte inferior de la rótula, como una extensión del tendón del músculo femoral del cuádriceps, hasta la tuberosidad tibial. En el plano coronal su longitud es de 3 cm aproximadamente y en el plano sagital de 4-5 mm. El aporte sanguíneo del tendón rotuliano se origina en la arteria genicular descendente medial y lateral, así como de la arteria anterior tibial. Dos principales anillos anastomóticos vasculares, ubicados en la región retropatelar y la región supratubercular, dan lugar a una red peritendinosa con una alta densidad en las inserciones del tendón rotuliano⁴.

Figura 1

Fisiopatología de la tendinopatía rotuliana:

Tendinopatía rotuliana es un síndrome clínico de dolor en la parte anterior de la rodilla con dolor en el tendón rotuliano, por lo general en el lugar de su inserción en la rótula, pero también puede afectar el cuerpo principal del tendón (véase Figura 2). La tendinopatía rotuliana puede limitar o incluso poner fin a una carrera deportiva. Es relativamente común, especialmente entre los atletas cuyos deportes implican cargas repetitivas, excéntrica de la rodilla, tales como saltos elevados, saltos largos, baloncesto y los jugadores de voleibol. La prevalencia de la rodilla de saltador se ha estimado que oscila entre 40% y 50% entre los jugadores de voleibol de alto nivel, y entre 35% y 40% entre los jugadores de baloncesto de élite. La alta prevalencia, la disfuncionalidad de la rodilla y la naturaleza crónica que son característicos de este síndrome, sugieren que la tendinopatía rotuliana puede perjudicar el rendimiento atlético en algunos deportes en los que el salto puede implicar lesiones agudas de rodilla⁵. Véase Figura 2.

 

La tendinopatía rotuliana se considera un trastorno por uso excesivo del tendón donde las interacciones entre los factores intrínsecos y extrínsecos tienen un papel fundamental en el desarrollo de la patología. En particular, la carga, la frecuencia y la sobrecarga de los tendones durante formación física vigorosa son consideradas como los principales estímulos patológicos y predictores de una pobre respuesta al tratamiento. La presencia de factores de riesgo intrínseco puede agudizar el riesgo de sobrecarga del tendón, induciendo la aparición de tendinitis. Esta patología no tiene una naturaleza inflamatoria, y la etiología exacta aún no está clara⁵.

 

Algunas características biométricas de la rótula se han considerado asociadas al desarrollo de la tendinopatía rotuliana. Uno de estos aspectos es la longitud del polo inferior de la rótula, que en los pacientes con esta patología parece estar incrementada respecto a los pacientes normales. El desarrollo de tendinopatía rotuliana en los atletas podría estar asociada con una mayor longitud del polo inferior de la rodilla, así como de la superficie rotuliana no articular⁶. Véase Figura 3.

 

En un reciente estudio llevado a cabo en Europa, donde se ha evaluado el efecto del género, la edad, el peso, la estatura, la especialidad atlético-deportiva y el perfil de impacto contra el suelo, se ha llegado a la conclusión de que el desarrollo de esta patología no está relacionado con ninguna de estas variables⁷. En este estudio, la prevalencia de la tendinopatía rotuliana era próxima al 50% de los participantes, sin que la especialidad atlética estuviera asociada a una mayor prevalencia. Tradicionalmente, el género mujer también ha sido visto como un factor protector contra esta patología, aunque en este estudio no han existido diferencias de prevalencia entre hombres y mujeres. También la edad se ha creído que era un factor de riesgo, ya que el tendón pierde sus propiedades de elasticidad con el tiempo. Sin embargo, el hecho de que se produzcan cambios intratendinosos no implica una mayor prevalencia de la patología, como se demuestra en este estudio. Véase Tabla 1.

 

A nivel de cambios macromoleculares en la composición del tendón, parece que los tendones con esta patología tenían una mayor concentración de glicosaminoglicanos sulfatados que los tendones normales. Además esta macromolécula está asociada con la edad, de tal manera que los sujetos más jóvenes tienen una menor concentración de la misma que los sujetos mayores⁸.

 

Otra macromolécula que ha sido asociada al desarrollo de la tendinosis rotuliana es el versicano, un tipo de proteoglicano, que se halla presente especialmente en el tejido tendinoso. Los proteoglicanos representan una clase especial de glicoproteínas que son altamente glicosiladas. Los proteoglicanos son el componente fundamental de la matriz extracelular animal, constituyen, por así decirlo, la principal sustancia que rellena los espacios que existen entre las células del organismo. En los pacientes con tendinosis parece haber un incremento de los niveles de versicano en la zona proximal del tendón rotuliano⁹.

 

Otra hipótesis acerca de la etiología de esta patología está relacionada con el proceso de muerte celular o apoptosis. La apoptosis es una forma de muerte celular que está programada genéticamente. Cuando una célula muere por apoptosis, empaqueta su contenido citoplasmático, lo que evita que se produzca la respuesta inflamatoria característica de la muerte accidental o necrosis. En lugar de hincharse o reventar y por lo tanto, derramar su contenido intracelular dañino enzimático, hacia el espacio extracelular-, las células en proceso de apoptosis y sus núcleos se encogen, y con frecuencia se fragmentan conformando vesículas pequeñas que contienen el material citoplasmático. De esta manera, pueden ser eficientemente englobadas vía fagocitosis y, consecuentemente, sus componentes son reutilizados por macrófagos o por células del tejido adyacente. Se ha apreciado que en los tendones afectados de esta patología hay un mayor número de células muertas por apoptosis que en los tendones normales, lo cual podría estar relacionado con la aparición de esta lesión¹⁰. Véase Tabla 2.

 

Se ha observado que en el punto donde se produce el dolor existe un aumento del flujo sanguíneo de los capilares del tendón de la rodilla, que puede ser ocasionado por un descenso en la saturación de oxígeno, debido a una acidosis local y un deterioro en el metabolismo del tendón¹¹. El entrenamiento excéntrico disminuye el incremento patológico del fluido sanguíneo en el tendón, sin que se produzca un deterioro en la microcirculación de la zona. Estudios recientes han revelado cambios en la vascularización de la zona del tendón en pacientes afectados de tendinosis rotuliana. Sin embargo, esta circunstancia no ha afectado a la eficacia del tratamiento esclerosante. Se denomina escleroterapia a la inyección en ellas de diversas sustancias químicas capaces de desencadenar una respuesta inflamatoria en el endotelio de la vena, que conducirá primero a una trombosis y finalmente a la organización fibrosa y anulación de la variz¹². Algunos estudios longitudinales han demostrado que existe una asociación entre el proceso de incremento de la vascularización en el área en la que ocurren los cambios estructurales del tendón y de dolor durante el momento de carga del mismo. En cerca del 90% de los casos diagnosticados como rodilla del saltador en un grupo de jugadores de volleyball concurran ambos procesos de vascularización y tendinitis. No obstante, el principal hallazgo es considerar que los tendones que en la evaluación diagnóstica inicial contienen síntomas de tendinitis, continúan con dichos síntomas durante el estudio longitudinal, mientras que los tendones que aparecen normales a dicha exploración tienen una muy baja probabilidad de desarrollar esta patología¹³. Véase Tabla 3.

 

Otros estudios han seguido la línea de considerar el proceso de inervación del tendón como un factor relacionado con la patogénesis de la rodilla del saltador. La aparición de crecimiento interno del nervio y su relación con el dolor crónico del tendón (tendinitis) aún no se conocen. En los tendones sanos, la inervación se limita al paratendón, mientras que el tendón propiamente dicho carece de fibras nerviosas. Dichos estudios han hipotetizado que el crecimiento interno del nervio y la expresión alterada de los neuromediadores sensoriales y simpáticos pueden desempeñar un papel importante en la fisiopatología del dolor en la tendinopatía rotuliana. Los tendones rotulianos con esta patología exhibieron una mayor ocurrencia de brotes vasculares sensoriales, como fibras nerviosas para la sustancia P, una disminución de las fibras nerviosas vasculares simpáticas y de la tirosina hidroxilasa, un marcador de la noradrenalina. La alteración en la inervación simpática sensorial sugiere un papel en la fisiopatología de la tendinitis. El incremento de fibras nerviosas asociadas a la sustancia P presumiblemente refleja un proceso nociceptivo posiblemente como reacción a los reiterados microtraumas, mientras que la disminución de la ocurrencia de la tirosina hidroxilasa puede representar un papel en la reducción del dolor. Estos resultados podrían ser utilizados para desarrollar la farmacoterapia para el tratamiento específico de la tendinitis¹⁴.

 

OBJETIVOS E HIPÓTESIS

El objetivo general de este trabajo fue realizar una revisión de artículos de investigación cuyo contenido sea el tratamiento fisioterapéutico de la tendinopatía rotuliana.

La hipótesis relacionada con este objetivo afirma que la aplicación de tratamiento fisioterapéutico produce una mejoría en la funcionalidad y la sintomatología de la articulación de la rodilla en la tendinopatía rotuliana.

Un primer objetivo específico fue comparar el entrenamiento excéntrico de la rodilla con otro tipo de tratamientos, ya sean médicos, quirúrgicos o fisioterapéuticos.

La hipótesis relacionada con este objetivo afirma que el entrenamiento excéntrico produce resultados tan buenos como el resto de tratamientos.

Un segundo objetivo específico fue comparar el entrenamiento de resistencia baja con peso con otro tipo de tratamientos.

La hipótesis relacionada con este objetivo afirma que el entrenamiento de resistencia produce resultados tan buenos como el resto de tratamientos.

Por último se revisó el entrenamiento equilibrado propioceptivo para comprobar su eficacia.

La hipótesis correspondiente afirma que este tipo de entrenamiento produce resultados positivos en la incidencia de la tendinopatía rotuliana.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Estrategia de búsqueda de los estudios:

Las bases de datos que se utilizaron en esta búsqueda fueron:

Las palabras clave fueron “patellar tendinopathy” en el campo “Título”, “treatment” en “todo el texto” y “physiotherapy” en “todo el texto”.

Esta búsqueda ha arrojado un total de 26 resultados.

 

Los criterios de inclusión han sido:

• • La comparación entre el entrenamiento excéntrico y otros tipos de tratamientos o entrenamientos era uno de los objetivos principales del estudio.
  • La comparación entre el entrenamiento de resistencia y otros tipos de tratamientos o entrenamientos era uno de los objetivos principales del estudio.
  • El diseño de la investigación sigue un método aleatorizado controlado o estudio de cohorte.
  • Se incluyen estudios en los que la muestra ha sido elegida tanto aleatoriamente como por métodos no aleatorios.

 

Los criterios de exclusión son:

• • Se excluyen aquellos estudios en los que la fisioterapia es complementaria de otro tratamiento principal no fisioterapéutico.
  • Artículos anteriores a 2005

Finalmente se han seleccionado 6 artículos que cumplen con los criterios de inclusión y exclusión expuestos.

En la siguiente tabla se presenta una síntesis de los 6 artículos seleccionados.

 

RESULTADOS

Uno de los tratamientos más utilizados para el caso de las tendinopatías es el entrenamiento excéntrico de la fuerza. Este tratamiento fue aplicado por primera vez por Curwin y Stanish en 1984, con resultados prometedores¹⁵. Este programa de tratamiento incluye calentamiento y estiramientos anteriores al ejercicio excéntrico, que, como sabemos, es aquel en que la tensión que genera el músculo es menor que la resistencia externa que se le aplica, por lo que el músculo se elonga o distiende. Serían aquellas acciones en las que tratamos de frenar una carga.

 

En una revisión de la literatura sobre la eficacia del entrenamiento excéntrico de la fuerza en el tratamiento de la tendinopatía rotuliana o rodilla del saltador, Visnes y Bahr (2007) han llegado a la conclusión de que la mayoría de los estudios sugieren que dicho entrenamiento produce efectos positivos. Algunos de los estudios revisados por nosotros parecen avalar estas conclusiones. Por ejemplo, en un ensayo controlado aleatorizado llevado a cabo por Bahr y colaboradores¹⁶, se comparó la eficacia del tratamiento excéntrico de la fuerza con el tratamiento médico de referencia. Para ello se contó con 35 pacientes, que tenían 20 rodillas afectadas de tendinopatía rotuliana de grado IIIB, que fueron asignados aleatoriamente al tratamiento médico de referencia (20 rodillas) o al entrenamiento excéntrico de la fuerza (20 rodillas). El entrenamiento excéntrico de la fuerza consistió en ponerse en cuclillas en una tabla declinada 25º como ejercicio para casa (con tres series de 15 repeticiones dos veces al día) durante un período de 12 semanas. En el grupo de tratamiento médico, los tejidos dañados fueron retirados mediante escisión en forma de cuña, seguido de un programa de rehabilitación estructurada con realización gradual de ejercicio excéntrico. Los pacientes fueron evaluados después de 3, 6 y 12 meses de seguimiento. Los resultados indicaron que no hubo diferencias significativas en la escala VISA para evaluar la funcionalidad del tendón rotuliano entre los dos grupos, después del período de seguimiento de 12 meses. Los dos grupos incrementaron la funcionalidad de la rodilla. Por lo tanto, se recomienda que antes de aplicar un tratamiento quirúrgico de disección del tendón, se aplique, por lo menos durante 12 semanas un entrenamiento excéntrico de la fuerza.

 

El efecto del tratamiento quirúrgico en la tendinopatía rotuliana es por lo tanto cuestionable. Sin embargo, un protocolo de tratamiento más conservador todavía no ha sido implementado y documentado adecuadamente. De hecho, otros ensayos llegan a resultados contradictorios con los hallazgos de Bahr y colaboradores (2006). Es el caso de otro ensayo clínico aleatorizado llevado a cabo en Noruega entre jugadores de voleibol¹⁷. En esta ocasión, 29 sujetos fueron asignados aleatoriamente al grupo de entrenamiento excéntrico (13 sujetos), que debían ponerse en cuclillas en una tabla con una declinación de 25º como un ejercicio para casa (3X15 repeticiones, dos veces al día) durante 12 semanas en la segunda mitad del período de competición, mientras entrenaban normalmente. El grupo de control (16 sujetos) continuó entrenando de forma habitual. Los resultados indicaron que el grupo experimental no mejoró significativamente la funcionalidad de la rodilla medida mediante el cuestionario VISA respecto al grupo de control. No obstante, los autores indican que no saben los resultados que se habrían obtenido si el grupo experimental hubiera seguido el tratamiento sin continuar entrenando.

 

Otro grupo de autores han comparado diferentes tratamientos. En concreto, Kongsgaard y colaboradores (2009) compararon, mediante un ensayo ciego aleatorizado controlado los efectos clínicos, estructurales y funcionales de las inyecciones de cortico-esteroides peritendinosas, entrenamiento excéntrico de la fuerza con declinación y entrenamiento con peso de resistencia lenta en la tendinopatía rotuliana¹⁸. Un total de 39 sujetos fueron asignados aleatoriamente a uno de los tres tratamientos durante 12 semanas. Se evaluó al inicio del tratamiento y a las 12 semanas la funcionalidad y la sintomatología, el dolor del tendón durante el ejercicio, la satisfacción con el tratamiento, la inflamación del tendón, la vascularización, las propiedades mecánicas y las propiedades del colágeno reticular. Posteriormente se realizó un seguimiento a los 6 meses. Los resultados indican que todos los grupos mejoraron la funcionalidad, la sintomatología y el dolor. En el seguimiento a 6 meses, la mejoría se mantuvo en los grupos de entrenamiento excéntrico y de resistencia, pero no en el de inyecciones. En los tratamientos de resistencia y de inyecciones, la inflamación del tendón se redujo, como también lo hizo la vascularización a las 12 semanas. El tratamiento de resistencia incrementó el colágeno reticular, siendo el grupo con mayor satisfacción con el tratamiento. Los autores concluyeron que las inyecciones de cortico-esteroides tienen buenos efectos a corto plazo pero pobres resultados a largo plazo, mientras que el entrenamiento de resistencia tiene buenos resultados tanto a corto como a largo plazo, siendo el mejor de los tres grupos. El entrenamiento excéntrico de la fuerza se encuentra en una posición intermedia.

 

Dentro del tratamiento excéntrico de la fuerza, encontramos diferentes variedades, especialmente dos: el entrenamiento consistente en ponerse en cuclillas sobre una superficie plana y el que utiliza una tabla con una declinación de 25º. Kongsgaard y colaboradores realizaron un estudio cuyo objetivo era comparar la actividad electromiográfica, la fuerza del tendón rotuliano y el ángulo de movimiento de la rodilla en un protocolo estándar de entrenamiento excéntrico y en uno utilizando declinación de 25º¹⁹. Los resultados indicaron que, en relación con la fuerza del tendón, ésta fue significativamente mayor en el grupo de sujetos que realizaron el entrenamiento con declinación. Además, también mostró una actividad electromiográfica del extensor de la rodilla significativamente superior. Por último, el ángulo de parada de la articulación de la rodilla fue significativamente inferior en el grupo que entrenó con declinación. Por lo tanto, se puede afirmar, que, dentro del entrenamiento excéntrico de la fuerza, la utilización de tablas para lograr una declinación de 25º produce resultados más satisfactorios que el entrenamiento sobre una superficie plana.

 

Otro tipo de tratamiento que ha sido estudiado es el de entrenamiento de resistencia lenta con peso, que se cree que puede ser efectivo en el tratamiento de la tendinopatía rotuliana, pero cuyos mecanismos de acción subyacentes permanecen todavía desconocidos. Kongsgaard y colaboradores (2010) realizaron un estudio de cohortes con el propósito de investigar la morfología fibrilar y las propiedades mecánicas en la tendinopatía rotuliana, así como el efecto sobre estos parámetros del entrenamiento de resistencia lenta con peso. Ocho pacientes completaron un entrenamiento de 12 semanas de duración. Se empleó un grupo de control de sujetos sanos. Los sujetos fueron evaluados en la sintomatología, funcionalidad y dolor durante el ejercicio. Mediante biopsia del tendón se examinaron la densidad y el volumen de sección fibrilar. Las propiedades mecánicas se midieron mediante ultrasonografía. Los resultados parecen indicar que la morfología fibrilar es anormal en la tendinopatía, no así las propiedades mecánicas. La mejoría que se produjo tras la aplicación del entrenamiento de resistencia se asoció con cambios en la morfología fibrilar, tanto la densidad como el área fibrilar, debido todo ello a la producción de nuevas fibras²⁰.

 

El tipo de entrenamiento en deportistas es fundamental para evitar lesiones. Hay que tener en cuenta que es vital mantener el equilibrio entre los grupos de músculos antagónicos, ya que la mecánica corporal está basada en la interacción de grupos musculares opuestos, como pueden ser los del pecho y la espalda, o cuádriceps e isquiotibiales. Si un grupo de músculos antagónicos se vuelve más fuerte que el otro, habrá un desequilibrio muscular, y las lesiones se producirán más fácilmente. En este sentido, el entrenamiento propioceptivo puede reducir la incidencia de lesiones musculares y del tendón. Para comprobar este aspecto, se realizó un estudio de cohorte con mujeres futbolistas de la liga alemana. Se hipotetizó que existe una estrecha relación entre la duración del entrenamiento de equilibrio y la incidencia de tendinopatía. Los resultados indican que en las lesiones sin contacto, la tendinopatía rotuliana se redujo de forma significativa. Además, cuanto más tiempo se dedicaba a este tipo de entrenamiento, menor era la incidencia de esta lesión²¹.

 

CONCLUSIONES

Primer objetivo, se ha confirmado la hipótesis correspondiente al comprobar que en la mayoría de los estudios se puede comprobar una mejoría de los síntomas, el dolor y la funcionalidad de la rodilla tras la aplicación del entrenamiento en cuestión.

Segundo objetivo, se ha comprobado la eficacia del entrenamiento excéntrico.

Tercer objetivo, la eficacia del entrenamiento de resistencia en la recuperación de la funcionalidad y la disminución de la sintomatología.

Por último, el entrenamiento equilibrado propioceptivo es un método adecuado para prevenir la tendinopatía rotuliana.

 

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ANEXOS

Figura 1. Fisiología de la tendinopatía del tendón rotuliano.

(Fuente: www.liguillas.com).

Figura 2. Tendinopatía rotuliana en escáner sagital

(Fuente: Garau et al., 2008).

Figura 3. Medida de la cara articular y no articular

de la rodilla (Fuente: Lorbach et al., 2008).

Tabla 1. Descripción de la fisiopatología de la tendinopatía

rotuliana (Fuente: Dressendorfer y Alper, 2007)

Microlesiones del tendón rotuliano.

Aumento de fibrosis.

Debilitamiento.

Rigidez.

Dolor.

Motivo de interrupción del entrenamiento y competición en atletas de élite.

Tabla 2. Factores de riesgo

(Fuente: Dressendorfer y Alper, 2007).

Rigidez de la musculatura del cuádriceps y del tendón de la corva.

Exceso de frecuencia e intensidad de entrenamiento.

Rigidez de la pista de entrenamiento o juego.

Elementos biomecánicos.

Tabla 3. Evaluación clínica (Fuente: Dressendorfer y Alper, 2007).

Problemas anteriores de rodilla.

Dolor en la parte anterior de la rodilla, frecuentemente en la base de la rótula, precipitado por una actividad prolongada de flexión de la rodilla.

Mientras se eleva la rodilla, palpar las fibras profundas para evaluar la sensibilidad.

Evaluación de síntomas en la extensión mantenida de la rodilla y con flexión de la rodilla y extensión de la cadera.

Mínimo o ningún enrojecimiento, derrame o calor.

Evaluación de la movilidad.

Evaluación de la fuerza del cuádriceps.

El rango de movimiento de la rodilla puede ser normal.

Evaluar la flexibilidad del cuádriceps hasta la aparición de dolor.

Evaluar la flexibilidad del tendón de la corva.

Evaluar la rodilla con la escala VISA.

Tabla 4. bases de datos.

MEDLINE

Academic Search Premier

PEDro

PubMed

Tabla 5. Cruces realizados en cada base de datos, resultados obtenidos y artículos incluidos.

	MEDLINE		Academic Search Premier		PEDro		PubMed		Total
	R	AI	R	AI	R	AI	R	AI	R	AI
«patellar tendinopathy» & «treatment»	5	2	6	2	2	0	5	1	18	4
«patellar tendinopathy» & «physiotherapy»	2	1	3	0	1	0	2	0	8	2
Total	7	3	9	2	3	0	7	1	26	6

^{R. Resultados. AI. Artículos incluidos.}

Tabla 6. Resumen de los artículos seleccionados

referencia	tipo de estudio	muestra	principales hallazgos
Bahr et al., 2006	Aleatorizado-controlado	40	El entrenamiento excéntrico produce resultados tan satisfactorios como el tratamiento médico-quirúrgico
Visnes et al., 2005	aleatorizado-controlado	29	El grupo experimental con entrenamiento excéntrico no mejoró significativamente los resultados.
Kongsgaard et al., 2009	aleatorizado-controlado	39	El entrenamiento de resistencia produce mejores resultados a corto y largo plazo, seguido del entrenamiento excéntrico y por último las inyecciones con coritcoesteroides.
Kongsgaard et al., 2006	Aleatorizado-controlado	13	El entrenamiento excéntrico con declinación produce mejores resultados que sobre superficie plana
Kraemer y Knobloch, 2009	Estudio de cohorte	24	El entrenamiento equilibrado propioceptivo previene la tendinopatía rotuliana.
Kongsgaard et al., 2010	Estudio de cohorte	8	El entrenamiento de resistencia produjo una mejora en morfología fibrilar.

EFFECT OF PHYSIOTHERAPEUTIC TRAINING ON PATELLAR TENDINOPATHY

AUTORES

1. Juan José Vallejo Maldonado. Graduado en Fisioterapia, Fisioterapeuta en el Servicio Público de Salud de Andalucía SAS – Hospital de Almería.
2. Eva Leticia Trujillo Maldonado. Graduada en Fisioterapia, Fisioterapeuta en el Servicio Público de Salud de Andalucía SAS – Hospital de Huelva.
3. Rubén Velasco Redondo. Graduado en Fisioterapia, Fisioterapeuta en el Servicio Público de Salud de Castilla la Mancha – SESCAM.

RESUMEN

La tendinopatía rotuliana es una lesión cada vez más frecuente en quienes practican alguna actividad deportiva con impacto continuo sobre las rodillas, consistente en dolor en la parte anterior de la rodilla y el tendón rotuliano.

El objetivo general de este trabajo era revisar el estado actual de la literatura científica sobre el tratamiento fisioterapéutico de la tendinopatía rotuliana, específicamente el entrenamiento excéntrico, de resistencia y el entrenamiento equilibrado propioceptivo.

Para ello se realizó una búsqueda bibliográfica en algunas bases de datos (Academic Search Premier, PEDro, Medline y PubMed. Esta búsqueda arrojó 30 resultados, de los que se seleccionaron 6 artículos para la revisión.

Los resultados indicaron que el entrenamiento excéntrico y el entrenamiento de resistencia son procedimientos que producen una mejoría de la funcionalidad, un descenso de los síntomas y del dolor en los sujetos afectados de tendinopatía rotuliana. En concreto, el entrenamiento de resistencia produce buenos resultados tanto a corto como a largo plazo. El entrenamiento equilibrado produce una menor incidencia de esta patología.

En conclusión, este estudio confirmó la necesidad de integrar el entrenamiento excéntrico o el entrenamiento de resistencia en el tratamiento de la tendinopatía rotuliana.

ABSTRACT

Patellar tendinopathy is an increasingly common injury in those who practice some sports activity with continuous impact on the knees, consisting of pain in the anterior part of the knee and patellar tendon.

The overall objective of this work was to review the current state of the scientific literature on the physiotherapeutic treatment of patellar tendinopathy, specifically eccentric, resistance training and propioceptive balanced training.

To do this, a bibliographic search was carried out in some databases (Academic Search Premier, PEDro, Medline and PubMed. This search yielded 30 results, of which 6 articles were selected for review.

The results indicated that eccentric training and resistance training are procedures that produce improved functionality, a decrease in symptoms and pain in subjects affected by patellar tendinopathy. Specifically, resistance training produces good results both in the short term and in the long term. Balanced training produces a lower incidence of this pathology.

In conclusion, this study confirmed the need to integrate eccentric training or resistance training into the treatment of patellar tendinopathy.

PALABRAS CLAVE

Tendinopatía rotuliana, entrenamiento excéntrico, entrenamiento de resistencia, entrenamiento equilibrado propioceptivo.

KEY WORDS

Patellar tendinopathy, eccentric training, resistance training, proprioceptive balanced training.

INTRODUCCIÓN-JUSTIFICACIÓN

Justificación:

Una lesión que cada vez se está haciendo más frecuentes en quienes practican alguna actividad deportiva con impacto permanente sobre las rodillas, es la Tendinitis Rotuliana, que es la inflamación del tendón del mismo nombre en cualquier parte de su recorrido (entre la rótula y la tibia).

Generalmente es provocada por el uso excesivo de la articulación de la rodilla, por ejemplo al saltar con frecuencia, al realizar movimientos o cambios de giros en una cancha, o correr sobre superficies muy duras y con zapatillas poco adecuadas¹. Esta lesión se presenta como un dolor anterior de la rodilla, acompañado de inflamación del tendón rotuliano y de inserciones óseas, además de presentar impotencia funcional, inflamación y en ocasiones crepitación.

Las personas que están sometidas a una actividad física intensa que requiera la utilización de la articulación de la rodilla deben adoptar las medidas preventivas necesarias para evitar sobrecargar el tendón de la rótula. No obstante, en muchos casos, esta patología no depende exclusivamente de la intensidad o frecuencia del tratamiento, sino que existen otros factores de riesgo, algunos biomecánicos, como la debilidad o desequilibrio muscular, genéticos, como la tendencia de los hombres a tener cambios asintomáticos en la geometría del tendón o incluso el grupo sanguíneo, donde se ha observado que los sujetos con grupo O son más susceptibles de sufrir roturas del tendón que los sujetos de otros grupos, mientras que los del grupo A tienen menos predisposición a sufrir este tipo de rupturas².

En este estudio se planteó realizar una revisión de la literatura científica más reciente sobre el estado de conocimientos sobre las causas, factores de riesgo, prevención, tratamiento y rehabilitación de la tendinopatía del tendón rotuliano. El conocimiento de estos factores va a resultar de gran importancia para el desarrollo de una actividad física intensa en la que pueda prevenirse adecuadamente la aparición de esta lesión. También, ya que en ocasiones resulta inevitable, debemos conocer cuáles son los últimos avances en la rehabilitación con el fin de aplicar los tratamientos más satisfactorios en cada caso.

Fisiología del tendón rotuliano:

El tendón rotuliano es la continuación del tendón del cuádriceps que se deriva de la unidad musculotendinosa de los cuádriceps. Algunos autores consideran que el tendón rotuliano en un ligamento en lugar de un tendón. En los tendones de la rótula falta una auténtica cubierta tendinosa y están envueltos por paratendón, una membrana de dos capas: epitendón y peritendón. Fibrillas de colágeno se agrupan en fascículos que contienen vasos sanguíneos, vasos linfáticos y nervios que están rodeados por el endotendón. Estos fascículos se agrupan y están rodeados de epitendón que, a su vez, está rodeado por peritendón³.

El tendón de la rótula se extiende desde la parte inferior de la rótula, como una extensión del tendón del músculo femoral del cuádriceps, hasta la tuberosidad tibial. En el plano coronal su longitud es de 3 cm aproximadamente y en el plano sagital de 4-5 mm. El aporte sanguíneo del tendón rotuliano se origina en la arteria genicular descendente medial y lateral, así como de la arteria anterior tibial. Dos principales anillos anastomóticos vasculares, ubicados en la región retropatelar y la región supratubercular, dan lugar a una red peritendinosa con una alta densidad en las inserciones del tendón rotuliano⁴.

Figura 1

Fisiopatología de la tendinopatía rotuliana:

Tendinopatía rotuliana es un síndrome clínico de dolor en la parte anterior de la rodilla con dolor en el tendón rotuliano, por lo general en el lugar de su inserción en la rótula, pero también puede afectar el cuerpo principal del tendón (véase Figura 2). La tendinopatía rotuliana puede limitar o incluso poner fin a una carrera deportiva. Es relativamente común, especialmente entre los atletas cuyos deportes implican cargas repetitivas, excéntrica de la rodilla, tales como saltos elevados, saltos largos, baloncesto y los jugadores de voleibol. La prevalencia de la rodilla de saltador se ha estimado que oscila entre 40% y 50% entre los jugadores de voleibol de alto nivel, y entre 35% y 40% entre los jugadores de baloncesto de élite. La alta prevalencia, la disfuncionalidad de la rodilla y la naturaleza crónica que son característicos de este síndrome, sugieren que la tendinopatía rotuliana puede perjudicar el rendimiento atlético en algunos deportes en los que el salto puede implicar lesiones agudas de rodilla⁵. Véase Figura 2.

La tendinopatía rotuliana se considera un trastorno por uso excesivo del tendón donde las interacciones entre los factores intrínsecos y extrínsecos tienen un papel fundamental en el desarrollo de la patología. En particular, la carga, la frecuencia y la sobrecarga de los tendones durante formación física vigorosa son consideradas como los principales estímulos patológicos y predictores de una pobre respuesta al tratamiento. La presencia de factores de riesgo intrínseco puede agudizar el riesgo de sobrecarga del tendón, induciendo la aparición de tendinitis. Esta patología no tiene una naturaleza inflamatoria, y la etiología exacta aún no está clara⁵.

Algunas características biométricas de la rótula se han considerado asociadas al desarrollo de la tendinopatía rotuliana. Uno de estos aspectos es la longitud del polo inferior de la rótula, que en los pacientes con esta patología parece estar incrementada respecto a los pacientes normales. El desarrollo de tendinopatía rotuliana en los atletas podría estar asociada con una mayor longitud del polo inferior de la rodilla, así como de la superficie rotuliana no articular⁶. Véase Figura 3.

En un reciente estudio llevado a cabo en Europa, donde se ha evaluado el efecto del género, la edad, el peso, la estatura, la especialidad atlético-deportiva y el perfil de impacto contra el suelo, se ha llegado a la conclusión de que el desarrollo de esta patología no está relacionado con ninguna de estas variables⁷. En este estudio, la prevalencia de la tendinopatía rotuliana era próxima al 50% de los participantes, sin que la especialidad atlética estuviera asociada a una mayor prevalencia. Tradicionalmente, el género mujer también ha sido visto como un factor protector contra esta patología, aunque en este estudio no han existido diferencias de prevalencia entre hombres y mujeres. También la edad se ha creído que era un factor de riesgo, ya que el tendón pierde sus propiedades de elasticidad con el tiempo. Sin embargo, el hecho de que se produzcan cambios intratendinosos no implica una mayor prevalencia de la patología, como se demuestra en este estudio. Véase Tabla 1.

A nivel de cambios macromoleculares en la composición del tendón, parece que los tendones con esta patología tenían una mayor concentración de glicosaminoglicanos sulfatados que los tendones normales. Además esta macromolécula está asociada con la edad, de tal manera que los sujetos más jóvenes tienen una menor concentración de la misma que los sujetos mayores⁸.

Otra macromolécula que ha sido asociada al desarrollo de la tendinosis rotuliana es el versicano, un tipo de proteoglicano, que se halla presente especialmente en el tejido tendinoso. Los proteoglicanos representan una clase especial de glicoproteínas que son altamente glicosiladas. Los proteoglicanos son el componente fundamental de la matriz extracelular animal, constituyen, por así decirlo, la principal sustancia que rellena los espacios que existen entre las células del organismo. En los pacientes con tendinosis parece haber un incremento de los niveles de versicano en la zona proximal del tendón rotuliano⁹.

Otra hipótesis acerca de la etiología de esta patología está relacionada con el proceso de muerte celular o apoptosis. La apoptosis es una forma de muerte celular que está programada genéticamente. Cuando una célula muere por apoptosis, empaqueta su contenido citoplasmático, lo que evita que se produzca la respuesta inflamatoria característica de la muerte accidental o necrosis. En lugar de hincharse o reventar y por lo tanto, derramar su contenido intracelular dañino enzimático, hacia el espacio extracelular-, las células en proceso de apoptosis y sus núcleos se encogen, y con frecuencia se fragmentan conformando vesículas pequeñas que contienen el material citoplasmático. De esta manera, pueden ser eficientemente englobadas vía fagocitosis y, consecuentemente, sus componentes son reutilizados por macrófagos o por células del tejido adyacente. Se ha apreciado que en los tendones afectados de esta patología hay un mayor número de células muertas por apoptosis que en los tendones normales, lo cual podría estar relacionado con la aparición de esta lesión¹⁰. Véase Tabla 2.

Se ha observado que en el punto donde se produce el dolor existe un aumento del flujo sanguíneo de los capilares del tendón de la rodilla, que puede ser ocasionado por un descenso en la saturación de oxígeno, debido a una acidosis local y un deterioro en el metabolismo del tendón¹¹. El entrenamiento excéntrico disminuye el incremento patológico del fluido sanguíneo en el tendón, sin que se produzca un deterioro en la microcirculación de la zona. Estudios recientes han revelado cambios en la vascularización de la zona del tendón en pacientes afectados de tendinosis rotuliana. Sin embargo, esta circunstancia no ha afectado a la eficacia del tratamiento esclerosante. Se denomina escleroterapia a la inyección en ellas de diversas sustancias químicas capaces de desencadenar una respuesta inflamatoria en el endotelio de la vena, que conducirá primero a una trombosis y finalmente a la organización fibrosa y anulación de la variz¹². Algunos estudios longitudinales han demostrado que existe una asociación entre el proceso de incremento de la vascularización en el área en la que ocurren los cambios estructurales del tendón y de dolor durante el momento de carga del mismo. En cerca del 90% de los casos diagnosticados como rodilla del saltador en un grupo de jugadores de volleyball concurran ambos procesos de vascularización y tendinitis. No obstante, el principal hallazgo es considerar que los tendones que en la evaluación diagnóstica inicial contienen síntomas de tendinitis, continúan con dichos síntomas durante el estudio longitudinal, mientras que los tendones que aparecen normales a dicha exploración tienen una muy baja probabilidad de desarrollar esta patología¹³. Véase Tabla 3.

Otros estudios han seguido la línea de considerar el proceso de inervación del tendón como un factor relacionado con la patogénesis de la rodilla del saltador. La aparición de crecimiento interno del nervio y su relación con el dolor crónico del tendón (tendinitis) aún no se conocen. En los tendones sanos, la inervación se limita al paratendón, mientras que el tendón propiamente dicho carece de fibras nerviosas. Dichos estudios han hipotetizado que el crecimiento interno del nervio y la expresión alterada de los neuromediadores sensoriales y simpáticos pueden desempeñar un papel importante en la fisiopatología del dolor en la tendinopatía rotuliana. Los tendones rotulianos con esta patología exhibieron una mayor ocurrencia de brotes vasculares sensoriales, como fibras nerviosas para la sustancia P, una disminución de las fibras nerviosas vasculares simpáticas y de la tirosina hidroxilasa, un marcador de la noradrenalina. La alteración en la inervación simpática sensorial sugiere un papel en la fisiopatología de la tendinitis. El incremento de fibras nerviosas asociadas a la sustancia P presumiblemente refleja un proceso nociceptivo posiblemente como reacción a los reiterados microtraumas, mientras que la disminución de la ocurrencia de la tirosina hidroxilasa puede representar un papel en la reducción del dolor. Estos resultados podrían ser utilizados para desarrollar la farmacoterapia para el tratamiento específico de la tendinitis¹⁴.

OBJETIVOS E HIPÓTESIS

El objetivo general de este trabajo fue realizar una revisión de artículos de investigación cuyo contenido sea el tratamiento fisioterapéutico de la tendinopatía rotuliana.

La hipótesis relacionada con este objetivo afirma que la aplicación de tratamiento fisioterapéutico produce una mejoría en la funcionalidad y la sintomatología de la articulación de la rodilla en la tendinopatía rotuliana.

Un primer objetivo específico fue comparar el entrenamiento excéntrico de la rodilla con otro tipo de tratamientos, ya sean médicos, quirúrgicos o fisioterapéuticos.

La hipótesis relacionada con este objetivo afirma que el entrenamiento excéntrico produce resultados tan buenos como el resto de tratamientos.

Un segundo objetivo específico fue comparar el entrenamiento de resistencia baja con peso con otro tipo de tratamientos.

La hipótesis relacionada con este objetivo afirma que el entrenamiento de resistencia produce resultados tan buenos como el resto de tratamientos.

Por último se revisó el entrenamiento equilibrado propioceptivo para comprobar su eficacia.

La hipótesis correspondiente afirma que este tipo de entrenamiento produce resultados positivos en la incidencia de la tendinopatía rotuliana.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estrategia de búsqueda de los estudios:

Las bases de datos que se utilizaron en esta búsqueda fueron:

Las palabras clave fueron “patellar tendinopathy” en el campo “Título”, “treatment” en “todo el texto” y “physiotherapy” en “todo el texto”.

Esta búsqueda ha arrojado un total de 26 resultados.

Los criterios de inclusión han sido:

• • La comparación entre el entrenamiento excéntrico y otros tipos de tratamientos o entrenamientos era uno de los objetivos principales del estudio.
  • La comparación entre el entrenamiento de resistencia y otros tipos de tratamientos o entrenamientos era uno de los objetivos principales del estudio.
  • El diseño de la investigación sigue un método aleatorizado controlado o estudio de cohorte.
  • Se incluyen estudios en los que la muestra ha sido elegida tanto aleatoriamente como por métodos no aleatorios.

Los criterios de exclusión son:

• • Se excluyen aquellos estudios en los que la fisioterapia es complementaria de otro tratamiento principal no fisioterapéutico.
  • Artículos anteriores a 2005

Finalmente se han seleccionado 6 artículos que cumplen con los criterios de inclusión y exclusión expuestos.

En la siguiente tabla se presenta una síntesis de los 6 artículos seleccionados.

RESULTADOS

Uno de los tratamientos más utilizados para el caso de las tendinopatías es el entrenamiento excéntrico de la fuerza. Este tratamiento fue aplicado por primera vez por Curwin y Stanish en 1984, con resultados prometedores¹⁵. Este programa de tratamiento incluye calentamiento y estiramientos anteriores al ejercicio excéntrico, que, como sabemos, es aquel en que la tensión que genera el músculo es menor que la resistencia externa que se le aplica, por lo que el músculo se elonga o distiende. Serían aquellas acciones en las que tratamos de frenar una carga.

En una revisión de la literatura sobre la eficacia del entrenamiento excéntrico de la fuerza en el tratamiento de la tendinopatía rotuliana o rodilla del saltador, Visnes y Bahr (2007) han llegado a la conclusión de que la mayoría de los estudios sugieren que dicho entrenamiento produce efectos positivos. Algunos de los estudios revisados por nosotros parecen avalar estas conclusiones. Por ejemplo, en un ensayo controlado aleatorizado llevado a cabo por Bahr y colaboradores¹⁶, se comparó la eficacia del tratamiento excéntrico de la fuerza con el tratamiento médico de referencia. Para ello se contó con 35 pacientes, que tenían 20 rodillas afectadas de tendinopatía rotuliana de grado IIIB, que fueron asignados aleatoriamente al tratamiento médico de referencia (20 rodillas) o al entrenamiento excéntrico de la fuerza (20 rodillas). El entrenamiento excéntrico de la fuerza consistió en ponerse en cuclillas en una tabla declinada 25º como ejercicio para casa (con tres series de 15 repeticiones dos veces al día) durante un período de 12 semanas. En el grupo de tratamiento médico, los tejidos dañados fueron retirados mediante escisión en forma de cuña, seguido de un programa de rehabilitación estructurada con realización gradual de ejercicio excéntrico. Los pacientes fueron evaluados después de 3, 6 y 12 meses de seguimiento. Los resultados indicaron que no hubo diferencias significativas en la escala VISA para evaluar la funcionalidad del tendón rotuliano entre los dos grupos, después del período de seguimiento de 12 meses. Los dos grupos incrementaron la funcionalidad de la rodilla. Por lo tanto, se recomienda que antes de aplicar un tratamiento quirúrgico de disección del tendón, se aplique, por lo menos durante 12 semanas un entrenamiento excéntrico de la fuerza.

El efecto del tratamiento quirúrgico en la tendinopatía rotuliana es por lo tanto cuestionable. Sin embargo, un protocolo de tratamiento más conservador todavía no ha sido implementado y documentado adecuadamente. De hecho, otros ensayos llegan a resultados contradictorios con los hallazgos de Bahr y colaboradores (2006). Es el caso de otro ensayo clínico aleatorizado llevado a cabo en Noruega entre jugadores de voleibol¹⁷. En esta ocasión, 29 sujetos fueron asignados aleatoriamente al grupo de entrenamiento excéntrico (13 sujetos), que debían ponerse en cuclillas en una tabla con una declinación de 25º como un ejercicio para casa (3X15 repeticiones, dos veces al día) durante 12 semanas en la segunda mitad del período de competición, mientras entrenaban normalmente. El grupo de control (16 sujetos) continuó entrenando de forma habitual. Los resultados indicaron que el grupo experimental no mejoró significativamente la funcionalidad de la rodilla medida mediante el cuestionario VISA respecto al grupo de control. No obstante, los autores indican que no saben los resultados que se habrían obtenido si el grupo experimental hubiera seguido el tratamiento sin continuar entrenando.

Otro grupo de autores han comparado diferentes tratamientos. En concreto, Kongsgaard y colaboradores (2009) compararon, mediante un ensayo ciego aleatorizado controlado los efectos clínicos, estructurales y funcionales de las inyecciones de cortico-esteroides peritendinosas, entrenamiento excéntrico de la fuerza con declinación y entrenamiento con peso de resistencia lenta en la tendinopatía rotuliana¹⁸. Un total de 39 sujetos fueron asignados aleatoriamente a uno de los tres tratamientos durante 12 semanas. Se evaluó al inicio del tratamiento y a las 12 semanas la funcionalidad y la sintomatología, el dolor del tendón durante el ejercicio, la satisfacción con el tratamiento, la inflamación del tendón, la vascularización, las propiedades mecánicas y las propiedades del colágeno reticular. Posteriormente se realizó un seguimiento a los 6 meses. Los resultados indican que todos los grupos mejoraron la funcionalidad, la sintomatología y el dolor. En el seguimiento a 6 meses, la mejoría se mantuvo en los grupos de entrenamiento excéntrico y de resistencia, pero no en el de inyecciones. En los tratamientos de resistencia y de inyecciones, la inflamación del tendón se redujo, como también lo hizo la vascularización a las 12 semanas. El tratamiento de resistencia incrementó el colágeno reticular, siendo el grupo con mayor satisfacción con el tratamiento. Los autores concluyeron que las inyecciones de cortico-esteroides tienen buenos efectos a corto plazo pero pobres resultados a largo plazo, mientras que el entrenamiento de resistencia tiene buenos resultados tanto a corto como a largo plazo, siendo el mejor de los tres grupos. El entrenamiento excéntrico de la fuerza se encuentra en una posición intermedia.

Dentro del tratamiento excéntrico de la fuerza, encontramos diferentes variedades, especialmente dos: el entrenamiento consistente en ponerse en cuclillas sobre una superficie plana y el que utiliza una tabla con una declinación de 25º. Kongsgaard y colaboradores realizaron un estudio cuyo objetivo era comparar la actividad electromiográfica, la fuerza del tendón rotuliano y el ángulo de movimiento de la rodilla en un protocolo estándar de entrenamiento excéntrico y en uno utilizando declinación de 25º¹⁹. Los resultados indicaron que, en relación con la fuerza del tendón, ésta fue significativamente mayor en el grupo de sujetos que realizaron el entrenamiento con declinación. Además, también mostró una actividad electromiográfica del extensor de la rodilla significativamente superior. Por último, el ángulo de parada de la articulación de la rodilla fue significativamente inferior en el grupo que entrenó con declinación. Por lo tanto, se puede afirmar, que, dentro del entrenamiento excéntrico de la fuerza, la utilización de tablas para lograr una declinación de 25º produce resultados más satisfactorios que el entrenamiento sobre una superficie plana.

Otro tipo de tratamiento que ha sido estudiado es el de entrenamiento de resistencia lenta con peso, que se cree que puede ser efectivo en el tratamiento de la tendinopatía rotuliana, pero cuyos mecanismos de acción subyacentes permanecen todavía desconocidos. Kongsgaard y colaboradores (2010) realizaron un estudio de cohortes con el propósito de investigar la morfología fibrilar y las propiedades mecánicas en la tendinopatía rotuliana, así como el efecto sobre estos parámetros del entrenamiento de resistencia lenta con peso. Ocho pacientes completaron un entrenamiento de 12 semanas de duración. Se empleó un grupo de control de sujetos sanos. Los sujetos fueron evaluados en la sintomatología, funcionalidad y dolor durante el ejercicio. Mediante biopsia del tendón se examinaron la densidad y el volumen de sección fibrilar. Las propiedades mecánicas se midieron mediante ultrasonografía. Los resultados parecen indicar que la morfología fibrilar es anormal en la tendinopatía, no así las propiedades mecánicas. La mejoría que se produjo tras la aplicación del entrenamiento de resistencia se asoció con cambios en la morfología fibrilar, tanto la densidad como el área fibrilar, debido todo ello a la producción de nuevas fibras²⁰.

El tipo de entrenamiento en deportistas es fundamental para evitar lesiones. Hay que tener en cuenta que es vital mantener el equilibrio entre los grupos de músculos antagónicos, ya que la mecánica corporal está basada en la interacción de grupos musculares opuestos, como pueden ser los del pecho y la espalda, o cuádriceps e isquiotibiales. Si un grupo de músculos antagónicos se vuelve más fuerte que el otro, habrá un desequilibrio muscular, y las lesiones se producirán más fácilmente. En este sentido, el entrenamiento propioceptivo puede reducir la incidencia de lesiones musculares y del tendón. Para comprobar este aspecto, se realizó un estudio de cohorte con mujeres futbolistas de la liga alemana. Se hipotetizó que existe una estrecha relación entre la duración del entrenamiento de equilibrio y la incidencia de tendinopatía. Los resultados indican que en las lesiones sin contacto, la tendinopatía rotuliana se redujo de forma significativa. Además, cuanto más tiempo se dedicaba a este tipo de entrenamiento, menor era la incidencia de esta lesión²¹.

CONCLUSIONES

Primer objetivo, se ha confirmado la hipótesis correspondiente al comprobar que en la mayoría de los estudios se puede comprobar una mejoría de los síntomas, el dolor y la funcionalidad de la rodilla tras la aplicación del entrenamiento en cuestión.

Segundo objetivo, se ha comprobado la eficacia del entrenamiento excéntrico.

Tercer objetivo, la eficacia del entrenamiento de resistencia en la recuperación de la funcionalidad y la disminución de la sintomatología.

Por último, el entrenamiento equilibrado propioceptivo es un método adecuado para prevenir la tendinopatía rotuliana.

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25. Rosety Rodríguez M, Ordóñez Muñoz FJ, Huesa Jiménez F, Rosety Rodríguez J, Gómez Rodríguez F, Rosety Plaza M. Actualización del trabajo excéntrico de cuádriceps en pacientes en edad laboral con tendinopatía rotuliana. Patología del Aparato Locomotor 2006;4(2):105-107.
26. Flórez García MT, Echevarri Pérez C, Pavón de Paz M. Programas de ejercicios en tendinopatías. Rehabilitación (Madr) 2003; 37(6):354-362.
27. Rabin A. Evidence in Practice. Physical Therapy 2006;86(3):450-456.
28. Purdam CR, Jonsson P, Alfredson H, Lorentzon R, Cook JL, Khan KM. A pilot study of the eccentric decline squat in the management of painful Management of patellar tendinopathy chronic patellar tendinopathy. Br J Sports Med 2004: 38(4): 395–397.
29. Young MA, Cook JL, Purdam CR et al (2005) Eccentric decline squat protocol offers superior results at 12 months compared with traditional eccentric protocol for patellar tendinopathy in volleyball players. Br J Sports Med 39(2):102–105.
30. The TOPGAME-study: effectiveness of extracorporeal shockwave therapy in jumping atheletes with patellar tendinopathy. Design of a randomised controlled trial. Zwerver J, Verhagen E, Hartgens F, van den Akker-Scheek I, L Diercks R. BMC Musculoskeletal Disorders 2010, 11:28. Disponible en: [http://www.biomedcentral.com/1471-2474/11/28].

ANEXOS

Figura 1. Fisiología de la tendinopatía del tendón rotuliano.

(Fuente: www.liguillas.com).

Figura 2. Tendinopatía rotuliana en escáner sagital

(Fuente: Garau et al., 2008).

Figura 3. Medida de la cara articular y no articular

de la rodilla (Fuente: Lorbach et al., 2008).

Tabla 1. Descripción de la fisiopatología de la tendinopatía

rotuliana (Fuente: Dressendorfer y Alper, 2007)

Microlesiones del tendón rotuliano.

Aumento de fibrosis.

Debilitamiento.

Rigidez.

Dolor.

Motivo de interrupción del entrenamiento y competición en atletas de élite.

Tabla 2. Factores de riesgo

(Fuente: Dressendorfer y Alper, 2007).

Rigidez de la musculatura del cuádriceps y del tendón de la corva.

Exceso de frecuencia e intensidad de entrenamiento.

Rigidez de la pista de entrenamiento o juego.

Elementos biomecánicos.

Tabla 3. Evaluación clínica (Fuente: Dressendorfer y Alper, 2007).

Problemas anteriores de rodilla.

Dolor en la parte anterior de la rodilla, frecuentemente en la base de la rótula, precipitado por una actividad prolongada de flexión de la rodilla.

Mientras se eleva la rodilla, palpar las fibras profundas para evaluar la sensibilidad.

Evaluación de síntomas en la extensión mantenida de la rodilla y con flexión de la rodilla y extensión de la cadera.

Mínimo o ningún enrojecimiento, derrame o calor.

Evaluación de la movilidad.

Evaluación de la fuerza del cuádriceps.

El rango de movimiento de la rodilla puede ser normal.

Evaluar la flexibilidad del cuádriceps hasta la aparición de dolor.

Evaluar la flexibilidad del tendón de la corva.

Evaluar la rodilla con la escala VISA.

Tabla 4. bases de datos.

MEDLINE

Academic Search Premier

PEDro

PubMed

Tabla 5. Cruces realizados en cada base de datos, resultados obtenidos y artículos incluidos.

	MEDLINE		Academic Search Premier		PEDro		PubMed		Total
	R	AI	R	AI	R	AI	R	AI	R	AI
«patellar tendinopathy» & «treatment»	5	2	6	2	2	0	5	1	18	4
«patellar tendinopathy» & «physiotherapy»	2	1	3	0	1	0	2	0	8	2
Total	7	3	9	2	3	0	7	1	26	6

^{R. Resultados. AI. Artículos incluidos.}

Tabla 6. Resumen de los artículos seleccionados

referencia	tipo de estudio	muestra	principales hallazgos
Bahr et al., 2006	Aleatorizado-controlado	40	El entrenamiento excéntrico produce resultados tan satisfactorios como el tratamiento médico-quirúrgico
Visnes et al., 2005	aleatorizado-controlado	29	El grupo experimental con entrenamiento excéntrico no mejoró significativamente los resultados.
Kongsgaard et al., 2009	aleatorizado-controlado	39	El entrenamiento de resistencia produce mejores resultados a corto y largo plazo, seguido del entrenamiento excéntrico y por último las inyecciones con coritcoesteroides.
Kongsgaard et al., 2006	Aleatorizado-controlado	13	El entrenamiento excéntrico con declinación produce mejores resultados que sobre superficie plana
Kraemer y Knobloch, 2009	Estudio de cohorte	24	El entrenamiento equilibrado propioceptivo previene la tendinopatía rotuliana.
Kongsgaard et al., 2010	Estudio de cohorte	8	El entrenamiento de resistencia produjo una mejora en morfología fibrilar.