Efectividad de la punción seca en paciente con síndrome de dolor miofascial en el hombro. A propósito de un caso.

AUTORES

1. Jessica García Lacasa. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
2. Silvia Alaya Bernal. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
3. Alodia Sierra Bernal. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
4. Ana Pilar Romeo Iglesia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
5. Ramona Nicoleta Caulea. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
6. Nerea Remírez Vicario. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Introducción: El síndrome de dolor miofascial (SDM) se define como el conjunto de signos y síntomas provocados por los puntos gatillo miofasciales (PGM). La punción seca es el tratamiento más usado para el tratamiento del SDM. Esta técnica de fisioterapia disminuye el dolor, aumenta el balance articular, mejora la elasticidad del músculo y la coordinación de movimientos. Descripción del caso: El paciente es un varón de 27 años, jugador de balonmano, sufre de SDM en el hombro debido al movimiento repetitivo del deporte, estando más afectado el manguito de los rotadores. El objetivo del estudio es comprobar la efectividad del tratamiento a través de la punción seca profunda de los puntos gatillo activos responsables de la patología del hombro, junto a los estiramientos posteriores. Conclusión: En este caso clínico el plan de tratamiento realizado ha resultado efectivo, volviendo el paciente a practicar su deporte con movilidad completa y sin sintomatología.

PALABRAS CLAVE

Punción seca, fisioterapia, síndrome de dolor miofascial, puntos gatillo, hombro.

ABSTRACT

Introduction: Myofascial pain syndrome (MPS) is defined as the set of signs and symptoms caused by myofascial trigger points (MTP). Dry needling is the most widely used treatment for the treatment of MDS. This physiotherapy technique reduces pain, increases joint balance, improves muscle elasticity and coordination of movements. Description of the case: The patient is a 27-year-old man, a handball player, who suffers from MPS in the shoulder due to the repetitive movement of the sport, the rotator cuff being more affected. The objective of the study is to verify the effectiveness of the treatment through the deep dry needling of the active trigger points responsible for the pathology of the shoulder, together with subsequent stretching. Conclusion: In this clinical case, the treatment plan carried out to effective results, the patient returning to practice his sport with complete mobility and without symptoms.

KEY WORDS

Dry needling, physiotherapy, myofascial pain syndrome, trigger points, shoulder.

INTRODUCCIÓN

El lanzamiento es una parte común en numerosos deportes, siendo su movimiento muy complejo y supone el funcionamiento coordinado y sincronizado de numerosas partes del cuerpo con un solo objetivo que es conseguir la mayor distancia, precisión y/o velocidad con cada ejecución.

Según numerosos autores (Kulund, Guillén, Concejero, Morenilla y Madrigal)¹ las fases del lanzamiento son cinco: fase inicial, impulso, enderezamiento, aceleración y final. Es en las tres últimas fases donde se produce el mayor número de lesiones. Al terminar el impulso, el hombro comienza a realizar una rotación externa, aducción y extensión, haciendo que el hombro sea el centro de todas las presiones y fuerzas en ese momento.

Después de conocer la patología que centra este estudio, se decide focalizar en dos técnicas de tratamiento:

• Punción seca profunda, siendo su principal objetivo romper el estado mantenido de isquemia que presentan los músculos implicados en la patología.
• Estiramiento de la musculatura tras realizar la punción.

El síndrome de dolor miofascial (SDM) se define como el conjunto de signos y síntomas provocados por los puntos gatillo miofasciales (PGM), siendo un PGM un nódulo hiperirritable situado en una banda tensa del músculo esquelético, localizado en el tejido muscular y/o en su fascia asociada^2,3.

Las características clínicas de los PGM son la existencia de una banda tensa palpable con focalidad de dolor a la palpación, respuesta de espasmo local (REL) obtenida mediante la punción o la palpación rápida, dolor referido, rigidez, acortamiento y debilidad musculares³, además de alteraciones en los patrones de actividad motora, descoordinación, fatigabilidad muscular, retardo en la relajación y recuperación después de su actividad y espasmo muscular⁴. Las características más importantes que destacar son la presencia de dolor referido y la REL. Los PGM pueden ser activos o latentes. Un punto gatillo activo ocasiona dolor al paciente. Sin embargo, un PGM latente es clínicamente silencioso con respecto al dolor (salvo cuando se presiona sobre él desencadenando el dolor referido típico de ese PGM). Ambos tipos ocasionan las mismas características clínicas pero el activo genera dolor.

Algunos de los signos que se suelen encontrar a la exploración de un músculo afectado son²:

• El estiramiento activo/pasivo aumenta el dolor muscular.
• La amplitud de movimiento al estiramiento se encuentra restringida, debido al aumento de la tensión muscular.
• La contracción voluntaria, partiendo de un estado previo de acortamiento, supone un aumento del dolor muscular.
• La fuerza de contracción máxima está debilitada.
• Los pacientes con PGM activos refieren comúnmente dolor profundo y disestesia en la zona de dolor referida.
• La presión digital aplicada sobre un PGM activo normalmente provoca el signo del salto (jump sign).
• El dolor local puede ser desproporcionado a la presión aplicada y es tan intenso que el paciente puede que grite y dé un salto, de ahí su denominación.
• Los PGM pueden inducir actividad motora en otros músculos de la zona de dolor referida.

La punción seca es el tratamiento más usado para el tratamiento del síndrome del dolor miofascial y consiste en la introducción de una fina aguja en el punto gatillo miofascial sin ningún tipo de sustancia o medicamento, es un tipo de estimulación intramuscular. La punción seca disminuye el dolor, aumenta el balance articular, mejora la elasticidad del músculo y la coordinación de movimientos⁵.

Antes de realizar la punción debemos localizar perfectamente el punto gatillo miofascial donde haremos la inserción de la aguja⁶.

La punción seca es más eficaz cuando logramos desencadenar la respuesta de espasmo local debida a una rápida despolarización de las fibras musculares implicadas, cuando estos espasmos cesaron y la actividad eléctrica desaparece se produce la disminución del dolor⁷.

OBJETIVO

El objetivo del estudio es comprobar la efectividad del tratamiento fisioterápico a través de la punción seca profunda de los puntos gatillo activos responsables del síndrome de dolor miofascial en el hombro, junto a los estiramientos posteriores.

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO. MATERIAL, MÉTODOS Y RESULTADOS

Se trata de un estudio intrasujeto en el que n=1, modelo A/B.

El paciente es un varón de 27 años, jugador de balonmano. Refiere dolor en la cara anterior del hombro derecho, debilidad, fatiga muscular e incapacidad para realizar un lanzamiento correcto. El dolor comenzó hace semana y media tras terminar el torneo al que se presentó con su equipo.

Evaluación inicial:

A la inspección visual presenta:

• Hombro derecho más alto y adelantado.
• Escápula derecha elevada y desviada ligeramente en rotación externa.
• Se aprecia mayor volumen de musculatura que en el lado contralateral.

Se realizan los siguientes test de función:

• Movimientos activos y pasivos:
  • Limitación en los últimos grados de movimiento activos de flexión, rotación externa e interna.
  • Test de Apley: Para valorar la movilidad activa de hombro le pedimos al paciente que vaya a tocar el borde medial superior de la escápula contralateral y luego el borde medial inferior. Comparamos con el lado sano. En el miembro superior afectado, la movilidad es menor que en el sano.
• Movimientos translatorios del juego articular: Sin limitaciones.
• Movimientos resistidos: El paciente refiere mayor dolor, indicando en la Escala Visual Analógica (EVA) un valor 4, además de debilidad a movimientos resistidos de rotación externa y flexión.
• Movimientos pasivos del tejido blando: El estiramiento tanto activo como pasivo de los rotadores externos (supraespinoso, infraespinoso y redondo menor) aumenta el dolor muscular. La amplitud de movimiento al estiramiento se encuentra restringida, debido al aumento de la tensión muscular.
• Test adicionales⁸.
  • Maniobra de Patte: Se explora el infraespinoso con 90º de abducción y 30º de antepulsión de hombro, le resistimos la rotación externa. Es positiva.
  • Maniobra de Gerber: Para explorar el subescapular le pedimos que lleve el dorso de la mano a la zona lumbar y que intente despegar mientras se le aplica resistencia. Es negativa.
  • Test de Jobe: Para valorar el supraespinoso, con el miembro superior en 90º de abducción, codo extendido y pulgar hacia abajo se le pide al paciente que eleve el brazo contra resistencia. Es positiva.
  • Maniobra de Yergason: Se valora el tendón bicipital con el codo en flexión de 90º y pegado al cuerpo, le pedimos supinación contra resistencia. Es negativa.
  • Maniobra de impingement o atrapamiento subacromial: El paciente lleva la mano al hombro sano y realiza elevación del miembro superior contra resistencia. Es negativa.

Palpación: Mediante la palpación se localizan PGM en los músculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor, y redondo mayor, cuya presión reproduce los síntomas del paciente en el hombro. Además, refiere dolor a la palpación del troquíter.

Diagnóstico:

Tras la exploración, el paciente sufre de síndrome miofascial en el hombro debido al movimiento repetitivo en el juego de balonmano, estando más afectado el manguito de los rotadores.

Tratamiento aplicado:

El tratamiento ha consistido en la realización de la técnica de punción seca seguida de técnicas de estiramiento para cada músculo tratado.

Se llevaron a cabo 4 sesiones distribuidas en dos semanas. En la primera sesión se trataron los PGM activos diagnosticados en la evaluación inicial; y en las sesiones sucesivas se trataron únicamente los PGM que permanecían activos.

A continuación, se describe las técnicas realizadas en cada músculo:

• Músculo infraespinoso:
  • PGM2: Caudal al tercio medio de la espina de la escápula.
  • Tamaño de la aguja: 0.26 x 40 mmS.
  • Toma: Plana.
  • Maniobra: Punción perpendicular a las fibras musculares buscando la referencia ósea de la escápula.
  • Técnica: Técnica de entrada y salida rápida.
• Músculo supraespinoso:
  • PGM medial: Justo por encima de la espina de la escápula en su tercio medial.
  • Tamaño aguja: 0,26 x 40 mmS.
  • Toma: Plana.
  • Maniobra: Punción perpendicular a las fibras musculares buscando la referencia ósea de la fosa supraespinosa.
  • Técnica: Técnica de entrada y salida rápida.
• Redondo menor:
  • Tamaño de la aguja: 0,26 x 40 mmS ó 0,26 x 25 mmS
  • Toma: Plana.
  • Maniobra: Punción ligeramente oblicua a las fibras musculares buscando el borde lateral de la escápula para evitar invadir el espacio axilar.
  • Técnica: Técnica de entrada y salida rápida
• Redondo mayor:
  • PGM axilar: Justamente por encima donde se localizan los PG del dorsal ancho y caudal al surco que forma el borde lateral de la escápula con el redondo mayor.
  • Tamaño de la aguja: 0,26 x 40 mmS
  • Toma: Pinza tridigital.
  • Maniobra: Abordaje anterior y punción perpendicular a las fibras musculares buscando la referencia de nuestro pulgar.
  • Técnica: Técnica de entrada y salida rápida.

Evaluación final y resultados:

A la inspección visual presenta: Hombro derecho ligeramente adelantado. Escápula derecha en correcta posición.

Test de función:

• Movimientos activos y pasivos: Movilidad completa en todos los rangos de movimiento. Test de Apley: movilidad igualada a la del miembro sano.
• Movimientos translatorios del juego articular: Sin limitaciones.
• Movimientos resistidos: El paciente refiere ligero dolor (EVA= 1) en la rotación externa resistida.
• Movimientos pasivos del tejido blando: El estiramiento tanto activo como pasivo de los rotadores externos es indoloro y con una amplitud de movimiento al estiramiento adecuada, sin tensión muscular.
• Test adicionales: todos negativos.

Tras el tratamiento y la post-evaluación podemos comprobar que la punción seca junto a los estiramientos ha sido efectivos, ya que el paciente tiene amplitud articular completa en el hombro y refiere únicamente una ligera molestia en el movimiento resistido de rotación externa. Además, el paciente ha vuelto a realizar su actividad deportiva sin molestias.

DISCUSIÓN

En la práctica clínica fisioterapéutica el dolor miofascial es una causa común de diagnóstico. Además, diversos estudios epidemiológicos señalan la presencia de PGM como fuente primaria del dolor en el 74% de 96 pacientes con dolor musculoesquelético y en el 85% de 283 pacientes admitidos en un centro de dolor⁹.

Tales estudios señalan al PGM como una causa importante de morbilidad, pero aun así existe controversia documentada en la comunidad científica, no solo basada en la efectividad del diagnóstico y localización del PGM en la práctica clínica, sino relacionada con la efectividad del tratamiento terapéutico aplicado¹⁰.

De la efectividad en la variedad de métodos terapéuticos (US, stretching, masoterapia profunda, terapia manual, calor, etc.) aplicados en el manejo del dolor y disfunción asociado al PGM, la punción seca profunda (PSP) ha sido una de las técnicas terapéuticas más difundidas. En 1979 Lewit señaló el efecto de la punción seca y lo diferenció de la inyección de lidocaína¹¹.

Desde entonces, esta técnica de PSP ha sido aplicada de forma amplia y su efectividad está relacionada con la despolarización de la membrana que da lugar a la respuesta de espasmo local (REL), evocada durante su aplicación disminuyendo así en gran medida el dolor en el PGM.

Diversas investigaciones han sido desarrolladas en anteriores décadas para comprobar la eficacia del efecto analgésico de la PSP en PGM y a su vez han sido señaladas algunas controversias. Numerosos ensayos clínicos controlados y revisiones sistemáticas señalan que la PSP directa sobre el PGM parece ser un tratamiento efectivo^11,12,13.

Pero la hipótesis de que terapias basadas en la punción seca tenga mayor eficacia más allá del placebo no está ni confirmada ni rechazada por la evidencia de ensayos clínicos^12,13.

En diferentes revisiones bibliográficas^14,15,16, se observa que la punción seca es eficaz en el tratamiento del síndrome del dolor miofascial y se obtienen mejoras en los siguientes síntomas: Dolor, umbral del dolor a la presión, amplitud de movimiento, calidad de vida, discapacidad y funcionalidad. Un ejemplo de ello es el estudio de Hsieh, Y-L. et al.¹⁷, quienes en su estudio encontraron que el ROM mejoró en el hombro que recibió la punción seca tanto en el rango de movimiento activo como en el pasivo. El hombro no tratado no presentó cambios significativos.

CONCLUSIÓN

En este caso clínico el plan de tratamiento realizado a resultado efectivo. La punción profunda de los puntos gatillo activos responsables de la patología de hombro, junto a los estiramientos posteriores, mejora la movilidad articular y disminuye el dolor.

Los resultados obtenidos de un único caso clínico no se pueden extrapolar a la población, pero la evidencia clínica obtenida en este caso puede hacernos pensar en las limitaciones físicas que puede causar el Síndrome de dolor miofascial, cuando muchas veces no llega a ser diagnosticado, y los beneficios que trae el tratamiento de los PGM.

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