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Diabetes y monitorización continua de la glucosa.

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12 mayo 2021

AUTORES

  1. Maite Galduroz Arcelus. Enfermera en Servicio de Urgencias. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona. España.
  2. Cristina Pérez Albors. Quirófano del Infantil. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  3. Irene Jiménez Ramos. Enfermera Unidad de Neonatos. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  4. Ruth Anquela Gracia. Enfermera en la Unidad de Neonatos. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  5. Paloma Carreras Palacio. Enfermera en Medicina Interna. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

El grado óptimo de control glucémico que reduce el riesgo de aparición de complicaciones en pacientes con diabetes mellitus es difícil de lograr. Los avances que podemos encontrar a lo largo de la historia cuando hablamos de la diabetes mellitus son múltiples y muy relevantes. Podríamos citar los análogos de insulina, o los medidores de glucosa entre otros muchos. Pero sin duda no podemos pasar por alto la aparición en los últimos años de los infusores subcutáneos continuos de insulina, o la introducción de la monitorización continua de la glucemia, suponiendo una revolución tecnológica en el tratamiento de la diabetes mellitus.

Mientras que el autoanálisis solo proporciona una medida puntual de glucosa en sangre capilar justo en el momento de realizar la prueba, la monitorización continua de glucosa ofrece una serie de datos: seguimiento de los valores de glucosa a lo largo del tiempo, sistema de informe basado en la nube compartido con el profesional sanitario, tendencia de la glucosa o alarmas para avisar de situaciones de hipoglucemia e hiperglucemia. Estos sistemas han conseguido revolucionar el tratamiento diabetológico.

 

PALABRAS CLAVE

Automonitorización de la glucosa sanguínea, diabetes mellitus, glucemia.

 

ABSTRACT

The optimal degree of glycemic control that reduces the risk of complications in patients with diabetes mellitus, is difficult to achieve. The advances that we can find throughout history when we talk about diabetes mellitus are many and very relevant. We could cite insulin analogues or glucose meters among many others. But without any doubt, we certainly cannot ignore the appearance in recent years of continuous subcutaneous insulin infusers, or the introduction of continuous blood glucose monitoring, assuming a technological revolution in the treatment of diabetes mellitus.

While self-testing only provides a spot capillary blood glucose measurement right at the time of testing, continuous glucose monitoring offers a number of data: tracking glucose values over time, system-based reporting in the cloud shared with the healthcare professional, glucose trends or alarms to warn of hypoglycemic and hyperglycemic situations. These systems have managed to revolutionize diabetes treatment.

 

KEY WORD

Blood glucose self-monitoring, diabetes mellitus, blood glucose.

 

INTRODUCCIÓN

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce.1

Cuando hablamos de la DM podemos diferenciar varios tipos:

 

Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM 1):

La (DM 1) se caracteriza por una deficiencia absoluta de secreción de insulina, normalmente por causa de un proceso autoinmune, por el cual se destruyen las células ß del páncreas, que son las productoras de insulina. Esta situación provoca un estado de hiperglucemia y tendencia a la cetoacidosis. La DM1 es el tipo de diabetes más común que se observa en niños y adolescentes.2

En el año 2019, el número de niños enfermos de diabetes registrado a nivel mundial fue aproximadamente 600.900, lo que supone un importante ascenso respecto al año 2017 en el que las cifras de pacientes con DM 1 era 586.000 o los 479.600 registrados en 2010.3

 

Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM 2):

A diferencia de la DM 1, en la DM 2 no se produce un déficit de insulina, sino que el cuerpo presenta resistencia a esta hormona. La DM 1 no es prevenible actualmente, sin embargo, sí que existen formas de prevenir la DM 2 ya que está relacionada con factores de riesgo como son falta de actividad física, obesidad, sobrepeso entre otros. Principalmente la DM2 se da en personas adultas, aunque en la actualidad en países como EEUU está empezando a ser diagnosticada en niños que padecen obesidad4.

 

La DM 2 supone aproximadamente el 85-95% de los casos diagnosticados de diabetes. En 2019 el número de personas diagnosticadas con DM 2 fue de 463 millones aproximadamente frente a los 425 millones de 2017 o los 285 millones de 20105.

 

Diabetes gestacional:

La diabetes gestacional se caracteriza por la presencia de cifras altas de glucosa en la mujer embarazada y que anteriormente no las tenía, suelen aparecer en la mitad del embarazo y son reguladas tras el nacimiento del bebe. La mitad de las mujeres que padecen una diabetes gestacional terminan desarrollando una DM 2 a lo largo de su vida6.

 

Además de las ya mencionadas existen otros tipos de DM menos frecuentes:

 

Diabetes MODY (Maturity Onset Diabetes in the Young). Se produce por defectos genéticos de las células beta. Se deben a un defecto en la secreción de insulina, no afectándose su acción.

Diabetes Relacionada con Fibrosis Quística. La fibrosis quística es una enfermedad que afecta a múltiples órganos entre ellos al páncreas, esto conlleva que se pueda desarrollar diabetes.

Diabetes secundaria a medicamentos. Algunos medicamentos pueden alterar la secreción o la acción de la insulina. Los glucocorticoides y los inmunosupresores son algunos de ellos7.

Como podemos ver la DM constituye uno de los principales problemas de salud en la población a nivel mundial debido al aumento de su prevalencia en las últimas décadas. En 2010 el porcentaje de adultos enfermos de diabetes a nivel mundial era un 6,6%, mientras que en 2019 fue 9,3%8. La DM supone un gran impacto económico para la sanidad, además las complicaciones de salud que pueden surgir de esta enfermedad provocan una disminución notable de la calidad de vida en las personas que la padecen.

Por ello el autocontrol de la glucosa es fundamental en el tratamiento de la DM para conseguir un buen control metabólico y así poder evitar las complicaciones características de esta enfermedad y conseguir una calidad de vida óptima. La automedición de la glucemia permite conocer el nivel de glucosa inmediatamente, disminuye de esta manera el riesgo de hipoglucemias o hiperglucemias, aporta información necesaria para poder realizar pequeñas variaciones en el tratamiento insulínico y permite entender los efectos que puede producir la ingesta de comida o la práctica de actividad física.

Hasta hace pocos años los pacientes sólo podían realizar dichos controles utilizando glucómetros que medían los niveles de glucosa capilar. Para poder realizar esta técnica resulta imprescindible realizar un pinchazo, normalmente en las yemas de los dedos, que permita acceder a la sangre capilar pudiendo así conseguir la medición. Esta técnica, aunque no es muy cruenta, sí que resulta molesta y dolorosa.

 

OBJETIVOS

  • El objetivo de este artículo es hacer una revisión bibliográfica de la literatura actual disponible sobre los sistemas de MCG con el fin de explicar los diferentes tipos existentes, sus características, funcionamiento y método de acción.
  • Exponer los modelos de sistemas de MCG financiados en la actualidad en el sistema nacional de salud, así como sus criterios para la inclusión en esta financiación.
  • Comentar la influencia de los sistemas de monitorización continua de la glucosa en el tratamiento de la diabetes mellitus según la evidencia científica y el beneficio que ha supuesto para sus pacientes.

 

METODOLOGÍA

Para dar respuesta a los anteriores objetivos planteados, se ha realizado una revisión bibliográfica de la literatura existente acerca de la MCG en la diabetes.

La fuente de obtención de datos ha sido de forma digital, vía internet, se consultaron principalmente las bases de datos: Pubmed, Cochrane, la Biblioteca Electrónica Dialnet y Google Académico. También se utilizó el buscador Google, en el que se consultaron por búsqueda directa algunas páginas web.

Para definir aún más la búsqueda, se han empleado las palabras clave anteriormente descritas combinadas con los operadores booleanos “AND” y “OR” y haciendo utilidad de los siguientes filtros: artículos publicados en los últimos 10 años, en español y texto completo

 

RESULTADOS-DISCUSIÓN

Con el paso de los años y los avances tecnológicos se han desarrollado sistemas de monitorización continua de glucosa (MCG), que permiten mediante un sensor insertado en el tejido subcutáneo del paciente, medir de forma continua el nivel de glucosa. Por un lado, evitan la incomodidad al paciente de los pinchazos continuos en las yemas de los dedos y, además, permiten un control más riguroso de las cifras de glucemia, pudiendo realizar análisis más exhaustivos, ajustando y personalizando así el tratamiento lo máximo posible a cada paciente. Estos dispositivos se dieron a conocer a finales de los años noventa, y hasta día de hoy, han evolucionado su grado de complejidad, mejorando su funcionamiento y aportando una mayor cantidad de datos.

 

TIPOS y FUNCIONAMIENTO DE MCG:

MCG retrospectivo: Fueron los primeros sistemas de MCG en desarrollarse. La glucosa no se muestra al paciente en tiempo real, únicamente puede conocerse posteriormente tras la descarga por parte del médico. Este tipo de dispositivos, no permiten realizar modificaciones de la insulinoterapia en tiempo real, pero sí realizar ajustes de insulinoterapia tras haber realizado la lectura retrospectiva de los patrones glucémicos del paciente9.

Entre los sistemas de lectura retrospectiva o ciegos, la determinación de glucosa se hace mediante un holter glucémico. Medtronic MiniMed® comercializó el primer dispositivo de MCG retrospectivo CGMS® Gold (Continuous Glucose Monitoring System) y posteriormente CGMS® iPRO 2.

Sin embargo, estos dispositivos, aunque se convirtieron en una herramienta de trabajo habitual en los Servicios de Endocrinología, carecen de la evidencia científica suficiente que demuestre que el uso intermitente se asocia con una mejoría del control glucémico10.

MCG con lectura en tiempo real: Son sistemas de MCG que proporcionan información de la glucosa en tiempo real, también pueden predecir mediante “flechas de tendencia ́ ́ la dirección a la que se dirige la glucemia. Otra ventaja adicional que aportan estos sistemas es que permiten la programación de alarmas que avisan al paciente ante determinadas situaciones como hipoglucemia, hiperglucemia o velocidad de cambio de la glucemia10.

 

Estos dispositivos constan de tres partes y actúan de la siguiente manera:

 

  • Sensor: Es un filamento de metal de escasos milímetros que, introducido por el propio paciente mediante un insertador en el tejido adiposo subcutáneo, entrando en contacto con el líquido intersticial. La reacción electroquímica mediante la cual el sensor realiza una medición de la glucosa ocurre cuando la glucosa y el oxígeno del líquido intersticial atraviesan la membrana del sensor y reaccionan con el enzima glucosa oxidasa que recubre el mismo, produciéndose un fenómeno de oxidación en el que se genera peróxido de hidrógeno que es disociado posteriormente en hidrógeno, oxígeno y 2 electrones. Es entonces, cuando se genera una señal eléctrica de intensidad proporcional al nivel de glucosa en el líquido intersticial.
  • Transmisor: Es el pequeño dispositivo que se encuentra unido físicamente al sensor. El transmisor almacena los datos de la glucosa y los envía al monitor. Los transmisores no se desechan y poseen una vida media prolongada que varía según el modelo. Algunos de ellos pueden recargarse.
  • Monitor: Es el dispositivo que recibe los datos de la glucosa enviados por el transmisor. En la pantalla del monitor se muestran los datos conforme se van actualizando en tiempo real de la glucosa, así como las flechas de tendencia de esta última. Los dispositivos de MCG más modernos de este tipo, permiten el uso del teléfono móvil como monitor mediante la descarga de distintas aplicaciones. El uso de un teléfono móvil con conexión a internet utilizado como monitor permite recibir los datos de glucosa del paciente y las alarmas que se produzcan desde distancias lejanas, lo que concede mayor tranquilidad a familiares de pacientes. Este tipo de sistemas pueden ir conectados con infusores subcutáneos continuos de insulina.

 

Guardian® Real Time, Paradigm® RT y Paradigm® VEO de Medtronic MiniMed® son sistemas de monitorización continua de glucosa a tiempo real integrados con infusores de insulina de la misma marca comercial.

DexCom SEVEN Plus® de DexCom® son compatibles con infusores de insulina Tandem.

Eversense® Este sistema es del tamaño de una píldora, se implanta para 6 meses en la parte superior del brazo. El transmisor se coloca superficialmente sobre el sensor. Una característica particular es que proporciona alarmas vibratorias directamente en el cuerpo cuando la glucosa se encuentra demasiado baja o demasiado alta.

Monitorización continua flash: La lectura de la glucosa se produce a demanda cuando aproximamos el receptor al sensor vemos la cifra de glucosa en la pantalla del dispositivo receptor. A diferencia de los SMC en tiempo real los SMC tipo flash constan solamente de dos partes: sensor y monitor. La medición de la glucosa se realiza mediante reacción enzimática. En este dispositivo podemos obtener una lectura de la glucosa intersticial en dicho momento, así como del trazado de las últimas 8 horas de glucosa siempre y cuando la persona acerque el receptor al sensor. La lectura de la medición de la glucosa también puede realizarse mediante un teléfono móvil a través de la aplicación FreeStyle LibreLink®. La información obtenida con este sensor es similar a la proporcionada por los dispositivos de MGC en tiempo real, además de ofrecer la previsión del ritmo de glucemia mediante flechas de tendencia que aparecen en la pantalla del dispositivo lector podemos consultar en la aplicación el patrón diario de variaciones de los niveles de glucosa durante un día tipo, también nos ofrece la posibilidad de ver el porcentaje de tiempo que la glucosa se encuentra dentro del objetivo marcado así como por encima o por debajo, incluso puede hacerse una estimación de A1C (muestra el nivel promedio de azúcar en la sangre en los últimos 2 o 3 meses). Esta serie de datos se quedan colgados en la nube de la aplicación y son compartidos con el personal sanitario quien puede hacer un mejor seguimiento del tratamiento del paciente. El monitor también puede utilizarse como glucómetro para realizar glucemias capilares y cuerpos cetónicos tras un pinchazo en la yema del dedo. Este sistema no requiere calibración y su duración es de hasta 14 días8.

En la actualidad se comercializa el modelo FreeStyle Libre 2® el cual dispone de alarmas. A diferencia de los sistemas de MCG a tiempo real no puede utilizarse de forma integrada con un sistema de infusión subcutánea continua de insulina.

 

SITUACIÓN ACTUAL SOBRE LA FINANCIACIÓN PÚBLICA DE LOS MCG:

Como ya hemos mencionado anteriormente es a finales de los años 90 cuando comenzaron a comercializarse estos sistemas. En sus comienzos los pacientes que quisieran hacer uso de estos dispositivos para su tratamiento debían financiarlos ellos mismos.

En septiembre de 2018 entró en vigor la financiación de los MCG sistema flash en el Sistema Nacional de Salud beneficiándose así a todos los menores de 18 años con DM 1 que requieran múltiples dosis de insulina y más de 6 controles de glucemia al día.

Desde el primer semestre de 2019 hasta el 31 de diciembre de 2020 la incorporación al plan de financiación del sistema nacional de los dispositivos MCG flash de los pacientes con DM ha sido de manera gradual en 5 fases diferentes hasta llegar al último grupo de incorporación de este calendario, en la actualidad todos los pacientes que cumplan los requisitos necesarios (pacientes diagnosticados de DM 1 con múltiples dosis diarias de insulina, pacientes con sistema subcutáneo de infusión continua de insulina y requieran realizar al menos seis punciones digitales al día para la auto-monitorización de la glucosa en sangre o pacientes con DM 2 que realice terapia intensiva con insulina ) y así lo considere un endocrino podrán beneficiarse de la financiación de estos sistemas por el Sistema Nacional de Salud.

Previo al uso del dispositivo, los usuarios deberán recibir formación e instrucciones específicas para su uso11,12.

En la actualidad el sistema de MCG tipo flash Free Style es el único financiado por el Sistema Nacional de Salud, otros tipos de monitorización continua en tiempo real (Guardian®, Dexcom® y Eversense®) asociados fundamentalmente a la terapia con ISCI, solo son financiados por alguna Comunidad autónoma.

Durante todos estos años, han sido muchos los estudios clínicos realizados para demostrar la evidencia clínica de los beneficios del uso de la MCG en el control de la diabetes. Su uso ofrece muchas ventajas, en cuanto a eficacia y seguridad, en el tratamiento de la DM. Esta terapia ha logrado llevar a un mayor número de pacientes a los objetivos de control metabólico. Según la evidencia en la literatura, se produce una reducción en los niveles de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c) cuando se hace uso continuado del sensor. Ha demostrado ser la terapia de elección para aquellos pacientes con variabilidad glucémica, convirtiéndose en el tratamiento elegido para pacientes con DM que sufren hipoglucemias severas disminuyendo la ansiedad producida por estos episodios. La MCG facilita la optimización de las pautas de tratamiento, valorando además el impacto de la dieta y del ejercicio físico sobre el control glucémico13.

 

CONCLUSIÓN

Pese a que el número de personas con DM ha aumentado notablemente en los últimos años, los avances producidos en el tratamiento de esta enfermedad son una realidad y las nuevas tecnologías han expandido las alternativas terapéuticas de los pacientes como es el caso de la MCG. Como hemos visto podemos diferenciar tres tipos de sistemas de MCG. El uso de la MCG retrospectiva ha descendido al no presentar evidencia científica en la mejora del control glucémico. Cuando hablamos de MCG-TR y MCG tipo Flash la evidencia científica actual nos permite afirmar que desciende significativamente la HbA1c, sugiere un mejor control en el manejo de la enfermedad al objetivar menor número de hipoglucemias y reducción de la variabilidad glucémica. Además de los ya citados efectos beneficiosos sobre el control metabólico y glucémico, los pacientes disponen de una información que les ayuda a comprender qué ocurre en su organismo en diferentes situaciones, adquieren conocimientos y motivación sobre su tratamiento y tienen mayor implicación en los diferentes cuidados de su enfermedad.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Organización Mundial de la Salud. Diabetes. Panorama general. [actualizado 8 de junio de 2020; acceso 17 de febrero de 2021]. https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/diabetes
  2. Moreno Villares JM. Diabetes mellitus tipo 1 en niños y adolescentes. Nutrición Hospitalaria Suplementos. 2010; 3(1):14-22.
  3. Statista. Niños con diabetes a nivel mundial 2010-2019. [actualizado 11 de diciembre de 2020; acceso 17 de febrero de 2021]. https://es.statista.com/estadisticas/800944/ninos-con-diabetes-a-nivel-mundial/
  4. Métodos para administrar insulina y medir el azúcar en la sangre: Revisión de las investigaciones para niños, adolescentes y adultos con diabetes. AHRQ Pub. 2013; 12(13): 1-15.
  5. Statista. Evolución del número de adultos con diabetes a nivel mundial de 2010 a 2019. [actualizado 11 de diciembre de 2020; acceso 17 de febrero de 2021]. https://es.statista.com/estadisticas/702299/adultos-con-diabetes-a-nivel-mundial/
  6. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Diabetes gestacional y embarazo. [actualizado 26 de febrero de 2020; acceso 24 de febrero de 2021]. https://www.cdc.gov/pregnancy/spanish/diabetes-gestational.html
  7. Fundación para la diabetes. La diabetes para niños. Introducción, nociones básicas. [acceso 02 de marzo de 2021]. https://www.fundaciondiabetes.org/infantil/177/tipos-de-diabetes-ninos
  8. Statista. Porcentaje de adultos con diabetes a nivel mundial de 2010 a 2019. [actualizado 11 de diciembre de 2020; acceso 28 de febrero de 2021]. https://es.statista.com/estadisticas/702474/porcentaje-de-adultos-con-diabetes-a-nivel-mundial/
  9. Utilización de sistemas de monitorización continua de glucosa en edad pediátrica en España. Tipos de MCG actuales. NPunto Vol. III Número 29. Agosto 2020: 4-26
  10. Langendam M, Luijf YM, Hooft L, DeVries JH, Mudde AH, Scholten RJ. Continuous glucose monitoring systems for type 1 diabetes mellitus (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2012;18; 1: CD008101.
  11. Propuesta de acuerdo de la comisión de prestaciones, aseguramiento y financiación de 5 de noviembre de 2018 sobre la priorización de adultos a los que facilitar el sistema de monitorización de glucosa mediante sensores (tipo flash). Minist Sanidad, Consum y Bienestar Soc. 2018;1–9.
  12. Resolución de 26 de abril de 2019, de la Dirección General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia, por la que se hace público el acuerdo de la Comisión de prestaciones, aseguramiento y financiación de 5 de noviembre de 2019. Minist Sanidad, Consum y Bienestar Soc. 2019;1–8
  13. Jesús Moreno Fernández. Utilidad clínica de la introducción precoz de la monitorización continua de glucosa en tiempo real combinada con infusión subcutánea continua de insulina en el tratamiento de pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1 [tesis doctoral]. Córdoba: Departamento de Biología Celular, Fisiología e Inmunología, Universidad de Córdoba; 2016.