Efectividad de la técnica de las curvaturas del estómago en la mejora del dolor dorsal medio-alto (d1-d8). estudio a propósito de un caso.

3 diciembre 2020

AUTORES

Lorena Cartiel Marina. Grado en Fisioterapia, Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
Estela Meléndez Sánchez. Grado en Enfermería, Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
Javier Monserrat Cantera. Grado en Fisioterapia, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Alberto García Verdes. Grado en Fisioterapia, Clínica Mas Salud, Sigüenza.
María Pilar Ortúzar Petreñas. Grado en Fisioterapia, Clínica Aniento, Zaragoza.

RESUMEN

Introducción: Se define el dolor dorsal como la sensación álgida localizada entre la espina de la escápula y la XII costilla que puede afectar a raquis cervical y lumbar. Motivo principal de consulta al osteópata en el 13.1% de los pacientes y de origen variado (muscular, vertebral, visceral…), siendo este último poco a poco más estudiado Material y métodos: Se presenta el caso de una mujer con dolor dorsal medio-alto de 15 meses de evolución y molestias estomacales con reflujo gastroesofágico (RGE) desde hace 7 meses, que comienza a ser tratada con terapia manual (TM), y a partir de la 5ª sesión la técnica de las curvaturas del estómago (hasta llegar a ocho); con el objetivo de demostrar la relación viscero-somática entre estómago y región dorsal. Resultados: Se observan resultados significativos; la intensidad del dolor según la escala visual analógica (EVA) disminuye en más de un 80% en ambos dolores, y en el índice de Lattinen la puntuación de los ítems intensidad y frecuencia del dolor y consumo de analgésicos, habiendo también diferencias en la goniometría. Discusión/ Conclusiones: A pesar de la pequeña muestra bibliográfica, se obtienen resultados clínicos positivos mostrando la efectividad de la TM y la terapia visceral en la mejoría del caso a estudio.

PALABRAS CLAVE

Dolor dorsal, técnica de curvaturas del estómago, relación viscero-somática, osteopatía, terapia manual.

INTRODUCCIÓN

Dolor dorsal: El dolor dorsal o torácico es definido como la sensación álgida localizada entre la espina de la escápula y la costilla XII, pudiendo influir en la base del cuello, vértebras cervicales y primeras lumbares. Se trata de un síntoma frecuente en los pacientes, pero al que no se le da la suficiente importancia debido a su mal estudio ^1,2,3.

La prevalencia de dolor espinal generalizado en los pacientes que acuden a consulta es abrumadora; casi el 70% de ellos han padecido algún tipo de dolor dorsal a lo largo de su vida; siendo en el 13,1% de estos la principal causa de visita al osteópata; según una encuesta realizada a profesionales de Quebec ^1,2,4.

Su causa es variable (muscular, vertebral, visceral…), por lo que se debe realizar una exhaustiva valoración. Las causas cardiacas forman casi el 5,3% de las visitas a urgencias (el 63% del 8,4% de las consultas); y la visceral el 1.9% (60% de las dorsalgias no cardiovasculares); se trata de un dolor urente, a veces opresivo y puede presentar RGE ⁽³⁾. Ya descartadas estas causas, se valora el origen mecánico (el más frecuente); siendo diversa su razón (trastorno postural, hernia…). Las herniaciones de la columna torácica son origen usual de dorsalgias; suelen involucrar la columna media y su causa principal es el aumento de la cifosis dorsal, generando desplazamiento anterior o anteromedial del raquis e incluso lesión neurológica ^2,3,5.

En función de su localización hay tres tipos; la dorsalgia interescapular o benigna (la más típica), la dorsalgia lumbar o dorsolumbalgia y la cervicodorsalgia ^1,2,3.

Dolor visceral y relaciones viscero – somáticas.

El dolor visceral también es una causa frecuente de consulta médica, por lo que es importante tenerlo en cuenta. Todavía no se sabe cuál es su mecanismo de nocicepción, pero sí que existen diferentes teorías en base a ello ⁶.

La visión convencional de este dolor, sostiene que es un tipo de dolor somático, en el que sus aferencias provocan impulsos mecánicos de baja frecuencia que dan esa sensación ^6,7. Otra teoría cuenta que el sistema lemniscal de la columna media está implicado en la transmisión de información nociceptiva visceral; los estudios muestran que la interrupción de las fibras de esta columna puede aliviar el dolor dorsal y reducir la ingesta de medicamentos en pacientes con cánceres viscerales; sugiriendo su importancia en la reparación del dolor visceral en presencia de inflamación ⁸.

La patología visceral puede presentar diferentes manifestaciones clínicas musculares y articulares (patrones dolorosos, inflamación, distensión…), generando inputs en vértebras, articulaciones y cráneo, tomando especial importancia el diafragma. Así como las lesiones vertebrales pueden generar trastornos periféricos en cráneo, miembros, mediastino o abdomen provocando cadenas fasciales que modifiquen la función de las vísceras y glándulas ^6,7,9,1.

A pesar de ser un aspecto de la sensibilidad sobre el cual no se han realizado muchos estudios (y los que han obtenido resultados importantes en aferencias vagales y diferentes toxinas, han sido realizados en ratas), si se ha establecido una asociación viscero- somática de la región dorsal media-alta ^(6,7). En esta se muestra la existencia de la relación entre el estómago y los segmentos vertebrales D₃, D₅, D₆, D₇, y D₈¹⁰.

Osteopatía visceral y estómago.

La osteopatía es una herramienta que pone en énfasis el sistema músculo esquelético y la función óptima del cuerpo, aunque cada vez va ganando más popularidad en lo que al tratamiento de enfermedades gastrointestinales se trata. “La manipulación visceral es una técnica empleada para tratar las anormalidades de órganos internos (Barral 2005; Vlemincks 2006) ^11,12.

Teniendo en cuenta estos estudios y más se observan unos objetivos generales de la manipulación visceral; 1. Disminución de los espasmos reflejos (de músculos lisos y estriados); 2. Estiramiento de las fascias; 3. Normalizar la lesión circulatoria, y 4. Suprimir los circuitos nociceptivos de origen visceral ¹³.

El presente caso estudiará la importancia de la osteopatía visceral y su eficacia en los dolores dorsal y estomacal mediante la técnica de las curvaturas del estómago; tratando de explicar sus dolores referidos (zona interescapular (dorsalgia T₅– T₆), trapecio superior, pectoral mayor y multífidos entre otros) y ampliar conocimientos en este campo de la investigación ¹³.

MATERIAL Y MÉTODO

El diseño de estudio desarrollado fue la realización de 8 protocolizadas clases de fisioterapia entre Junio y Agosto de 2015, en el ámbito privado. Como entre la 1ª sesión y la 2ª distan tres semanas de tiempo se hace lo mismo entre 4ª y 5ª (segunda valoración) para realizar las valoraciones en igualdad de condiciones.

Entre los criterios de inclusión del sujeto a estudio se encontraban que fuese un paciente de mediana edad (18 a 45 años), con dolor dorsal medio-alto y patología gastrointestinal, ambas de más de 6 meses de evolución; para poder establecer una relación entre las algias y su confluencia viscero-somática. Cumpliendo los requisitos se plantea el caso de una paciente de 18 años que acude a consulta por dolor generalizado de espalda; con especial concentración en la zona dorsal media-alta de 15 meses de evolución. Además del citado dolor, presenta molestias estomacales por RGE con pirosis retroesternal y regurgitación desde hace 7 meses, vigilado por el médico especialista y tratado farmacológicamente durante un mes. Previamente a la realización del estudio; la paciente fue informada de la dinámica del caso y firmó el consentimiento informado para la realización de las sesiones. Teniendo en cuenta estos requisitos se desarrollan las sesiones protocolizadas de aproximadamente 45 minutos de duración, con la siguiente estructura:

1. Masaje funcional en los músculos trapecio superior, angular de la escápula, romboides, dorsal ancho, paravertebrales (centrándonos en multífidos), transverso del abdomen, y oblicuos); mediante las maniobras de roce, amasamientos, pinza rodada, maniobra de Wetterwald y técnica de Jones en puntos gatillo (PG); con una duración aproximada de 25-30 minutos.

2. Movilizaciones espinales según el concepto Maitland en la región dorsal media- alta (segmento D₁– D₈), sin provocar nunca dolor en los deslizamientos; durante 5 minutos.

3. Estiramientos analíticos manuales pasivos de los músculos tratados con masaje; 30 segundos de duración cada músculo y a cada lado; a continuación descritos (10 minutos).

RESULTADOS

Con el desarrollo de las sesiones se observan diferencias estadísticamente significativas en las variables a estudio. 1. Intensidad del dolor en la EVA (tabla 1); 2. Aspectos del dolor según el índice de Lattinen (tablas 2 y 3) y 3. Goniometría (tabla 4).

SESIÓN DOLOR DORSAL DOLOR ESTOMACAL:

Sesión 1 Dolor inicial: 6.5 Dolor final: 3.4

Sesión 2 Dolor inicial: 3.8 Dolor final: 0.9

Sesión 3 Dolor inicial: 1.2 Dolor final: 0.8

Sesión 4 Dolor inicial: 1 Dolor final: 0.6

Sesión 5 Dolor inicial: 2.1 Dolor final: 1

Sesión 6 Dolor inicial: 2.8 Dolor final: 1.2

Sesión 7 Dolor inicial: 1.8 Dolor final: 1

Sesión 8 Dolor inicial: 1 Dolor final: 0.5

Dolor inicial: 3.2 Dolor final: 1.7 Dolor inicial: 1.3 Dolor final: 0.6 Dolor inicial: 0.6 Dolor final: 0.6 Dolor inicial: 0.4 Dolor final: 0.3 Dolor inicial: 1.2 Dolor final: 0.4 Dolor inicial: 1.1 Dolor final: 0.6 Dolor inicial: 0.8 Dolor final: 0.6 Dolor inicial: 0.5 Dolor final: 0.4

Tabla 1: Variación de la intensidad del dolor en la escala EVA a ciegas.

– Dolor dorsal:

Observando los resultados en el dolor dorsal al inicio de la sesión se aprecia una disminución en un 84.62%, ya que se reduce desde 6.5 puntos de la escala EVA en la primera sesión a 1 en la última. Mientras que al final de la sesión es de un 85.3%; descendiendo de 3.4 puntos en la primera sesión a 0.5 en la última Demostrando así la efectividad de masaje, estiramientos y Maitland en la reducción del dolor y transmisión de aferencias nociceptivas ^14,15,16.
Comparando el antes y después de la técnica de las curvaturas del estómago se observa un descenso del dolor del 52.38% al inicio de la sesión y un 50% al final (de 1 punto a 0.5), mostrando la efectividad de la técnica en la disminución del dolor dorsal y la presencia de la unión víscero-somática entre estómago y la región dorsal media-alta ^10,13.

– Dolor estomacal

En cuanto al dolor estomacal la reducción de la intensidad de dolor con la escala EVA es desde 3.2 a 0.5 puntos al inicio de las sesiones; suponiendo un descenso de un 84.32% del dolor; mientras que al final de la sesión el descenso es de un 76.47% (de 1.7 a 0.4), mostrando así también relación entre la TM y la reducción del dolor estomacal.
En lo que a la inclusión de la técnica de las curvaturas del estómago se refiere; al inicio de la sesión, la intensidad del dolor desciende un 58.33%, mientras que al final se mantiene constante en 0.4 puntos.

La segunda variable a estudiar en el caso clínico es el índice de Lattinen y sus diferentes variables. Tras la realización de las valoraciones se observan lo siguiente:

ÍTEM Intensidad dolor

Frecuencia del dolor

Consumo analgésicos

Incapacidad Horas de sueño

LATTINEN 1 3 2 1 1 0

LATTINEN 2 2 2 1 1 0

LATTINEN 3 2 2 1 1 0

Tabla 2: Variación ítems del índice de Lattinen en el dolor dorsal.

En el aspecto del dolor dorsal en el Lattinen hay una reducción de un punto en la intensidad de dolor en la 2ª valoración; corroborando los resultados obtenidos en la EVA y certificando la efectividad de la TM en el tratamiento del dolor ^14,15,16.

ÍTEM Intensidad del dolor

Frecuencia del dolor

Consumo analgésicos

Incapacidad Horas de sueño

LATTINEN 1 1 2 2 1 0

LATTINEN 2 1 2 1 1 0

LATTINEN 3 1 1 1 1 0

Tabla 3: Variación ítems del índice de Lattinen en el dolor estomacal.

Los resultados muestran variaciones en el consumo de analgésicos, ítem relacionado con la disminución del dolor, ya que si ésta disminuye, la ingesta de medicamentos también, comprobando los efectos positivos del estudio. En la 3ª valoración la paciente refiere reducción en la frecuencia del dolor; mostrando el efecto de la TM y terapia visceral en ambos dolores y la relación entre Lattinen y la EVA ^7,18. También valoramos en el estudio mediante la goniometría los movimientos de flexión de tronco, inclinaciones y rotaciones, para de esta manera mostrar la disminución de las restricciones mediante las diferentes terapias usadas.

MOVS Flexión de tronco

MEDIDA 1 I: 16.5 cm F: 17.8 cm

MEDIDA 2 I: 16 cm F: 17.2 cm

MEDIDA 3 I:16.6 cm F: 18.2 cm

Inclinación derecha

I: 77cm

F: 66 cm

I: 77 cm

F: 62 cm

I: 76 cm

F: 60 cm

Inclinación izquierda

I: 75 cm

F: 62 cm

I: 74 cm

F: 62 cm

I: 76 cm

F: 63 cm

Rotación derecha

I: 42 cm F: 37.5 cm

I: 43 cm F: 40.6 cm

I: 44 cm F: 39 cm

Rotación izquierda

I: 41 cm F: 39 cm

I: 43 cm F: 39 cm

I: 43.5 cm F: 39 cm

Tabla 4: Variación de la goniometría tras las valoraciones.

Estos resultados muestran cómo el uso combinado de la TM y la terapia visceral influyen en la amplitud de los movimientos; siendo la inclinación derecha y ambas rotaciones en los que más cambios hay; mostrando así la liberación de restricciones (sobre todo en oblicuos y transverso del abdomen) ¹⁹.

El presente caso muestra alguna limitación; ya que a pesar de mostrar resultados concordantes con la relación viscero-somática y mejorar en distintos aspectos (Intensidad y frecuencia del dolor, ingesta de medicamentos y goniometría), la muestra de artículos en relación a la técnica de las curvaturas del estómago es nula; siendo difícil atribuir la mejoría del proceso a la única utilización de esta técnica. Además la realización de las sesiones, podría haber sido mayor para ver más cambios ya que en otros estudios se realizan entre 2 y 3 semanales.

A pesar de ello los resultados del estudio obtenidos son concordantes con la escasa bibliografía y fueron positivos demostrando una mejoría clínica importante al uso conjunto de la TM con la terapia visceral y haciendo de este estudio una interesante investigación para la demostración de la relación viscero-somática entre estómago y región dorsal media-alta.

CONCLUSIÓN

Desde el nacimiento de la osteopatía siempre ha quedado la duda de si el sistema somático puede ayudarnos a diferenciar entre manifestaciones espinales e inputs viscerales. De acuerdo a la pequeña muestra de evidencia científica, el presente estudio demuestra la existencia de una relación viscero-somática y la efectividad de la TM y la manipulación visceral en procesos músculo-esqueléticos y viscerales.

Manifestaciones clínicas de esos reflejos viscerales o somáticos pueden resultar en tensión muscular, patrones de dolor y lesiones de tejidos así como inflamación y distensión (propias de las patologías viscerales), provocando cambios reflejos en el aparato locomotor. En lo que al raquis dorsal se refiere; se han realizado estudios enfocados a disfunción renal, HTA y presión sanguínea, los cuales aportan información sobre las expresiones músculo-esqueléticas provenientes de ambos tipos de inputs ¹⁹.

Los objetivos de la técnica de las curvaturas del estómago son demostrados en el estudio ¹³. La disminución de los espasmos reflejos y el estiramiento de las fascias se ven modificados con los cambios en los valores goniométricos, mostrando el efecto positivo de la manipulación visceral en la mejora de la motilidad del tejido y liberación de las restricciones que entorpecen el movimiento ⁽¹¹⁾. Mientras que con la disminución de la intensidad del dolor en la EVA y el Lattinen, se demuestra como la terapia en estómago mejora la lesión circulatoria y suprime los circuitos nociceptivos.

En relación a los estudios; destacar el trabajo de la bibliografía 20 el cual hace hincapié en esa relación viscero-somática en ambos sentidos; afirmando la efectividad de la TM induciendo la activación de aferencias no nociceptivas a nivel somatosensorial pudiendo inhibir respuestas eferentes simpáticas; y la del tratamiento visceral combinado con TM, mostrando mejoras en la percepción del dolor radicular y la calidad de vida; aspectos que se ven modificados en el estudio (puntos en la EVA e intensidad de dolor y consumo de analgésicos en Lattinen) ²⁰.

La evidencia de esta unión también fue demostrada gracias a las bibliografia 12 y 21; la 12 muestra ese nexo entre vísceras y estructuras raquídeas, mejorando los parámetros medidos en el dolor lumbar tras el uso de la manipulación visceral; y la otra muestra la relación entre el dolor lumbar y las afecciones renales; aunque sin llegar a ser concluyentes las afirmaciones debido a la falta de estudios ^12,21. Teniendo en cuenta estos textos se tiene en cuenta la osteopatía visceral y la técnica de las curvaturas del estómago como herramientas útiles de tratamiento de fisioterapia.

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