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Efectividad del tratamiento de fisioterapia en trastornos de la articulación temporomandibular (ATM).

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6 agosto 2021

AUTORES

  1. María Pilar Cuartero Usan. Hospital La Defensa. Servicio Aragonés de la Salud.
  2. Nuria Blasco Pérez. Fisioterapeuta en el Centro de Salud de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud.
  3. Andrea Cuello Ferrando. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud.
  4. Mª Isabel Buil Mur. Fisioterapeuta en el Hospital de Fraga. Servicio Aragonés de la Salud.
  5. Ester Lacuey Barrachina. Fisioterapeuta en el Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de la Salud.
  6. Vanesa Náger Obón. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud.

 

RESUMEN

Los trastornos de la articulación temporomandibular son desde hace años un concepto ampliamente discutido entre los profesionales de la salud, incluidos médicos, dentistas, logopedas, psicólogos y fisioterapeutas. Nos encontramos ante un problema que requiere la asistencia de un equipo multidisciplinar para llegar a obtener los mejores resultados posibles, dadas sus múltiples causas y síntomas asociados.

 

Estos incluyen afecciones clínicas que pueden afectar a los músculos masticatorios, la articulación temporomandibular y su paquete vasculonervioso, siendo la más común el dolor muscular y/o articular que limita los movimientos articulares. Además, se puede producir dolor cervical, chasquido articular, mareos, pérdida de audición, tinnitus y/o fatiga muscular, entre otros.

 

PALABRAS CLAVE

Articulación temporomandibular, fisioterapia, rehabilitación, terapia manual.

 

ABSTRACT

Temporomandibular joint disorders have been a widely discussed concept for years among healthcare professionals, including physicians, dentists, speech therapists, psychologists, and physical therapists. We are faced with a problem that requires the assistance of a multidisciplinary team to obtain the best possible results, given its multiple causes and associated symptoms.

 

These include clinical conditions that can affect the chewing muscles, the temporomandibular joint and its neurovascular bundle, the most common being muscle and / or joint pain that limits joint movements. In addition, neck pain, joint clicking, dizziness, hearing loss, tinnitus and / or muscle fatigue can occur, among others.

 

KEY WORDS

Temporomandibular joint, physical therapy, rehabilitation, manual therapy.

 

INTRODUCCIÓN

La articulación temporomandibular (ATM) es la articulación más utilizada y la más compleja de nuestro cuerpo, responsable de la masticación, deglución y fonación. Desde el punto de vista anatómico, es una articulación sinovial tipo bicondilea entre el hueso temporal y la mandíbula . En realidad, se trata de dos articulaciones, una a cada lado de la cabeza, que funcionan sincronizadamente. Es la única articulación móvil que hay en la cabeza, junto con la cabeza del atlanto occipital. Sus movimientos incluyen apertura-cierre, protusión-retrusión y lateralidades.

 

Un mal funcionamiento entre las diferentes partes de la articulación temporomandibular puede provocar el síndrome de la ATM, que es la alteración disfuncional más frecuente de esta articulación1.

 

Una de las principales causas de la disfunción temporomandibular es el bruxismo o apretamiento de dientes. Se estima que hasta un 40% de la población aprieta o rechina sus dientes durante la noche de manera inconsciente, generalmente debido al estrés. Esto puede provocar la tensión constante entre la articulación y los músculos con los que interfiere2.

 

Los malos hábitos posturales también provocan la tensión de los músculos, discos articulares y ligamentos de la articulación. Asimismo, una mala oclusión o problemas de alineación dental también pueden causar estas alteraciones1,2.

 

ETIOLOGÍA

La disfunción o trastorno de la articulación temporomandibular es muy común, y afecta a un 30% de la población, con mayor prevalencia en las mujeres (3:1).

Su etiología es multifactorial3:

  • Estrés emocional.
  • Interferencias oclusales.
  • Pérdida o la mala posición de los dientes.
  • Osteoartritis, fracturas o luxaciones.
  • Cambios posturales.
  • Alteraciones de los músculos masticatorios y adyacentes.
  • Variaciones extrínsecas e intrínsecas de los componentes de la estructura de la ATM.
  • Combinación de todos estos factores.
  • Enfermedades metabólicas, infecciosas o neurológicas. Neoplasias.

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Entre las alteraciones funcionales y síntomas dolorosos asociados podemos encontrar4:

  • Dolor que se disemina hacia la cara, la mandíbula o el cuello.
  • Rigidez en los músculos mandibulares.
  • Limitación del movimiento o bloqueo de la mandíbula.
  • Chasquidos dolorosos al mover la mandíbula.
  • Bruxismo.
  • Cambios en la alineación de los dientes superiores e inferiores.
  • Cabeza protruida.
  • Dolor de oído, zumbidos, acúfenos.
  • Cefaleas.
  • Vértigos, pérdida de equilibrio.
  • Dolor en cuello, nuca y/o zona interescapular.
  • Dolor de garganta.

 

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico inadecuado es frecuente y la principal causa de fracaso del tratamiento.

Incluye4:

Historia clínica:

Junto con la exploración, debe de efectuarse de forma sistemática. Se deben de abordar unos ítems, entre los que se encuentran:

– Síntoma principal por el que acude el paciente: chasquidos, crepitación, dolor, limitación de la apertura oral.

– Síntomas uni o bilaterales.

– Nivel de dolor, según VAS. Localización, duración, evolución.

– Hábitos parafuncionales.

– Accidentes y traumatismos cráneo-cérvico-faciales; infecciones.

– Alteraciones del sueño. Factores posturales.

– Antecedentes de aperturas prolongadas.

– Episodios de bloqueo o luxación mandibular.

– Cefaleas, dolor cervical o dolor de dientes.

– Cambios recientes en la oclusión.

 

Exploración:

  1. Valorar la simetría facial.

La palpación puede evaluar la presencia de tumefacción, inflamación; chasquidos o crepitación; desplazamiento condilar; artritis; quistes o tumores; dolor de origen articular, que evidenciará: desplazamiento meniscal, degeneración de la superficie articular o lesiones óseas.

Causas de ruidos articulares: desplazamiento meniscal, subluxación condilar, hipermovilidad, alteraciones de forma o relieve de las superficies articulares, cuerpos libres intraarticulares, bridas o adherencias intracapsulares. La crepitación normalmente se asocia con artropatía degenerativa.

2. Exploración intraoral:

Máxima apertura oral (MAO) indolora (normal: 35-44 mm). Laterodesviaciones (N: 5-10 mm). Protrusión (N: 5-10 mm). Desviación de la línea media con la MAO y protrusión.

Tejidos blandos; línea alba y borde lateral de lengua, lesiones intraorales, oclusión, guía canina, incisal, interferencias oclusales, caries, ausencia de dientes, dientes incluidos. Estado de prótesis y restauraciones.

3. Exploración neuromuscular:

Pares craneales, ojos, oído.

Musculatura masticadora y cervical, valorar si hay dolor directo o reflejado. Presencia de contracturas, puntos gatillo, bloqueos anestésicos. Columna cervical.

 

Pruebas complementarias:

La información que obtengamos de las pruebas de imagen debe contribuir al diagnóstico e influir en la elección del tratamiento5.

Radiología convencional:

  • Radiografía panorámica: constituye la única prueba necesaria para muchos pacientes. Evidencia cambios degenerativos avanzados del cóndilo y lesiones como quistes, tumores, osteomielitis y trastornos del desarrollo. Puede identificar fracturas y luxaciones.
  • Tomografía convencional: puede evaluar todas las zonas de la articulación. Aunque histológicamente las lesiones son más frecuentes en la porción temporal, la lesión radiológica se diagnostica con más frecuencia en el cóndilo.
  • TAC: se utiliza para el diagnóstico de fracturas, anquilosis y tumores, así como valoración de cuadros degenerativos óseos.
  • TAC-3D: es útil para cualquier enfermedad que curse con hipoplasia articular o mandibular, para valorar la reconstrucción quirúrgica, vectores de distracción o tamaño del injerto. También se utiliza en fracturas de cóndilo.
  • Resonancia magnética (RMN): técnica de elección para valorar la disfunción de ATM. También está indicada para la evaluación de lesiones tumorales y pseudotumorales desarrolladas a partir de tejidos blandos.

Gammagrafía con Tecnecio 99: muy sensible para el desarrollo de hiperplasia condilar, trastornos inflamatorios, artritis, y metástasis óseas, aunque no es específica. Puede definir mejor la extensión de la enfermedad que otras técnicas.

SPECT (single photon emission computed tomography): puede ser útil para descartar enfermedad ósea, investigar la presencia de patología uni o bilateral, estadiaje de procesos patológicos, control de procesos reparativos y dolor de origen desconocido.

Artrografía: valorar el componente no óseo de la ATM. Puede evidenciar perforaciones meniscales. Muy poco utilizada.

Artroscopia: diagnóstica, exploradora.

Biopsia: es un procedimiento mínimamente invasivo que permite la visualización de cambios patológicos que con el TAC o la RMN no podían ser detectados: sinovitis, adherencias, perforación meniscal, alteraciones de la superficie articular, cuerpos libres articulares, roofing, elongación del ligamento posterior.

 

TRATAMIENTO

El tratamiento conservador es eficaz en un 90% de los casos, asociando fisioterapia, odontología, psicología y farmacología6. En algunos casos, los síntomas desaparecen sin tratamiento, en otros es necesario intervenir quirúrgicamente o tratar enfermedades de base.

Fisioterapia:7

Tiene como objetivo aliviar el dolor, reducir la inflamación y restaurar la función motora. Las distintas técnicas de tratamiento van dirigidas a tratar el tejido óseo, tejidos blandos y el segmento superior de la columna cervical. Entre las técnicas a realizar se incluyen:

  • Terapia física en todos sus campos: láser, Ultrasonido, Electroestimulación nerviosa transcutánea (TENS), Microondas.
  • Cinesiterapia: movilización articular, manipulaciones, movilizaciones de tejidos blandos. Estiramientos. Ejercicios de Propiocepción, Coaptación-decoaptación.
  • Técnicas específicas: Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP), Reeducación Postural Global (RPG), Técnica de Jones, Punción seca, Relajación de Jacobson.
  • Masoterapia: técnicas de masaje encaminadas al tratamiento de zonas hipotónicas, hipertónicas o contracturadas.
  • Recomendaciones Higiénicas: evitar las aperturas muy amplias de la boca, movimientos dolorosos, evitar hábitos no saludables como fumar, apretar los dientes, masticar chicle de forma excesiva, morderse las uñas, higiene dental y bucal adecuada, masticar por los dos lados de la boca, realizar ejercicios de relajación muscular, evitar posiciones incorrectas del cuello y cabeza.

Odontología:

Tratamiento de las enfermedades del aparato estomatognático (esto incluye los dientes, la encía, la lengua, el paladar, la mucosa oral, las glándulas salivales y otras estructuras anatómicas implicadas, como los labios, amígdalas, orofaringe y la articulación temporomandibular). Valoración de uso de ortodoncia como tratamiento de las anomalías de forma, posición, relación y función de las estructuras dentomaxilofaciales y férula oclusal para bruxismo.

Psicología:8

Análisis de las dimensiones afectivo, cognitivo y conductual de las personas actuando sobre los procesos mentales y dirigiéndose hacia una situación no patológica. La educación y el asesoramiento pueden ayudar a comprender los factores y comportamientos que pueden agravar el dolor y poder evitarlos (apretar o rechinar los dientes, apoyarse en la barbilla o morderse las uñas).

Farmacología:

Analgésicos y antiinflamatorios; antidepresivos tricíclicos en dosis bajas para el alivio del dolor, el control del bruxismo y el insomnio; relajantes musculares; toxina botulínica; inyecciones de corticosteroides9.

 

CONCLUSIONES

Los trastornos de la articulación temporomandibular afectan a diversas estructuras y con gran variedad de síntomas. Es importante un buen diagnóstico y el tratamiento multidisciplinar de las mismas para un buen pronóstico de la patología causante.

 

Es necesario saber distinguir perfectamente entre las causas y los síntomas referidos para un buen diagnóstico de la patología y su tratamiento.

 

La aplicación de técnicas de fisioterapia adecuadas y asociadas a un tratamiento odontológico, psicológico y farmacológico pueden favorecer la calidad de vida y la relación con el entorno de estas personas que en algunos casos llega a ser especialmente invalidante.

 

Se debe involucrar al paciente en el tratamiento, a través de la educación sanitaria adecuada.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Aragón, M. C., Aragón, F., & Torres, L. M. (2005). Trastornos de la articulación témporo-mandibular. Revista de la Sociedad Española del Dolor, 12(7), 429-435.
  2. Durham, J. Temporomandibular disorders (TMD): an overview. Oral Surgery., 1(2):60-68, 2008.
  3. Melis, M. & Di Giosia, M. The role of genetic factors in the etiology of temporomandibular disorders: a review. Cranio, 1-9, 2016.
  4. Lozano Patiño, Karolina, Reina Ocampo, Karen, Karime Gómez, Luz, & Osorio, Sonia. (2016). Prevalencia de Trastornos Temporomandibulares en Estudiantes de Música. International journal of odontostomatology, 10(3), 499-505.
  5. García Martínez, Indira, Jiménez Quintana, Zuilen, Solana, Lourdes de los Santos, & Sáez Carriera, Rolando. (2007). Actualización terapéutica de los trastornos temporomandibulares. Revista Cubana de Estomatología, 44(3).
  6. Andreu Y, Galdón MJ, Durá E y Ferrando M. Los factores psicológicos en el trastorno temporomandibular. Psicothema 2005; 17(1): 101-6.
  7. Fischer P. Tratamiento fisioterapéutico de disfunciones orofaciales. Labor Dental Clin 2001; 2(5): 171 – 4.
  8. Lescas Méndez, Octavio, Hernández, Ma Elena, Sosa, Amílcar, Sánchez, Manuel, Ugalde-Iglesias, Carlos, Ubaldo-Reyes, Laura, Rojas-Granados, Adelina, & Ángeles-Castellanos, Manuel. (2012). Trastornos temporomandibulares: Complejo clínico que el médico general debe conocer y saber manejar. Cátedra especial “Dr. Ignacio Chávez”. Revista de la Facultad de Medicina (México), 55(1), 4-11.
  9. Okeson JP. Joint intracapsular disorders: diagnostic and nonsurgical management considerations. Dent Clin North Am 2007; 51 (1): 85-103.