Efectividad de la rehabilitación cardíaca en la calidad de vida de los pacientes con un infarto agudo de miocardio.

AUTORES

1. Lucia Alamán Gállego. Graduada en Enfermería. Centro de Atención Primaria Barbastro.
2. Beatriz Vistué Tornil. Graduada en Enfermería. Centro de Atención Primaria Barbastro.
3. Clara Riazuelo Rapún. Graduada en Enfermería. Centro de Atención Primaria Barbastro.
4. Andrea Pérez García. Graduada en Enfermería. Hospital de Barbastro.
5. Ana Lisa Elvira. Graduada en Enfermería. Centro de Atención Primaria Barbastro.
6. María Lueza Valle. Graduada en Enfermería. Hospital de Barbastro.

 

RESUMEN

Introducción: Las Enfermedades Cardiovasculares (ECV) y particularmente el Infarto Agudo de Miocardio (IAM) son la primera causa de muerte en los países desarrollados. Se sabe que estos pacientes experimentan una disminución de la Calidad de Vida (CV) después de sufrir un episodio cardíaco de este tipo. La Rehabilitación Cardíaca (RC) supone la principal intervención de prevención secundaria para abordar los problemas surgidos tras el IAM.

Objetivo: Examinar la bibliografía disponible sobre el efecto que tienen los programas de RC basados en el ejercicio físico en personas con edades entre 40 y 65 años que han sufrido recientemente un IAM.

Metodología: Se realizó una revisión sistematizada de ensayos clínicos y revisiones publicadas entre los años 2010 y 2020. Las bases de datos utilizadas fueron PubMed, Cochrane y Scopus. Los criterios de inclusión fueron que se usará el ejercicio físico como estrategia para la rehabilitación cardíaca, que los pacientes tuvieran entre 40 y 65 años y que estuvieran en inglés o en castellano. Se excluyeron los artículos que hablaban de by-pass, valvulopatías e insuficiencia cardíaca.

Conclusiones: Se ha demostrado que los programas de RC basados en el ejercicio físico provocan un aumento en la CV de los pacientes que han sufrido un IAM. La duración de los programas es variable, pero se ha visto que 4 semanas son suficientes para aumentar la CV. La RC domiciliaria cardíaca puede ofrecer una buena alternativa por sus bajos costes y su efectividad.

 

PALABRAS CLAVE

Infarto de miocardio, rehabilitación cardíaca, ejercicio físico, calidad de vida.

 

ABSTRACT

Introduction: Cardiovascular diseases and particularly acute myocardial infarction are the leading cause of death in developed countries. These patients are known to experience a decreased quality of life after suffering a cardiac event of this type. Cardiac rehabilitation is the main secondary prevention intervention to address problems arising after acute myocardial infarction.

Objective: To examine the available bibliography on the effect of cardiac rehabilitation programs based on physical exercise in people between 40 and 65 years old who have recently suffered an acute myocardial infarction.

Methodology: It carried out a systematic review of clinical trials and reviews published between 2010 and 2020. The databases used were PubMed, Cochrane and Scopus. The inclusion criteria were that physical exercise was used as a rehabilitation strategy, the patients had heart disease between 40 and 65 years of age, and they were in English or Spanish. Articles that spoke of bypass, valve disease and heart failure were excluded.

Conclusions: It has been shown that cardiac rehabilitation programs based on physical exercise cause an increase in quality of life in patients who have suffered an acute myocardial infarction. The duration of the programs is variable, but it has been seen that 4 weeks are sufficient to increase the quality of life. Cardiac home rehabilitation can offer a good alternative due to its low costs and its effectiveness.

 

KEY WORDS

myocardial infarction, cardiac rehabilitation, physical exercise, quality of life.

 

INTRODUCCIÓN

Las ECV representan el principal problema de salud de los países desarrollados^1,2. Debido a los avances de los tratamientos y a la longevidad de la población se ha producido un incremento de la prevalencia de la enfermedad cardíaca en los últimos años, aunque su pronóstico se ha visto mejorado por la prevención, el tratamiento y la rehabilitación³.

La prevención tiene como objetivo reducir la morbimortalidad de pacientes con un alto riesgo y ayudar a aquellos que presentan un bajo riesgo continuar así, de manera que la población tienda a mantenerse saludable³.

Lewis et al. (4) vieron en su estudio que aquellas personas que habían sobrevivido a un IAM que padecían un nuevo evento cardiovascular presentaban una situación de salud baja.

Se ha podido comprobar en varios estudios que el ejercicio físico aporta claros efectos beneficiosos en la prevención primaria y secundaria de la Cardiopatía Isquémica (CI)^5-7. Además, se han recalcado los beneficios que supone el ejercicio físico como parte de un programa de RC en pacientes que sufran o hayan sufrido ECV, especialmente en pacientes con CI^6,7.

A pesar de tener conocimiento de los beneficios que proporcionan estos programas de RC, son muy poco utilizados. En España, la población que accede a los programas es muy escasa, alrededor de un 2-3%. Además, es el país de Europa donde menos centros de RC hay y menos RC se realiza. Esto es debido a varias razones, pero la más importante es que la mayoría de los pacientes con ECV abandonan el hospital sin haber sido propuestos para entrar en un programa de RC³.

Por todo esto, se hace necesario coger consciencia en nuestro país y comenzar a implementar más programas de RC con la finalidad de mejorar la CV de los pacientes cardíacos y evitar nuevos eventos cardíacos prevenibles. Es necesario conocer los motivos de la baja adherencia de nuestro país con relación al resto de países europeos.

Esta revisión se centra en pacientes de mediana edad ya que, por un lado, se dispone de escasa bibliografía sobre pacientes de edad avanzada sometidos a RC basado en el ejercicio físico, y por otro lado los individuos de edades más tempranas tienen una incidencia significativamente menor de IAM.

 

MARCO TEÓRICO

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO:

La ECV y en especial el IAM son considerados la primera causa de muerte en los países desarrollados, además de la segunda causa de mortalidad hospitalaria¹.

Se conoce como IAM a la demostración de necrosis de células miocárdicas debido a una isquemia significativa y sostenida. Normalmente, esto es debido a una obstrucción del flujo sanguíneo de las arterias coronarias causado por placas, las cuales son consecuencia de la aterosclerosis; aunque con menos frecuencia, también puede ser provocado por otros mecanismos de obstrucción como, por ejemplo, el espasmo de arterias sin placa⁸.

En la práctica, este trastorno se diagnostica y evalúa en función de la evaluación clínica, el ECG, las pruebas bioquímicas, las imágenes invasivas y no invasivas, y la evaluación patológica⁹.

El infarto agudo de miocardio se diferencia según si el ECG presenta o no elevación del segmento ST y se clasifica además en seis tipos⁹:

• Tipo 1: Infarto debido a aterotrombosis coronaria.
• Tipo 2: Infarto debido a un desajuste de la oferta y la demanda que no es el resultado de aterotrombosis aguda.
• Tipo 3: Infarto que causa la muerte súbita sin la oportunidad de confirmación de biomarcadores o ECG.
• Tipo 4:

Infarto relacionado con una intervención coronaria percutánea.

Infarto relacionado con trombosis de un stent coronario.

• Tipo 5: Infarto relacionado con el injerto de derivación coronaria

 

EPIDEMIOLOGÍA DEL IAM:

En Europa se calcula que la enfermedad cardiovascular provoca, en total, alrededor de 4 millones de fallecimientos y 1,9 millones en la Unión Europea, lo que supone un 47% y 40% de las muertes respectivamente. Todo esto supone un coste total estimado de la enfermedad cardiovascular en Europa de 196.000 millones de euros anuales, lo que equivale a un 54% de la inversión total en salud, y da lugar a un 24% de las pérdidas en productividad ⁽¹⁰⁾.

A pesar de que la cardiopatía isquémica ha descendido en las últimas cuatro décadas, continúa siendo la causa de aproximadamente la muerte de un tercio de los adultos mayores de 35 años y se considera a nivel mundial, el principal contribuyente a la carga de morbilidad según se evalúa en función de los años de vida ajustados por discapacidad^9,10.

La oficina de estadística de la American Heart Association ⁽¹⁰⁾ publicó recientemente información en la que se estimaba que 15,4 millones de personas mayores de 20 años en Estados Unidos padecen CI, lo que corresponde a una prevalencia total de enfermedad coronaria del 6,4% (7,9% hombres y 5,1% mujeres). En lo referente al IAM, la tasa de prevalencia se estima en el 2,9% (4,2% hombres y 2,1% mujeres).

Otro estudio estadounidense mostró ciertas variaciones en la relación de prevalencias entre hombres y mujeres de mediana edad (35-54 años); aunque la prevalencia siempre fue más alta en hombres que en mujeres, se pudo observar una disminución de la prevalencia entre los varones mientras que en las mujeres había un incremento (2,5 frente a 0,7 en 1994-1998 y 2,2 frente a 1,0 en 1999-2004)¹⁰.

Según los datos del Instituto Nacional de Estadística (INE)¹¹ las enfermedades del aparato circulatorio causaron la muerte en 2018 del 28,3% del total de las defunciones de España, siendo la primera causa de muerte femenina y la segunda masculina por detrás de los tumores.

El IAM es la manifestación más grave de las enfermedades de las arterias coronarias, que causa más de 2,4 millones de muertes en los Estados Unidos, más de 4 millones de muertes en Europa y el norte de Asia y más de un tercio de las muertes de los países desarrollados ⁽⁵⁾. Uno de cada 6 varones y una de cada 7 mujeres morirán de un IAM en Europa. Más concretamente, en España se producen cada año aproximadamente 140.000 muertes y 5 millones de hospitalizaciones a causa del infarto, lo que equivale a unos costes de asistencia sanitaria que suponen un 15% de los gastos totales¹.

A pesar de que los estudios han objetivado una evolución descendente en la incidencia del infarto de miocardio en Estados Unidos desde la década de los setenta, hay algún estudio que muestra resultados contradictorios, sobre todo en el periodo posterior a 2000 lo que podría ser debido al cambio en el uso de la fracción MB de la creatincinasa por la troponina como biomarcador cardíaco para detectar a enfermedad¹⁰.

 

REINGRESOS Y COMPLICACIONES DEL IAM:

Tras sufrir un episodio de IAM es frecuente que se produzca un reingreso ya que se da en un 8-20% durante el primer año. Actualmente la mayoría de los casos de IAM pueden ser explicados por los factores de riesgo cardiovasculares, aunque no hay mucha información sobre la relación entre estos factores de riesgo y los reingresos o la mortalidad hospitalaria¹.

Los pacientes con ECV establecida tienen un alto riesgo de eventos coronarios recurrentes y otras comorbilidades relacionadas con la enfermedad cardiovascular. Además, el 18% de los sobrevivientes de IAM sufren un segundo evento de ECV en el primer año y aproximadamente el 50% de los principales eventos de enfermedad coronaria ocurren en aquellos con un diagnóstico previo de alta hospitalaria por IAM¹².

Según datos obtenidos en Estados Unidos se sabe que, independiente de la edad, tras sufrir un IAM muere un 26% de mujeres y un 19% de hombres en el primer año, mientras que durante los cinco primeros años fallecerá un 47% de las mujeres y un 36% de los hombres¹³.

Las tasas de mortalidad por enfermedad coronaria se han visto reducidas, con un porcentaje superior al 50% de la reducción de mortalidad atribuible a un mejor control de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales en la población¹⁴.

 

CALIDAD DE VIDA:

Las nuevas terapias de reperfusión para IAM han disminuido notablemente la mortalidad a los 30 días, pasando de más del 20% a menos del 5%. Pese a ello, existen datos que evidencian una disminución de la CV en estos pacientes⁹.

La naturaleza potencialmente mortal de la enfermedad y la necesidad de cambios en el estilo de vida a largo plazo a menudo se traducen en una disminución de la CV relacionada con la salud. Cuando ésta se ve comprometida después de un evento coronario, los pacientes raramente recuperan su nivel de CV previo. Poder conocer la autopercepción de salud de estos pacientes ayuda a una valoración más completa e integral, y de esta manera poder dirigir unos cuidados de una manera más completa y probablemente más efectiva¹⁵.

Son varios los trabajos que han relacionado consistentemente el IAM con síntomas ansioso-depresivos. La prevalencia de la depresión va del 20% al 45% en estos pacientes, siendo presentados con inmediatez al episodio cardíaco y que se puede mantener durante los meses sucesivos al seguimiento¹⁶.

Los mecanismos que subyacen esta relación no se conocen con suficiente claridad. Desde la perspectiva biológica se sugiere que la depresión se debe a procesos fisiológicos diferentes como hiperactividad en el eje hipotálamo hipofisario adrenal, inestabilidad en el ritmo cardíaco, perturbación de los mecanismos de irrigación sanguínea, disminución del endotelio de las arterias coronarias y activación del sistema inmune que contribuye a la aparición de trombosis. Además, la comorbilidad de los síntomas depresivos disminuye la implicación del paciente en el cambio a una vida saludable y su adherencia a pautas dietéticas y profilácticas dirigidas a evitar segundos episodios¹⁶.

En lo relativo a la ansiedad existe menor número de estudios, pero se estima que los síntomas relacionados con ella ascienden al 24-37% pacientes que han sufrido un IAM. La presencia combinada de ambas sintomatologías supone una necesidad de mayores cuidados sanitarios y un declive más brusco de la CV¹⁷.

 

REHABILITACIÓN CARDÍACA:

La inversión económica que se consigue gracias a la prevención ahorra 7 veces la inversión realizada, por disminución del gasto en curación. Esto ha hecho que se despierte un creciente interés por la comunidad científica. El mayor conocimiento sobre prevención hace que la labor preventiva se vuelva más compleja y precise mayor grado de especialización. La RC constituye la principal intervención para la implementación de prevención secundaria y supone un reto ser abordada de manera competente¹⁸.

La RC puede definirse como un proceso multidisciplinar que incluye entrenamiento físico, educación y consejos en relación con la reducción del riesgo, cambios en el estilo de vida y uso de técnicas de modificación de la conducta¹⁸.

La prescripción de ejercicios físicos fue definida por el American College of Sports Medicine¹⁹ como la recomendación de un régimen de actividad física sistemático e individualizado, para alcanzar en el paciente los beneficios fisiológicos óptimos del EF”. Con esto se procura que el individuo aumente su capacidad física, mejore su salud y minimice el riesgo de aparición o recurrencia de la enfermedad y que se garantice su seguridad durante la realización de los ejercicios.

La RC tiene como objetivos principales mejorar el estado fisiológico y psicosocial del paciente. Dentro de estos objetivos fisiológicos están la mejoría de la capacidad física, creación de unos hábitos nuevos de ejercicio mejorando el nivel lipídico, el índice de masa corporal, la presión arterial, el nivel de glucosa en sangre y el control del tabaquismo. Otras metas son aspectos como la perfusión miocárdica, la mejora de la función ventricular o la disminución del proceso de aterosclerosis Por otra parte, dentro de los objetivos psicosociales están la disminución del estrés, la ansiedad y de la depresión²⁰.

Para poder diseñar un entrenamiento de ejercicio físico hay que tener en cuenta diferentes aspectos, también conocidos como los principios fundamentales del entrenamiento físico y son: el tipo de ejercicio, modo de realizarlo, intensidad, duración y frecuencia. Además, hay que contemplar la individualización y el grado de progresión de dichos ejercicios¹⁹.

La RC como programa multidisciplinar precisa personal entrenado en cada uno de sus aspectos. Se considera fundamental una relación interdisciplinar con buena comunicación entre los distintos profesionales y definir las funciones que tiene cada uno. El personal que la debe llevar a cabo es muy variado, desde cardiólogos hasta enfermeros, asistente social, fisioterapeutas, terapeuta ocupacional, psicólogos, licenciados en actividad física y deporte y psiquiatra¹⁸.

 

ETAPAS DE LA RC:

La RC suele estar dividida en 3 fases diferentes¹⁹:

• Hospitalaria: Se lleva a cabo los primeros días tras haber sufrido el problema de salud agudo. Normalmente se realizan actividades de fisioterapia y ejercicios físicos de baja intensidad. La principal finalidad de esta fase es evitar los efectos adversos que conlleva un reposo prolongado como por ejemplo el mantenimiento del tono muscular, la prevención de la hipotensión o el riesgo de trombosis venosas profundas. Además, se informa tanto al paciente como a la familia de la importancia de cambiar el estilo de vida y se proporciona ayuda psicológica.
• Convalecencia: Normalmente se inicia pocos días después de que el paciente reciba el alta hospitalaria tras haber sufrido la CI. La duración de esta fase va normalmente desde las 8 a las 12 semanas, aunque algunos pacientes pueden necesitar más de 6 meses para conseguir un incremento funcional óptimo. Durante este tiempo el paciente debe comenzar su nuevo estilo de vida, el cual lo acompañará durante el resto de su vida.
• Mantenimiento: Esta fase suele estar diseñada para realizarse ambulatoriamente en centros como gimnasios, hospitales municipales, centro de atención primaria, etc. Estos programas ambulatorios de EF acostumbran a tratar con pacientes de bajo riesgo dados de alta del hospital 6-12 semanas antes, después de un episodio coronario agudo, y que están estables clínicamente. Se trata de mantener la capacidad funcional adquirida y los hábitos saludables que se han incorporado durante todo este tiempo.

 

OBJETIVOS

OBJETIVO PRINCIPAL:

• Examinar la bibliografía disponible sobre el efecto que tienen los programas de rehabilitación cardíaca basados en el ejercicio físico en personas con edades entre 40 y 65 años que han sufrido recientemente un infarto agudo de miocardio.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

• Analizar el efecto de la rehabilitación cardíaca basada en el ejercicio físico sobre la ansiedad y la depresión.
• Comparar la efectividad de los distintos tipos de rehabilitación, en el centro o en el domicilio.
• Identificar los factores que influyen en la calidad de vida en los pacientes que son sometidos a un programa de rehabilitación cardíaca.

 

METODOLOGÍA

Para concretar más el campo de investigación se ha tenido que formular una pregunta clara, contestable y específica, así que se ha decidido seguir la estrategia PICO. Véase anexo tabla 1.

De esta manera ya se podría formular la pregunta y sería la siguiente:

¿La rehabilitación cardiaca basada en el ejercicio es capaz de mejorar la calidad de vida en pacientes de entre 40 y 65 años que han sufrido recientemente un infarto agudo de miocardio?

Para poder llevar a cabo este trabajo se ha realizado una búsqueda bibliográfica exhaustiva en diferentes bases de datos; estas son PubMed, Cochrane y Scopus. A la hora de realizar la búsqueda se han utilizado diversos filtros de tal manera que nos permitiera seleccionar mejor la información útil y acotarlo a nuestra población diana. Se seleccionaron publicaciones de los últimos 10 años, que trataran una población humana de entre 40 y 65 años, y que los artículos fueran de acceso libre, o por medio del Proxy de la UdL.

Se identificaron las palabras clave de la pregunta que se busca responder y son: infarto de miocardio, rehabilitación cardíaca, ejercicio físico y calidad de vida. Posteriormente se investigaron los términos Medical Subject Heading (MeSH), se añadieron sinónimos y se incluyeron elementos de interés para ampliar los posibles resultados de la búsqueda. Para conectar estas palabras se han utilizado operadores booleanos como AND/ OR.

Se realizó la búsqueda en cada una de las 3 bases de datos mencionadas anteriormente utilizando estas cinco ecuaciones y fueron encontrados 190 resultados que encajaban con los requerimientos que necesitábamos. Los artículos tuvieron que pasar un proceso de selección aplicando los diferentes criterios de inclusión y exclusión. Finalmente se comprobaron los artículos que estaban repetidos, y se obtuvo como resultado un total de 12 artículos válidos para esta revisión sistemática.

Para llevar a cabo la selección de artículos se siguieron unos criterios de inclusión y exclusión previamente acordados y son los siguientes:

Criterios de inclusión:

• Se seleccionaron los artículos publicados entre el 2010 y el 2020.
• Se escogieron aquellos artículos en los que se habla del efecto del ejercicio físico como estrategia en la RC tras sufrir un infarto agudo de miocardio.
• También se han incluido estudios que comparaban diferentes tipos de actividad física destinada a rehabilitación cardíaca en pacientes post-infarto de miocardio.
• Los pacientes del estudio debían tener edades comprendidas entre 40 y 65 años.
• Se han recogido los textos en inglés y en castellano.

Criterios de exclusión:

• Han sido descartados artículos que trataban sobre diferentes patologías cardíacas como by-pass, valvulopatías, insuficiencia cardíaca, etc. y no se centraban únicamente en el IAM.

 

RESULTADOS

Bahall et al.²¹ publicaron un estudio en el que analizaron el efecto que suponía sufrir un IAM, sobre la CV. Los pacientes reclutados pertenecían a diferentes etapas post-IAM (2 a 10 semanas, 5 a 22 meses y 23 meses a 4 años) y se evaluaron mediante entrevistas individuales con el cuestionario QLMI que se trata de una escala Likert de 7 puntos con 27 preguntas que cubren los dominios emocionales, físicos y sociales. La CV mejoró en cada una de las diferentes etapas y en los 3 dominios. Se encontró una menor CV entre las mujeres y los diabéticos en todos los dominios. En cambio, los pacientes que sufrían hipertensión y enfermedad renal solo tenían disminución en los dominios físico y social. Por último, los que padecían cardiopatía isquémica solamente tenían una puntuación menor en el dominio físico.

El IAM puede contribuir al deterioro del estado de la salud, incluida la pérdida de independencia y el deterioro de la función física en el momento del IAM y un año después²². En el estudio publicado por Dodson et al.²² se analizaron a 4340 pacientes y se vio que un año después del episodio cardíaco un 43% experimentaron una disminución del estado de salud: 12,8% de pérdida de independencia, 15,2% de deterioro de la función física y 15% para ambos. Las variables que se vieron relacionadas con la pérdida de independencia fueron sexo femenino, raza no caucásica, estado de soltero, enfermedad renal en etapa terminal y depresión. Por otro lado, las variables que se relacionaron con el deterioro de la función física fueron la falta de seguro médico, la falta de derivación a un programa de RC y la ausencia de angina pre-IAM. La edad no se relaciona con ninguna de estas situaciones.

Se ha encontrado un metaanálisis²³ reciente que tenía como objetivo analizar estadísticamente los efectos que produce la RC basada en el ejercicio sobre la ansiedad y la depresión de los pacientes que han padecido un IAM. Se evaluaron ocho estudios que examinaron un total de 739 participantes para determinar el efecto de la RC basada en el ejercicio sobre la ansiedad y se vio que la RC basada en el ejercicio tuvo un efecto significativo en la disminución de la ansiedad en todo el conjunto de datos. Respecto a la depresión se evaluaron seis estudios que incluían a 703 participantes y también resultó en una reducción significativa en las puntuaciones de depresión. Los síntomas de ansiedad y depresión se relacionaron directamente con una peor CV 10 años después de haber sufrido el IAM.

 

Duarte et al.²⁴ realizaron un estudio en el que sometían a un grupo de individuos a un programa de RC durante 5,5 días a la semana y 3 horas cada sesión durante un periodo de tiempo. Se llevó a cabo de manera intrahospitalaria y consistía en caminar durante 1 hora y realizar 45 minutos de bicicleta. Se realizó una evaluación previa en la que se pudo observar que un 38% de los pacientes sufría algún trastorno de ansiedad o depresión y presentaba algún trastorno del sueño el 76%. Al finalizar el programa se pudo observar que se dio una mejora del 25% en los trastornos del sueño. También mejoró un 29% los niveles de ansiedad y un 32 % los niveles de depresión, además de que un 28% mejoró su autoestima. En la CV medida por el cuestionario Short Form 36 o SF-36 (se trata de un cuestionario que evalúa 8 ítems diferentes mediante 36 preguntas), los ítems de salud física y mental fueron los que mayores cambios sufrieron. No se observó ninguna relación entre CV y los parámetros antropométricos excepto la disminución de la ansiedad que se vio relacionado con la pérdida de peso.

Otro estudio publicado por Yohannes et al.²⁵ analizó a un grupo 105 pacientes que participaron en un programa de RC de 6 semanas de duración y se realizó diferentes evaluaciones: inmediatamente al finalizar el programa, a los 6 meses y a los 12 meses. Los pacientes asistieron a un programa dos horas, dos veces por semana, durante 12 sesiones. Se realizó un circuito de ejercicios que constaba de un ejercicio de resistencia moderada con caminata, step-ups y calistenia de miembros inferiores y superiores. Se utilizó monitoreo de la frecuencia cardíaca y mediciones de la tensión arterial para asegurarse de que el sistema cardiovascular se adapta al ejercicio. Los participantes fueron animados a realizar ejercicio en cama y hacer caminatas cada día. Los resultados del estudio confirman que el programa de 6 semanas consiguió puntuaciones significativas de mejora en la CV, y dicho cambio se mantuvo durante un año. En cuanto a la depresión y la ansiedad disminuyó al inicio del programa y posteriormente se mantuvo. Un 71% de los pacientes continuaron haciendo ejercicio en su domicilio.

En el estudio que llevaron a cabo Khalid Z et al.²⁶ sometieron a dos grupos de pacientes a diferentes tipos de RC. Uno de los grupos realizó entrenamiento de intervalos aeróbicos alternando ejercicios de bici estática y cinta de correr, mientras que el otro grupo recibió entrenamientos de resistencia además de intervalos aeróbicos. Se pudo saber que a pesar de que el entrenamiento de resistencia combinado con intervalos aeróbicos es más efectivo en la mejora de la condición física, no se observaron cambios entre los grupos sobre la CV ya que aumentó de igual manera.

 

Kraal et al.²⁷ compararon los resultados entre sí el programa se realizaba en el domicilio o se realizaba en un centro, en la que la asignación de pacientes a un entrenamiento o a otro fue de manera aleatoria. Ambos grupos tomaron parte de un entrenamiento de 12 semanas con al menos 2 entrenamientos por semana de 45-60 minutos con una intensidad de 70-85% de la frecuencia cardiaca máxima. Los pacientes que realizaban la RC en el centro recibieron capacitación grupal y un plan de entrenamiento personalizado mientras que los que realizaban la RC en el domicilio recibieron 3 sesiones en las que se familiarizaron con la duración y la intensidad de los entrenamientos; además se les instruyó para que supieran utilizar el medidor de FC con una cinta en el pecho y volcar los datos en internet. Se comprobó que la CV mejoró en las subescalas física y social tanto al alta como al año de seguimiento en ambos grupos. No se encontraron diferencias entre los dos grupos. Las puntuaciones de ansiedad disminuyeron en ambos grupos durante el seguimiento sin diferencias entre ellos. Las puntuaciones de depresión fueron similares entre el inicio y el seguimiento, sin diferencias entre los grupos.

Por otro lado, en el estudio realizado por Lee Y et al.²⁸ también analizaron el efecto de un programa de RC realizado en el domicilio. Este programa consistió en ejercicios de marcha y de flexibilidad 4 o 5 veces por semana durante 12 semanas, en las que se fue aumentando la intensidad gradualmente. Los pacientes estaban sometidos a monitoreo inalámbrico y recibían una llamada semanal para ser asesorados. La CV se midió al inicio y al final del programa con un cuestionario de 20 ítems en los que se incluyó sueño, fatiga, ansiedad, dolor torácico, nutrición, estado psicológico y social. Se experimentó un aumento significativo en la puntuación general de CV. Los posibles beneficios de la monitorización inalámbrica incluyen la capacidad de reducir la ansiedad que sienten los pacientes por el ejercicio durante un período temprano después del alta, para verificar la idoneidad de la intensidad del ejercicio midiendo su frecuencia cardíaca a través de la monitorización inalámbrica y para prescribir la intensidad del ejercicio por etapas.

Por último, en cuanto a programas domiciliarios, Moholdt et al.²⁹ también compararon los resultados de CV entre un programa de RC realizado en casa con otro programa realizado en un centro residencial; en ambos se vio una mejora en la CV, sin diferencias significativas entre los dos grupos.

 

Lamberti et al.³⁰ se interesaron por la relación que existía entre la reinserción laboral, aspecto estrechamente relacionado con la CV, y los programas de RC. Se inscribieron 204 pacientes en edad laboral que habían sufrido recientemente un IAM y de los cuales 130 participaron en un programa de RC en el que se incluyó entrenamiento de resistencia, de estiramiento y aeróbico. Estos pacientes fueron divididos en 4 grupos dependiendo del requerimiento físico o energético de su puesto de trabajo. La CV mejoró en cada uno de los 4 grupos de requerimiento físico. Respecto a la puntuación de la ansiedad, solo hubo una disminución significativa en los dos grupos de menor requerimiento físico mientras que respecto a la depresión, los puntajes fueron significativos en todos los grupos menos en el de mayor requerimiento energético. El número de pacientes que se ausentaron del trabajo fue menor para el grupo que realizó la RC en los trabajadores de los dos subgrupos de menor requerimiento energético, pero no hubo diferencias significativas en los otros 2 grupos de trabajo.

Los pacientes diabéticos tienen un peor pronóstico que los pacientes no diabéticos después de padecer un IAM. Por esto St. Cleir et al.³¹ analizaron una población de 1312 pacientes de los cuales 370 tenían diabetes mellitus diagnosticada. Todos ellos realizaron 3 sesiones por semana durante 12 semanas con sesiones de Educación para la Salud (EpS), ejercicio y nutrición. Las sesiones de ejercicio duraron 30-40 minutos y consistieron en realizar calentamientos, caminar por una pista, cicloergometría, y ejercicios de resistencia ligera con pesas de mano y tubos. La CV al igual que el peso, la presión arterial y el nivel de lípidos experimentaron una mejoría significativa sin diferencias entre ambos grupos.

La prevalencia de molestias musculoesqueléticas es una de las principales causas de discapacidad y deterioro funcional. La RC ofrece una excelente oportunidad para la identificación y el manejo temprano de estas molestias. Rocha et al.³² realizaron un estudio transversal de 449 pacientes que habían padecido en los últimos 3 meses un IAM y se dividieron en un grupo sin quejas musculoesqueléticas y otro grupo sin quejas musculoesqueléticas. Para evaluar los factores psicosociales se utilizaron la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión y la SF-36. Los síntomas referentes a ansiedad y depresión fueron más prevalentes y de mayor gravedad en el grupo que presentaba las molestias, en comparación de los que no. Además, tanto las dimensiones físicas como mentales de la CV fueron significativamente inferiores en los pacientes con dichas molestias.

 

DISCUSIÓN

Se ha visto que es evidente que existe un descenso de los niveles de la CV de los pacientes que sufren un síndrome coronario agudo tanto en el aspecto físico, como en el emocional y en el social^21,22. Realizando un seguimiento, la CV iba mejorando con el tiempo siendo menor en las primeras semanas post-IAM con una mejora gradual en todos los dominios. Esto es relacionado con el shock inmediato que sufren los pacientes al ser diagnosticados, que normalmente viene acompañado de aprensión, pérdida del empleo, ansiedad, depresión y falta de energía²¹.

Varios estudios certifican el efecto beneficioso que tiene un programa de RC basado en el ejercicio sobre la CV de los pacientes que han sufrido un IAM^23-32. Se ha visto que se han realizado programas de diferentes duraciones; la mayoría de los programas analizados han sido de 12 semanas, otro de 6 semanas, etc. pero Duarte P y cols. (u) demostraron en su estudio que con tan solo 4 semanas de RC eran suficientes para tener un gran impacto en la disminución de la CV.

Dos buenos indicadores fáciles de medir que ayudan a valorar la CV son la ansiedad y la depresión, por lo que en muchos de los estudios se evalúan conjuntamente. El instrumento más utilizado para valorar la CV ha sido el cuestionario Short Form 36 (SF-36), mientras que para recoger los resultados referentes a la ansiedad y la depresión ha sido la Escala de ansiedad y depresión hospitalaria (HAD)^24-27.

 

Algunos estudios han intentado averiguar si la RC podía tener diferentes resultados si se hacía en un centro habilitado o en el domicilio con las directrices de los especialistas. Se ha comprobado que no existen diferencias entre una y otra. En los programas domiciliarios han coincidido en que se debía monitorizar la FC de los pacientes para adaptar la intensidad del ejercicio físico y en realizar llamadas telefónicas periódicas para asesorar a los participantes sobre el tipo de ejercicio, la intensidad de éste, como realizarlo, la duración y la frecuencia^27-29.

Un aspecto relacionado con la CV es la reinserción laboral temprana, y en el artículo publicado por Lamberti et al.³⁰ se comprobó que los individuos que participaron en un programa de RC se reincorporan antes y más satisfactoriamente a su puesto de trabajo, por lo que su CV aumentó en todos ellos independientemente del requerimiento energético de su puesto de trabajo. La ansiedad y depresión disminuyeron más notablemente en aquellos participantes que tenían un puesto de trabajo que conllevaba un menor esfuerzo físico en comparación a los que trabajan con un mayor desgaste energético.

Los pacientes que han sufrido un IAM y padecen diabetes mellitus tienen un pronóstico peor en comparación a los no diabéticos. El estudio realizado por St. Clair et al. demostró que someter a este tipo de pacientes a un programa de RC es igual de efectivo en cuanto a la mejoría de la CV, aunque se haya visto que estos tienen una mejoría menos marcada de la capacidad de ejercicio.

Por último, se quiere comentar que los pacientes con molestias musculoesqueléticas se consideran pacientes más predispuestos a tener una menor CV debido a que causa discapacidad y deterioro funcional. Se observó que los síntomas de ansiedad y depresión eran más prevalentes y severos en las personas que poseían estas molestias; es un factor para tener en cuenta a la hora de realizar un programa de RC ya que éste nos ofrece la posibilidad de su identificación y manejo temprano.

 

CONCLUSIONES

Los conocimientos actuales demuestran que los programas de RC basados en el ejercicio físico consiguen mejorar el nivel de CV y el pronóstico de los pacientes que han sufrido un IAM y la relación coste-beneficio es claramente positiva.

A pesar de que la CV mejora con el tiempo por sí misma, la RC puede sentar las bases de una CV más temprana y mejor entre los supervivientes, especialmente en los grupos más vulnerables. Estos programas deben ofrecerse de forma personalizada para cada tipo de paciente y adaptarlo a las características particulares de cada uno.

La duración óptima de los programas se ha visto que son 12 semanas para obtener mejoras en los parámetros cardiovasculares, el estado físico y la esperanza de vida, pero como hemos leído en esta revisión un programa de solo 4 semanas puede conseguir mejorar la CV en los aspectos físico, social y emocional.

Se ha comprobado que la RC llevada a cabo en el hogar consigue resultados muy similares a la que se realiza en un centro hospitalario o residencial en pacientes de edad mediana con riesgo cardíaco bajo. La RC en el domicilio con telemonitorización parece tener costos sociales más bajos y ser más rentable que la realizada en un centro, por lo que podría ser una alternativa válida.

La gran heterogeneidad de los programas de rehabilitación puede convertirse en un inconveniente a la hora de establecer las bases comunes de una rehabilitación efectiva.

 

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ANEXOS

Tabla 1: Estrategia PICO.

P	I	C	O
Paciente	Intervención	Comparación	Resultado
Pacientes de entre 40 y 65 años que han sufrido recientemente un IAM.	Rehabilitación cardíaca basada en el ejercicio físico.	Sin tratamiento.	¿Mejora la calidad de vida?