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Doctor, no me puedo levantar de la cama.

1 noviembre 2021

AUTORES

  1. Ana Cerrada Enciso. Enfermera, Zaragoza.
  2. Nerea Gracia Luengo. MIR MFyC CS Arrabal, Zaragoza.
  3. Lucía Cerrada Enciso. MIR MFyC, CS Arrabal, Zaragoza.
  4. Lucía Obeso Almeida. Enfermera Especialista en EFyC, Gijón.
  5. Blanca Cerrada Enciso. Enfermera Especialista en EFyC, Zaragoza.
  6. Leticia Barreiro García. Enfermera, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza

 

RESUMEN

La polimialgia reumática es una patología frecuente en la población adulta, que ocasiona una importante afectación del estado general de los pacientes. Inicialmente suelen consultar por dolor en cintura escapular y pelviana, simétrico; así como rigidez y limitación funcional. En ocasiones se asocia la arteritis de células gigantes. El diagnóstico fundamentalmente es clínico, es importante descartar otros procesos de mayor gravedad (como enfermedades tumorales o procesos infecciosos). Analíticamente destaca una aceleración de la VSG. El tratamiento es la prednisona oral a dosis bajas (10-20 mg/día), y puede ser necesario alargarlo hasta 1 o 2 años.

 

PALABRAS CLAVE

Polimialgia reumática, arteritis de células gigantes, geriatría, corticoesteroides.

 

ABSTRACT

Polymyalgia Rheumatica is a frequent pathology in adults that affects in an important way the general condition of the patients. Initially they go to the doctor because of symmetric pain in the shoulder and pelvic girdle, as well as stiffness and functional limitation. Sometimes it is related to giant cell arteritis. The diagnosis is mainly led by the clinical presentation, it is important to rule out other more severe illnesses (such as tumoral or infectious diseases). Blood test results show a raised ESR. The treatment is a low dose of oral prednisolone (10-20mg/day) and it can be prolonged for 1 or 2 years.

 

KEY WORDS

Polymyalgia rheumatica, giant cell arteritis, geriatrics, adrenal cortex hormones.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 74 años, exfumador, antecedente de hipertensión arterial bien controlada en tratamiento con enalapril 10 mg y polipectomía de sigma por sangrado rectal hace varios años. Última colonoscopia de hace 2 meses normal. Vive en domicilio con su mujer. Independiente para las actividades básicas diarias. Acude a consulta por presentar desde hace un mes empeoramiento de estado general, astenia, anorexia, pérdida de peso y mialgias que se iniciaron en hombros y cuello y posteriormente en ambas caderas y ambas piernas. Asocia rigidez matutina, limitación funcional a la deambulación (precisando ayuda de un bastón). La mujer destaca que necesita ayuda para vestirse, asearse, y levantarse de la cama. Acuden muy asustados puesto que toda esta clínica se ha instaurado bruscamente. No alteraciones cognitivas, aunque si empeoramiento de estado de ánimo, presentando llanto fácil e insomnio. Niega alteraciones del ritmo deposicional, ni vómitos, ni síntomas digestivos.

A la exploración física presenta constantes vitales normales, auscultación cardiaca y pulmonar normal. Se evidencia la pérdida de 4 kilogramos. Llama la atención que presenta una marcha muy torpe, y dificultad para levantarse de la silla. Limitación para la movilidad de extremidades superiores. Resto de exploración normal.

Ante la sospecha de síndrome constitucional o polimialgia reumática, se solicita analítica sanguínea en la que destaca una aceleración de la VSG (120) y una ferropenia con elevación de la ferritina y elevación de la proteína C reactiva y una discreta disminución de la hemoglobina (manteniendo un volumen corpuscular normal) siendo el resto del hemograma normal. Se solicitaron marcadores tumorales (CEA, CA 19,9, PSA) siendo todos ellos normales), así como las enzimas hepáticas. Dado su antecedente de fumador, se solicitó una radiografía de tórax, que resultó normal, pudiendo descartar patología pulmonar maligna como causa del síndrome constitucional.

Ante la sospecha de un cuadro clínico compatible con polimialgia reumática, se inició tratamiento con prednisona 20 mg/día oral, mejorando los síntomas a los 5 días de iniciar el tratamiento; hecho que terminó por confirmar el diagnóstico. El paciente continuó 3 meses con la misma dosis de corticoide oral, manteniendo la buena respuesta y mejorando los parámetros analíticos, posteriormente se fue reduciendo la dosis y se mantuvo una dosis mínima hasta completar el año de tratamiento.

 

DISCUSIÓN

La polimialgia reumática (PMR) es una entidad clínica caracterizada por rigidez en la cintura pélvica y escapular, generando cierto nivel de dolor e impotencia funcional en hombros, brazos, cuello y raíz de los miembros inferiores. La rigidez mioarticular suele ser más intensa y mantenida en horas de la mañana al levantarse después de dormir toda la noche, situación que puede suceder también posterior a dormir una siesta o estar durante un largo periodo de tiempo en una misma posición. Mejorando el dolor a medida que realiza las actividades diarias. El dolor puede tener un comienzo súbito o instalarse paulatinamente, suele ser bilateral. Acompañado normalmente de rigidez y envaramiento, lo que impide realizar las actividades que realizaban previamente, debiendo necesitar ayuda de familiares. Frecuentemente se describe que estos pacientes desarrollan un síndrome general y mal estar explicado por febrículas vespertinas, astenia, anorexia, pérdida de peso, y deceso de realizar actividades físicas, así como limitación de la movilidad de cuello, hombros y caderas, adoptando una posición antiálgica 1.

La etiología es desconocida 2, se mencionan en su etiopatogenia un grupo de factores que cuando coinciden en un individuo pueden tener relación con la causa de la PMR. Se han descritos asociaciones de los antígenos HLA DRB1 en pacientes con PMR, que han sufrido infecciones respiratorias previas con alguno de los siguientes gérmenes: virus sincitial respiratorio, adenovirus 12, Mycoplasma pneumoniae, Parvovirus B19 y Chlamydia pneumoniae 3.

En cuanto a la epidemiología de la enfermedad, decir que se trata de una entidad relativamente frecuente. Su incidencia es dos veces mayor en pacientes geriátricos, además se estima que tiene una prevalencia del 0,7% en las personas mayores de 50 años. Presenta una mayor incidencia en las mujeres, el riesgo de desarrollarla a lo largo de la vida es de 2,4% para las mujeres y 1,7%para los hombres 4.

En las pruebas de laboratorio se ha identificado la presencia de la VSG acelerada y la anemia en los periodos de actividad de la misma, mejorando las cifras de estos parámetros a medida que mejora el proceso con el tratamiento iniciado. También se puede asociar la elevación de la proteína C reactiva, el aumento de la fosfatasa alcalina y las enzimas hepáticas 5.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, con los datos descritos previamente (paciente de edad avanzada), elevación de la VSG; pudiendo confirmar el tratamiento tras la mejoría de la clínica una vez iniciado el tratamiento con corticoide oral 6.

 

Es importante descartar previamente a su diagnóstico otras enfermedades que pueden cursar con clínica similar, como la artritis reumatoide, las infecciones sistémicas y las neoplasias. Se han desarrollado diferentes criterios para llegar al diagnóstico, los más utilizados son los de Healey escritos en el año 1984 (ver Tabla 1), todos los criterios expuestos deben estar presentes para hacer el diagnóstico de PMR 6.

Un elemento importante a tener en cuenta en el diagnóstico de la PMR es su asociación recurrente con la arteritis de células gigantes (ACG). Lo habitual es que la asociación surja después de un periodo de tiempo con el diagnóstico de una de ellas. Se ha estimado que el 50 % de los pacientes que sufren de ACG, desarrollen la PMR en el curso de su enfermedad; por otro lado, el 10 % de los pacientes con diagnóstico de PMR, desarrollaran una ACG en el curso de su enfermedad1. Ante un paciente diagnosticado de PMR que presenta cefalea intensa y amaurosis de aparición súbita se debería sospecha una crisis de ACG, implicando esto un agravamiento de la situación, y precisando dosis más altas de tratamiento esteroideo 7.

El tratamiento de elección son los esteroides orales. La dosis de inicio suele ser entre 10 y 20 mg/día de prednisona. Debe mantenerse al menos durante 3 meses a esta dosis, pudiendo posteriormente realizar una reducción gradual 1. La sintomatología mejora espectacularmente a los pocos días de iniciar el tratamiento con prednisona 8. Aquellos pacientes que asocien una ACG deben requerir dosis superiores de corticoides.

Se inicia el tratamiento con 20mg/día de prednisona, se reduce gradualmente la dosis en 1-1,5 mg cada 4 semanas hasta llegar a 10 mg/día, y entonces disminuir la dosis en 1 mg cada 4 semanas aunque la mayoría de los pacientes requieren tratamiento durante una media de dos años. Durante el tratamiento se debe controlar a los pacientes por posible recurrencia de la clínica, vigilando los niveles de VSG cada 4 semanas durante 2-3 meses, y luego cada 8-12 semanas hasta un año después de haber finalizado la terapia corticoidea. Una alternativa al tratamiento oral, sería la metilprednisolona intramuscular, 120 mg cada 3 semanas; el efecto es similar y podría presentar menos efectos secundarios 9.

 

CONCLUSIONES

El dolor es uno de los síntomas más frecuentes por los que los pacientes consultan en atención primaria, asociado en muchas ocasiones a problemas degenerativos de tipo artrósico. Con este caso se muestra la importancia de realizar una correcta historia clínica y exploración física, para poder realizar un adecuado diagnóstico diferencial y así llegar a un diagnóstico precoz de esta patología. Hemos de pensar en esta patología cuando nos encontramos ante pacientes de edad avanzada que consultan por un cuadro de dolor intenso que hasta puede llegar a ser invalidante, así como sospechar la posible asociación con la ACG para iniciar un tratamiento más agresivo y precoz.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. López Palma, Andrea Estefanía, et al. La polimialgia reumática. Un desafío diagnóstico. Revista Cubana de Reumatología 2018; 20 (1): 1-7.
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  3. Hurtado García R, Beneit Villena P, Martín Guillén S, Pérez Bernabéu A. Haemophagocytic Syndrome in a Rheumatic Polymyalgia Patient. Reumatología Clínica (English Edition). 2016; 12(1):50-1.
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  5. Gutiérrez WA, Brigard MLS, Fernández-Ávila DG, Díaz MC, Dávila JMG. Artritis reumatoide en el anciano. Revisión narrativa. Revista Colombiana de Reumatología. 2013; 20(2):91-101.
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  8. Cortés Durán PM, Cortés Durán PM. Polimialgia y arteritis de células gigantes en un matrimonio. Revista Clínica de Medicina de Familia. 2017; 10(3):197-201.
  9. Gómez-Calcerrada Berrocal D, Adán LC. Polimialgia reumática: otra causa de dolor en el anciano. Medicina de Familia-SEMERGEN. 2006; 32(10):502-5.

 

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