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Efecto de la hipotermia terapéutica en parada cardiaca extrahospitalaria. Revisión sistemática.

14 diciembre 2021

AUTORES

  1. Santiago Martínez García Alcaide. Grado universitario en Enfermería. Hospital Miguel Servet.
  2. Raquel Delgado Diéguez. Grado universitario en Enfermería. Hospital Miguel Servet. Correo
  3. Yovanca Herraiz Martínez. Diplomada Universitaria en Enfermería. Hospital Miguel Servet.
  4. Ana Aviol Oliveros. Grado universitario en Enfermería. Hospital Miguel Servet.
  5. Ana Bernal Fradejas. Grado universitario en Enfermería. Hospital Quirón Salud.
  6. Teresa Barcelona Tambo. Grado universitario en Enfermería. Hospital Miguel Servet.

 

RESUMEN

Introducción: La parada cardiorrespiratoria es un estado crítico para el paciente y cuando se produce fuera del hospital puede ser de gravedad extrema. Para estos casos, se utiliza la hipotermia terapéutica, reduciendo la temperatura corporal hasta los 32ºC, para así, reducir el consumo de oxígeno del cerebro y minimizar el daño a los órganos internos.

Objetivo: El propósito de esta revisión sistemática es analizar las evidencias sobre los efectos del uso de la hipotermia en pacientes críticos.

Métodos: Se consultaron bases de datos como Pubmed y medline, donde, se realizaron búsquedas con las palabras clave. Además, se seleccionaron artículos con menos de 5 años de antigüedad.

Resultados: Se seleccionaron 12 artículos. Después de su análisis, algunos autores afirman que la hipotermia podría tener un impacto nulo en el paciente. Sin embargo, otros afirman lo contrario. Además, existe una inconsistencia en la evidencia sobre la duración, los grados de temperatura y los métodos a utilizar.

Conclusión: Basada en esta revisión, se podría afirmar que la hipotermia terapéutica puede que disminuya la mortalidad en los pacientes que sufrieron paradas cardiacas extrahospitalarias. No obstante, no existe suficiente evidencia para afirmar que la hipotermia terapéutica mejore el pronóstico neurológico. Además, no se puede establecer una duración, una temperatura ni un método para la hipotermia por falta de estudios. Solo se puede afirmar que los métodos invasivos pueden ser que sean más rápidos y eficaces que los no invasivos.

 

PALABRAS CLAVE

Cuidados críticos, hipotermia inducida, paro cardíaco extrahospitalario.

 

ABSTRACT

Introduction: Cardiorespiratory arrest is a critical condition for the patient and when it occurs outside the hospital it can be extremely serious. For these cases, therapeutic hypothermia is used, reducing the body temperature to 32ºC, in order to reduce oxygen consumption in the brain and minimize damage to internal organs.

Objective: The purpose of this systematic review is to analyze the evidence on the benefits of the use of hypothermia in critically ill patients.

Methods: Databases such as Pubmed and medline were consulted where keywords were searched. In addition, articles less than 5 years old were selected.

Results: 12 articles were selected. After their analysis, some authors affirm that hypothermia maybe has no impact on the patient. However, others claim otherwise. In addition, there is an inconsistency in the evidence on the duration, the degrees of temperature and the methods to be used.

Conclusion: Based on this review, it can be stated that therapeutic hypothermia maybe reduces mortality in patients who suffered out-of-hospital cardiac arrest. However, there is not enough evidence to affirm that therapeutic hypothermia improves the neurological prognosis. Furthermore, a duration, a temperature, or a method for hypothermia cannot be established due to lack of studies. It can only be said that invasive methods maybe are faster and more effective than non-invasive ones.

 

KEY WORDS

Critical cares, hypothermia, induced, out-of-hospital cardiac arrest.

 

INTRODUCCIÓN

La atención a pacientes críticos es una de las prácticas clínicas más complicadas de todo el sector sanitario. Esto no es revelador, pues, el hecho de tener la vida del paciente en tus manos en, posiblemente, su momento más cercano a la muerte, provoca que un mísero error o confusión lleve a la muerte del mismo1.

Es por ello, que se siguen investigando nuevas formas y técnicas con el propósito de aumentar la supervivencia y sobre todo, paliar los efectos de ese estado crítico para disminuir las secuelas posteriores.

Una de las emergencias más comunes es la parada cardiaca. La interrupción del bombeo sanguíneo por parte del corazón, puede ocasionar graves secuelas en el paciente e incluso, la muerte. De hecho, el porcentaje de supervivientes es bajo y el porcentaje de pacientes libres de secuelas es ínfimo1.

Sin embargo, una parada cardiaca que se produce dentro del hospital, tiene un pronóstico más favorable, ya que, si hay personal sanitario cerca, se puede restablecer la circulación en el menor tiempo posible. El problema radica en las paradas cardiacas que se producen fuera del entorno sanitario, es decir, extrahospitalarias1.

 

El mayor peligro radica en la demora excesiva en el restablecimiento de la circulación cardiaca. Cuando pasan más de 20 minutos desde que ocurrió la parada, la probabilidad de que el paciente sufre graves secuelas neurológicas aumenta. Esto hizo que se empezará a investigar un método para poder reducir esos daños cerebrales. Es por ello que en 2002 apareció la hipotermia terapéutica.

Esta técnica data de 1950, pero, no fue hasta el 2002, cuando se empezó a desarrollar protocolos para llevarla a cabo. La hipotermia terapéutica consiste en provocar una caída de la temperatura corporal del paciente hasta los 32 ºC, ocasionando una hipotermia moderada de forma controlada.

Esta técnica está indicada en paradas cardiacas extrahospitalarias, donde se ha producido una fibrilación ventricular. En casos de otros ritmos no desfibrilables como la asistolia, se puede utilizar, pero, no se ha estudiado sus efectos a conciencia. No obstante, la temperatura, los pacientes diana o la tasas de recalentamiento, no se ha producido un consenso, por lo que se deben seguir las recomendaciones oficiales2.

En caso de no poder inducir la hipotermia terapéutica, se recomienda evitar la hipertermia, ya que, cada grado por encima de la normalidad, aumenta el riesgo de secuelas neurológicas. Por lo tanto, en este tipo de paciente, es vital el control de la temperatura. Además, esta técnica requiere un control continuo de la temperatura interna del paciente. Es por ello, que la temperatura se mide por sensor en la sonda vesical.

 

Existen muchas formas de implementar la hipotermia terapéutica, pero, en todas existen unas recomendaciones generales. Estas consisten en bajar la temperatura corporal hasta los 32-34 ºC de forma lenta y paulatina. De hecho, se recomienda, solos bajar un grado de temperatura por hora.

La velocidad de instauración dependerá del método utilizado, hay métodos de gran rapidez como la infusión de suero frío y otros más lentos, como las mantas por flujo de aire. Por último, la hipotermia, solo se puede aplicar durante 24-48 horas3.

La inducción de la hipotermia, se puede realizar con métodos no invasivos e invasivos. Los primeros son métodos, los cuales, no se rompe la integridad de la piel. Dentro de estos métodos, se encuentran las mantas que utilizan sistemas de conducción de aire y agua, almohadillas y toallas frías, bolsas de hielo y la inmersión en agua fría.

Los métodos invasivos consisten en procedimientos que conllevan la pérdida de calor o el enfriamiento del cuerpo. Existen técnicas que se utilizan en otras patologías que tienen como efecto secundario, la bajada de temperatura. Algunos de ellos son el bypass cardíaco, la depuración extracorpórea y sistemas endovasculares. Todos estos producen una pérdida de calor por la extracción de la sangre del cuerpo, ocasionando hipotermia. Por otro lado, se pueden realizar técnicas que mediante la infusión de líquidos fríos, se consigue enfriar al paciente. Se suele utilizar la inyección de suero frío por vía endovenosa o lavados gástricos y peritoneales con agua fría. Estos métodos son más rápidos que los no invasivos, en cambio, producen más efectos secundarios. Además, los métodos invasivos muestran mayor inestabilidad, por lo que, se deben asociar con otros métodos no invasivos que son más recomendados para el mantenimiento de la misma. No obstante, no se ha establecido el método idóneo para la inducción y el mantenimiento de la hipotermia 3,4.

 

Pasadas las 24-48 horas, se inicia el periodo de recalentamiento. Este periodo debe realizarse de forma lenta, incluso, más que la fase de inducción, a 0.25-0.5 ºC por hora y se suelen utilizar métodos no invasivos como sistemas de aire o agua.

Por otro lado, esta técnica no está exenta de complicaciones. El enfriamiento del cuerpo produce un impacto enorme en el paciente. Este impacto tiene efectos beneficiosos como la disminución de la demanda de oxígeno, sobre todo, a nivel cerebral y la mejora de la perfusión coronaria y miocárdica, reduciendo así, la frecuencia cardiaca, la presión intracraneal y el edema cerebral 1,3.

Sin embargo, la hipotermia, también causa arritmias, hipotensión e hipovolemia, que debe ser corregida con fármacos. Además, produce escalofríos y tiritonas que aumentan la demanda de oxígeno, por lo que, la mayoría de pacientes precisan de sedación.

También, se pueden observar alteraciones como poliuria, hiperglucemia, coagulación ineficaz, mayor riesgo de infecciones y otras de origen pulmonar.

Por todo lo anterior, es necesario investigar profundamente todos los aspectos de la hipotermia. Poder establecer métodos o temperaturas concretas, ayudaría, enormemente, a evitar secuelas neurológicas y las posibles complicaciones de la técnica. 3,4

 

OBJETIVOS

Principal:

  • Analizar las evidencias sobre los efectos del uso de la hipotermia en pacientes críticos.

Secundarios:

  • Sistematizar las evidencias sobre la eficacia de métodos invasivos y no invasivos en pacientes críticos.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño y Método:

En el presente estudio, el diseño fue de revisión sistemática. Este tipo de diseño tiene como objetivo, revisar las evidencias de la comunidad científica, para así, fortalecer los conocimientos propios sobre los temas de la actualidad.

La selección de artículos se realizó mediante una búsqueda bibliográfica en distintas bases de datos como Pubmed y Medline.

Las palabras clave utilizadas fueron “Critical cares”;” Hypothermia, Induced”; “Out-of-hospital cardiac arrest”. A su vez, se utilizaron operadores booleanos como AND para acotar la búsqueda.

Durante la búsqueda, se introdujeron varios filtros como un filtro de antigüedad, por lo que, los artículos encontrados no tenían una antigüedad mayor de 5 años. Además, solo se seleccionaron artículos relacionados con el objetivo del estudio. Por último, se seleccionaron artículos de alta calidad y fuerza de la evidencia. Para ello, se utilizó el método GRADE.

Después de la búsqueda, se seleccionaron 19 artículos para su revisión. Tras su lectura, se excluyeron 7 artículos por conflicto de intereses, inconsistencia en los resultados y la baja calidad.

Por lo tanto, en la presente revisión bibliográfica, se incluyeron 12 artículos, incluyendo ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas y estudios multicéntricos.

 

RESULTADOS

ARTÍCULO 1:

El artículo titulado “Targeted temperature management following out-of-hospital cardiac arrest: a systematic review and network meta-analysis of temperature targets” fue realizado en 2021 por Shannon M Fernando et col. Su objetivo fue analizar evidencias sobre la eficacia y la seguridad de la hipotermia, moderada y profunda, y de la normotermia en pacientes que sufrieron paradas cardiorrespiratorias extrahospitalarias (PCE).

Se realizó un meta-análisis buscando artículos en distintas bases de datos. Se escogieron 10 artículos, donde, se estudiaron 4218 adultos que sufrieron PCE y recibieron un tipo de control de temperatura.

El artículo concluye que no existe diferencia significativa entre hipotermia, tanto moderada como profunda, y la normotermia. De hecho, les atribuye más efectos perjudiciales5.

 

ARTÍCULO 2:

El artículo titulado “Impact of therapeutic hypothermia during cardiopulmonary resuscitation on neurologic outcome: A systematic review and meta-analysis” fue realizado en 2021 por Filippo Annoni et col. Su objetivo fue analizar evidencias sobre la relación entre el uso de la hipotermia terapéutica y los pronósticos neurológicos en pacientes que sufrieron PCE.

Se realizó una revisión bibliográfica en distintas bases de datos. Se escogieron 8 artículos, donde, se estudiaron 3493 adultos que sufrieron PCE.

El artículo concluye que no se puede asociar el uso de la hipotermia terapéutica como factor protector neurológico 6.

 

ARTÍCULO 3:

El artículo titulado “A multicentre randomized pilot trial on the effectiveness of different levels of cooling in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest: the FROST-I trial” fue realizado en 2018 por Esteban López-de-Sa et col. Su objetivo fue obtener datos sobre los efectos de los diferentes niveles de hipotermia en pacientes, después de un PCE.

Se realizó un ensayo aleatorizado, donde, se estudiaron 52 pacientes. La muestra de población se dividió en 3 grupos, a los cuales, se les asignó una temperatura determinada (34-33-32 ºC).

El artículo concluye que no existe suficiente evidencia para afirmar que el grado de temperatura se pueda relacionar con un menor impacto en el estado neurológico7.

 

ARTÍCULO 4:

El artículo titulado “Effect of prolonged targeted temperature management on left ventricular myocardial function after out-of-hospital cardiac arrest – A randomised, controlled trial” fue realizado en 2017 por Anders Morten Grejs et col. Su objetivo fue evaluar el efecto de una hipotermia terapéutica prolongada.

Se realizó un ensayo aleatorizado, donde se estudiaron 105 pacientes. La muestra de población se dividió en 2 grupos, a los cuales, unos sufrieron hipotermia durante 24 horas y el otro durante 48 horas a 33 ºC.

El artículo concluyo que la hipotermia terapéutica prolongada se podría relacionar con un impacto positivo en la recuperación cardiaca en pacientes que sufrieron un PCE8.

 

ARTÍCULO 5:

El artículo titulado “Targeted Temperature Management for 48 vs 24 Hours and Neurologic Outcome After Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial” fue realizado en 2017 por Hans Kirkegaard et col. Su objetivo fue evaluar el efecto neurológico de una hipotermia terapéutica prolongada.

Se realizó un ensayo aleatorizado, donde se estudiaron 305 pacientes. La muestra de población se dividió en 2 grupos, a los cuales, unos sufrieron hipotermia durante 24 horas y el otro durante 48 horas a 33 ºC.

El artículo concluye que la duración de la hipotermia podría no ser un factor influyente en la recuperación neurológica del paciente9.

 

ARTÍCULO 6:

El artículo titulado “Efficacy of the cooling method for targeted temperature management in post-cardiac arrest patients: A systematic review and meta-analysis” fue realizado en 2020 por Jae Guk Kim et col. Su objetivo fue analizar evidencias sobre la comparación de métodos invasivos y no invasivos en la inducción de la hipotermia terapéutica.

Se realizó una revisión sistemática en distintas bases de datos. Se escogieron 6 estudios, donde, se estudiaron 4,401 pacientes que sufrieron PCE.

El artículo concluye que ambos métodos muestran una eficacia similar, por lo tanto, el uso de métodos invasivos o no invasivos podría no determinar la eficacia de la hipotermia terapéutica como factor protector del estado neurologico.10

 

ARTÍCULO 7:

El artículo titulado “Effect of target temperature management at 32-34 °C in cardiac arrest patients considering assessment by regional cerebral oxygen saturation: A multicenter retrospective cohort study” fue realizado en 2018 por Yuka Nakatani et col. Su objetivo fue analizar el efecto de la hipotermia terapéutica de 32 a 34 ºC teniendo en cuenta la saturación de oxígeno cerebral.

Se realizó un ensayo multicéntrico, donde se recogieron registros de 15 hospitales, juntando un total de 431 pacientes. Estos fueron divididos en grupos, según la saturación de oxígeno cerebral.

El artículo concluye que el uso de la hipotermia terapéutica podría disminuir el riesgo de mortalidad en pacientes con un 41-60% de saturación de oxígeno cerbral11.

 

ARTÍCULO 8:

El artículo titulado “A systematic review of safety and adverse effects in the practice of therapeutic hypothermia” fue realizado en 2018 por Ozgur Karcioglu et col. Su objetivo fue analizar evidencias sobre la frecuencia y la magnitud de los efectos secundarios de la hipotermia terapéutica.

Se realizó una revisión sistemática en distintas bases de datos. Se escogieron 19 estudios.

El artículo concluye que la gran mayoría de la evidencia científica atribuye los efectos indeseables al procedimiento, remarcando la arritmia, como el efecto secundario más frecuente. Sin embargo, afirma que la hipotermia terapéutica podría ser una técnica que no entraña grandes riesgos12.

 

ARTÍCULO 9:

El artículo titulado “Targeted Temperature Management in Cardiac Arrest Patients With an Initial Non-Shockable Rhythm: A Systematic Review and Meta-Analysis” fue realizado en 2020 por Mahmoud Barbarawi et col. Su objetivo fue analizar evidencias sobre el efecto de la hipotermia terapéutica sobre la mortalidad y el pronóstico neurológico de pacientes que padecieron PCE.

Se realizó una revisión sistemática en distintas bases de datos. Se escogieron 30 estudios, donde, se estudiaron 10,703 pacientes que sufrieron PCE y se le indujo hipotermia.

El artículo concluye que la hipotermia terapéutica podría aumentar la tasa de supervivencia y el pronóstico neurológico de los pacientes que sobreviven a la parada13.

 

ARTÍCULO 10:

El artículo titulado “Effects of endovascular and surface cooling on resuscitation in patients with cardiac arrest and a comparison of effectiveness, stability, and safety: a systematic review and meta-analysis” fue realizado en 2020 por Xueli Liao et col. Su objetivo fue analizar evidencias sobre el efecto, la estabilización y la seguridad de la hipotermia inducida por catéter o por métodos tradicionales.

Se realizó una revisión sistemática en distintas bases de datos. Se escogieron varios estudios, donde, se estudiaron 4930 pacientes que sufrieron PCE y se le indujo hipotermia por un método determinado.

El artículo concluye que no existe diferencia significativa entre ambos métodos, en cuanto a la tasa de supervivencia. Sin embargo, la hipotermia inducida por catéter podría relacionarse con una reducción de la estancia en el hospital y un mejor impacto en el estado neurológico. Además, podría relacionarse con una mayor rapidez de inducción y una gran estabilidad en el mantenimiento14.

 

ARTÍCULO 11:

El artículo titulado “Efficacy of different cooling technologies for therapeutic temperature management: A prospective intervention study” fue realizado en 2018 por Petra Sonder et col. Su objetivo fue analizar evidencias sobre las comparaciones de los métodos más utilizados en la inducción de la hipotermia.

Se realizó un estudio multicéntrico, donde se recogieron datos de 3 hospitales, juntando un total de 249 pacientes. Las técnicas estudiadas fueron la inducción por catéter, por gel adhesivo, por mantas de circulación de agua y aire.

El artículo concluye que la inducción de la hipotermia por gel adhesivo y por catéter podría mostrar una eficacia y rapidez mayor que las otras y entre ellas mostraron resultados parecidos15.

 

ARTÍCULO 12:

El artículo titulado “Meta-Analysis of the Usefulness of Therapeutic Hypothermia After Cardiac Arrest” fue realizado en 2020 por Amit Rout et col. Su objetivo fue analizar la evidencia sobre la eficacia de la hipotermia en pacientes que sufrieron una PCE.

Se realizó un meta-análisis realizando una búsqueda en distintas bases de datos. Se escogieron 8 estudios, donde, se estudiaron 2090 pacientes que sufrieron PCE.

El artículo concluye que la hipotermia terapéutica podría reducir la mortalidad y mejore el pronóstico neurológico de los pacientes 16.

 

DISCUSIÓN

En la presente revisión bibliográfica, se han revisado 12 artículos que su objeto de investigación estaba relacionado con alguno de los objetivos de la misma.

Después de la revisión de los artículos, se aprecia que varios autores coinciden en que el uso de la hipotermia terapéutica podría no mejorar el pronóstico neurológico. Además, alguno llega a mencionar que este proceso tiene más riesgo que beneficios5 6.

No obstante, otros autores relacionan la hipotermia terapéutica con un posible aumento en las tasas de supervivencia con pocos efectos secundarios y además, favoreciendo el pronóstico neurológico. También, otros autores lo mencionan como factor de recuperación cardiaca 4 9 11 13 16.

Por otro lado, la gran mayoría de autores coinciden en que la duración y la temperatura exacta puede que no sean factores determinantes en la inducción de la hipotermia terapéutica. De hecho, los estudios no mostraron relevancia significativa entre las 24 y las 48 horas de hipotermia ni tampoco en las hipotermias de 32-33-34ºC, respectivamente. Sin embargo, algunos autores mencionan la falta de estudios para poder estudiar más a fondo estas características y otras zonas afectadas como la cardiaca3 12.

Por último, se observa una inconsistencia en la evidencia sobre los métodos para inducir la hipotermia. Varios autores afirman que el uso del método es indiferente, pues, muestra resultados similares. En cambio, otros autores afirman que los métodos invasivos como la inducción por catéter mostraron una menor instancia en el hospital y un impacto positivo en el estado neurológico. Sin embargo, todos los autores coinciden que los métodos invasivos puede que sean los métodos más rápidos y eficaces, especialmente, la inducción por catéter y el gel adhesivo 8 12 14 15.

 

CONCLUSIÓN

La hipotermia terapéutica es una técnica que cada vez se realiza con más frecuencia, pues, ofrece posibilidades muy amplias. No obstante, es una técnica muy poco investigada.

Después de esta investigación, se puede afirmar que la hipotermia terapéutica podría reducir la mortalidad de pacientes que sufrieron PCE. Sin embargo, no existe suficiente evidencia para afirmar que la hipotermia terapéutica pueda mejorar el pronóstico neurológico.

Además, no se puede afirmar que exista una duración y una temperatura idónea para la inducción de la hipotermia terapéutica. Tampoco, se puede afirmar que exista una técnica idónea para la inducción, solo se puede afirmar que las técnicas invasivas puede que sean más rápidas y eficaces.

Todo esto es debido a la inconsistencia de la evidencia científica, por lo tanto, se debe fomentar y ayudar a la investigación de esta técnica, para así, poder llegar a un consenso y establecer unos valores que minimicen los riesgos y favorezca lo máximo posible al paciente.

 

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