AUTORES
- Ángeles Reyes López. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Jaén. Urgencias. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
- Rosa María Amaya Macías. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Cádiz. Urgencias. Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
- Raúl Serrano Hernández. Diplomado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Urgencias. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
- Raquel López Ramón. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Navarra. Urgencias. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
- Clara Arbués Martínez. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Urgencias. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
- María Hernández Requejo. Graduada en Enfermería por la Universidad Europea de Madrid. Urgencias. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
RESUMEN
Las taquicardias o arritmias cardíacas rápidas son un motivo frecuente por el que un gran porcentaje de pacientes acude a un servicio de urgencias. Afortunadamente, en la actualidad, se disponen de métodos diagnósticos y terapéuticos avanzados, que permiten el tratamiento de determinadas patologías cardiacas, que anteriormente condicionan el pronóstico favorable o no, del paciente.
Una adecuada valoración y correcto manejo inicial del enfermo en el servicio de urgencias va a ser la pieza clave fundamental, para determinar la evolución del paciente, con el menor riesgo de complicaciones y secuelas posibles.
Generalmente, las arritmias supraventriculares son comunes y los pacientes están generalmente asintomáticos, por lo que el tratamiento de elección es llevado a cabo con fármacos y procedimientos electrofisiológicos. A continuación, se muestra un caso clínico en el que la sintomatología del paciente no es el motivo de consulta, sino el aumento de la frecuencia cardiaca como signo de alarma.
PALABRAS CLAVE
Flutter auricular, caso clínico, diagnóstico, enfermería.
ABSTRACT
Rapid cardiac arrhythmias or tachycardia are a frequent reason why a large percentage of patients go to an emergency service. Fortunately, at present, advanced diagnostic and therapeutic methods are available, which allow the treatment of certain cardiac pathologie, which previously conditioned the favorable prognosis or not, of the patient.
An adequate assessment and correct initial management of the patient in the emergency service will be the fundamental key element, to determine the evolution of the patient, with the least risk of complications and possible sequelae.
Generally, supraventricular arrhythmias are common and patients are generally asymptomatic, so the treatment of choice is carried out with drugs and electrophysiological procedures. Next, a clinical cae is shown in which the patient’s symptoms are not the reason for consultation, but rather the increase in heart rate as a sign of alarm.
KEY WORDS
Atrial flutter, clinical case, diagnosis, nursing.
INTRODUCCIÓN
Se define taquicardia, a todo ritmo cardiaco con una frecuencia superior a 90- 100 lpm, pudiendo ser resultado de respuestas fisiológicas variadas (ejercicio, fiebre, etc.). Cuando el origen de las mismas es debido a alteraciones en el miocardio o el sistema de conducción se denominan taquiarritmias 1.
El origen y clasificación de éstas, se realiza en torno a la morfología de los complejos QRS (ancho o estrecho). De esta manera, teniendo en cuenta el trazado en el ECG, las taquiarritmias pueden ser1,2.
- Taquicardias de QRS estrecho o supraventriculares (TSV), estando el origen de ésta por encima de la bifurcación del haz de His. El QRS es estrecho salvo bloqueos de rama u otras aberraciones.
- Taquicardias de QRS ancho o ventriculares: su origen está por debajo de la bifurcación del haz de His.
Cuando un paciente presenta un bloqueo de rama en su ECG basal, la conducción intraventricular estará enlentecida y por tanto, los complejos QRS son anchos. En presencia de otras arritmias, el ECG del paciente estará también afectado por esta aberración. Por ello, puede darse de caso de pacientes con TSV cuyo complejo QRS sea ancho y confunda de diagnóstico con una taquicardia ventricular 1.
Atendiendo al ritmo en el trazado:
- Regular: distancia entre los QRS constante.
- Irregulares: distancia entre los QRS variable.
En este caso, el Flutter auricular, se denomina a caracterizada por actividad auricular regular, con frecuencia auricular a 300 lpm y ondas auriculares de morfología constante llamadas ondas F.
Suele tratarse de una arritmia con conducción AV regular que generalmente es 2:1, por lo que la frecuencia ventricular suele ser de 150 a 200 lpm. Si el bloqueo AV es 3:1, la frecuencia ventricular será de 100 lpm. En ocasiones el grado de bloqueo AV es variable, lo que determina una respuesta ventricular irregular.
Por otra parte, el Flutter auricular se puede clasificar según el ECG, en común o no común, siendo el primero el más predominante y, fácil de reconocer por el aspecto característico de las ondas F en dientes de sierra, con ondas F negativas en cara inferior y positivas en V1.
Dicha taquiarritmia, tiene inicio y término súbito (forma paroxística) con duración variable (de segundos a horas. En la mayoría de las ocasiones, ocurre en individuos no cardiópatas y es la forma más común, en las unidades de emergencias3.
En referencia a su etiología, no existe un desencadenante determinado. Existen factores de riesgo, que pueden provocar o causar un episodio: enfermedad tiroidea, tabaquismo, uso de drogas (cocaína y metanfetaminas) o consumo excesivo de cafeína4.
En este caso, para registrar e identificar la taquicardia, el examen que presenta mejor relación costo-beneficio es el electrocardiograma convencional de 12 derivaciones. Cuando esto no es posible, se puede registrar un episodio espontáneo por estudio Holter.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 69 años que acude a urgencias por taquicardia inespecífica.
- Sin alergias medicamentosas hasta la fecha.
- Antecedentes personales:
Datos clínicos:
- Hipertensión arterial.
- Diabetes mellitus II.
- Dislipemia.
Intervenciones quirúrgicas:
- Fistula anal.
- Hombro izquierdo.
Medicación actual:
- Ramipril 2,5 mg cada 24 horas.
- Simvastatina 20 mg cada 24 horas.
- Metformina 850 mg cada 12 horas.
- Bisoprolol 5 mg cada 24 horas.
Enfermedad actual:
Paciente con antecedentes de DM II e HTA, que acude derivado desde centro de salud por hallazgo casual de taquicardia sinusal en medición en domicilio, de meses de evolución. Asintomáticos, situación hemodinámica, bien tolerada.
Desde hace 6 meses en tratamiento con bisoprolol, inicialmente 5 mg. Posteriormente, se decidió bajar a 2,5 mg, por frecuencias bajas. Durante este periodo muy buena clase funcional, caminaba todos los días varios kilómetros.
Desde hace 5 días, aumento de dosis por frecuencias altas, a pesar de lo cual persiste, siendo derivado a través del MAP.
Durante la monitorización en vital, disminución de la F.C hasta 70 lpm en reposo, tras toma de diltiazem 120 mg vo. Se pasa a sala de observación, para monitorización continua de constantes y control de sintomatología asociada. Se mantiene reposo en cama. Hemodinámicamente estable, presentando nuevamente, ligera tendencia a taquicardia. A la exploración, eupneico, auscultación pulmonar normal, sin soplos cardiacos.
Se realiza ajuste farmacológico, junto con control electrocardiográfico y bioquímico, para valorar evolución y clínica del paciente.
Tras administración de nuevo tratamiento farmacológico, buen control de frecuencia cardiaca, 64 lpm, objetivandose Flutter auricular permanente en ECG.
Exploración general:
- TA: 156/88, FC: 133 p.m, Tª: 36.7º C, saturación de oxígeno: 100%.
- Consciente, orientado en tiempo y espacio, normohidratado, normocoloreado, eupneico en reposo.
- AC: Tonos rítmicos, taquicárdico, no soplos ni extratonos.
- AP: Murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos.
- Abdomen: blando y depresible, no doloroso a la palpación, no signos de irritación peritoneal.
- EEII: no edemas ni signos de TVP.
Pruebas complementarias:
- ECG: presenta taquicardia a 130 lpm, rítmico con hemibloqueo anterior izquierdo y bloqueo de rama derecha, además T picudas por posible hiperpotasemia de AS de CS.
- RX: Tórax normal.
- AS: EAB pH 7.41, pCO2 40, bicarbonato 25.4, lactate 1.3, iones sin alteraciones. Hemograma: Leucocitos 8200 (N 61.9%, L 27.4 %), Hb 13.9, Hto 41.7%, plaquetas 324000.
Tratamiento recibido en urgencias:
- 18 mg de Masdil IV.
- HIBOR 7500 mg SC.
- Lixiana 60 mg v.o, 1 comprimido.
- ECG tras administración de diltiazem i.v: Flutter auricular a 70 lpm, bloqueo de rama derecha ya conocido.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: FLUTTER AURICULAR PAROXÍSTICO.
Tratamiento de alta:
- Lixiana 60 mg 1 comprimido en desayuno.
- Masdil 120 mg Retard , 1 comprimido en desayuno y cena.
- Citación en cardiología de área.
VALORACIÓN DE NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON 5
Se realiza una valoración de enfermería, mediante las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, a su llegada a la sala de observación:
OXIGENACIÓN:
Paciente eupneico, saturación basal de oxígeno de 96%. Valores de tensión arterial: 135/69 mmHg. Ausencia de dificultad para respirar, ausencia de secreciones, buena mecánica respiratoria. No hábitos tóxicos.
El paciente comenta sensación leve de disnea sin compromiso respiratorio, en los últimos días con la realización de la actividad vigorosa, subir escalera, caminando rápido.
ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:
Buen aspecto general, normohidratado. IMC de 27 kg/m2. Portador de prótesis dental completa. El paciente es independiente para llevar a cabo la alimentación. No alergias alimentarias. Realiza al menos 5 comidas diarias, bajas en sal y azúcar de acuerdo a sus antecedentes de diabetes e hipertensión arterial. No dificultad para masticar o tragar los alimentos. Refiere ingesta hídrica de litro y medio diario.
ELIMINACIÓN:
No presenta alteración en el patrón de eliminación intestinal ni urinario. Refiere defecar una vez al día, no uso de laxantes. No presenta sudoración en el momento de valoración.
MOVERSE Y POSTURA ADECUADA:
Independiente para la realización de las actividades básicas e instrumentales, de la vida diaria. Refiere menor tolerancia a la actividad física que en tiempos previos, asociados a episodios breves de mareo, de manera esporádica.
SUEÑO Y DESCANSO:
No refiere insomnio, no tratamiento farmacológico asociado. Se refiere a sentirse más nervioso y más preocupado al irse a la cama, por la situación actual.
VESTIMENTA:
El paciente acude a urgencias con la vestimenta acorde a la temperatura ambiental y edad. NO se observan alteraciones en dicha necesidad. No precisa de ayuda para desvestirse para la exploración.
TERMORREGULACIÓN:
Afebril durante la estancia en urgencias. Necesidad no alterada.
HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:
Presenta piel íntegra y en buen estado. Higiene bucodental, adecuada. No precisa ayuda para el aseo e higiene. Independiente para el aseo y autocuidado.
EVITAR PELIGROS AMBIENTALES:
El paciente se encuentra consciente y orientado. El paciente es capaz de reconocer y asumir riesgos. No alergias medicamentosas conocidas. No presenta hábitos tóxicos, no hace uso de alcohol o drogas, en la actualidad. Presenta buena adherencia al tratamiento farmacológico pautado, tanto antidiabético como antihipertensivo. Presenta disposición para mejorar su estado de salud.
COMUNICARSE:
El paciente es colaborador y comunicativo en todo momento, no encontramos barrera ni déficit a nivel visual ni auditivo, pese a edad.
VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES:
Se considera paciente religioso, con valores y costumbres basados en la tradición. Vive acompañado por su mujer. Padre de tres hijos. Buena armonía familiar, no ruptura de lazos familiares. No problemática social.
TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:
Jubilado en la actualidad. Anteriormente, administrativo de empresa.
PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:
Colabora en las actividades domésticas, juega a la petanca, pasea diariamente. El paciente nos comenta, una disminución de las actividades recreativas por miedo a empeorar en su situación clínica.
APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD:
El paciente refiere sentirse realizado tanto a nivel profesional como personal.
PLAN DE CUIDADOS ESTABLECIDO DE ACUERDO A LAS TAXONOMÍAS NANDA 6, NOC7 Y NIC 8
00233 SOBREPESO R/C GASTO ENERGÉTICO INFERIOR A CONSUMO ENERGÉTICO BASADO EN UNA VALORACIÓN ESTÁNDAR M/P ÍNDICE DE MASA CORPORAL > 25 KG/M2.
- OBJETIVOS (NOC):
- Conducta: pérdida de peso (1627).
-162701.Obtiene información personal de un profesional sanitario sobre estrategias para perder peso.
– 162727. El gasto calórico supera la ingesta calórica.
-162722. Controla el peso corporal.
- NIC:
- Manejo del peso (1260).
-Determinar el peso ideal del individuo.
-Comentar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida del peso.
-Determinar el peso corporal ideal del individuo.
-Animar al individuo a escribir metas semanales realistas en cuanto a la ingesta de alimentos, ejercicios y colocación en un sitio visible para que pueda revisarlas.
-Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas coherente con el nivel del gasto energético.
- Asesoramiento nutricional (5246):
-Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar.
-Establecer una meta realista, a corto y largo plazo para el cambio de estado nutricional.
-Proporcionar información acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud.
-Determinar el conocimiento por parte del paciente de los grupos alimentarios básicos, así como la percepción de modificación de la dieta.
-Ayudar al paciente a registrar lo que suele comer en un periodo de 24 horas.
– Utilizar normas nutricionales aceptadas para ayudar al paciente a valorar la ingesta dietética.
00092 INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD R/C PROBLEMAS CIRCULATORIOS M/P DISNEA DE ESFUERZO Y FRECUENCIA CARDÍACA ANORMAL EN RESPUESTA A LA ACTIVIDAD.
- OBJETIVOS (NOC):
- Resistencia (0001).
-000101.Realización de la rutina habitual.
-000102. Actividad física.
-000112. Nivel de oxígeno en sangre con la actividad.
- Tolerancia a la actividad (0005).
-000501. Saturación de oxígeno en respuesta a la actividad.
-000502. Frecuencia cardiaca en respuesta a la actividad.
-000506. Hallazgos en el electrocardiograma.
- NIC:
- Manejo de la energía (0180).
-Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad.
-Determinar la percepción de la causa de fatiga por parte del paciente.
-Disminuir las molestias físicas que puedan interferir con la función cognitiva y el autocontrol/regulación de la enfermedad.
-Ayudar al paciente a priorizar las actividades para priorizar los niveles de energía.
-Establecer actividades físicas que reduzcan la competencia de aporte de oxígeno a las funciones corporales vitales.
-Controlar la respuesta de oxígeno del paciente y frecuencia, a los autocuidados o actividades.
00148 TEMOR R/C FALTA DE FAMILIARIDAD CON LA EXPERIENCIA M/P INFORMES DE EXCITACIÓN Y AUMENTO DEL ESTADO DE ALERTA.
- OBJETIVOS (NOC):
- Autocontrol del miedo (1404).
140419. Identifica el origen del miedo.
140417. Controla la respuesta de miedo.
140406. Utiliza estrategias de superación efectivas.
- NIC:
- Potenciación de las aptitudes para la vida diaria (5326).
-Establecer una buena relación con empatía, cordialidad, espontaneidad, organización, paciencia y persistencia.
-Determinar el nivel actual del paciente respecto a la habilidad y comprensión del contenido.
-Determinar la capacidad del paciente para aprender información específica.
-Determinar la motivación del paciente para aprender información específica.
-Adaptar el contenido a las capacidades y discapacidades cognitivas, psicomotoras y afectivas del paciente.
Proporcionar un ambiente propicio para el aprendizaje.
Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de control del estrés.
Enseñar al paciente cómo mejorar sus síntomas.
- Asesoramiento (5240).
-Proporcionar información objetiva según sea necesario y según corresponda.
-Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del trastorno.
-Practicar técnicas de reflexión y clarificación para facilitar la expresión de preocupaciones.
-Ayudar a que el paciente identifique sus puntos fuertes y reforzarlos.
- Contacto (5460).
-Evaluar el contexto antes de ofrecer el contacto.
-Coger la mano del paciente para dar apoyo emocional.
-Aplicar una presión suave en la muñeca, mano u hombro del paciente.
-Evaluar el efecto cuando se emplea el contacto.
- Modificación de la conducta (4360)
-Determinar la motivación del paciente para un cambio de conducta.
-Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por otros deseables.
-Reforzar las decisiones constructivas respecto a las necesidades sanitarias.
-Identificar el problema del paciente en términos de conducta.
-Identificar la conducta a cambiar.
-Desarrollar un programa de cambio de conducta.
-Facilitar la implicación de otros profesionales sanitarios en el proceso de modificación según corresponda.
000162 DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LA GESTIÓN DE LA SALUD M/P EXPRESIÓN DE DESEO DE MEJORAR LA GESTIÓN DE LA ENFERMEDAD Y LA GESTIÓN DEL RÉGIMEN TERAPÉUTICO PRESCRITO.
- OBJETIVOS (NOC):
- Autocontrol: enfermedad cardiaca (1617).
-161706. Controla el inicio de los síntomas.
-161716. Controla la frecuencia y el ritmo del pulso.
-161717. Controla la presión arterial.
- Conocimiento: control de la enfermedad cardiaca (1830).
-183004. Beneficios del control de la enfermedad.
-183008. Métodos para controlar la frecuencia cardiaca.
– 183010.Beneficios de seguir una dieta baja en grasas y en colesterol.
- Autocontrol de la ansiedad (1402).
-140220. Obtiene información para reducir la ansiedad.
-140207. Utiliza técnicas de relajación para disminuir la ansiedad.
-140202. Elimina precursores de la ansiedad.
- Autonomía personal (1614).
161411. Participa en las decisiones de los cuidados de salud.
- NIC:
- Cuidados cardiacos (4040).
-Instruir al paciente sobre la relevancia de notificar de inmediato cualquier molestia torácica.
-Monitorizar los signos vitales con frecuencia.
-Monitorizar el estadio cardiovascular.
-Documentar las arritmias cardiacas.
-Evaluar las alteraciones de la presión arterial.
-Proporcionar terapia antiarrítmica según necesidades.
-Monitorizar la respuesta del paciente a los medicamentos antiarrítmicos.
-Instruir a la familia sobre las modalidades de tratamiento, la limitación de las actividades y los progresos.
-Monitorizar la aparición de disnea, fatiga, taquipnea y ortopnea.
-Fomentar las técnicas eficaces de reducción del estrés.
- Disminución de la ansiedad (5820).
-Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
-Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar.
-Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
-Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
- Participación en las decisiones sobre asistencia sanitaria (1606).
-Fomentar la autonomía personal del paciente.
-Favorece la implicación y toma de decisiones en todo momento del proceso.
- Enseñanza: medicamentos prescritos. (5616).
-Informar al paciente tanto del nombre genérico como del comercial de cada medicamento.
-Informar acerca del propósito y acción de cada medicamento.
-Instruir al paciente acerca de la posología, vía y duración de los efectos de cada medicamento.
-Reconocer el conocimiento del paciente sobre las medicaciones.
-Enseñar al paciente a realizar los procedimientos necesarios antes de la toma de la toma de medicación.
-Informar al paciente sobre lo que tiene que hacer si se pasa por alto una dosis.
-Enseñar precauciones específicas que debe observar al tomar la medicación.
-Recomendar al paciente llevar la documentación del régimen de medicación prescrita.
-Instruir acerca de los posibles efectos adversos del medicamento.
-Instruir sobre las acciones que se deben tomar ante la aparición de efectos adversos.
CONCLUSIÓN
Existe un gran predominio de pacientes, con larga historia de palpitaciones no documentadas, asintomáticas, atribuidas a un estado de estrés o ansiedad o no, que motivan la consulta de los servicios de emergencias, por un registro puntual en un momento determinado. Si bien el tratamiento inicial del enfermo corresponde a los médicos del servicio de urgencias, es fundamental la colaboración de la enfermería y como no, del servicio de cardiología. Aunque se trata de arritmias de pronóstico benigno en cuanto a la vida, es típico por su carácter asintomático y crónicamente recidivantes, por lo que producen cierto grado de invalidez3.
Por su parte, el papel de enfermería constituye un papel fundamental en la detección precoz de anormalidades en el trazado electrocardiográfico, tanto en la consulta ambulatoria, como en la atención especializada. Ello, junto al establecimiento de un plan de cuidados atendiendo a las taxonomías NANDA6 , NIC 8 y NOC 7, a través de la valoración holística e integral del paciente 5, contribuyen a un diagnóstico clínico, más preciso y eficaz. Es por tanto necesario el reciclaje continuo en la electrocardiografía clínica por parte de la enfermería.
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