Type to search

Diagnóstico precoz del pie diabético

Categoría: ,
9 octubre 2021

AUTORES

  1. Beatriz Moros Peiro, Enfermera C.S. Calatayud, SALUD Aragón.
  2. Beatriz Delgado Guerrero, Enfermera C.S. Calatayud, SALUD Aragón.
  3. Cristina Muñoz Solera, Enfermera C.S. Calatayud, SALUD Aragón.
  4. Silvia Lozano Alonso, Enfermera Especialista en Familia y Comunitaria,C.S. Calatayud,SALUD Aragón.
  5. Israel Sisamón Marco, Enfermera C.S. Calatayud, SALUD Aragón.
  6. Isabel García Andrés, Enfermera C.S. Calatayud, SALUD Aragón.

 

RESUMEN

El pie diabético infectado es una infección grave con rápida progresión a necrosis que puede requerir ingreso, un desbridamiento rápido de tejido desvitalizado, drenaje de colecciones y tratamiento antibiótico. Por lo general, el punto de partida es una úlcera5.

La clínica es variable, puede haber signos sistémicos de infección o cursar sin dolor ni desarrollar fiebre, ni los clásicos signos de sepsis. El examen físico se caracteriza por eritema de más de 2 cm, edema localizado o de todo el miembro2-5.

Se estima que el 25% de pacientes con diabetes mellitus presentan una úlcera en el pie durante su vida, además, estos pacientes tienen 25 veces más riesgo de sufrir una amputación que aquellos que no tienen diabetes mellitus1-5.

Se presenta la revisión de la literatura a través del caso de un paciente diabético con úlcera escasamente sintomática, que precisó finalmente de un tratamiento quirúrgico.

 

PALABRAS CLAVE

Pie diabético, úlcera, amputación.

 

ABSTRACT

The infected diabetic foot is a serious infection with rapid progression of necrosis that requires admission, rapid debridement of devitalized tissue, drainage of collections, and antibiotic therapy. Usually, the starting point is an ulcer. The symptoms are variable, systemic signs of infection may exist or it may be painless or develop fever, or the classic signs of sepsis. Physical examination is characterized by erythema greater than 2 cm, localized or entire limb edema. It is estimated that 25% of patients with diabetes mellitus develop a foot ulcer during their life. In addition, these patients have a 25 times greater risk of suffering an amputation than those without diabetes mellitus.

A review o f the literature is exposed through a case of a diabetic patient suffering a painless ulcer that finally required surgical therapy.

 

KEY WORDS

Diabetic foot, ulcer, amputation.

 

INTRODUCCIÓN

El pie diabético es una de las complicaciones crónicas más graves de la diabetes mellitus (DM) que conlleva un aumento de la morbilidad. Tiene una alta repercusión en la calidad de vida, provocando al paciente un gran sufrimiento y altos costes sanitarios, además de una importante carga a los familiares y al sistema sanitario por el aumento de ingresos hospitalarios, rehabilitación y aumento de las necesidades asistenciales médicas y sociales.2-5

Las úlceras de pie diabético suelen aparecer en pacientes que de forma simultánea tienen varios factores de riesgo, principalmente, neuropatía diabética periférica (presente en el 50% de los pacientes diabéticos) y la enfermedad arterial periférica.1-5

Debido a la insensibilidad o a deformidades en los pies, traumatismos menores pueden precipitar la ulceración del pie.2

La mayoría de las úlceras son puramente neuropáticas o neuroisquémicas; en estas últimas, los síntomas pueden estar ausentes. También pueden ser úlceras de tipo isquémico.

Estas úlceras aumenta 25 veces más el riesgo de amputación. De todas las amputaciones, el 70%-80% son precedidas por úlceras crónicas. Además, un paciente amputado presenta un 40% de riesgo aumentado de sufrir una amputación en el mismo lado afectado y un 30% del lado contralateral.

La infección en el pie debe ser evaluada y tratada rápidamente. Es necesario reconocer si hay síntomas de inflamación (rubor, calor, induración, dolor /sensibilidad) o presencia de secreción purulenta.3-5

El pie diabético infectado es grave con rápida progresión a necrosis que requiere ingreso, un desbridamiento rápido de tejido desvitalizado, drenaje de colecciones y tratamiento antibiótico. Por lo general, el punto de partida es una úlcera.

Las infecciones deben ser clasificadas utilizando los sistemas IDSA/IWGDF: Leve (superficial con celulitis mínima), moderada (profunda o de mayor extensión) o severa acompañada de signos sistémicos de sepsis) así como si hay presencia o no osteomielitis.1-5

La clínica es variable, puede haber signos sistémicos de infección o cursar sin dolor ni desarrollar fiebre, ni los clásicos signos de sepsis. El examen físico se caracteriza por eritema de más de 2 cm, edema localizado o de todo el miembro.2,3

La evolución de estos cuadros depende de la velocidad con que se actúe, el drenaje quirúrgico oportuno y el tratamiento antibiótico adecuado. Se conoce que la edad avanzada y el tiempo de evolución superior a 10 años de la DM de tipo 2 son factores de riesgo asociados con las amputaciones mayores.

En general, presentan una sustancial pérdida de tejido, pero es posible salvar la extremidad. La úlcera isquémica con infección, la gangrena digital y la necrosis tisular progresiva, constituyeron los factores pronósticos de amputación mayor identificados en los pacientes con pie diabético sometidos a cirugía.

Se recomienda reforzar las actividades en la Atención Primaria, principalmente en el grupo de riesgo que representan los diabéticos, dado que resulta un factor pronóstico de amputación mayor.2

Los elementos más importantes para la prevención de las úlceras en los pies son5:

  1. Identificar el pie de riesgo.
  2. Inspección y exploración de forma periódica del pie de riesgo.
  3. Educación al paciente, su familia y los profesionales de la salud: debemos fomentar las conductas que promuevan la autoprotección de los pies. Aprender a reconocer las lesiones en los pies y los signos de las lesiones preulcerosas.
  4. Asegurar el uso rutinario de calzado apropiado: El uso de un calzado no apropiado está dentro de las principales causas de la aparición de las úlceras de pies diabéticos.
  5. Tratar factores de riesgo de la ulceración.

Debemos intentar reducir cualquier factor de riesgo modificable.

Para tratar las úlceras por presión en pie diabético debemos:

  1. Descarga de presión y protección de la úlcera.
  2. Restauración de la perfusión tisular.
  3. Tratamiento de la infección.
  4. Control metabólico y tratamiento de las comorbilidades.
  5. Cuidado local.
  6. Educación al paciente y los familiares.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 75 años con DM tipo 2, exfumador, isquemia mesentérica crónica, IAM, portador de marcapasos y ACV. Presenta también isquemia arterial crónica de extremidades inferiores, valorado por Cirugía Vascular hace 7 años por estenosis femoro-poplítea bilateral: se realizó arteriografía considerando al paciente no subsidiario de bypass por la intensa calcificación. Requirió ingreso con tratamiento anticoagulante y prostaglandinas.

Refiere progresión de la claudicación intermitente en el último mes, empeorando en el momento actual a 40-50 metros.

Es valorado en el servicio de Urgencias por rubor e inflamación en la extremidad inferior derecha, sin supuración. Se descarta trombosis venosa profunda (escala de Wells: 4) y la analítica muestra una discreta leucocitosis. Es diagnosticado de celulitis sobre pie diabético, pautándose antibioterapia oral y seguimiento ambulatorio en su Centro de Salud y consulta de Enfermería.

La valoración en la consulta revela la presencia de una úlcera grado IV de características isquémicas o neuroisquémicas en 4º dedo de pie derecho con exposición ósea, piel perilesional conservada, eritema y calor en antepié dorsal (Imagen 1). Cura local diaria con apósito Hidrocoloide sin Ag cubierto con apósito hidrocelular.

El paciente refiere ir descalzo o con zapatillas con exposición de los dedos de los pies. Desde este punto de vista se refuerza el uso de calzado correcto y el uso de calcetines de algodón sin costuras.

Nueva valoración en el servicio de urgencias con aumento de cianosis en dedo, pulso débil y sensibilidad disminuida.

Tras nueva valoración en la consulta de enfermería se objetiva empeoramiento de herida que aumenta su sangrado, isquemia de piel perilesional, aumento de cianosis en el dedo y aparición de una nueva úlcera en la otra cara lateral del dedo. Tras valoración por médico de atención primaria se deriva al servicio de angiología y cirugía vascular donde se ingresa al paciente para estudio.

EID: pulso femoral presente (débil), resto ausente, ausencia de flujos, lesión en 4º dedo y dedo cianótico.

EII: pulso femoral presente, resto ausentes, flujo monofásico pédio 80 mmhg y tibial posterior 60 mmhg, no lesiones

Diagnóstico de isquemia crónica grado IV.

Finalmente se realiza una amputación menor del dedo afectado, conservando el resto de miembro inferior.

Al alta úlcera en zona de amputación de 1cmx1cm que cicatriza con normalidad en los días posteriores.

 

CONCLUSIÓN

El pie diabético es una causa importante de morbilidad y constituye una complicación crónica de la diabetes mellitus que repercute en la calidad de vida.

De todas las amputaciones, entre el 70 % y 80 % son precedidas por úlceras crónicas

El objetivo principal es la rápida actuación tanto en el reconocimiento del pie diabético, como en su tratamiento.

Desde la consulta de enfermería es importante hacer especial hincapié en la valoración periódica en consulta y la autovaloración por parte del paciente.

Insistir en el cuidado de los pies, la correcta higiene y la rápida consulta ante cualquier lesión o deformidad por parte del paciente.

En nuestro caso se intentaron curas con aquacel Ag, pero no se observó evolución favorable, por lo que decidió derivación al servicio de angiología.

Finalmente gracias a la rápida actuación por parte del equipo de atención primaria y los cuidados hospitalarios se realizó una amputación menor, permitiendo mantener el resto de miembro inferior.

Al alta del paciente se cura con aquacel Extra úlcera postquirúrgica completando curación a los 7 días.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Anício Cardoso N, de Loiola Cisneros L, Jorge Machado C, Jayme Procópio R, Pinho Navarro T. Risk factors for mortality among patients undergoing major amputations due to infected diabetic foot. J Vasc Bras. 2018 [acceso 14/02/2020];17(4):296-302. Disponible en: http://hostarticleassets.s3.amazonaws.com/jvb/5cd1806c0e8825090d632f8e/fulltext_tra ns01.pdf
  2. Essackjee Z, Gooday C, Nunney I, Dhatariya K. Indicators of prognosis for admissions from a specialist diabetic foot clinic: a retrospective service improvement exercise. J Wound Care. 2017; 26(1):40-5. DOI: https://doi.org/10.12968/jowc.2017.26.1.40
  3. Ortegon M, Ken Redekap W, Wilhelmus Niessen L. Cost effectiveness of prevention and treatment of the diabetic foot. Diabetes Care. 2004;27:901-7. DOI: https://doi.org/10.2337/diacare.27.4.901
  4. Seleno Glauber JS, de Oliveira João P, Brianezi Matheus HC, Andreia de Moraes SM, Krupa AE, Cardoso Rodolfo S. Analysis of risk factors related to minor and major lower limb amputations at a tertiary hospital. J Vasc Bras. 2017 Mar;16(1):16-22. DOI: https://doi.org/10.1590/1677-5449.008916 9
  5. https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2020/03/IWGDF-Guidelines-2019_Spanish.pdf