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Efectividad de diferentes modelos de fisioterapia en el tratamiento del síndrome subacromial en atención primaria.

5 febrero 2021

AUTORES

  1. José Abad Querol. Fisioterapeuta. Distrito Sanitario Almería. Servicio Andaluz de Salud. Profesor Asociado Universidad de Almería.
  2. Mª del Mar Morales Jiménez. Enfermera. Distrito Sanitario Almería. Servicio Andaluz de Salud.
  3. Mª del Mar Martínez Lentisco. Fisioterapeuta. Profesora Asociada Universidad de Almería. Distrito Sanitario Almería. Servicio Andaluz de Salud.

 

RESUMEN

Objetivo: Valorar la efectividad de diferentes modelos de tratamientos fisioterapéuticos, establecer una predicción de la mejoría según las variables conocidas.

Método: Estudio observacional longitudinal retrospectivo de todos los pacientes atendidos en la Sala de Fisioterapia durante 2019, con diagnósticos médicos de omalgia en el rango de edad de 25 a 75 años (N 58) en la U.G.C Bajo Andarax de Almería. Se aplicaron 3 intervenciones de fisioterapia: Modalidad 1; ejercicio terapéutico, Modalidad 2; ejercicio terapéutico y electro-analgesica y Modalidad 3 ET, EA y Terapia Manual. Se utilizó el test de Constant, observándose los valores previos y posteriores a las 3 intervenciones de fisioterapia realizadas, se relacionaron con diferentes variables obtenidas del registro de fisioterapia del programa del S.A.S.

Para el análisis estadístico se empleó la prueba de Shapiro-Wilk o la de Kolmogorov-Smirnov, la prueba T o la de Wilcoxon y ANOVA de un factor o la prueba de Kruskal-Wallis, según proceda, con un nivel de significación en todos los contrastes del 0,05. El paquete estadístico utilizado es el SPSS versión 15.0.

Resultados: La muestra supone el 16.6% de los pacientes atendidos en la Unidad durante 2019, de los cuales un 46,6% fueron atendidos con el tratamiento más extenso. Los valores del test de Constant se incrementaron en 14.22, 20.00 y 29.14 puntos según el tipo de tratamiento empleado, de menor a mayor complejidad respectivamente.

Conclusiones: Aumenta la mejoría cuanto más complejo es el tratamiento y cuanto antes se deriva al paciente a fisioterapia y se inicia ésta.

 

PALABRAS CLAVE

Fisioterapia, síndrome abducción dolorosa del hombro, terapia por ejercicio.

 

ABSTRACT

Aim: To evaluate the effectiveness of different physiotherapy treatments, measured with Constant Test.

Method: observational longitudinal retrospective, U.G.C Bajo Andarax Almería. All patients assisted in the Physiotherapy Room during 2009, with medical diagnosis of shoulder pain, aged between 25 to 75 years old, and that finally 58 of them were meaningful. There have been losses due to discontinuity of the therapy or change of Health Center, and also due to the inexistence of the Constant test in the documentation of Physiotherapy.

Main measurement: Constant test. It evaluates pain, daily activity, range of movement and strength. The figures obtained before and after the physiotherapeutic treatment are observed, and they are linked with several variables obtained from the physiotherapy registry of the S.A.S. program.

A descriptive study and a statistical analysis have been carried out, using Shapiro-Wilk test or the Kolmogorov-Smirnov one, the T test or the Wilcoxon and ANOVA test of a factor or the Kruskal-Wallis test, as necessary, with a significance level of 0,05% in all the contrasts. The SPSS version 15.0 statistics pack has been used.

Results: the sample represents 16.6% of the patients treated during the year 2009, and 46.6% of them were attended with the most extensive treatment. Constant Test´s figures increased by 14.22, 20.00 and 29.14 points respectively, depending on the treatment used (from low to high complexity).

Conclusions: the more complex the treatment is and the sooner the patient starts the physiotherapy treatment, the higher the improvement levels are.

 

KEY WORDS

Physiotherapy, shoulder impingement syndrome, exercise therapy.

 

INTRODUCCIÓN

El dolor de hombro es motivo de un gran número de asistencias en las consultas de atención primaria1, es cifrado por algunos autores en un porcentaje del 7% el cual aumenta con la edad2-3, por lo que tiene una gran implicación socio-sanitaria debido al progresivo envejecimiento de la población.

Constituye el tercer motivo de consulta médica en atención primaria3, y se estima que el 40% de la población lo padecerá en algún momento de su vida4. En la unidad de fisioterapia de la Z.B.S. del Bajo Andarax del Distrito Sanitario Almería, constituye el primer motivo de consulta, bien de forma aislada o bien formando parte de otros procesos estructurales o viscerales, así como de diversas enfermedades.

Las causas de la aparición del hombro doloroso se consideran intrínsecas5, por configuración acromial agresiva, y/o por disfunción del manguito de los rotadores o lesión de otras estructuras de partes blandas; y extrínsecas2,4,7, por actividad laboral repetida con brazos en alto o por la utilización de instrumentos vibratorios y, en general, por sobrecarga en el trabajo o actividades deportivas6,8, así como dolores regionales con repercusión por proximidad (región cervical, codo,…) y los dolores viscerales que causan dolor referido (patología mediastínica, coronariopatías,…)8.

Por lo tanto, es importante conocer las causas que pueden originar el dolor de hombro, para llegar a un diagnóstico de fisioterapia preciso, realizar un tratamiento apropiado y evitar las posibles complicaciones derivadas de la falta de uso.

En referencia a la casuística2,8, predomina en el lado dominante, en el sexo femenino, de mediana edad, en torno al quinto decenio, y de ocupación variable, destacando las amas de casa9.

Las causas del hombro doloroso, referentes a patología osteoarticular, se centran en la afectación del manguito rotador en un 70% de los casos7,8, y mientras no exista rotura se clasificará como impingement de tipo I y II, en función de la duración del cuadro y la reversibilidad del mismo6.

Los síntomas con los que se manifiestan son8,9: dolor, destacando el nocturno con interferencia en el reposo, pues no permite el decúbito homolateral, sensación de debilidad, e impotencia funcional para las actividades habituales.

El manguito rotador es un complejo muscular formado por los tendones de cuatro músculos que se originan en la escápula: supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular. Su función principal es proporcionar una estabilización dinámica que permita los movimientos de la articulación glenohumeral9,10, aparte de ser músculos que participan directamente en la movilidad de la misma, en el caso de las rotaciones, efectuando movimientos antagonistas, rotadores externos los primeros y rotador interno el último.

Por otra parte en la movilidad del complejo del hombro participan otros músculos que deben ser tenidos en cuenta11,12, como son el trapecio y el serrato anterior, que con su contracción sincronizada facilitarán la báscula escapular necesaria para la elevación del brazo; y el pectoral menor que, con su acortamiento, puede situar el acromion en posición anteriorizada, es decir, hacia adelante y abajo, lo que dificulta la movilidad del hombro puesto que la articulación glenohumeral debe realizar un movimiento relativo mayor para lograr la misma movilidad total.

Por todo ello, todos estos músculos deben ser tenidos en cuenta en un programa de ejercicios para el dolor de hombro, siendo imprescindible la correcta comprensión del ritmo escápulo torácico para implementarlo10,13.

El tratamiento conservador en los tipos I y II es realizado por el médico de familia en el ámbito de la atención primaria4, mediante el empleo de fármacos, infiltraciones y fisioterapia, si bien no hay criterios claros sobre en qué orden o combinación deben emplearse cada uno de ellos.

El tratamiento fisioterapéutico tradicional6-9,11,13,14, mediante el empleo de ultrasonidos, termoterapia profunda, electroterapia analgésica, terapia manual y ejercicios, está sujeto a gran variabilidad clínica debido a que se basa en la experiencia profesional, dada la falta de estudios en este campo6.

Algunos estudios sugieren que el ejercicio corrige la insuficiencia del tendón para la actividad que se le solicita15, estimando que radica aquí el principal problema en los procesos tendinosos, dada la ausencia de células inflamatorias. Si bien en el caso del tratamiento del hombro doloroso lo que se pretende ampliar el espacio subacromial, mediante ejercicios de fortalecimiento de la musculatura caudalizadora de la articulación gleno-humeral, tanto la intrínseca como la extrínseca, y que pueden realizarse tanto en ámbito domiciliario4,6 como en régimen ambulatorio en un centro asistencial6,8,9,14, obteniendo buenos resultados en ambos casos.

En las unidades de fisioterapia de Atención Primaria del S.A.S., se atienden pacientes derivados tanto por el médico rehabilitador de Atención Especializada, como por el médico de familia de la U.G.C. correspondiente16, si se encuentran recogidas en el listado de tratamientos protocolizados, como es el caso de la tendinitis de hombro6.

En la Sala de Fisioterapia de la U.G.C. del Bajo Andarax, se prestan tres modelos diferentes de tratamiento fisioterapéutico en este proceso, que giran en torno a los demostrados beneficios del ejercicio supervisado17,18, y las recomendaciones de apoyo de medidas cinesiterápicas19 y de termo-electro analgesia20,21.

La asistencia se regula de 1 a 3 veces por semana, hasta la consecución de los objetivos propuestos en la derivación facultativa.

La valoración funcional se realiza a través de la Escala de Constant8,15, ya que se encuentra validada, es fácil de emplear, y está adoptada por la Sociedad Europea de Cirugía de Hombro y Codo (ESSES).

Dada la evidencia disponible, y siguiendo la metodología de trabajo descrita, en el siguiente trabajo se pretende valorar la efectividad del tratamiento fisioterapéutico con relación a la terapia física empleada (figura 1) medido a través la Escala de Constant. Y predecir la mejoría de los pacientes según las variables conocidas.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio longitudinal, observacional y retrospectivo de todos los casos con diagnóstico médico de omalgia, periartritis escapulohumeral, sdme subacromial tipo I-II, o tendinitis del supraespinoso, del manguito rotador o del bíceps, en el rango de edad de 25 a 75 años remitidos durante el año 2019. Al Centro de Salud de Huercal de Almería, perteneciente al Distrito Almería, en la Provincia de Almería (N 58). Se excluyeron explícitamente la rotura parcial o total de alguno de los músculos del manguito de los rotadores, así como la capsulitis adhesiva, la tendinitis calcificante del supraespinoso y los dolores referidos o las radiculopatías; ya que el tipo de tratamiento fisioterapéutico y su duración, varían ostensiblemente. Fueron valorados a través del cuestionario de Constant antes y después de las intervenciones de fisioterapia. Se realizaron las siguientes intervenciones. Modelo 1; Ejercicio Terapéutico (ET) y seguimiento domiciliario, Modelo 2, ejercicio terapéutico + electro-analgesia (EA) y Modelo 3 ET + EA + terapia manual (TM) (Figura 1).

Variables:

  • Independientes:
    • Tratamiento fisioterapéutico efectuado: Modelo 1, Modelo 2 ó Modelo 3.
    • Demora hasta el inicio de tratamiento de fisioterapia, duración de los síntomas, en semanas enteras.
    • Número de sesiones de fisioterapia.
  • Dependientes:
    • Test de Constant.

Se revisó la documentación de fisioterapia contenida en el programa informático de la historia única del paciente en el Servicio Andaluz de Salud (Diraya).

 

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

En el descriptivo las variables cualitativas se expresan mediante frecuencias absolutas y porcentajes. Las variables cuantitativas se indican con la media y desviación típica. Se han observado los resultados de la escala de Constant antes y después del tratamiento. La normalidad se ha estudiado mediante la prueba de Shapiro-Wilk o de Kolmogorov-Smirnov. Para la comparación de los test de Constant antes y después del tratamiento se ha empleado la prueba T para muestras relacionadas si son normales y la de Wilcoxon en caso de no existir normalidad. Para evaluar la influencia en la efectividad del tratamiento de los factores requeridos (tipo de tratamiento, duración del mismo, etc.), se ha empleado el ANOVA de un factor si existe normalidad o la prueba de Kruskal-Wallis en caso de no existir normalidad. En todos los contrastes se ha aplicado un nivel de significación del 0,05. El paquete estadístico utilizado es el SPSS versión 15.0.

Para la realización de este trabajo y difusión posterior, se solicitó autorización a la Comisión de Investigación del Distrito Sanitario Almería.

 

RESULTADOS

Se obtuvieron un total de 58 registros válidos, que cumplían los criterios de inclusión, sobre un total de 350 pacientes que iniciaron tratamiento fisioterapéutico a lo largo del año 2019, lo que representa un 16.6 %.

Por falta de información en la documentación de fisioterapia, se perdieron algunos datos, como 23 registros de profesión, 9 registros de Constant al finalizar, 2 registros de inicio de los síntomas ó 3 registros de tratamiento.

Las mujeres representan un 58.6% de los casos. Pertenecen a la profesión de servicios en un 31% sobre amas de casa, con un 27.6%, si bien hay un 39.7% en los que no consta este dato; si se atiende exclusivamente a los registros donde se anota el dato, los porcentajes ascienden al 51.4% y 45.7% respectivamente. Hay mayor afectación de la población entre 50 y 65 años (Figura 2).

En la práctica totalidad de los casos fueron derivados por el médico rehabilitador, excepto en 1 caso que fue derivado por el médico de familia.

El tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas ha sido superior a 1 año, en un 41.4% de los casos, de 6 meses a 1 año 8,9%, de 3 a 6 meses un 33.9%, de 1 a 3 meses 14,3%.

Predominaron los tratamientos Modelo 2 y 3, con un 34.5% y 49.1% respectivamente, sobre los de Modelo 1, con un 16.4% de los casos válidos.

Los valores del Test de Constant, al inicio del tratamiento, fueron mejores cuanto menos tiempo hacía que se iniciaron los síntomas, excepto en el caso de los pacientes de más de un año de evolución. Tras el tratamiento, fueron mejores en el rango de tres a seis meses, y peores en el de más de un año.

La mejoría del paciente se incrementó al aumentar el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas, excepto en el caso de “más de un año” que disminuyó (Tabla 1).

La mejoría se incrementó según se emplea un tratamiento más complejo (Figura 3)

Observando la mejoría vemos que obtenemos 14.22, 20.00 y 29.14 puntos en los tratamientos modelo 1, 2 y 3 respectivamente, estas diferencias son estadísticamente significativas (p≤0.01) (Tabla 2).

Referente a las sesiones de fisioterapia, su número se incrementó según se empleaba un tratamiento más complejo, y cuando aumentó el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas, excepto en el caso de “más de un año” que disminuyó (Tabla 3).

Si observamos la mediana de cada uno de los rangos, el número de sesiones fue idéntico, de 12, en los tratamientos de modelo 2 y 3, respondiendo a un tratamiento estándar protocolizado de 10 a 15 sesiones de tratamiento, según precise hasta obtener resultados por objetivos; mientras en el modelo 1 la mediana se situó en 2 sesiones, respondiendo a un tratamiento preferentemente domiciliario, en el que se dedican pocas sesiones para enseñanza de ejercicio físico exclusivamente.

Sin embargo, al relacionar el número de sesiones con el inicio de los síntomas (demora en el tratamiento), obtenemos que los pacientes con sintomatología entre seis meses y un año precisaron casi el doble de sesiones, 16 de media, sin embargo, los pacientes de más de un año necesitaron menos, y se recuperaron peor, indicando las escasas posibilidades del tratamiento transcurrido ese tiempo y la necesidad de derivación a otros profesionales.

La mejoría medida a través del test de Constant, obtuvo datos significativos (p<0.05) respecto al número de sesiones, de manera que el paciente mejoró más cuanto mayor fue el número de sesiones.

Al relacionar el número de sesiones con el tiempo de inicio de tratamiento, no se obtiene la significación esperada (P=0.064), pero sí al relacionarlo con el tiempo de demora en el inicio del tratamiento observado en las tablas de regresión. Ambos hacen disminuir los valores del diferencial del test de Constant (final-inicial), por lo que deben ser tenidos en cuenta en el momento de priorizar la atención a este colectivo.

Pudo predecirse la mejoría, medida a través del Test de Constant, según las variables conocidas: número de sesiones (nº sesiones) y tratamiento programado (tipo tto), y el tiempo de demora hasta iniciar el tratamiento (tº demora), según la fórmula:

Diferencia Constant = 6.995 + 0.405*nº sesiones + 6.234*tipo tto – 0.576*tº demora

Para una R2=0.305 y un nivel de significación p=0.001

Pudo predecirse la mejoría, medida a través del Test de Constant, según las variables conocidas: número de sesiones (nº sesiones) y el tiempo de inicio de los síntomas (tº inisinto), según la fórmula:

Diferencia Constant = 23.039 + 0.98*nº sesiones – 2.759*tº inisinto

Para una R2=0.208 y un nivel de significación p=0.005

 

DISCUSIÓN

La población de estudio afectada guarda similitudes con la de los otros estudios consultados20,22, destacando la mayor afectación en la población de 50-65 años, y en valores absolutos principalmente mujeres (Figura 2).

Respecto a la ocupación no puede concluirse debido a la ausencia de anotaciones en la documentación, si bien destaca la de ama de casa, al igual que en las referencias aportadas.

Los resultados de mejoría corroboran las conclusiones de otros estudios20-22, donde siempre se mejora, pero en mayor porcentaje en los tratamientos ambulatorios sobre los domiciliarios (Figura 3).

En este sentido, la mejoría del síndrome subacromial obtenida a través de tratamientos combinados de terapia manual y electroterapia, se revela superior en este estudio sobre la opción de ejercicio sólo; como también se refiere en diversas revisiones de ensayos clínicos22-24, donde también se apunta eficacia similar de la fisioterapia respecto a la descompresión quirúrgica22. Si bien en la terapia física se evidencia la necesidad de incluir el ejercicio físico siempre17

Para poder realizar un tratamiento basado sólo en ejercicio supervisado, con expectativas de éxito, es preciso atender al paciente al inicio de los síntomas; y para ello debe decidirse la derivación a fisioterapia en los primeros estados evolutivos, a cargo del médico de familia, tal como recomienda la Guía de Pautas de Actuación Conjunta de los Equipos Básicos de Atención Primaria y los Dispositivos de Apoyo a la Rehabilitación, del S.A.S. En este supuesto los resultados serán buenos con un número bajo de sesiones, lo que permitirá una alta rotación de pacientes, y no soportar demoras de inicio. En el Centro donde se ha desarrollado el estudio, y en este proceso, no se cumple el criterio de derivación de pacientes a fisioterapia a cargo del médico de familia.

Es una prioridad asistencial y organizativa optimizar recursos y ofrecer servicios con evidencia fuerte, por lo que futuras investigaciones deben consolidar los resultados ofrecidos en este trabajo y en las referencias aportadas, mediante estudios multicéntricos y con diferentes profesionales.

CONCLUSIONES

Los pacientes afectados de Síndrome subacromial de tipo I y II obtienen mejoría con el tratamiento fisioterapéutico, medido a través del test de Constant.

Se observa mejoría significativa según el tipo de tratamiento empleado, de forma que cuanto más complejo mejor el paciente, siendo siempre mejor el de modelo 3 sobre los otros dos.

En términos absolutos, se obtienen mejores resultados cuanto menos tiempo haya pasado desde el inicio de los síntomas, y cuanta menor sea la demora en iniciar la fisioterapia desde la derivación por el facultativo. En caso contrario es preciso un número de sesiones mayor y un tratamiento más complejo.

 

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Tabla 1. Descriptivo Test de Constant.

Constant Inicio Mejoría Diferencia Constant
1-3 meses 52.43(14.58) 1-3 meses 19.86(6.89)
3-6 meses 49.37(15.08) 3-6 meses 26.89(13.83)
6-12 meses 34.80(4.49) 6-12 meses 38.33(11.67)
>12 meses 48.57(18.39) >12 meses 17.75(10.33)
Constant Final
1-3 meses 72.29(10.61)
3-6 meses 76.26(11.53)
6-12 meses 74.67(8.74)
>12 meses 70.30(15.06)
M( sd)

 

Tabla 2. Diferencias en cuestionario Constant según el modelo de tratamiento de fisioterapia y duración de los síntomas hasta inicio del tratamiento.

Modelo de tratamiento Media(sd) P valor
Modelo 1 14.22 (9.97) 0.003
Modelo 2 20(7.87)
Modelo 3 29.14(14.27)
Demora tratamiento
1-3 meses 19.86(6.89) 0.000
3-6 meses 26.89(13.83)
6-12 meses 38.33(11.67)
>12 meses 17.75(10.33)

 

Tabla 3. Sesiones de fisioterapia según modelo de tratamiento y tiempo de inicio de los síntomas.

Modelo tratamiento Fisioterapia Media(Sd) P valor
Modelo 1 3.44(3.00) 0.00
Modelo 2 11.68(3.85)
Modelo 3 12.46(4.93)
Demora Tratamiento
1-3 meses 8.43(4.07) 0.00
3-6 meses 10(5.08)
6-12 meses 16(4.00)
>12 meses 11.05(5.78)

 

Figura 1. Modelos de tratamiento de Fisioterapia.

Descripción
Modalidad 1

Ejercicio Terapéutico

(para continuación posterior en domicilio)

  • Ejecución mediante circuito de ejercicios de fortalecimiento de la musculatura centradora de la articulación glenohumeral y de la estabilizadora de la articulación escapulotorácica
  • Ejercicios de propiocepción con balón.
  • Estiramiento capsular y muscular del complejo del hombro y de la región cervical.
Modalidad 2

Ejercicio Terapéutico + Electro-analgesia

  • Ídem anterior
  • Microondas pulsado al 70% y 2 ciclos, con dosis de 60 w de pico, durante 12 minutos.
  • T.E.N.S. continuo, a una frecuencia de 80Hz y a 150 ms de fase por impulso, durante 30 minutos.
Modalidad 3 Ejercicio Terapéutico + Electro-Analgesia

+ Terapia Manual

  • Ídem anterior
  • Cinesiterapia pasiva
  • Técnicas neuromusculares, miofasciales y de inhibición de puntos gatillo; según precise.
  • duración máxima de 20 minutos.

Descripción de los procedimientos de fisioterapia empleados en cada modalidad de tratamiento.

 

Figura 2. Edad y sexo de los participantes.

Gráfico de barras donde se observa un mayor porcentaje de afectación de los participantes en el sexo femenino y un mayor porcentaje de afectación sobre todo en edades comprendidas entre 50 y 65 años.

 

Figura 3. Diferencias en cuestionario Constant según los modelos de tratamiento aplicados.

Modelo 1 Modelo 2 Modelo 3

Diagrama de cajas y bigotes donde podemos observar que el modelo 3 de tratamiento da los mejores resultados en cuanto a la diferencia en la evaluación del test de Constant.