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Efectividad del entrenamiento de suelo pélvico para el manejo de la incontinencia urinaria. Revisión sistemática.

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9 octubre 2021

AUTORES

  1. Joaquín Cristóbal Sangüesa. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. Patricia Leal Campillo. Enfermera Urgencias en Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Cristina Benito López. Enfermera Urgencias en Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. Paula Constante Pérez. Enfermera Urgencias en Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Vanesa Gómez Barranco. Enfermera Urgencias en Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Elisa Felipe Carreras. Enfermera Urgencias en Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

La incontinencia urinaria es un problema social e higiénico que repercute en la calidad de vida de las personas que la sufren afectando a su ámbito psicosocial, laboral, afectivo y sexual. Aunque existen varios tipos de incontinencia según un punto de vista clínico, las más frecuentes son la incontinencia urinaria de esfuerzo y la mixta, siendo más frecuente ambas en el sexo femenino.

Aunque se han descrito numerosas técnicas incluso quirúrgicas para solucionar o reducir la incontinencia urinaria, hoy en día la reeducación del suelo pélvico (a través de ejercicios de la musculatura pélvica como los ejercicios de Kegel y otras técnicas no invasivas) es la primera medida de elección para tratar a los pacientes que sufren esta enfermedad (declarada por la OMS en 1998).

La mayoría de los artículos respaldan la efectividad de la reeducación perineal, ya que mejora los síntomas, produce mejoras significativas en la fuerza de la musculatura del suelo pélvico, calidad de vida de los pacientes afectos y reducción del número de episodios de incontinencia. Es importante el papel activo del paciente y la motivación de éste en la que juega un papel importante el profesional de enfermería.

 

PALABRAS CLAVE

incontinencia urinaria, suelo pélvico, reeducación, ejercicios de Kegel, entrenamiento, rehabilitación vesical.

 

ABSTRACT

Urinary incontinence is a social and hygienic problem that has an impact on the quality of life of those who suffer from it, affecting their psychosocial, occupational, affective and sexual life. Although there are several types of incontinence from a clinical point of view, the most frequent are stress urinary incontinence and mixed incontinence, both being more frequent in the female sex.

Although numerous techniques have been described, including surgical techniques to solve or reduce urinary incontinence, nowadays pelvic floor re-education (through pelvic muscle exercises such as Kegel exercises and other non-invasive techniques) is the first measure of choice to treat patients suffering from this disease (declared by the WHO in 1998).

Most articles support the effectiveness of perineal reeducation, as it improves symptoms, produces significant improvements in pelvic floor muscle strength, quality of life of affected patients and reduction in the number of incontinence episodes. It is important the active role of the patient and the patient’s motivation in which the nursing professional plays an important role.

 

KEY WORDS

Urinary incontinence, pelvic floor, reeducation, kegel exercises, training, bladder rehabilitation.

 

INTRODUCCIÓN

La incontinencia urinaria es la pérdida involuntaria de orina, que condiciona un problema social e higiénico y que será condición indispensable para que se produzca el escape, que la presión vesical supera a la uretral 1,2,3,4. Por su magnitud y repercusión en la vida privada y de relación social de las personas, constituye un problema importante de salud tanto higiénico como social y repercute en el ámbito psicosocial, laboral, afectivo y sexual 4.

Está considerada enfermedad por la OMS desde 1998, por su repercusión en la calidad de vida, por su frecuencia y por su afectación psicosocial, aunque todavía hay en nuestro sistema sanitario quien solo la interpreta como un leve trastorno, sin pensar que destruye la visa social de quien la padece hasta, en algunos casos, alcanzar límites insospechados. Se le considera un importante problema de salud que tiene severas repercusiones en la calidad de vida de los pacientes que lo padecen y, en algunos casos, supone un serio factor de riesgo en la aparición de úlceras por presión 2,3.

La edad es el factor más asociado a la incontinencia urinaria, aunque se asocian otros factores de riesgo adicionales como enfermedades generales, obstétricas, factores ambientales y de estrés que pueden predisponer a la incontinencia 2.

Desde el punto de visto clínico, la incontinencia urinaria se puede clasificar como:

  • Incontinencia urinaria de esfuerzo: pérdida involuntaria de orina frente a actividades físicas, como tos o estornudo, y puede presentarse cuando los músculos del suelo pélvico están débiles y hay un aumento súbito de la presión intraabdominal. Es la más frecuente en mujeres.
  • Incontinencia urinaria mixta: combinación de pérdida por esfuerzo y urgencia. La única forma de identificarla es mediante estudio urodinámico. Es más frecuente en mujeres premenopáusicas.
  • Incontinencia urinaria de urgencia: es la incapacidad para contener la orina el tiempo suficiente para ir al baño, siendo la más frecuente en personas mayores. Es causada por una contracción involuntaria del músculo detrusor de la vejiga, que provoca sensación de necesidad imperiosa de orinar. Cuando estas contracciones involuntarias se ponen de manifiesto en un estudio urodinámico se denomina “detrusor hiperactivo” y cuya causa puede ser una enfermedad neurológica.
  • Incontinencia urinaria por rebosamiento: frecuente en varones por obstrucción prostática. Se produce en presencia de retención y residuos permanentes por hipoactividad del detrusor. La vejiga está sobredistendida y se producen escapes inadvertidos de escasa cantidad, pero casi constantes.
  • Incontinencia urinaria inconsciente: es la pérdida involuntaria de orina sin deseo miccional e independientemente de cualquier aumento de la presión abdominal 1,4.

La incontinencia urinaria es más frecuente en el sexo femenino con prevalencias entre 10-50%. En los hombres, es más frecuente la aparición de incontinencia urinaria tras la realización de una prostatectomía, con prevalencia entre 5 y 60%. Se estima que cerca del 50% de las mujeres tienen incontinencia urinaria ocasional, que un 10% tiene incontinencia frecuente y que un 20% de las mujeres de entre 70 y 75 años tienen incontinencia diaria. Según cifras de la OMS, dos de cada diez mujeres sufren este trastorno en el periodo de la menopausia 3,4.

Varios estudios respaldan que la incontinencia urinaria más común es la incontinencia de esfuerzo, seguida por la incontinencia mixta, la incontinencia de urgencia, la incontinencia por rebosamiento y la incontinencia inconsciente 1,5,6.

La literatura indica que existen una gran variedad de técnicas para el tratamiento de la incontinencia urinaria y éstas deberán ajustarse más al tipo de paciente que al tipo de incontinencia que padece. Entre las diferentes técnicas de tratamiento existe el tratamiento conservador, farmacológico o quirúrgico. El tratamiento conservador es considerado en la actualidad como un elemento esencial en el abordaje terapéutico. El tratamiento quirúrgico es el adecuado en los pacientes en los que el tratamiento conservador ha fracasado o en aquellas personas con incontinencia urinaria de esfuerzo moderada-severa. Su propósito es incrementar la resistencia uretral para evitar el escape de orina por la uretra durante los aumentos de la presión intraabdominal, preservando el vaciamiento vesical completo a baja presión, realizándose a través de mallas o bandas 1,4.

Sin embargo, los tratamientos conservadores hoy en día siguen siendo los de primera elección debido a los beneficios obtenidos y por otro lado debido a que son baratos. Además, la aparición de efectos secundarios postoperatorios ha favorecido la utilización de tratamientos menos agresivos, como la rehabilitación perineal o del suelo pélvico. En este caso, el papel de enfermería en la solución de la incontinencia urinaria es primordial 4,5,6.

 

OBJETIVOS

Objetivo general:

  • Valorar la efectividad del entrenamiento del suelo pélvico para el manejo de la incontinencia urinaria.

Objetivos específicos:

  • Conocer la composición y comportamiento del suelo pélvico.
  • Enumerar las posibles causas del debilitamiento del suelo pélvico.
  • Dar a conocer los ejercicios de Kegel como entrenamiento del suelo pélvico y su efecto en la reducción de la incontinencia urinaria.
  • Describir las diferentes alternativas existentes para la reeducación del suelo pélvico y su efecto en la reducción de la incontinencia urinaria.

 

METODOLOGÍA

Se ha llevado a cabo una revisión sistemática del tema mediante una búsqueda bibliográfica.

Para ello, se han consultado diferentes bases de datos tales como: Pubmed, Cuiden, Sciencedirect, Dialnet y Enfispo. Como buscadores bibliográficos se han utilizado Google Académico y Alcorze. También se han incluido libros y guías de práctica clínica.

Como criterios de inclusión, los artículos debían estar en español o inglés y con texto completo y que estuvieran relacionados con la incontinencia urinaria y ejercicios de fortalecimiento del suelo pélvico. Otro criterio ha sido el periodo de publicación que ha sido desde el año 2005 hasta la actualidad (año 2021).

Se han excluido aquellos documentos que no tratan los objetivos del estudio, los artículos duplicados y documentos con acceso limitado.

 

RESULTADOS

Suelo pélvico:

El suelo pélvico es un sistema de músculos y ligamentos que cierran el suelo del abdomen manteniendo en posición correcta y en suspensión los órganos pélvicos en contra de la fuerza de la gravedad.

Los músculos que lo componen son ocho, y se disponen alrededor del dorsal del clítoris, la base de la vejiga urinaria, la apertura vaginal y el recto. De su correcta conservación anatómica depende un buen desarrollo de su función como sostén y arco protector de estas estructuras.

El debilitamiento del suelo pélvico provoca una o varias de las siguientes disfunciones del suelo pélvico: incontinencia urinaria de esfuerzo, prolapsos y disfunciones sexuales 7.

Causas que debilitan el suelo pélvico:

  • Embarazo: por el peso del útero.
  • Parto: al pasar el feto a través de la vagina.
  • Postparto: practicar precozmente ejercicios abdominales, realizar saltos, practicar deportes o llevar pesos.
  • Deportes: en especial los de “saltos” e “impactos”.
  • Menopausia: cambios hormonales que provocan pérdidas de flexibilidad, atrofia e hipotonía.
  • Herencia: dos de cada diez mujeres tienen debilidad innata en los músculos del suelo pélvico.
  • Hábitos cotidianos: retener orina, vestir prendas muy ajustadas…
  • Otras causas: obesidad, estreñimiento, tos crónica, estrés 7.

 

Técnicas básicas para la reeducación perineal:

 

Cinesiterapia:

Los ejercicios del suelo pélvico constituyen una parte fundamental en los tratamientos de reeducación vesicoesfinteriana. Fueron descritos inicialmente por J.W. Davis, aunque fue Arnold Kegel quien los detalló en 1948, conociéndose desde entonces como «ejercicios de Kegel». Los ejercicios de Kegel consisten en contraer sistemáticamente los músculos del suelo pélvico y con ello minimizar la incontinencia urinaria. Son ejercicios de contracción de la vagina, del esfínter uretral y del esfínter anal. De esta forma el entrenamiento de resistencia de los músculos del suelo pélvico aumenta el tono de los mismos, tanto en condiciones de descanso, como en aumento de la presión intraabdominal 2,6,7.

Estos ejercicios musculares del suelo pélvico están indicados en:

  • Problemas de incontinencia urinaria de esfuerzo.
  • Problemas de incontinencia urinaria mixta y motora.
  • Problemas de incontinencia tras una cirugía de próstata.
  • Problemas de incontinencia fecal 7.

Para la realización de estos ejercicios, se establecen unas fases:

  1. Fase de información: explicar al paciente de forma comprensiva la fisiopatología de la incontinencia, los componentes anatómicos básicos y la función de la musculatura, creando a la vez un clima de confianza para implicarlo de forma activa en el tratamiento.
  2. Fase de identificación: enseñar a los pacientes a localizar correctamente su periné y evitar la contracción de los grupos musculares parásitos (abdominales, muslos y paravertebrales). Explicar a los pacientes que para la correcta contracción de los músculos adecuados se debe recordar la sensación de interrumpir el chorro de orina o controlar una defecación. A veces es necesario que los pacientes visualicen su propio periné a través de un espejo.
  3. Fase de terapia activa: consistente en la realización de una serie de contracciones lentas, rápidas y contra resistencia de la musculatura perineal:
    • Contracciones lentas: mantenidas durante 5 segundos en series de 10. Progresivamente, se irá incrementado el tiempo de mantenimiento de la contracción y el número de repeticiones, pero sin llegar al agotamiento muscular.
    • Contracciones rápidas: a modo de sacudida, en series de 10 intercaladas entre series de contracciones lentas. Se realiza un mínimo de 2-3 series de cada teniendo en cuenta que cada contracción debe ir seguida siempre de una buena relajación.
    • Contracciones contra resistencia: se introduce en el entrenamiento cuando el periné ha adquirido ya un cierto tono. Se puede utilizar los dedos del terapeuta, tubos de Pyrex lastrados con cargas progresivas o conos vaginales para estos ejercicios.
  4. Fase de mantenimiento: es necesario mantener los ejercicios de forma regular, ya que la mejoría que se obtiene en la fase activa puede perderse en 10-20 semanas si se abandonan los ejercicios. La pauta de ejercicios de mantenimiento es dos veces cada 24 horas preferentemente al levantarse y al acostarse, no más de ocho minutos cada vez 2,3,7.

Los ejercicios de la musculatura pélvica en pacientes iniciados se practican:

  • Tumbados en el suelo con las rodillas dobladas y las plantas de los pies cara a cara.
  • Mantener los músculos del abdomen y la vagina en posición relajada.
  • Imaginar las paredes interiores de la vagina e intentar acercarlas contrayendo los músculos.
  • No flexionar los músculos del abdomen ni presionar los glúteos.
  • Contraer lentamente contando hasta diez.
  • Mantener los músculos contraídos con la vagina cerrada, contando hasta diez.
  • Continuar la contracción contando hasta diez.
  • Relajar contando hasta diez y volver a empezar 7.

 

Biofeedback:

Suele emplear un programa de ordenador, en el cual aparece la gráfica del registro de las contracciones de la musculatura del suelo pélvico, detectadas con ayuda de unos electrodos de superficie (similares a los del electrocardiograma), colocados en los márgenes del ano. Además, detecta uso incorrecto de músculos parásitos 7.

 

Electroestimulación:

Consiste en la estimulación de las fibras nerviosas y musculares mediante la aplicación de estímulos eléctricos o magnéticos. En el campo de la incontinencia urinaria pretende establecer el equilibrio vesicouretral actuando sobre los diferentes elementos musculares implicados y los reflejos miccionales alterados. Se trata de potenciar de forma pasiva la musculatura del suelo pélvico. Esta técnica está indicada en disfunciones del suelo pélvico con tono muy deficitario 7

 

Técnicas de modificación de conducta

Son una serie de estrategias sencillas en su utilización y de gran interés en este tipo de pacientes:

  • Diario miccional: constituye una prueba funcional imprescindible para la evaluación inicial y evolutiva de los pacientes, recomendada y validado internacionalmente.
  • Programación miccional.
  • Alarmas de cama húmeda
  • Técnicas de relajación.
  • Encuestas de calidad de vida, etc. 3,4,7.

 

DISCUSIÓN

La mayoría de los estudios coinciden en que la incontinencia urinaria es un problema de salud importante que afecta a la calidad de vida de las personas en varios ámbitos, sobre todo es más frecuente en las mujeres. Además, todos concuerdan en que el tipo de incontinencia urinaria más frecuente es la incontinencia urinaria de esfuerzo 1,2,3,4,5,6,7.

La primera línea de tratamiento utilizada para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo o la incontinencia urinaria mixta es un programa de entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico. Además, la evidencia médica muestra que el entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico obtiene mejores resultados como método de tratamiento de la IUE o IUM que algunos fármacos utilizados comúnmente para el tratamiento de dicha patología como son la oxibutinina o duloxetina 1,7.

Según diversos estudios, los pacientes que realizan ejercicios de forma continua del suelo pélvico mejoran, reduciendo los escapes de orina. De la misma forma, aumenta el grado de satisfacción de los pacientes y su actividad psicosocial 2,4,5,7.

La decisión sobre qué técnica utilizamos o a cuál dedicamos más tiempo debe basarse más en el paciente (tipo de incontinencia que presenta, estado del periné, predominio de uno u otro tipo de fibras musculares, capacidad de aprendizaje, motivación, perseverancia en la realización de ejercicios de mantenimiento) y debe seguir siempre una pendiente ascendente, desde las medidas más sencillas e inocuas a las más agresivas, pero consiguiendo siempre los objetivos terapéuticos preestablecidos 7.

 

CONCLUSIONES

El tratamiento de la incontinencia urinaria (sobre todo la incontinencia de esfuerzo y la incontinencia mixta) mediante la reeducación perineal contribuye de manera positiva a mejorar los síntomas, produciendo mejoras significativas en la fuerza de la musculatura del suelo pélvico, calidad de vida de los pacientes afectos y reducción del número de episodios de incontinencia. Además, la reeducación perineal puede considerarse un tratamiento exitoso, no invasivo, ni causante de molestias al enfermo, constituyendo una buena opción en el tratamiento de esta entidad para ambos sexos y en incontinencia de diversos tipos y orígenes 1,4,5,7.

La eficacia del resultado de la reeducación perineal está relacionada con el cumplimiento de los ejercicios y es independiente de la edad. El aprendizaje se debe realizar con un grado de dificultad progresiva y requiere constancia y motivación por parte del paciente. En dicha motivación juega un papel importante el profesional de enfermería 2,3.

No obstante, sería necesario un mayor número de estudios para determinar de forma concreta el tipo de ejercicio y duración de este más adecuado a cada tipo de incontinencia 1.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  3. Milla F.J. Protocolo de reeducación vesical en incontinencia urinaria. Enfuro 2007; 102: 14-17.
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  7. García-Martín AI, Del Olmo-Cañas P, Carballo-Moreno N, Medina-Varela M, González-Lluva C, Morales de los Ríos-Luna P. Reeducación del suelo pélvico. Enfuro. 2005; 94: 19-22.