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Diagnóstico diferencial entre vaginosis bacteriana y vaginitis candidiásica.

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2 julio 2021

AUTORES

  1. Ana Cristina Miguel Molinos. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  2. María Dolores Fuentes Marín. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  3. Beatriz Jiménez Moraleda. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  4. Gabriel Ciprian Negru. Técnico Superior en laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  5. Marta Sabanza Belloso. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  6. María López Gómez. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

La salud vaginal se define como el estado de la vagina que mantiene las condiciones fisiológicas adecuadas a la evolución de la edad de la mujer, que no produce sintomatología local y permite una vida sexual satisfactoria.

 

Las infecciones vulvovaginales son un motivo muy frecuente de consulta tanto en Atención Primaria como en Atención Especializada y Urgencias Hospitalarias, llegando a representar el 20% de las consultas ginecológicas.

 

El 75% de las mujeres experimentan un episodio de vulvovaginitis sintomática a lo largo de su vida y el 40-50%, al menos, un segundo episodio.1-3

 

La vulvovaginitis candidiásica es la más prevalente en Europa y la segunda en EE.UU., sólo superada por la vaginosis bacteriana, que afecta al 8-30% de las mujeres sexualmente activas .2

 

El flujo vaginal, en condiciones normales, es líquido, transparente o blanco, viscoso, inoloro y que no produce dolor al orinar ni picor ni escozor. Cambios en sus características fisiológicas normales y la sintomatología de la paciente harán sospechar un diagnóstico de infección vaginal, las que más se estudian son: Vaginosis bacteriana, Tricomoniasis y Candidiasis.

 

PALABRAS CLAVE

Prurito, gram, microbioma, vaginosis, vaginitis, candidiasis.

 

ABSTRACT

Vaginal health is defined as the state of the vagina that maintains the physiological conditions appropriate to the evolution of the woman’s age, that does not produce local symptomatology and allows a satisfactory sexual life.

 

Vulvovaginal infections are a very frequent reason for consultation in Primary Care as well as in Specialised Care and Hospital Emergency Departments, accounting for 20% of gynaecological consultations.

 

Seventy-five percent of women experience one episode of symptomatic vulvovaginitis in their lifetime, and 40-50% experience at least a second episode.1-3

 

Candidiasis is the most prevalent vulvovaginitis in Europe and the second most prevalent in the USA, second only to bacterial vaginosis, affecting 8-30% of sexually active women 2

 

Vaginal discharge, under normal conditions, is liquid, clear or white, viscous, odourless and does not cause pain on urination, itching or stinging. Changes in its normal physiological characteristics and the patient’s symptoms suggest a diagnosis of vaginal infection, the most commonly studied being: Bacterial vaginosis, Trichomoniasis and Candidiasis.

 

KEY WORDS

Pruritus, gram, microbiome, vaginosis, vaginitis, candidiasis.

 

INTRODUCCIÓN

La vagina humana es un ecosistema balanceado y dinámico, con una población de bacterias aerobias y anaerobias que alcanzan hasta 109ufc/ml de líquido vaginal.4,5

 

En 1892 un ginecólogo alemán llamado Albert Döderlein descubrió la presencia de bacilos Gram positivos, también llamados Lactobacilos, presentes en la flora vaginal habitual responsables de proteger la región íntima de la mujer y evitar la proliferación de microorganismos que puedan causar enfermedades cuando están en exceso, como es el caso de la Candida sp. y de la Gardnerella sp. A dichos bacilos se les llamó bacilos de Doderlein.

 

El mecanismo de acción de dichos lactobacilos es proteger el ecosistema vaginal al consumir el glucógeno producido por las células de la vagina bajo la influencia del estrógeno. Posteriormente, convierte el glucógeno en ácido láctico, dejando a la vagina con un ph ácido alrededor de 3,8-4,5; evitando la proliferación de bacterias y hongos.

 

Alteraciones en el sistema inmunitario, uso de antibióticos, relaciones sexuales no protegidas, mala higiene de la región íntima o el uso de prendas de vestir ajustadas pueden provocar la disminución del Doderlein vaginal.

 

Cuando la cantidad de lactobacilos disminuye se dan las condiciones favorables para la proliferación de hongos y bacterias provocando la aparición de signos y síntomas de una infección.

 

La aparición de molestias genitales tales como prurito, mal olor, dispareunia, exudado hacen que la paciente acuda a consulta ginecológica.

 

Dentro de las infecciones están las producidas por levaduras, tricomonas y vaginosis bacteriana (VB), que representan el 19% de los diagnósticos en estas mujeres6. Estas infecciones producen una disbiosis en la que interviene también otra entidad clínica reconocida más recientemente: la vaginitis aeróbica (VA), que se puede confundir a veces con la VB7.

 

El término vaginosis aparece en la literatura en 1964, pero hasta 1981 no se emplea el término VB12, 13.

 

La vulvovaginitis candidiásica es una enfermedad inflamatoria de la vagina y vulva producida por diferentes especies de hongos, fundamentalmente Candida spp, secundaria generalmente a condiciones fisiológicas alteradas, que determinan una disminución de la inmunidad local17.

 

Especies de Candida se han identificado en el tracto genital inferior entre 10-20% de las mujeres sanas en edad reproductiva, en el 6-7% de las mujeres menopáusicas y en el 3-6% de las niñas prepúberes18 .Para diagnosticarse la enfermedad debe haber presencia de inflamación vulvovaginal acompañada de identificación vulvovaginal de candida.

 

Aproximadamente el 25% de las vulvovaginitis infecciosas son candidiasis. C. Albicans es la responsable del 90% de los episodios de candidiasis vulvovaginal. Otras especies menos frecuentes denominadas no albicans, como Candida glabrata, Candida tropicalis y Candida Krusei representan el 10% de las candidiasis y en los últimos tiempos han registrado un aumento de la incidencia y un incremento de la resistencia al tratamiento habitual.

 

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es poder distinguir, cuando se produce una alteración del microbioma vaginal, entre una vaginosis bacteriana y una vaginitis candidiásica y así poder ser diagnosticada y tratada.

 

METODOLOGÍA

Se lleva a cabo una revisión bibliográfica de diferentes artículos de revistas científico-sanitarias. Como buscador de bibliografía se utiliza Google Académico, páginas relacionadas con el tema y documentación de organismos oficiales.

 

RESULTADOS

El impacto de la vaginosis bacteriana en la salud sexual y reproductiva es importante. La VB es consecuencia de una alteración en la microbiota vaginal normal a la que, en la mayor parte de los casos, se asocia una infección por Gardnerella vaginalis y otras bacterias anaerobias, con un aumento del ph vaginal >4,58.

 

La etiología y patogénesis de la VB están asociadas a factores que alteran la acidez normal de la vagina, desequilibrando la microbiota vaginal normal. De hecho, se considera un factor fundamental la presencia de ph alcalino, por ausencia de ácido láctico9, 10.

 

La VB está presente en el 25-35% de las pacientes que acuden a las consultas ginecológicas. Pueden ser asintomáticas en el 50% de los casos11.

 

La VB es una disbacteriosis en la que se produce una alteración compleja de la flora vaginal disminuyendo la cantidad de lactobacilos y aumentando la de anaerobios patógenos.

 

En el diagnóstico positivo de la VB deben cumplirse tres de los cuatro criterios de Amstel14:

1. Flujo vaginal blanco grisáceo.

2. ph vaginal >4,5.

3. Test de aminas positivo (aminas volátiles con olor a pescado).

4. Presencia de células clave (clue cells) >20% del total de las células epiteliales. Las células clave en una extensión teñida con Gram se observa como células vaginales recubiertas de bacterias de tal forma que no se pueden ver sus bordes y en el cultivo en agar chocolate se pone de manifiesto el crecimiento de Gardnerella spp, compatible con VB (criterio de Nugent).

 

El tratamiento de la VB se ha dirigido tradicionalmente a erradicar el agente causal, mediante antibióticos anaerobicidas como el metronidazol o la clindamicina. Estos tratamientos antiinfecciosos muestran una eficacia aceptable a corto plazo, pero las frecuentes recidivas, el aumento de las resistencias y la exposición sistémica al fármaco son inconvenientes que indican que existe una necesidad médica para encontrar tratamientos alternativos15, 16.

 

Actualmente disponemos de tratamientos no antibióticos eficaces, que reequilibran el ecosistema vaginal mediante el restablecimiento del equilibrio del ph a base de ácido láctico e ingesta de probióticos. Se ha demostrado que combinando estos tratamientos con antibióticos el periodo libre de recurrencias es superior al periodo en pacientes tratadas sólo con antibiótico.

 

Las complicaciones de la VB en mujeres embarazadas pueden ir desde el aborto, complicaciones obstétricas (rotura prematura de membranas, parto prematuro), bajo peso al nacer el recién nacido, endometritis posparto, cesárea y poslegrado. En mujeres no embarazadas las complicaciones pueden ser: enfermedad pélvica inflamatoria, aumento del riesgo de contraer otras ITS, endometritis, infecciones de útero y trompas de Falopio que pueden aumentar el riesgo de infertilidad.

 

El 75% de las mujeres padecerá a lo largo de su vida una vaginitis candidiásica.

 

La vaginitis candidiásica es un proceso muy común en las mujeres adultas con un pico máximo de incidencia entre los 20 y 40 años.

 

Se estima que el 5% de las mujeres con vaginitis candidiásica acabará presentando una vaginitis candidiásica recurrente y que el 5-8% de todas las mujeres adultas tendrá una vaginitis candidiásica recurrente.

 

Existen factores desencadenantes que pueden favorecer la colonización por hongos en vulva y vagina como son: diabetes mellitus mal controlada, uso de antibióticos que provocan un desequilibrio de la microbiota normal, niveles elevados de estrógenos: uso de anticonceptivos, embarazo y terapia estrogénica, enfermedades inmunodepresoras: VIH, lupus sistémico.

 

Los síntomas característicos de la proliferación de Candida son secreción vaginal blanquecina en grumos, aspecto de yogur, prurito, disuria, dispareunia, sensación de escozor en genitales externos, mucosa vaginal eritematosa con leucorrea blanca fácil de desprender y lesiones cutáneas en vulva y periné.

 

La clínica debe acompañarse de pruebas complementarias microbiológicas como la visión de un frotis teñido con Gram en el que se visualizan levaduras y pseudohifas, el cultivo vaginal en el que utilizan medios cromogénicos (Candida albicans crecerá como colonias de color verde, Candida tropicalis colonias de color azul oscuro, Candida Krusei aparece como colonias secas, irregulares, de color morado) nos servirá como prueba confirmatoria. En agar chocolate Candida albicans aparecerá como colonias blanco grisáceas estrelladas. Maldi Toff nos identificará el tipo de Candida.

 

El tratamiento se hace con comprimidos antifúngicos vaginales. Durante las últimas 4-6 semanas de embarazo debe evitarse el empleo del aplicador. En infecciones recurrentes y persistentes se recomienda administración del tratamiento por vía oral19.

 

Podemos establecer una serie de diferencias que nos permiten hacer un diagnóstico diferencial entre VB y VC:

En cuanto al agente causal, el de la VB es una bacteria y el de la vaginitis candidiásica es un hongo.

 

El flujo vaginal en las VB es de color blanco grisáceo, lechoso, con fuerte olor a pescado y en la vaginitis candidásica es un flujo vaginal espeso como un yogur, blanco y sin apenas olor.

 

Los síntomas que la paciente tiene en las VB son picor, dolor en la zona vaginal y en la vaginitis tienen ardor, picor y dolor vaginal.

 

El tratamiento para la VB es antibiótico mientras que en la vaginitis candidiásica se trata con antifúngicos.

 

CONCLUSIONES

Síntomas como picor, dolor y cambios en el aspecto del flujo vaginal son comunes en vaginosis bacteriana y vaginitis candidiásica.

 

El diagnóstico microbiológico basado en la tinción de Gram que nos proporciona información inmediata para el diagnóstico etiológico y orienta sobre la calidad de la muestra, el cultivo del exudado vaginal en distintos medios y la identificación de microorganismos y levaduras mediante espectrofotometría de masas (Maldi-Tof) es de gran utilidad a la hora de diagnosticar y diferenciar las infecciones vaginales.

 

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