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Diagnóstico microbiológico y etiología de la prostatitis.

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28 agosto 2021

AUTORES

  1. Ana Cristina Miguel Molinos. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  2. María Dolores Fuentes Marín. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  3. Beatriz Jiménez Moraleda. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  4. Gabriel Ciprian Negru. Técnico Superior en laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  5. Marta Sabanza Belloso. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  6. María López Gómez. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

La prostatitis es una inflamación de la glándula prostática que se manifiesta como varios síndromes con signos clínicos variables.

Tiene una prevalencia muy relevante y, por tanto, unas connotaciones enormes en cuanto al impacto económico, sanitario y de calidad de vida para los pacientes. Con una sintomatología ambigua, métodos de diagnóstico controvertidos y tratamientos largos y de resultados irregulares, se ha convertido en una patología que sin comprometer la vida del paciente, resulta incómoda tanto para el paciente como para el profesional que intenta ayudarle.

 

PALABRAS CLAVE

Prostatitis, orina, semen, próstata.

 

ABSTRACT

Prostatitis is an inflammation of the prostate gland that manifests as several syndromes with variable clinical signs.

It has a very high prevalence and therefore enormous connotations in terms of economic, health and quality of life impact for patients. With ambiguous symptomatology, controversial diagnostic methods and long treatments with irregular results, it has become a pathology that, without compromising the patient’s life, is uncomfortable for both the patient and the professional trying to help him or her.

 

KEY WORDS

Prostatitis, urine, semen, prostate.

 

INTRODUCCIÓN

El término prostatitis comprende un amplio espectro de síntomas inespecíficos del tracto genitourinario inferior caracterizados fundamentalmente por dolor perineal o genital, síntomas miccionales como disuria (dolor o molestia al orinar, generalmente en forma de un ardor intenso) o polaquiuria (necesidad de orinar con mucha frecuencia pero en volúmenes iguales o inferiores al normal) y disfunción sexual en sus diversas manifestaciones.

La prostatitis constituye la infección urinaria parenquimatosa más habitual en el varón entre la segunda y cuarta décadas de la vida. Se ha estimado que la mitad de los varones sufren prostatitis a lo largo de su vida. Tan sólo en Estados Unidos se generan alrededor de 2 millones de consultas médicas durante la cuarta década de la vida. Se ha estimado que la mitad de los varones sufren prostatitis a lo largo de su vida1. Su prevalencia resulta difícil de estimar debido a las propias limitaciones de los métodos diagnósticos y a su confusión con el resto de patologías prostáticas. Es por ello que Nickel et al 2, basándose en los índices de síntomas de prostatitis crónica del National Institutes of Health (NIH) de Estados Unidos, proponen que la presencia de dolor perineal espontáneo y con la eyaculación que propicie una puntuación de 4 o más en la escala de dolor de la Asociación Americana de Urología (AUA) puede ayudar a distinguir entre varones con prostatitis frente a los que presentan síntomas sugestivos de hiperplasia benigna. Datos epidemiológicos de Norteamérica, Europa y Asia sugieren que del 2 al 10% de los adultos presentan síntomas compatibles con prostatitis crónica en algún momento de su vida, aunque otros estudios advierten que esta patología podría asociarse o confundirse con la hiperplasia prostática y el cáncer de próstata 3-5. Estratificada por edad, la prostatitis se identifica en el 11% en sujetos menores de 50 años y en el 8,5% de los mayores de esa edad 2. En estudios de prevalencia, circunscritos a 30.000 profesionales de la salud de entre 40 y 75 años, las cifras se sitúan en el 16% 6, ligeramente superiores al 10% de la prevalencia global de síntomas compatibles con prostatitis 7 o al 14% de la estimación de prostatitis en algunos países europeos 8. En nuestra experiencia, la prostatitis crónica bacteriana representa menos del 20% de todas las prostatitis crónicas.

Hace más de 20 años Drach et al. 9 clasificaron esta entidad en prostatitis aguda bacteriana, prostatitis crónica bacteriana, prostatitis crónica no bacteriana y prostatodinia. Los límites entre estos procesos seguían siendo confusos por lo que recientemente el NIH estadounidense ha propuesto una nueva clasificación10 en prostatitis aguda, prostatitis crónica bacteriana, síndrome de dolor pelviano crónico inflamatorio o no inflamatorio y prostatitis inflamatoria asintomática.

 

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es conocer esta enfermedad y su diagnóstico microbiológico.

 

METODOLOGÍA

Se lleva a cabo una revisión bibliográfica de diferentes artículos de revistas científico-sanitarias. Como buscador de bibliografía se utiliza Google Académico, páginas relacionadas con el tema y documentación de organismos oficiales como OMS (Organización Mundial de la Salud) y SEIM (Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología).

Además, se han consultado los Procedimientos Normalizados de Trabajo del Hospital Miguel Servet referentes al tema tratado.

 

RESULTADOS

La prostatitis es una infección urinaria muy común entre los varones. La prostatitis bacteriana aguda afecta sobre todo a varones jóvenes y se presenta como un cuadro de comienzo súbito con fiebre y escalofríos acompañados de síntomas urinarios: disuria, polaquiuria y dolor lumbosacro, perineal o suprapúbico. Al tacto rectal existe un aumento del tamaño de la próstata con dolor intenso. No es aconsejable realizar masaje prostático por el riesgo de bacteriemia. Generalmente la infección prostática es secundaria a una ITU, aunque de forma excepcional las bacterias pueden alcanzar la próstata por vía hematógena. Pueden aparecer complicaciones como bacteriemia, orquiepididimitis, abscesos prostáticos o evolucionar hacia la cronificación dando lugar a una prostatitis crónica bacteriana. El diagnóstico clínico no suele presentar dificultades, el urocultivo suele ser positivo y en ocasiones puede producirse una bacteriemia, espontáneamente o tras el examen rectal.

La prostatitis crónica es una infección prostática de al menos 3 meses de duración, suele estar asociada o ser consecuencia de una ITU recidivante. De forma característica los pacientes presentan ITU recurrente por el mismo microorganismo y entre los episodios permanecen asintomáticos. En algunos casos puede ser una complicación de una prostatitis aguda, de una uretritis o una epididimitis. Entre 2%-10% de los adultos presentan síntomas compatibles con prostatitis crónica en algún momento de su vida; sin embargo, la prevalencia real es difícil de estimar debido a limitaciones de los métodos diagnósticos y su confusión con el resto de patología prostática. Las manifestaciones clínicas pueden estar presentes de forma continua o por episodios y lo más habitual es la existencia de dolor pelviano y síntomas urinarios, disuria, urgencia y frecuencia, micción dolorosa y en algunos casos retención aguda de orina. El tacto rectal es inespecífico variando de una próstata normal y blanda a congestiva y dolorosa.

Para realizar el diagnóstico etiológico de una prostatitis se requiere realizar cultivo de distintas fracciones de orina antes y después de un masaje prostático. E. coli es el agente causal más frecuente, 80% de casos. Klebsiella spp., P. mirabilis, E. faecalis o P. aeruginosa también pueden ser causa de prostatitis, pero con mucha menor frecuencia. El aislamiento del microorganismo causante se consigue en tan solo 5-14% de los casos, mientras que el resto de los pacientes se tratan de manera empírica. El papel de Chlamydia trachomatis y Mycoplasma genitalium, como agentes causales de prostatitis crónica, no está totalmente aclarado; sin embargo, en el estudio microbiológico se recomienda incluir técnicas de amplificación de ácidos nucleicos que permitan su detección. En pacientes infectados por el VIH o con otro tipo de inmunosupresión la prostatitis puede estar causada por Candida spp., M. tuberculosis u otros patógenos poco frecuentes. La infección por M. tuberculosis puede plantearse como diagnóstico diferencial en pacientes de áreas endémicas, si se han descartado otras causas de infección.

El cultivo fraccionado, descrito en 1968 por Meares y Stamey 11, es el método más utilizado en el diagnóstico de las prostatitis y también el más fidedigno. Se basa en la obtención por separado de diferentes especímenes de orina y secreciones prostáticas. Recientes estudios confirman la superior sensibilidad de las fracciones EPS (secreción prostática posmasaje) y VB3 (orina posmasaje) frente a las VB1 (orina inicial) y VB2 (orina media) 12.

Esta técnica lejos de considerar un número absoluto de UFC/ml en orina, busca la demostración de un incremento significativo de UFC/ml en la muestra de orina de la fracción prostática o en las secreciones prostáticas obtenidas tras masaje, con respecto a las muestras de orina uretral y vesical. El criterio diagnóstico exacto exige que el número de bacterias patógenas sea 10 veces superior o más en la muestra prostática que el número encontrado en las muestras uretrales y vesicales. La interpretación de la prueba pretende diferenciar los síndromes prostáticos crónicos clásicos (bacteriano, abacteriano y prostatodinia) y no debe realizarse en las prostatitis agudas por el riesgo de bacteriemia y extremo disconfort para el enfermo.

 

TÉCNICA DE MEARES-STAMEY:

*Indicaciones:

-Guardar abstinencia sexual 3-4 días antes de la recogida.

-Las muestras han de recogerse a primera hora de la mañana antes de miccionar.

*Material necesario:

Se preparará el mismo material que para un urocultivo y cuatro contenedores estériles que deberán ir identificados de la siguiente forma:

Rotular los frascos (no las tapas).

-“F-1” (primera orina).

-“F-2” (micción media pre-semen).

-“F-3” (semen).

-“F-4” (orina post-semen).

 

TÉCNICA:

Retraer el prepucio y limpiar el meato y el glande con agua y jabón, secar con una gasa limpia.

Pedir al paciente que orine recogiendo los primeros 10 ml. En el primer contenedor “F-1”.

Recoger los siguientes 10 ml. en el segundo contenedor “F-2”. Esta porción corresponde a la micción media. Interrumpir la micción antes de que se haya vaciado totalmente la vejiga.

Hacer un masaje prostático (o alternativamente se obtendrá el semen mediante estimulación local) y recoger el fluido en el tercer contenedor “F-3”.

Finalmente se pedirá al paciente que orine y se recogerán los 10 ml. primeros de orina en un cuarto recipiente “F-4”.

 

NÚMERO DE MUESTRAS Y VOLÚMEN:

-Frasco 1: 10ml.

-Frasco 2: 10ml.

-Frasco 3: toda la muestra que se obtenga.

-Frasco 4: 10ml.

 

TRANSPORTE Y CONSERVACIÓN:

Las muestras deben procesarse antes de una hora tras la extracción. Para períodos más prolongados se deberán mantener en nevera a 4ºC hasta un máximo de 24 horas.

Para Nickel 13, con la utilización de las fracciones VB1 (orina pre eyaculación) y VB3 (orina post eyaculación) se obtendrían, en el 91% de los pacientes, resultados microbiológicos similares a los del método tradicional.

 

CONCLUSIONES

La prostatitis es una enfermedad que la mayoría de los varones va a padecer a lo largo de su vida.

Los criterios clínicos para diagnosticar una prostatitis aguda son comienzo agudo, síntomas sistémicos (fiebre, vómitos, sepsis) y urinarios (disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, tenesmo rectal, dolor local). El tacto rectal está contraindicado por riesgo de bacteriemia.

En cuanto a los criterios clínicos para diagnosticar una prostatitis crónica están el curso insidioso (>3 meses). Dolor local, urinarios y sexuales (disfunción eréctil, molestias al eyacular, hemospermia). Tacto rectal variable (tumefacción, dolor).

Los criterios diagnósticos microbiológicos de la prostatitis aguda pueden ser el urocultivo y/o hemocultivos aunque el diagnóstico fundamentalmente es clínico. En general no están indicadas las pruebas de imagen aunque si el paciente persiste febril tras 72h de tratamiento apropiado, debe realizarse ecografía prostática o TAC de pelvis para descartar abscesos prostáticos.

Los criterios diagnósticos microbiológicos de la prostatitis crónica son el urocultivo fraccionado (extraído antes y después de practicar masaje prostático) que debe demostrar un incremento >10 veces en las UFC/ml aisladas y >10 leucocitos/campo en la muestra post masaje. Para ello se utiliza la prueba simplificada de Nikel. El cultivo de semen es poco adecuado por el riesgo de contaminación. No están indicadas pruebas de imagen, PSA ni biopsia.

La realización de un antibiograma nos ayudará en la elección del tratamiento antimicrobiano que se le prescriba al paciente por vía parenteral hasta la apirexia y luego continuando por vía oral.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Krieger JN, Ross SO, Deutsch L, Rilé DE.Seminal fluid analysis in chronic prostatitis/chronic pelvic pain síndrome.Andrologia, 35 (2003), pp. 266-70.
  2. Nickel JC, Downey J, Hunter D, Clark J. Prevalence of prostatitis-like symptoms in a population based study using the National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index. J Urol, 165 (2001), pp. 842-5.
  3. Krieger JN, Riley DE, Cheah PY, Liong ML, Yuen KH..Epidemiology of prostatitis: new evidence for A World J Urol, 2 (2003), pp. 70-4.
  4. García-Ortells D, Navío S, Sanz E, Gómez I, García R.Epidemiología y demografía de la prostatitis. Urol Integr Invest, 9 (200), pp. 99-104.
  5. Roberts RO, Jacobson DJ, Girman CJ, Rhodes T, Lieber MM, Jacobsen SJ..Prevalence of prostatitis-like symptoms in a community based cohort of older men..J Urol, 168 (2002), pp. 2467-71
  6. McNaughton-Collins M, Meigs JB, Barry MJ, Walker E, Giovannucci E. Prevalence and correlates of prostatitis in the health professionals follow-up study cohort..J Urol, 167 (2002), pp. 1363-6.
  7. Litwin MS, McNaughton-Collins M, Fowler FJ, Nickel JC, Calhoun EA, Pontari MA, et al. The National Institutes of Health chronic prostatitis symptom index: development and validation of a new outcome measure. Chronic Prostatitis Collaborative Research Network. J Urol, 162 (1999), pp. 369-75.
  8. Mehik A, Hellstrom P, Lukarinen O, Sarpola A, Jarvelin M. Epidemiology of prostatitis in Finnish men: a population based cross-sectional study. BJU Int, 86 (2000), pp. 443-8.
  9. Drach GW, Meares EM, Fair WR, Stamey TA. Classification of benign disease associated with prostatic pain prostatitis or prostatodynia. J Urol, 120 (1978), pp. 266-76.
  10. Krieger JN, Nyberg L, Nickel JC. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA, 282 (1999), pp. 236-7.
  11. Meares EM, Stamey TA. Bacteriological localization patterns in bacterial prostatitis and urethritis. Invest Urol, 5 (1968), pp. 492-518.
  12. Naber KG, Busch W, Focht J. Ciprofloxacin in the treatment of chronic bacterial prostatitis: a prospective, non-comparative multicentre clinical trial with long-term follow-up. The German Prostatitis Study Group. Int J Antimicrob Agents, 14 (2000), pp. 143-9.
  13. Nickel JC. The pre and postmasage test (PPMT): a simple screen for prostatitis. Tech Urol, 3 (1997), pp. 38-43.