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Diabetes mellitus: diagnóstico y su relación con la celiaquía.

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30 septiembre 2021

AUTORES

  1. Ana Cristina Miguel Molinos. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  2. María Dolores Fuentes Marín. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  3. Beatriz Jiménez Moraleda. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  4. Gabriel Ciprian Negru. Técnico Superior en laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  5. Marta Sabanza Belloso. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  6. María López Gómez. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

La diabetes mellitus es un conjunto complejo de enfermedades crónicas, con etiopatogenia, manifestaciones clínicas y evolución distintas, cuyo nexo en común es la presencia de hiperglucemia que provoca alteraciones en distintos órganos y sistemas debido a defectos en la secreción y/o acción de la insulina. Su clasificación se realiza atendiendo a diferentes etiopatogenias, destacando la diabetes mellitus tipo 1, la diabetes mellitus tipo 2, la diabetes gestacional y otros tipos de diabetes principalmente monogénicas (MODY) o asociadas a otras enfermedades. Podemos encontrar complicaciones agudas cuando existe una rápida instauración de la hiperglucemia (cetoacidosis diabética), hipoglucemias o complicaciones crónicas que ocurren principalmente a nivel microvascular (retinopatía, nefropatía, neuropatía) y macrovascular (cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular, enfermedad arterial periférica). Los criterios diagnósticos de la diabetes mellitus se basan en las cifras de glucemia en ayunas, cifras de glucemia posprandial y niveles de hemoglobina glicosilada.

Según las estimaciones de 2014, la prevalencia mundial de la diabetes era del 9% en adultos mayores de 18 años y la OMS prevé que será la séptima causa de mortalidad en el año 2030. En 2012 fallecieron 1,5 millones de personas como consecuencia directa de la diabetes, el 80% de los casos localizados en países de ingresos bajos y medios. En España, según los resultados del estudio Di@bet.es, un 13,8% de la población mayor de 18 años padece diabetes tipo 2, de los que prácticamente la mitad (6%) desconoce que la padece. Este desconocimiento conlleva una falta de control que implica mayor riesgo de sufrir complicaciones que son menos graves cuanto antes se inicie el tratamiento, lo que reviste una gran trascendencia si se tiene en cuenta que suelen verse afectados órganos importantes como los riñones, ojos, corazón y sistema nervioso. En Aragón esta cifra ronda el 6,1%1.

La Federación Internacional de la Diabetes (FID) estima la prevalencia mundial de diabetes en 425 millones de personas de edades comprendidas entre los 20 y 79 años en 2017. La incidencia y prevalencia de la enfermedad ha aumentado en las décadas recientes y se espera que este incremento continúe2.

En los países en vías de desarrollo el número de personas con diabetes aumentará un 150% en los próximos 25 años, por ello algunos autores la empiezan a considerar una enfermedad epidémica3.

En los últimos años se han hecho grandes progresos en el conocimiento de las bases genéticas de la Enfermedad Celíaca (EC) y de la Diabetes mellitus tipo 1 (DM1), así como la asociación entre ambas, y se ha encontrado prevalencias mayores de EC según se aplican métodos de cribado más sensibles.

 

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus, glucemia, índice glucémico, enfermedad celíaca.

 

ABSTRACT

Diabetes mellitus is a complex set of chronic diseases, with different aetiopathogenesis, clinical manifestations and evolution, whose common link is the presence of hyperglycemia that causes alterations in different organs and systems due to defects in the secretion and/or action of insulin. It is classified according to different aetiopathogenesis, with type 1 diabetes mellitus, type 2 diabetes mellitus, gestational diabetes and other types of diabetes, mainly monogenic (MODY) or associated with other diseases. Acute complications can be found when there is a rapid onset of hyperglycemia (diabetic ketoacidosis), hypoglycaemia or chronic complications occurring mainly at the microvascular (retinopathy, nephropathy, neuropathy) and macrovascular (ischaemic heart disease, stroke, peripheral arterial disease) levels. Diagnostic criteria for diabetes mellitus are based on fasting blood glucose levels, postprandial blood glucose levels and glycosylated haemoglobin levels.

According to 2014 estimates, the global prevalence of diabetes was 9% in adults over 18 years of age and WHO predicts that it will be the seventh leading cause of death by 2030. In 2012, 1.5 million people died as a direct result of diabetes, 80% of the cases located in low- and middle-income countries. In Spain, according to the results of the study Di@bet.es, 13.8% of the population over 18 years of age suffers from type 2 diabetes, of which almost half (6%) are unaware that they have it. This lack of knowledge leads to a lack of control which implies a greater risk of suffering complications that are less serious the sooner treatment is started, which is of great importance if we take into account that important organs such as the kidneys, eyes, heart and nervous system are usually affected. In Aragon this figure is around 6.1%1.

The International Diabetes Federation (IDF) estimates the global prevalence of diabetes at 425 million people aged 20-79 years in 2017. The incidence and prevalence of the disease has increased in recent decades and this increase is expected to continue2.

In developing countries, the number of people with diabetes will increase by 150% in the next 25 years, which is why some authors are beginning to consider it an epidemic disease3.

In recent years great progress has been made in understanding the genetic basis of Coeliac Disease (CD) and Type 1 Diabetes mellitus (DM1), as well as the association between the two, and higher prevalence of CD have been found as more sensitive screening methods are applied.

 

KEY WORDS

Diabetes mellitus, blood glucose, glycaemic index, celiac disease.

 

INTRODUCCIÓN

La diabetes es una enfermedad crónica, en la que hay un defecto en la fabricación de una hormona llamada insulina. Las células del cuerpo no pueden utilizar los azúcares que se toman con los alimentos y éstos comienzan a aumentar en la sangre. Ante un valor igual o superior a los 200 mg/dl (11,1 mmol/l), en cualquier momento del día, acompañado de síntomas se sospecha que el paciente padece diabetes.

Las células del páncreas que fabrican la insulina, sufren una inflamación, llamada “insulitis”, que provoca que la cantidad de insulina sea insuficiente para regular el metabolismo de los azúcares.

La célula beta pancreática es una célula altamente especializada, localizada en el páncreas en unas estructuras denominadas islotes de Langerhans. Estas células desempeñan un papel único en la fisiología del organismo, siendo las únicas capaces de sintetizar la hormona insulina. Posteriormente, la insulina viaja por el torrente sanguíneo hasta alcanzar sus tejidos periféricos diana para promover la captación, la utilización y el almacenamiento de los nutrientes. Sus efectos más directos son rápidos para permitir el paso de la glucosa desde la sangre al interior de todas las células, para mantener el equilibrio entre los niveles de glucosa e insulina del organismo. Sin embargo, cuando se produce un desajuste en este equilibrio se puede desarrollar diabetes mellitus.

La presentación clínica de la enfermedad incluye una serie de síntomas característicos:

  • Poliuria (emisión de un volumen de orina superior al esperado): causada porque el exceso de glucosa en sangre, al eliminarse por la orina, arrastra el agua.
  • Polidipsia (aumento de sed): motivada por la pérdida de líquidos a través de la orina.
  • Polifagia (aumento de apetito).
  • Alteración repentina del peso.
  • Cansancio extremo ya que se produce un déficit calórico al alterarse el metabolismo de la glucosa.
  • Falta de concentración.
  • Vómitos y dolor de estómago.
  • Cosquilleo o adormecimiento de manos y pies.
  • Visión borrosa, infecciones frecuentes y dificultad para curar heridas.

 

Tipos de diabetes:

La diabetes se clasifica en 4 categorías:

• Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1), también conocida como insulinodependiente o diabetes de juventud. Se trata de una situación de hiperglucemia secundaria a un déficit absoluto de insulina. Constituye el 5-10% de los casos de diabetes. En la mayoría de los casos se debe a una reacción de autoinmunidad en la que se detectan anticuerpos frente a las células β pancreáticas, productoras de insulina. Suele asociarse a otras enfermedades autoinmunes (enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Addison, vitíligo, enfermedad celíaca, hepatitis autoinmune, miastenia grave, anemia perniciosa) en las que están presentes auto anticuerpos órgano específicos.

Existe una predisposición genética, de manera que se observa mayor riesgo de desarrollarla en familiares de personas afectadas y se han detectado varios genes cuya presencia se asocia a un mayor riesgo de DM1.

También influyen factores dietéticos (como la exposición temprana a proteínas de la leche de vaca y a cereales o a la deficiencia de vitamina D), obstétricos (preeclampsia, enfermedad neonatal respiratoria y edad materna superior a 25 años incrementan el riesgo, mientras que el bajo peso al nacer lo disminuye) y ciertas viriasis (enterovirus, coxsackie).

En los pacientes en los que no se detecta la presencia de estos anticuerpos, se habla de una DM 1 de tipo idiopático.

La prevalencia de la diabetes es mayor en varones con edades comprendidas entre 30 y 69 años y en mujeres mayores de 70 años.

• Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2), no insulinodependiente o de comienzo en la edad adulta. Se caracteriza por una cierta resistencia a la insulina, que puede asociarse también a una deficiencia relativa de la misma. Dado que las células β son funcionales, en la mayoría de estos pacientes no es necesario administrar insulina exógena y pueden utilizarse en su lugar los antidiabéticos orales. Representa el 90-95% de los casos y es frecuente que esté asociada a la obesidad, factor que por sí mismo causa resistencia a la insulina. También se ha observado una relación directa con el acúmulo de grasa abdominal, –incluso en sujetos no obesos– la edad y la falta de ejercicio. En algunos casos, se asocia a una cierta predisposición genética no bien conocida.

• Diabetes Gestacional. Es la que se diagnostica durante el segundo o tercer trimestre del embarazo. Suele ser asintomática aun cuando no se trate. Si bien en la mayoría de los casos los niveles de glucemia se normalizan tras el parto, las mujeres que la han sufrido presentan mayor riesgo de desarrollar la afección a lo largo de su vida, especialmente en los posteriores embarazos. Afecta del 5 al 7% de todos los embarazos. Su importancia se debe a que se aumenta el riesgo de complicaciones: sufrimiento fetal, macrosomía, muerte intrauterina, partos por cesárea y problemas neonatales, además de un ligero incremento de malformaciones fetales.

• Diabetes Mellitus Secundarias. Son menos frecuentes y pueden deberse a varios factores:

  • Alteraciones hormonales como aumento de glucagón, catecolaminas, cortisol u hormona del crecimiento.
  • Enfermedades pancreáticas, como pancreatitis o tumores.
  • Uso prolongado de fármacos como glucocorticoides, antipsicóticos u hormonas tiroideas.
  • Infecciones por virus: citomegalovirus, rubéola congénita.
  • Alteraciones cromosómicas: Síndromes de Down, Klinefelter, Turner.

Diagnóstico:

La cuantificación de la glucosa es fundamental para el diagnóstico, el tratamiento y seguimiento de enfermedades como la diabetes. Es importante realizar el diagnóstico de diabetes si se detecta una glucemia en ayunas >126 mg/dl, al menos en dos ocasiones; o una glucemia >200mg/dl a las dos horas de una sobrecarga oral de glucosa; o síntomas de diabetes más una determinación de glucemia al azar >200 mg/dl en cualquier momento del día. Para su diagnóstico se puede utilizar la medida de la glucosa en ayunas, la prueba de la tolerancia oral a la glucosa o la hemoglobina glicosilada.

*Glucosa en ayunas: para realizarla correctamente el paciente debe estar al menos 8 horas antes en ayunas. Resultado >126 mg/dl al menos en dos ocasiones será diagnóstico de diabetes.

*Prueba de tolerancia a la glucosa oral: Esta prueba supone la medida de la glucemia en ayunas antes de administrar una solución de glucosa (75 gr) bebible estándar para poner a prueba la capacidad de respuesta del organismo. Pasadas 2 h de haber bebido el preparado se vuelve a medir la glucemia.

Se considera diagnóstico de diabetes una glucemia >200 mg/dl.

*Hemoglobina glicosilada (HbA1c): Refleja la concentración promedio de glucosa en sangre durante los 3 meses anteriores al análisis. Por ello se emplea para evaluar el control de la diabetes.

La HbA1c es el resultado irreversible entre la hemoglobina (proteína que transporta el oxígeno en la sangre) y la glucosa circulante. Esta reacción está directamente relacionada con la cantidad de glucosa circulante en la sangre y la vida media de los glóbulos rojos, que es de 120 días.

La hemoglobina glicosilada tiene varias fracciones (HbA1a, HbA1b y HbA1c), pero la más estable porque tiene una unión con la glucosa más específica es la fracción Hb1Ac. La prueba HbA1c mide la cantidad de glucosa adherida a los glóbulos rojos expresado en %. Un resultado >6,5 % es diagnóstico de diabetes. Para su medición no es necesario que el paciente esté en ayunas.

Luna de miel:

La luna de miel o fase de remisión es un periodo relativamente frecuente entre las personas con un diagnóstico reciente de diabetes de tipo 1, y que se inicia semanas después de haber comenzado el tratamiento con insulina.

Se trata de una fase durante la cual los niveles de glucosa se mantienen dentro de los rangos adecuados con muy poca o sin necesidad de insulina. Esto puede generar la falsa impresión de que la diabetes va a desaparecer.

El periodo de remisión, se define internacionalmente con una nueva fórmula, que tiene en cuenta no sólo la dosis de insulina sino también el valor de la hemoglobina glicosilada. Según esta fórmula se está en periodo de remisión si es resultado es inferior a 9:
HbA1c (%) + [(4 x dosis total de insulina del día (UI/k/día)].

La duración de este período es variable y durante la misma el paciente requiere supervisión mediante la monitorización continua de la glucosa, cálculo y ajuste con precisión de las dosis de insulina para prevenir hiper e hipoglucemias, reconsiderar la alimentación e incorporar el ejercicio diario planificado.

 

OBJETIVO

El objetivo del presente artículo es dar a conocer la diabetes mellitus, sus tipos, diagnóstico y la relación que tiene con la enfermedad celíaca.

 

METODOLOGÍA

Se lleva a cabo una revisión bibliográfica de diferentes artículos de revistas científico-sanitarias. Como buscador de bibliografía se utiliza Google Académico, páginas relacionadas con el tema y documentación de organismos oficiales.

 

RESULTADOS

La American Diabetes Association (ADA) clasifica la diabetes mellitus tipo 1 en dos subgrupos: diabetes mellitus tipo 1 A (DM1), causada por una destrucción autoinmunitaria de células beta de los islotes de Langerhans mediada por linfocitos T4,5 , y diabetes mellitus tipo 1B, cuya presentación clínica es similar, pero en cuya patogenia no hay evidencia de autoinmunidad ni relación con el HLA.

Los pacientes que contraen DM1 tienen mayor susceptibilidad a sufrir otras enfermedades autoinmunitarias, especialmente enfermedad tiroidea autoinmunitaria y enfermedad celíaca (EC).

Tanto la DM1 como la EC se producen como consecuencia de la interacción entre una predisposición genética y factores ambientales, todavía no totalmente conocidos. Utilizando análisis de ligamiento y estudios de asociación, se han identificado los genes que influyen en la susceptibilidad a padecer DM1 y EC. Se estima que en ambas enfermedades el HLA es causa de un 40-50% de la susceptibilidad genética6. Los loci candidatos para el desarrollo de DM1 se denominan IDDM (insulin dependent diabetes mellitus) y se les asigna un número determinado (IDDM 1, IDDM 2). Los genes DQA, DQB y DRB del HLA de clase II se corresponden con IDDM 1. En caucásicos, el mayor riesgo se asocia con los haplotipos DR3-DQ2 y DR4-DQ8 codificados como HLA-DR3 (HLA-DRB1*0301), HLA-DR4 (HLA-DRB1*04), HLA-DQB 1*0201 y HLA-DQB1*03027-12. En el caso de la enfermedad celíaca, la mayor susceptibilidad se relaciona con el HLA-DQB113,14. Más del 90% de los pacientes celíacos expresan la molécula HLA-DQ2, codificada como HLA-DQA1*0501-DQB 1*0201, y la mayoría de los restantes portan el DQ8, codificado como DQA1*0301-DQB1*0302. Por lo tanto, ambas enfermedades comparten determinantes genéticos.

Más allá de esta relación, estudios de asociación del genoma humano han identificado, fuera de la región HLA, hasta 8 loci diferentes que se asocian a la enfermedad celíaca y 18 loci asociados con susceptibilidad a la DM1. Recientemente se ha descrito que hasta 7 de estos loci son compartidos por ambas enfermedades15.

La asociación genética existente entre DM1 y EC ha llevado a hipotetizar un posible mecanismo de daño tisular autoinmunitario común, e incluso una posible intolerancia a antígenos presentes en la dieta como mecanismo etiológico de ambas enfermedades15-16.

En los últimos años se ha observado un aumento en la incidencia tanto de la DM1 como de la EC17-18. En el caso de la DM1, este aumento se produce sobre todo en menores de 15 años, y con un desplazamiento hacia edades más tempranas. Por su parte, la prevalencia de la EC, que se estima en un 1% de la población general19,20, puede ser aún mayor de lo que se piensa, puesto que un importante porcentaje de casos permanece sin detectar21.La prevalencia de EC en pacientes con DM1, claramente mayor que en la población general, oscila entre el 1 y el 8% 22-23.

 

CONCLUSIONES

Según los expertos, la celiaquía y diabetes tipo I guardan una estrecha relación. De hecho la Asociación Americana de Diabetes (ADA), recomienda realizar pruebas de la celiaquía en los 5 primeros años posteriores al diagnóstico de la diabetes tipo 1, y después realizar cada tres años.

Los diabéticos son uno de los grupos de riesgo de celiaquía. Ambas son enfermedades autoinmunes (celiaquía y diabetes tipo I). Según datos de ADA, un 4.4% de los pacientes de diabetes tipo I son también celíacos y en muchas ocasiones esta segunda enfermedad aún la desconocen.

 

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