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Diálisis peritoneal en pediatría. Cuidados de enfermería en una unidad de cuidados intensivos.

7 diciembre 2020

AUTORES

  1. Laura Berga Liarte. Especialista en Enfermería Pediátrica vía EIR. Máster en Cuidados Intensivos neonatales y pediátricos para enfermería. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  2. Paula Alcalá Millán. Máster en Urgencias y Emergencias. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  3. Janina Figuerola Novell. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  4. Hind Eddrhourhi Laadimat. Máster en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  5. Marta Zamora Bagüés. Máster en Gerontología Social. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  6. Eduardo Ibáñez Tomás. Máster en Salud Pública. Enfermero Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La diálisis peritoneal es la terapia de elección en niños con insuficiencia renal. En las unidades de cuidados intensivos es una técnica poco frecuente, pero con un aumento en niños con fallo multiorgánico. Para asegurarnos un éxito en la técnica serán muy importantes los cuidados del catéter pre y post inserción. Se trata de una técnica fácil y segura pero que como todo procedimiento no queda exento de complicaciones. Al realizar esta terapia en niños, deberá tenerse en cuenta una prescripción individualizada, integración social y escolar y una adecuada velocidad de crecimiento.

 

PALABRAS CLAVE

Diálisis peritoneal, cuidados enfermería, pediatría y unidades cuidados intensivos.

 

INTRODUCCIÓN

Hablamos de insuficiencia renal (IR) cuando existe una alteración de la función de los riñones. Las manifestaciones tanto clínicas como analíticas dependen del grado de pérdida renal. Cuando se producen una insuficiencia renal aguda (IRA), debido a su corta duración no da lugar a estas manifestaciones. Si esta pérdida de función se prolonga en el tiempo, hablaremos de una insuficiencia renal crónica (IRC) e irán apareciendo síntomas progresivamente. Con el tiempo, puede conducir a un fallo renal1,2.

La insuficiencia renal no es frecuente en niños, aunque se está viendo un aumento en unidades de cuidados intensivos, en niños con fallos multiorgánicos3.

El trasplante renal anticipado es la mejor opción terapéutica en insuficiencia renal crónica avanzada. La incidencia en España de insuficiencia renal crónica avanzada en menores de 18 años, es de 8,1 nuevos casos por millón de habitantes. Cabe destacar que, tan solo un 30% de estos pacientes reciben el trasplante como primera opción de tratamiento.

Si bien, la diálisis peritoneal sería la segunda opción de tratamiento en España, especialmente en lactantes. Un 40% de los niños inician una terapia renal sustitutiva (TRS) con dicha técnica que cuenta con una serie de ventajas. Se trata de una técnica válida y eficaz, con una baja mortalidad e indicación primordial para mantener al niño con un correcto control en vistas de un futuro trasplante renal4-6.

 

OBJETIVOS

  • Realizar una actualización sobre la diálisis peritoneal en neonatos en las unidades de cuidados intensivos.
  • Identificar cuáles son los cuidados de enfermería en la diálisis peritoneal en pediatría en una unidad de cuidados intensivos.

 

METODOLOGÍA

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en la que se han empleado diferentes bases de datos como Cuiden, Scielo, ScienceDirect y Google Académico. Las palabras claves que se han utilizado en esta búsqueda han sido “diálisis peritoneal”, “cuidados enfermería”, “pediatría” y “unidades cuidados intensivos” combinadas con operadores booleanos. El criterio de inclusión en esta búsqueda ha sido los artículos publicados en los últimos 10 años.

 

RESULTADOS

La diálisis peritoneal (DP) es el intercambio de agua y solutos entre la sangre y la solución dializante a través del peritoneo, una membrana semipermeable. Para lograrlo se introduce mediante un catéter el dializante y tras un periodo de permanencia se produce el intercambio con la sangre y se elimina 3,6-8.

Las principales ventajas sobre otras técnicas es que no se necesita un acceso venoso, una mayor estabilidad hemodinámica, puede aplicarse en lactantes y neonatos que en ocasiones es la única alternativa, así como un número menor de hospitalizaciones que mejora la escolarización4,8,9.

 

Indicaciones:

No existen unas indicaciones absolutas, por lo que la elección debe ser individual. Existen una serie de sugerencias que pueden servir de ayuda:

  • Primera opción de tratamiento en niños muy pequeños.
  • Inestabilidad hemodinámica.
  • Aquellos cuyos domicilios estén alejados del centro.
  • Dificultad de acceso venoso.
  • Insuficiencia renal aguda.
  • Alteraciones metabólicas.
  • Sobrecarga de líquidos.
  • Compromiso urémico3,6,8,9.

 

Contraindicaciones:

Las contraindicaciones absolutas en pediatría son escasas:

  • Alteraciones de la pared abdominal: onfalocele, gastrosquisis, perforaciones, peritonitis.
  • Hernia diafragmática.
  • Cirugía abdominal reciente.
  • Derivación ventrículo-peritoneal.
  • Extrofia vesical.

Una consideración muy importante en pediatría es el periodo de la adolescencia. La diálisis peritoneal se trata de una técnica que permite el autocontrol, escolarización, tiempo libre y social, pero requiere de un seguimiento y control terapéutico. Importante tener en cuenta al iniciar este tratamiento en personas en esta época de la vida3,4,6,8,9.

 

Catéter:

No existe unanimidad en cuanto al tipo de catéter para realizar la técnica, pero diferentes Guías y protocolos revisados recomiendan el catéter tipo Tenckhoff. Se trata de un catéter de silicona recto o curvo y existen dos tamaños de 31 cm para neonatos o lactantes o 37cm para niños mayores. En neonatos que no pueda emplearse el catéter tipo Tenckhoff, puede emplearse un catéter venoso central como acceso peritoneal.

El principal inconveniente del catéter es que no se puede usar de manera inmediata en caso de una diálisis urgente ya que se debe esperar a iniciar su uso 2-3 semanas para una correcta cicatrización3,4,6,8,9.

En niños se recomienda la implantación en quirófano bajo anestesia general. Los cuidados de enfermería previos a la inserción del catéter son los siguientes:

  • Aseo previo a la intervención.
  • Enema de limpieza, evitando los enemas de fosfato o magnesio.
  • Profilaxis preoperatoria.
  • Puede estar indicado el sondaje vesical4,6,8,9.

Una vez insertado, habrá que realizar unos cuidados del catéter para asegurar una buena técnica de diálisis.

  • Reposo en cama mínimo 24 horas.
  • Evitar el estreñimiento.
  • Mantener el catéter fijo con tiras adhesivas para evitar tracciones.
  • Limpieza con solución salina (ClNa 20%).
  • Mantener seco para evitar infecciones6,9.

 

Procedimiento:

La prescripción de la diálisis debe ser individualizada. Hay que tener en cuenta la situación del niño y el tamaño.

Para iniciar el proceso de diálisis será necesario preparar el suero dializador que contiene agua, electrolitos, glucosa o icodextrina y un tampón (lactato/bicarbonato), una bomba de infusión, un equipo de infusión y llaves, un calentador de fluidos y heparina sódica.

En primer lugar, se debe añadir al líquido de diálisis heparina sódica (250-500UI/L). Conectar al sistema de infusión y llaves e introducir en el calentador. El sistema calentador es muy importante ya que el líquido debe ingresar tibio para evitar vasoconstricción, dolor, así como problemas de ultrafiltración.

Una vez conectado todo el sistema se iniciará la diálisis. En neonatos, se inicia el procedimiento con unos volúmenes de 10 ml/kg aumentando según tolerancia.

El tiempo de introducción suele ser de 10 minutos. El tiempo de permanencia será más corto (20-30 minutos) si queremos extraer líquidos y serán tiempos mayores (40-60 minutos) si el objetivo es la depuración de solutos. Finalmente, el tiempo de salida depende del volumen infundido, pero será suficiente con unos 15-20 minutos.

Toda la preparación, así como el proceso y registro de entradas y salidas debe ser realizado por dos enfermeras o una enfermera y auxiliar de enfermería3,4,6,7,8.

 

Complicaciones:

Como todo procedimiento, la diálisis peritoneal no queda exenta de complicaciones. Se pueden clasificar en complicaciones infecciosas y no infecciosas.

Infecciosas:

  • Infección del orificio de salida: puede conllevar a una peritonitis. Sus síntomas son enrojecimiento, calor, tumefacción, exudado. Para evitar una infección debemos mantener el orificio limpio y seco. Para ello en niños pequeños se recomienda un cambio de pañal frecuente o doble pañal en caso de urostomía. El tratamiento debe ser lavar con suero salino y antibioterapia preferentemente por vía oral.
  • Peritonitis: es la complicación más frecuente en la diálisis peritoneal en niños. Sospecharemos de una infección cuando derive líquido turbio, exista dolor abdominal, vómitos. En lactantes podría manifestarse con clínica de sepsis. Se iniciará tratamiento con antibioterapia empírica.

No infecciosas:

  • Complicaciones asociadas al catéter: obstrucción, migración, fugas. Son complicaciones que se pueden prevenir con unos buenos cuidados post-inserción del catéter (reposo, una buena fijación, esperar un tiempo a iniciar su uso). También pueden ser derivadas por otros motivos como un volumen inadecuado, depósitos de fibrina. Todo esto puede conllevar a una suspensión temporal de la diálisis.
  • Déficit de ultrafiltración por fallo de la membrana: balance hídrico peritoneal menor a 30 ml/kg/día. Se debe comprobar la prescripción, el funcionamiento del catéter o un descenso de la función renal. Se realizará una radiografía de abdomen y un estudio de la permeabilidad peritoneal.
  • Hipertensión arterial: en niños la causa más frecuente es la hipervolemia asociada a un fallo de ultrafiltración, pérdida de la función renal residual o una prescripción inadecuada. Se tratará con una dieta de restricción hidrosalina y diuréticos.
  • Deshidratación: en niños urópatas con diuresis elevadas.
  • Complicaciones metabólicas: relacionadas con las soluciones dializantes glucosadas que pueden producir hiper e hipoglucemias.
  • Alteraciones electrolíticas: las alteraciones más frecuentes en recién nacidos y lactantes son la hiponatremia e hipopotasemia. Se tratará con aportes en la dieta de sodio y potasio y excepcionalmente con suplementos.
  • Anemia: el nivel de hemoglobina es de 11-13 g/dl. El tratamiento consiste en la administración de eritropoyetina asociada a hierro oral o intravenoso. La corrección de la anemia mejora la calidad de vida, función cardiaca, crecimiento y actividad física del niño3,4,6,8,9.

Un aspecto muy importante a tener en cuenta en pediatría es la nutrición y el crecimiento. La malnutrición por diálisis peritoneal afecta a un 30% de niños en tratamiento. Durante el procedimiento se produce una pérdida de nutrientes por el dializado. Además, hay que sumar una menor ingesta por los efectos secundarios de la técnica. La malnutrición está asociada a un retraso del crecimiento y alteraciones en el desarrollo neurológico. Se estima que un 50% de los niños que inician diálisis tienen una baja altura.

Por ello será necesaria regular la ingesta proteico-calórica. Se recomienda un aporte del 100% de las necesidades de un niño sin insuficiencia renal, añadiendo proteínas 0,7g/kg/día y hasta el 120% de las necesidades calóricas. En caso de anorexia y vómitos como efectos secundarios de la terapia, se deberán usar sondas de nutrición enteral para asegurar la ingesta.

Si a pesar de una buena ingesta, la velocidad de crecimiento continúa disminuyendo, se puede valorar la administración de hormona de crecimiento recombinante (rGH) si se cumplen los criterios de inclusión4,6,9.

 

CONCLUSIÓN

La diálisis peritoneal en pediatría se trata de una técnica segura y fácil que permite, por un lado, la solución del problema o, por otro lado, mantener al niño con unas condiciones de vida óptimas hasta un futuro trasplante renal.

La diálisis peritoneal urgente en una unidad de cuidados intensivos es poco frecuente en niños, por lo que se debería tener un equipo de personal especializado para asegurar los beneficios de la terapia. Finalmente, destacar el importante papel de enfermería en la realización y control del procedimiento.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Insuficiencia renal. Instituto Nacional de la Diabetes y las Enfermedades Digestivas y Renales [internet]. Medline Plus [revisado 24 enero 2020]. Disponible en:https://medlineplus.gov/spanish/kidneyfailure.html
  2. Qué es la insuficiencia renal [internet]. Rioja Salud [consultado 29 septiembre 2020]. Disponible en: https://www.riojasalud.es/ciudadanos/catalogo-multimedia/nefrologia/que-es-la-insuficiencia-renal
  3. García Bustinza JJ. Diálisis peritoneal aguda en pediatría. Rev. Fac. Med. Hum. 2017; 17(1):79-83.
  4. Alonso Melgar A, Muley Alonso R. Diálisis pediátrica [internet]. 2018 [consultado 29 sep 2020]. Disponible en: http://www.nefrologiaaldia.org
  5. Alonso Melgar A, Fijo López-Biota J. Hemodiálisis pediátrica. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:403-20.
  6. Sánchez Moreno A, Muley Alonso R. Diálisis peritoneal crónica. Protoc diagn ter padiatr. 2014;1:421-34.
  7. Acosta F, Cabrera Y, Moreno R. Protocolo de cuidado a pacientes con diálisis peritoneal intermitente. Notas de enfermería. 2017;29:21-24.
  8. Martínez Ferriz MC, García Soler P. Diálisis peritoneal aguda en pediatría. SECIP [internet]. 2013 [consultado 13 Oct 2020]. Disponible en: http://www.secip.com
  9. López González F. Diálisis peritoneal pediátrica. SEDEN. 2010: 314-374.